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Nutrición Hospitalaria
versión On-line ISSN 1699-5198versión impresa ISSN 0212-1611
Nutr. Hosp. vol.19 no.1 Madrid ene./feb. 2004
Original
Hepatopatía crónica asociada a fibrosis quística: gasto energético en reposo, factores de riesgo y repercusión en la evolución de la enfermedad
S. Tabernero da Veiga, Y. González Lama*, R. Lama More*, M. C. Martínez Carrasco**,
M. C. Antelo Landeria** y P. Jara Vega***
* Unidad de Nutrición Infantil. ** Unidad de Neumología Pediátrica. *** Unidad de Hepatología Infantil. Hospital Infantil Universitario La Paz. UAM. Madrid.
| Resumen Introducción y objetivos: La fibrosis quística es la enfermedad recesiva más frecuente. Existen diferentes alteraciones hepatobiliares; la más importante es el desarrollo de obstrucción biliar y fibrosis periportal. El objetivo es valorar la influencia de la hepatopatía en el estado nutricional, la evolución de la enfermedad y los factores de riesgo asociados. (Nutr Hosp 2004, 19: 19-27) Palabras clave: Fibrosis quística. Gasto energético en reposo. Hepatopatía crónica. | CHRONIC LIVER DISEASE ASSOCIATED WITH CYSTIC FIBROSIS: ENERGY EXPENDED AT REST, RISK FACTORS AND IMPACT ON THE DISEASES PROGRESS Abstract Introduction and goals: Cystic fibrosis is the most frequent recessive disease. There are various hepato-biliary alterations, of which the most important is the development of biliary obstruction and periportal fibrosis. The goal is to assess the influence of liver disease on the nutritional status, the progress of the disease and the associated risk factors. (Nutr Hosp 2004, 19: 19-27) Keywords: Chronic liver disease. Cystic fibrosis. Energy expenditure at rest. |
Correspondencia: Dra. Tabernero, ya-su@airtel.net.
Dra. Tabernero. Unidad de Nutrición Infantil.
Hospital Infantil La Paz.
Paseo de la Castellana 261.
28046 Madrid.
Recibido: 10-IV-2003.
Aceptado: 2-VI-2003.
Introducción y objetivos
La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética recesiva más frecuente en la población caucásica, con una incidencia de 1/2.000-4.000 nacimientos, dependiendo del origen étnico y la región de procedencia. Está producida por la alteración del transporte de electrolitos y agua en la membrana de las células epiteliales.
La identificación en 1989 del gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulation gene)1 localizado en el brazo largo del cromosoma 7, ha permitido considerables avances tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. La mutación más frecuente se debe a la pérdida del aminoácido fenilalanina en el codón 508(F508del). Esta mutación representa alrededor del 70% de los cromosomas FQ en las poblaciones de origen europeo2. Se ha observado que su frecuencia en Europa disminuye de norte a sur, indicando la mayor heterogenicidad de las poblaciones mediterráneas. Este gen codifica una proteína denominada CFTR, la cual actúa como un regulador transmembrana del transporte de cloro3. Se localiza en la membrana apical de las células epiteliales, donde media el movimiento transepitelial de agua y electrolitos.
La FQ es una enfermedad multiorgánica, caracterizada clásicamente por una tríada clínica que incluye: afectación respiratoria (enfermedad pulmonar obstructiva crónica con bronquiectasias), insuficiencia pancreática y test del sudor alterado. Sin embargo, afecta potencialmente a todos los tejidos epiteliales, incluyendo manifestaciones clínicas tan diversas como pólipos nasales, azoospermia, alteraciones biliares y digestivas.
Aunque la enfermedad hepática crónica como complicación de la FQ fue ya descrita en 1938 por Andersen4, la importancia de esta patología ha sido eclipsada por otros signos y síntomas más obvios a nivel respiratorio y pancreático, a pesar de ser actualmente la segunda causa de muerte en los pacientes con FQ. El gen cftr se expresa en la vesícula y en el epitelio de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La proteína CFTR, la cual codifica, se localiza en la vertiente apical de estas células. CFTR no se expresa en los hepatocitos ni en otras células del hígado. Las posibles alteraciones hepatobiliares son diversas (tabla I). De todas ellas, la más importante clínicamente es el desarrollo de obstrucción biliar y fibrosis periportal. El mecanismo causante de estas lesiones hepáticas en la FQ se ha atribuido al aumento de la viscosidad y disminución del flujo biliar en los conductos biliares intrahepáticos, lo cual conduce de forma progresiva a fibrosis portal, formación de puentes y, en última instancia, desarrollo de cirrosis5. La cirrosis biliar focal se considera patognomónica de la enfermedad; puede permanecer asintomática o evolucionar hacia una forma más grave como la cirrosis biliar multilobulillar con hipertensión portal.
