CARTAS AL DIRECTOR

 

Síndrome de Churg Strauss refractario al tratamiento, evolución a los cinco años del empleo de rituximab

Treatment-resistant Churg-Strauss syndrome: Progression after five years using rituximab

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El síndrome de Churg Strauss (SCS) es una vasculitis necrotizante de mediano y pequeño vaso que afecta al tracto respiratorio con asma y eosinofilia¹. La afectación renal es excepcional, ocurriendo en forma de glomerulonefritis necrotizante pauciinmune². El pronóstico sin tratamiento es sombrío, pero con inmunosupresores la supervivencia alcanza el 80%. En los últimos años se ha extendido el empleo de rituximab en las vasculitis ANCA positivas refractarias al tratamiento convencional, con resultados esperanzadores³.

 

Observación clínica

Varón de 70 años con antecedentes de asma bronquial que ingresa por infiltrados pulmonares, eosinofilia y p-ANCA 1/160 MPO. Se diagnostica de SCS y se inicia prednisona 1 mg/kg/día. A los 20 días presenta deterioro de la función renal, microhematuria sin proteinuria, hipertensión arterial y elevación de p-ANCA 1/1320. Se realiza biopsia renal percutánea, observándose glomérulos sin alteraciones significativas y una arteria de mediano calibre con necrosis fibrinoide e infiltración de neutrófilos transparietal, intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario intersticial con abundantes eosinófilos (figura 1). Con inmunofluorescencia directa (IFD) se detectan depósitos vasculares de IgG, IgM, C3, C4 y C1q.

 

Figura 1. Primera biopsia renal (H-E).

 

Ante los datos de vasculitis activa, se inicia tratamiento con tres bolos intravenosos de 1 g de 6-metil-prednisolona seguidos de prednisona oral 1 mg/kg/día y ciclofosfamida oral 2 mg/kg/día iniciando hemodiálisis. A los 15 días se realiza una segunda biopsia renal que muestra nuevas lesiones vasculíticas (figura 2). Se asocia plasmaféresis, realizándose cuatro sesiones por alteraciones en la coagulación. La ciclofosfamida se suspende por trombopenia y leucopenia. Tras el fallo de los procedimientos terapéuticos anteriores, se decide tratamiento con rituximab una dosis semanal intravenosa de 375 mg/m² durante cuatro semanas y pauta descendente de esteroides. En los tres meses siguientes presenta mejoría de función renal, negativización de p-ANCA y descenso de eosinófilos, retirándose la diálisis. Por la afectación pulmonar se mantiene prednisona 5 mg/día, y no se administran más dosis de rituximab (figura 3). A los cinco años podemos hablar de remisión de la enfermedad. No ha presentado complicaciones infecciosas.

 

Figura 2. Segunda biopsia renal (H-E).

 

Figura 3. Tratamiento y evolución.
BR: biopsia renal; C: ciclofosfamida; P: prednisona; PF: plasmaféresis; RTX: rituximab.

 

Discusión

El SCS es una rara enfermedad incluida en el grupo de las vasculitis ANCA positivas que se caracteriza por eosinofilia periférica, asma, infiltrados pulmonares migratorios, mono-polineuropatía y vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre⁴. La afectación renal es rara y constituye un factor de mal pronóstico, por lo que la inmunosupresión debe ser valorada cuidadosamente⁵. Antes del empleo de esteroides y ciclofosfamida la mortalidad era del 50%, siendo la principal causa las infecciones⁶. En las vasculitis se ha observado la participación de linfocitos B en la respuesta inmune multiplicando la expresión de las células presentadoras de antígeno y produciendo citocinas⁷. El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino que se une específicamente al antígeno de membrana CD 20 que expresan los linfocitos B y su empleo produce su depleción mantenida. Desde hace unos años se emplea en enfermedades con alteración de linfocitos B no linfomas, parece seguro a largo plazo en las vasculitis ANCA positivas^8-10 como tratamiento de las recaídas asociado o no a otros inmunosupresores y se ha mostrado tan eficaz como la ciclofosfamida y con muchos menos efectos secundarios^11,12. El tiempo de depleción de linfocitos B no está bien establecido y las dosis empleadas son de 375 mg/m²/semana intravenosos cuatro semanas, aunque algunos autores recomiendan otras dos dosis mensuales. La prednisona se inicia en dosis de 1 mg/kg/día (máximo 80 mg diarios) durante un mes con descenso progresivo en los siguientes seis meses¹³.

