Artículo

Soporte nutricional del paciente crítico: ¿a quién, cómo y cuándo?

F. J. Fernández Ortega*, F. J. Ordóñez González** y A. L. Blesa Malpica***

*Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga. **Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. ***Hospital Clínico de San Carlos. Madrid.

 

Resumen Los datos existentes sobre la indicación y el momento de inicio del soporte nutricional en pacientes críticos no son homogéneos. No obstante, la presencia de deterioro en la situación nutricional se acompaña de efectos perjudiciales por lo que, en líneas generales, sería recomendable el inicio de soporte nutricional especializado si es presumible un periodo de ayuno superior a 5-7 días. La nutrición parenteral administrada rutinariamente a los pacientes críticos puede incrementar su morbi-mortalidad. En los casos en los que sea posible, la nutrición enteral debe ser la vía de aporte preferente de nutrientes, dado que con ello se ha descrito un efecto favorable sobre la tasa de complicaciones infecciosas. La nutrición enteral debería iniciarse de forma precoz (dentro de las primeras 36 horas de ingreso). No obstante, si bien la administración transpilórica de nutrientes podría reducir la broncoaspiración e incrementar el volumen eficaz de dieta recibido por los pacientes, no existen datos para recomendar el uso rutinario de la vía transpilórica para el soporte nutricional en los pacientes críticos. (Nutr Hosp2005, 20:9-12) Palabras clave: Vía transpilórica. Pacientes críticos. Soporte nutricional.

NUTRITIONAL SUPPORT IN THE CRITICALLY ILL PATIENT: TO WHOM, HOW, AND WHEN? Abstract Existing data about indication and time of onset of nutritional support are not homogeneous. However, the presence of a deterioration of the nutritional status is accompanied by harmful effects so that, broadly speaking, specialized nutritional support onset would be advisable if a fasting period longer than 5-7 days is foreseen. Parenteral nutrition routinely administered to critically ill patients may increase their morbidity and mortality. Whenever possible, enteral nutrition should be the preferred route of nutrients intake since it has been shown to have a favorable effect on infectious complications rates. Enteral nutrition should be started early on (within the first 36 hours of admission). Although transpyloric nutrients administration may however reduce broncho-aspiration and increase the diet effective volume received by patients, there are no data for recommending routinary usage of the transpyloric route for nutritional support in the critically ill patients. (Nutr Hosp2005, 20:9-12) Key words: Transpyloric route. Critically ill patient. Nutritional support.

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Correspondencia: Juan C. Montejo
González Medicina Intensiva, 2ª planta
Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid
Avda. de Córdoba, s/n.
28041 Madrid.
E-mail: jmontejo.hdoc@salud.madrid.org

 

Actualmente son numerosos los trabajos realizados acerca del soporte nutricional especializado en los pacientes críticos, dirigidos a valorar las indicaciones del mismo, el momento de inicio y la vía de aporte de nutrientes. No obstante debido a la distinta metodología utilizada, los resultados obtenidos en los mismos son poco homogéneos y en ocasiones contradictorios.

1. Soporte Nutricional y Pronóstico de los pacientes críticos

No existe duda de que el ayuno indefinido en los pacientes críticos, conduce indefectiblemente a la muerte por inanición. Períodos más prolongados a las dos semanas de ayuno en el postoperatorio inmediato de intervenciones quirúrgicas mayores se han asociado a una mayor tasa de mortalidad y complicaciones¹.

Los pacientes críticos presentan un estado hipermetabólico como respuesta a la agresión recibida, lo que conduce a un rápido proceso de desnutrición. Es conocido que los pacientes críticos con peores parámetros nutricionales se acompañan de una mayor tasa de complicaciones y una estancia hospitalaria más prolongada ^{2 3 4 5}.

Sin embargo, no existen trabajos controlados en pacientes críticos polivalentes que comparen el tratamiento con soporte nutricional respecto a unos cuidados en los que el soporte nutricional no se encuentre incluído. Ante la ausencia de dichos estudios se ha establecido en un período de 5-7 días, desde el ingreso, el lapso de tiempo que no debe ser excedido sin administrar soporte nutricional, si el paciente no puede alimentarse de forma voluntaria.

La vía de administración del soporte nutricional puede en sí misma condicionar el pronóstico, de forma independiente al hecho de prevenir o revertir las alteraciones nutricionales. Por ello, el efecto pronóstico del soporte nutricional debería considerarse separadamente según la vía de aporte de nutrientes.