Aunque el entendimiento sobre la patogenia de esta forma de enfermedad hepática ha experimentado un gran avance en los últimos años6, 7, menos satisfactorios han sido los logros obtenidos en cuanto a su caracterización clínica. La prevalencia de la enfermedad hepática crónica en los pacientes con FQ varía según los criterios diagnósticos empleados. Se considera que los datos actuales sobre la prevalencia subestiman el riesgo real debido a la ausencia de marcadores diagnósticos de alta sensibilidad de enfermedad hepática en la FQ y a la cuestionable precisión de la histología8 la cual representa el patrón oro en el diagnóstico de la mayoría de enfermedades hepáticas crónicas. Entre los estudios disponibles en la literatura, las cifras de enfermedad hepática clínica oscilan desde un 2% hasta un 37%59. Debido a los motivos expuestos y a que la lesión suele ser clínicamente silente, la prevalencia de la cirrosis biliar focal sólo se puede estimar por las series de autopsias. En estudios necrópsicos se observaron características histológicas de cirrosis hepática en el 20-40% de los pacientes, y al combinar los datos transversales de estos estudios se observa que su prevalencia aumenta uniformemente con la edad10, 11.
La malnutrición es otra de las complicaciones frecuentes en la evolución de los niños con fibrosis quística. Después de muchos estudios se puede concluir que esta característica se debe a un balance energético desfavorable y no que sea inherente a la propia enfermedad12. Diversos factores son los responsables del balance energético negativo en estos pacientes. De forma resumida, el déficit energético es el resultado del desequilibrio entre las necesidades energéticas y la ingesta, y está determinada por tres factores: pérdidas energéticas, gasto energético y la ingesta de energía13, 14.
El objetivo de este trabajo consiste en valorar la influencia que ejerce la presencia de hepatopatía en la evolución de la enfermedad en relación con el estado nutricional, con la evolución de la enfermedad y con los posibles factores de riesgo asociados.
Material y métodos
El estudio se realizó en la Unidad de Nutrición Infantil del Servicio de Gastroenterología del Hospital Infantil La Paz. Se analiza durante tres años el estado nutricional, el consumo energético y las pruebas de función respiratoria de forma prospectiva valorando a los pacientes incluidos en el estudio de forma simultánea en la Unidad de Nutrición y en la Unidad de Fibrosis Quística del Servicio de Neumología Infantil en tres momentos diferentes.
Momento 1: primera valoración al comienzo del estudio.
Momento 2: segunda valoración con un intervalo aproximado respecto al momento 1 de 12 meses.
Momento 3: valoración de los mismos pacientes con in intervalo mínimo de 36 meses desde el momento 1.
Reagudización aguda respiratoria está definida por el aumento de la tos y de la producción de esputo, fiebre con o sin infiltrados parenquimatosos, pérdida de peso, deterioro en la saturación de oxígeno y disminución > 10% del FEV115. Dado que el número de pacientes reagudizados en el grupo del momento 1 era pequeño, para poder valorar adecuadamente la evolución en el tiempo del consumo energético y la posible relación con la evolución de su enfermedad pulmonar, se procuró que en el momento 3 no estuvieran reagudizados, siendo esto imposible en algunos enfermos debido a la mala evolución de su enfermedad con continuas infecciones respiratorias.
La selección de los pacientes se realiza teniendo en cuenta los siguientes criterios:
a) Criterios de inclusión: pacientes diagnosticados de fibrosis quística con afectación respiratoria y de cualquier otro órgano que hayan recibido valoración nutricional en algún momento evolutivo de su enfermedad.
b) Criterios de exclusión: pacientes que no tengan la suficiente edad para colaborar adecuadamente en las pruebas de función respiratorias, pacientes con oxigenoterapia domiciliaria y pacientes que hayan sido trasplantados.
En total se han incluido 53 pacientes, de los cuales 45 fueron valorados en dos ocasiones y solo 37 pudieron ser valorados en 3 momentos diferentes. De los 53 pacientes con los que se comenzó el estudio 8 no pudieron ser evaluados en el momento 2 por varias razones: tres pacientes no volvieron a la consulta, dos fueron excluidos por edad no pediátrica, dos pacientes fueron sometidos a trasplante pulmonar y otro a trasplante hepático. En el momento 3, otros 8 pacientes no pudieron ser estudiados; cuatro de ellos por la edad, tres recibieron trasplante pulmonar y uno trasplante hepático.