 

Conclusiones

Mostramos este caso por la excelente respuesta y ausencia de efectos adversos del rituximab en un caso refractario de SCS con afectación renal. Cada vez son más las publicaciones que indican el rituximab en casos refractarios de vasculitis asociadas a ANCA, pero serán necesarios más estudios en busca de fármacos de perfiles más seguros y con menos riesgos para el paciente.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

María Martínez-Villaescusa¹, Aurora López-Montes¹, Esperanza López-Rubio¹, Lourdes de la Vara-Iniesta¹,
Marina Méndez-Molina¹, Dionisio Donate-Ortiz¹, Hyun Nam-Cha², Carmen Gómez-Roldán^1
1Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Albacete.
²Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Albacete.

 

Referencias Bibliográficas

1. Noth I, Strek ME, Leff AR. Churg-Strauss syndrome. Lancet 2003;361:587-94.         [ Links ]

2. Clutterbuck EJ, Evans DJ, Pusey CD. Renal involment in Churg-Strauss syndrome. Nephrol Dial Transplant 1990;5:161-7.         [ Links ]

3. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-32.         [ Links ]

4. Jennnete JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Goss WL, et al. Nomenclatura of systemic systemic vasculitides. Proposal of an internacional consensos conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-92.         [ Links ]

5. Merino JL, Galeano C, Espejo B, Rivera M, Fernandez-Lucas M, Caldés S, et al. A retrospective study on outcome of microscopio polyangiitis in chronic renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1360-6.         [ Links ]

6. Gayraud M, Guillevin L, le Toumelin P, Cohen P, Lhote F, Casassus P, et al.; French Vasculitis Study Group. Long-term follow-up of polyarteritis nodosa, microscopic poliangiitis and Churg Strauss syndrome: analysis of four prospective trials including 278 patients. Arthritis Rheum 2001;44(3):666-75.         [ Links ]

7. Mitchison NA. T-cell-B-cell cooperation. Nat Rev Immunol 2004;4:308-12.         [ Links ]

8. Stasi R, Stipa E, Del Poeta G, Amadori S, Newland AC, Provan D. Long-term observation of patients with anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis treated with rituximab. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1432-6.         [ Links ]

9. Rocatello D, Baldovino S, Alpa M, Rossi D, Napoli F, Naretto C, et al. Effects of anti-CD20 monoclonal antibody as a rescue treatment for ANCA-associated idiopathic systemic vasculitis with or without overt renal involvement. Clin Exp Rheumatol 2008;26(3 Suppl 49):S67-71.         [ Links ]

10. Keogh KA, Wylliam ME, Stone JH, Specks U. Induction of remission by B lymphocyte depletion in eleven patients with refractory antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis. Arthritis Rheum 2005;52:262-8.         [ Links ]

11. Gottenberg JE, Gullevin L, Lambotte O, Combe B, Allanore Y, Cantagrel A, et al. Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systemic autoimmune diseases. Ann Rheum Dis 2005;64:913-20.         [ Links ]

12. Saech J, Owczarczyk K, Rösgen S, Petereit H, Hallek M, Rubbert-Roth A. Sucessful use of rituximab in a patient with Churg-Strauss syndrome and refractory central nervous system involment. Ann Rheum Dis 2010;69(6):1254-5.         [ Links ]

13. Cartin-Ceba R, Keogh KA, Specks U, Sethi S, Fervenza FC. Rituximab for the treatment of Churg-Strauss syndrome with renal involment. Nephrol Dial Transplant 2011;26:2865-71.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
María Martínez-Villaescusa,
Servicio de Nefrología,
Hospital General Universitario de Albacete
mariamvillaescusa@yahoo.es