CARTAS AL DIRECTOR

 

Recaída de síndrome nefrótico por enfermedad de cambios mínimos tras administración de bevacizumab intravítreo

Relapse of minimal change disease nephrotic syndrome after administering intravitreal bevacizumab

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La enfermedad por cambios mínimos (ECM) es la causante del 10 al 25% de los casos de síndrome nefrótico en adultos. Describimos un caso de recaída de síndrome nefrótico, en un paciente diagnosticado previamente de ECM, tras inyecciones intravítreas de bevacizumab^1,2 por una oclusión de la vena temporal inferior retiniana.

Se trata del caso de un paciente varón de 54 años diagnosticado en 1995 de síndrome nefrótico con histología de ECM. Hizo tratamiento con prednisona, presentando remisión completa a las cuatro semanas. Tuvo cuatro recidivas posteriores resueltas siempre con esteroides.

En 2012 es diagnosticado de un edema macular quístico secundario a trombosis de la vena temporal inferior retiniana, iniciando tratamiento con bevacizumab intravítreo³ en dosis de 1,25mg mensuales. Dos semanas después de la segunda dosis de bevacizumab refiere edemas en los miembros inferiores, observándose una proteinuria de 11g/24horas y una albúmina de 2,1g/dl, con filtrado glomerular medido por CKD-EPI de 115ml/min/m². Se suspende bevacizumab, se inicia prednisona en dosis de 1mg/kg/día y se obtiene una respuesta completa a la cuarta semana.

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que neutraliza el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y que se emplea en distintos tumores avanzados, incluyendo el cáncer colorrectal, de pulmón de células no pequeñas o de mama. También se utiliza en inyecciones intravítreas en patologías maculares como la degeneración macular senil o el edema macular secundario a oclusión de la vena central retiniana, como es nuestro caso. La justificación para su uso en patologías maculares es que ante la reducción del flujo sanguíneo coriocapilar, la acumulación de subproductos del metabolismo lipídico, el estrés oxidativo o las alteraciones de la membrana de Bruch produce una sobreexpresión de VEGF que conlleva un aumento de la permeabilidad vascular retiniana.

El VEGF producido por los podocitos juega un papel en el mantenimiento de la barrera de filtración glomerular a través de receptores presentes en las células endoteliales adyacentes; su inhibición puede causar una pérdida de la permeabilidad normal glomerular y provocar proteinuria⁴.

La aparición de proteinuria, llegando incluso a desarrollar un síndrome nefrótico, es un efecto adverso conocido del bevacizumab⁵. Concretamente, un 2,2% de los pacientes desarrollarán una proteinuria >3,5g/24horas y un 0,8% un síndrome nefrótico. Se aconseja suspender temporalmente bevacizumab si la proteinuria está por encima de los 2g/24 horas y finalizar el tratamiento si aparece síndrome nefrótico.

 

Conclusiones

La interrupción de la señalización del VEGF entre el podocito y el endotelio glomerular puede provocar proteinuria o síndrome nefrótico en función de sus concentraciones. Está descrita la aparición de proteinuria tras bevacizumab intravenoso, pero la recaída de un síndrome nefrótico por ECM tras bevacizumab intravítreo es excepcional, estando descrito un único caso¹ (según nuestro conocimiento) en una paciente de 16 años afecta de síndrome nefrótico corticodependiente y que tras ser diagnosticada de neovascularización coroidea miópica fue tratada con bevacizumab intravítreo, detectándose proteinuria a los 9 días y recayendo posteriormente el síndrome nefrótico. Tras interrumpir el bevacizumab y comenzar esteroides, el cuadro se resolvió. Está descrito que las concentraciones de séricas de bevacizumab, tras su uso intravítreo, alcanzan un pico a los 8 días, lo que coincide con la aparición de proteinuria en esta paciente. El mecanismo de aparición de proteinuria tras el empleo intravítreo es que existe un paso de fármaco a la circulación que inhibiría la señalización de VEGF en el glomérulo.

Creemos necesario conocer el riesgo de proteinuria y síndrome nefrótico asociado a bevacizumab (formulación intravenosa o intravítrea), ya que su aparición puede condicionar la suspensión del tratamiento y plantear una terapéutica alternativa de la enfermedad de base para el paciente.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Miguel A. Pérez-Valdivia, Manuel López-Mendoza,
Francisco J. Toro-Prieto, Virginia Cabello-Chaves,
Mercedes Toro-Ramos, M. Carmen Martín-Herrera,
Luis Gómez-García, Miguel A Pérez Valdivia
Servicio de Nefrología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

 

Bibliografía

1. Sato T, Kawasaki Y, Waragai T, Imaizumi T, Ono A, Sakai N, et al. Relapese of minimal change nephrotic syndrome after intravitreal bevacizumab. Pediatr Int 2013;55(3):e46-8.         [ Links ]

2. George BA, Zhou XJ, Toto R. Nephrotic syndrome after bevacizumab: case report and literature review. Am J Kidney Dis 2007;49(2):e23-9.         [ Links ]

3. Iturralde D, Spaide R, Meyerle C, Klancnik JM, Yannuzzi LA, Fisher YL, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of macular edema in central retinal vein occlusion. Retina 2006;26:279-84.         [ Links ]

4. Eremina V, Sood M, Haigh J, Nagy A, Lajoie G, Ferrara N, et al. Glomerular-specific alterations of VEGF-A expression lead to distinct congenital and acquired renal diseases. J Clin Invest 2003;111:707-16.         [ Links ]

5. Wu S, Kim C, Baer L, Zhu X. Bevacizumab increases risk for severe proteinuria in cancer patients. J Am Soc Nephrol 2010;21:1381-9.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Miguel A. Pérez-Valdivia,
Servicio de Nefrología, Hospital Virgen del Rocío,
Avda Manuel Siurot s/n.
41013 Sevilla.,
41927, Sevilla
E-mail: miguelangelperezvaldivia@gmail.com
E-mail: miguel.perez.sspa@juntadeandalucia.es