La instrumentación que se empleó fue la siguiente:
1. Peso: báscula digital homologada Seca®. Precisión ± 10 gramos.
2. Talla: estadiómetro Holtain homologado. Precisión ± 1 mm.
3. Análisis de la composición corporal mediante medición de pliegues utilizando el caliper Lange (Cambridge Scientific Industries, Cambridge Maryland).
4. Registro de dieta de 7 días. Calibración de dieta con el software Sanutrin® y tablas de McCance Widowson.
5. Determinación de balance nitrogenado: nitrógeno fecal: fecalograma Fenir. BUN en orina mediante autoanalizador Beckman monocanal.
6. Calorimetría indirecta para determinar el gasto energético e reposo (GER). Calorímetro Deltatrac®.
En relación con la metodología, se realizan 111 mediciones a lo largo de los 3 años del estudio. En cada visita se determina de forma sistemática medidas antropométricas (peso, talla, índice de Waterlow (IW), índice de masa corporal (IMC), pliegues cutáneos, perímetro de extremidades), análisis de la composición corporal mediante bioimpedancia, evaluación hematológica y del estado proteico mediante analítica, determinación de pérdidas fecales de grasas y nitrógeno (recogida de heces de 72 horas), determinación de nitrógeno urinario (recogida de orina de 24 horas), registro dietético de 7 días y determinación del gasto energético en reposo (calorimetría indirecta). El mismo día se realiza en la consulta de Neumología pruebas de función respiratoria mediante espirometría para calcular el FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) y el FVC (forced vital capacity).
Resultados
Características generales
Se estudiaron 37 pacientes, 19 mujeres y 18 varones, con una edad media de 13,04 años ± 3,28 (eem 0,54), con un rango entre 6 y 19,16. La mediana de edad es 14,00 años. La edad media en el momento 1 es de 9,82 años ± 3,43 DS, en el momento 2 la media es de 11,05 años ± 3,39 DS y en el momento 3 la media es de 13,04 años ± 3,28 DS.
Entre los 37 pacientes seguidos durante todo el estudio, el 51,35% eran mujeres y el 48,64% eran varones.
En el momento inicial, de los 37 pacientes valorados a lo largo de los tres años del estudio, el 62% no estaban reagudizados mientras que el 38% sí lo estaba. Al año de evolución, el 61% estaban reagudizados y el 39% no lo estaba. A los tres años, el 92% de los pacientes presentaban reagudización respiratoria mientras que el 8% restante se encontraba asintomático. La similitud en la distribución de pacientes reagudizados en el momento 1 y el momento 2 permite considerarlos equivalentes desde este punto de vista (fig. 1).
La media del FEV1 en los pacientes reagudizados es 67,46 ± 27,06 DS, mientras que en los no reagudizados es 83,20 ± 27,64 DS alcanzando esta diferencia valor estadísticamente significativa. Igualmente existen diferencias estadísticamente significativas entre las medias del FVC de los pacientes reagudizados y no reagudizados. En los primeros la media es 75,82 ± 22,90 DS y en los últimos la media es 90,33 ± 23,31 DS (fig. 2).
En nuestra serie de 37 pacientes, el 60% de presentan un IW > 90% mientras que un 40% presentan un IW < 90%. La media del GER/MCM (gasto energético en reposos / masa corporal magra) en los pacientes con IW > 90% es 40,08 kcal ± 7,16 DS y en los pacientes con IW ≤ 90%, la media es 43,49 kcal ± 6,68 DS (fig. 3).
Incidencia y factores de riesgo de hepatopatía
De los 37 pacientes, 12 (32,43%) fueron diagnosticados de hepatopatía. La edad media de los pacientes con hepatopatía es de 12,16 años ± 3,86 DS. El 91,67% (11) de los hepatópatas era varones mientras que solo un 8,33% (1) eran mujeres. Entre los 12 pacientes con hepatopatía, solo 1 presentó íleo meconial (fig. 4).
Entre los 12 pacientes diagnosticados de enfermedad hepática crónica asociada a la FQ, 5 eran homocigotos, otros 5 eran heterocigotos y los 2 restantes presentaban otra mutaciones (tabla II).