1.1. Nutrición Parenteral comparada con ausencia de soporte nutricional

Se han seleccionado 16 estudios clínicos randomizados donde se compara el efecto del soporte nutricional por vía parenteral con un cuidado estándar que no incluye soporte nutricional. En su mayoría, los estudios se refieren a pacientes quirúrgicos^6-19 si bien se han estudiado también otras situaciones clínicas^20-22.

Los resultados referentes a tasa de mortalidad, complicaciones globales, tiempo de ventilación mecánica y tiempo de estancia en UCI no son uniformes.

1.2. Nutrición Enteral comparada con ausencia de soporte nutricional

Se han seleccionado 9 trabajos realizados en pacientes quirúrgicos, en los que se comparaba el soporte nutricional por vía enteral en el postoperatorio inmediato frente a la ausencia de soporte nutricional^23-31.

Los resultados indican una mejoría en los parámetros nutricionales en el grupo que recibió nutrición enteral. También se apreció una tendencia hacia la disminución de las complicaciones y de la estancia hospitalaria en este grupo. No existió diferencia en la mortalidad de los pacientes.

2. ¿Condiciona la vía de administración del soporte nutricional el pronóstico de los pacientes críticos?

Son escasos los trabajos clínicos controlados que demuestran un pronóstico más favorable, en términos de morbi-mortalidad o tiempo de estancia en UCI o en el Hospital, en pacientes que reciben soporte nutricional por vía enteral frente al soporte nutricional intravenoso^32-39. Existen también estudios que describen mayor mortalidad y tasa de infecciones en los pacientes tratados con nutrición enteral⁴⁰.

En un metaanálisis de 27 ensayos randomizados⁴¹ se apreció que la tasa de infecciones era significativamente más baja en el grupo de pacientes que recibió nutrición enteral.

3. ¿Conduce la precocidad de la administración de la nutrición enteral a un mejor pronóstico en los pacientes críticos?

No se han identificado estudios en los que se analice la precocidad del aporte parenteral de nutrientes frente a un aporte parenteral no precoz. Se han analizado, por tanto, los efectos de la precocidad de la administración del soporte nutricional por vía enteral. Se considera que el aporte precoz de nutrientes es el que se lleva a cabo antes de cumplirse las primeras 36 horas de ingreso del paciente.

Se han identificado 5 trabajos^42-46 realizados en pacientes quirúrgicos, traumáticos o grandes quemados. No se conocen estudios realizados en pacientes con patología médica. Los resultados de los estudios señalados indican que no existe diferencia en la mortalidad de los pacientes. Se apreció menor incidencia de infección en los pacientes con traumatismo abdominal.

En una revisión sistemática donde se analizan 15 trabajos se ha encontrado una reducción significativa de la estancia hospitalaria y de la tasa de complicaciones infecciosas en los pacientes que reciben precozmente soporte nutricional por vía enteral ⁴⁷.

4. ¿Mejora la administración post-pilórica de nutrientes el pronóstico de los pacientes críticos?

La administración postpilórica de soporte nutricional, realizada mediante sonda o mediante dispositivos colocados por vía percutánea o quirúrgica, es una estrategia orientada a la disminución del volumen de aspirado gástrico, con la finalidad de reducir la incidencia de neumonías en pacientes críticos y de conseguir una administración más rápida y completa de la dieta enteral.

Sobre 7 estudios seleccionados^48-54 sólo se analizó la mortalidad en dos estudios, sin que se encontraran diferencias. La incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica fue igualmente similar en cinco estudios. El análisis del volumen de broncoaspiración muestra resultados contradictorios.

Recomendaciones

• Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5-7 días deben recibir soporte nutricional especializado (C).

• La nutrición parenteral administrada de forma indiscriminada a los pacientes críticos podría incrementar su morbi-mortalidad. (B).

• En comparación con la ausencia de soporte nutricional, los pacientes críticos desnutridos presentan un mejor pronóstico si se administra nutrición parenteral (B).

• En comparación con la ausencia de soporte nutricional, la nutrición enteral se asocia con una mejoría en las variables nutricionales y podría reducir la tasa de complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, especialmente en los pacientes con peor situación nutricional previa. (B).

• Los pacientes críticos que reciben nutrición enteral tienen un menor índice de infecciones y una estancia hospitalaria más corta que los pacientes que reciben nutrición parenteral (B).

• La nutrición enteral administrada de forma precoz reduce las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, aunque no modifica la mortalidad de los pacientes. (B)

• El aporte enteral postpilórico en los pacientes críticos no reduce la morbi-mortalidad. Grado B

• La administración de nutrición enteral postpilórica podría reducir la broncoaspiración e incrementar el volumen eficaz de dieta recibido por los pacientes (C).

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