Patogenia de la malnutrición en pacientes con FQ
a) Pérdidas energéticas
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en el IABSG y el LGBSN entre los pacientes hepatópatas y no hepatópatas (figura 5).
b) Ingesta energética
La ingesta de nutrientes expresado en kilocalorías en relación al gasto energético en reposo de los pacientes hepatópatas es 1,9 ± 0,55 DS y en los pacientes sin hepatopatía es 2,03 ± 0,56 DS (fig. 6). La distribución de pacientes suplementados es igual en pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica que en aquellos sin este diagnóstico.
c) Gasto energético
La media del ger/MCM (gasto energético en reposo / masa corporal magra) en los pacientes diagnosticados de hepatopatía es 38,81 kcal ± 7,26 DS y la media en los pacientes sin hepatopatía es 42,36 kcal ± 6,91 DS (fig. 7).
Evolución de los pacientes FQ con hepatopatía
La media del IW en los pacientes diagnosticados de hepatopatía es 93,62% ± 7,87 DS s en los que no tienen hepatopatía la media es 93,06% ± 10,97 DS (fig. 8).
La evolución de los pacientes diagnosticados de hepatopatía en relación con los parámetros antropométricos es la siguiente (fig. 9).
La media del FEV1 en los pacientes hepatópatas es 88,81 ± 27,32 DS, mientras que en los no hepatópatas es 75,21 ± 27,92 DS. La media del FVC en los pacientes hepatópatas es 95,38 ± 22,92 DS, y en los pacientes sin hepatopatía es 83 ± 23,7 DS (fig. 10).
Los pacientes con FEV1 > 80 presentan una media del GER/MCM de 40,14 kcal ± 6,94 DS, si el FEV1 se sitúa entre 40-80, la media es 43,14 kcal ± 6,93 DS y si el FEV1 < 40, la media es 43,36 kcal ± 6,67 DS (fig. 11). La evolución del FEV1 y del FVC desde el inicio del estudio hasta el final en pacientes con hepatopatía y sin afectación hepática es la siguiente (fig. 12).
Discusión
En este estudio prospectivo se ha intentado valorar la prevalencia de enfermedad hepática asociada a la FQ y la influencia que ésta ejerce sobre la malnutrición, la evolución y los factores de riesgo de los pacientes con esta enfermedad.
Se comenzó el estudio con 53 pacientes, de los cuales sólo se pudo seguir durante 3 años a 37 de ellos. Mediante los criterios clínicos, analíticos y ecográficos aceptados actualmente16, 12 pacientes (32%) fueron diagnosticados de enfermedad hepática crónica asociada a fibrosis quística. Como era de esperar, la valoración constante con criterios uniformes incluyendo la valoración ecográfica17, 18 de forma sistemática, condiciona tasas de detección diferentes comparados con otros estudios transversales y retrospectivos6, 19.
La búsqueda de posibles factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad hepática en los pacientes con FQ ha dado lugar a resultados controvertidos. Al igual que en otros estudios no se ha encontrado correlación estadísticamente significativa entre la enfermedad hepática asociada a la fibrosis quística y el genotipo20-22. En nuestro estudio de los 12 pacientes con hepatopatía, 5 eran homocigotos para la mutación más frecuente, 5 eran heterocigotos y los dos restantes presentaban otras mutaciones. Debido a que todos los pacientes con FQ tienen alterado el CFTR en el árbol biliar, no está claro porqué no se desarrolla enfermedad hepática en todos los pacientes. De hecho, la mayoría de los pacientes con FQ no muestran síntomas o signos evidentes de enfermedad hepática, a pesar de la probable presencia (basados en series de autopsias) de cirrosis biliar focal en la mayoría de los pacientes con más edad. En este sentido. Duthie y cols.23 encontraron que el HLA B7-DR15-DQ6 se encuentra asociado con un mayor riesgo de enfermedad hepática en los varones con FQ, implicando de esta forma una posible patogenia inmunológica en el daño hepatobiliar añadida a la alteración en la proteína CFTR.
El valor predictivo del íleo meconial ha sido admitido por algunos investigadores mientras que sin embargo ha sido refutado por otros19, 20, 24, 25. En nuestro estudio de los 37 pacientes sólo uno tenía antecedentes de íleo meconial y ese mismo paciente fue diagnosticado posteriormente de hepatopatía crónica asociada a FQ. No obstante, y debido al escaso número de casos, no podemos realizar conclusiones estadísticamente válidas. En definitiva, la presencia de íleo meconial parece ser un factor suficiente pero no necesario para el desarrollo de enfermedad hepática asociada a FQ, y que un número de factores aún desconocidos como la genética, sexo, grupo étnico, puede que confieran diferente susceptibilidad a los pacientes para el desarrollo de enfermedad hepática26-28.
En concordancia con otros estudios16, 29, también encontramos un predominio de varones entre los pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica.
Anteriormente se consideraba que la enfermedad hepática crónica ocurría exclusivamente en los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina. Sin embargo, estudios más recientes contradicen dicha hipótesis. En nuestro estudio los 37 pacientes presentaban insuficiencia pancreática exocrina por lo que no se ha podido estudiar esta variable30.
Han transcurrido muchos años desde que se reconoció la malnutrición como un problema común entre los pacientes con FQ. Durante la última década se ha prestado especial atención a los posibles factores que causan malnutrición crónica y retraso en el crecimiento10. De forma resumida, el déficit energético resulta del desequilibrio entre las pérdidas energéticas, el gasto energético y la ingesta12, 13.
En relación a las pérdidas energéticas no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes hepatópatas y no hepatópatas, aunque se demuestra una tendencia hacia un menor IABSG en pacientes hepatópatas probablemente en relación a que la colestasis aumenta la esteatorrea.
Tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas en la ingesta energética, aunque los pacientes hepatópatas presentan una tendencia hacia una ingesta ligeramente superior. En esta diferencia no influye el tratamiento con suplementos dietéticos ya que la proporción de pacientes suplementados es igual en ambos grupos.
El tercer factor que se postula como causante del déficit energético, es el gasto energético. Muchos estudios han examinado el gasto energético en pacientes con FQ. En 1984, Pencharz31 demostró que los pacientes con FQ presentan un gasto energético entre 25-80% superior que los pacientes sanos; su explicación para este hallazgo es que los pacientes con FQ con deterioro moderado de la función pulmonar gastan más energía debido al trabajo respiratorio. En un estudio posterior32, también se concluyó que el gasto energético en reposo es superior en pacientes con FQ y que a su vez presentaba una correlación negativa con la función pulmonar y el estado nutricional. Además, y en consonancia con otros estudios33, la función pulmonar presentaba una correlación positiva con el estado nutricional.
En nuestro estudio también son los pacientes con peor estado nutricional los que mayor gasto energético presentan. También encontramos una correlación negativa entre el gasto energético y la función pulmonar, de tal forma que son los pacientes con mejor función respiratoria los que menor gasto energético presentan.
Si relacionamos la función pulmonar y la presencia de hepatopatía, observamos como son precisamente los pacientes diagnosticados de hepatopatía los que mejor función pulmonar presentan. En 1999, Lindblad y cols.34 publicaron mejores valores del FEV1 y del FVC en los pacientes con presencia de hepatopatía crónica avanzada aunque en otros estudios no se ha encontrado correlación entre la presencia de hepatopatía y la función pulmonar16, 35. De esta forma la evolución de la función pulmonar a lo largo del estudio es paralela entre pacientes hepatópatas y no hepatópatas, pero presentando los primeros mejores valores en relación al FEV1 y al FVC.
Es común entre todos los pacientes del estudio un empeoramiento de la función pulmonar en relación con la evolución de la propia enfermedad y con las reagudizaciones respiratorias, en consonancia con lo publicado en la literatura2. Por estos motivos los pacientes del momento 2, donde la proporción de pacientes reagudizados es mayor, presentan los peores valores de la función pulmonar ya que se suman dos factores; por un lado la evolución natural de la enfermedad a lo largo del tiempo y, por otro lado, la presencia de reagudización respiratoria.
En nuestro estudio, los pacientes diagnosticados de hepatopatía asociada a la FQ presentan un menor gasto energético que el resto de pacientes FQ sin hepatopatía. Este resultado se debe a dos factores expuestos anteriormente; los pacientes con mejor función pulmonar presentan menor gasto energético y, son precisamente los pacientes hepatópatas los que experimentan mejor evolución en su función pulmonar.
Los pacientes con hepatopatía presentan índices antropométricos iguales o mejores que los pacientes libres de dicha afectación. Este hecho se debe a que, a pesar de tener unas pérdidas por heces discretamente mayores, presentan mayor ingesta energética y menor gasto energético en reposo.
En conclusión, la presencia de hepatopatía asociada a la FQ es una complicación que puede afectar a más de la cuarta parte de los pacientes, es más frecuente en varones y de momento no se ha demostrado asociación con mutaciones genéticas concretas. Los pacientes con hepatopatía presentan mejor evolución de la función pulmonar, siendo esto lo que probablemente condiciona un buen estado nutricional y un menor gasto energético.
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