Caso clínico

Resolución de una fístula linfática cervical con tratamiento dietético oral

B. Cánovas, M. A. Morlán*, C. Familiar, J. Sastre, A. Marco y J. López

Sección de Endocrinología y Nutrición. *Servicio de Cirugía General. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.

 

Resumen La fístula linfática es una complicación con una incidencia considerable en los pacientes sometidos a una disección cervical. Su aparición puede conducir a serios problemas respiratorios y nutricionales. El tratamiento de esta patología ha sido y es en la actualidad debatido entre los diversos especialistas implicados. En las últimas revisiones parece existir consenso en tratar de forma conservadora la mayoría de ellas. Dentro del tratamiento médico conservador, la dieta baja en triglicéridos de cadena larga, es una parte fundamental. (Nutr Hosp 2005, 20:429-432) Palabras clave: Fístula linfática. Dieta baja en triglicéridos de cadena larga. Cirugía cervical.

RESOLUTION OF A NECK CHYLOUS FISTULA WITH ORAL DIET TREATMENT Abstract Chylous fistula after neck dissection is a welldescribed complication. This pHatology can lead to serious respiratory and nutritional complications. Therapeutical options for chylous fistula remains controversial. On last reviews, there are an agreement on the conservative management. Within of this management, low long-chain triglycerides fat diet is an essential part. (Nutr Hosp 2005, 20:429-432) Key words: Chylous fistula. Long-chain triglycerides. Neck dissection.

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Correspondencia: Bárbara Cánovas Gaillemin
Nazaret, 14 - 1º D
28941 Fuenlabrada (Madrid)
E-mail: barbaracanovas@yahoo.es

Recibido: 20-XII-2004.
Aceptado: 7-II-2005.

 

Introducción

Presentamos el caso de una paciente que tras ser sometida a cirugía por un cáncer de tiroides, presentó una fístula linfática del conducto torácico. Esta fue tratada con medidas conservadoras incluyendo como parte fundamental de las mismas, una dieta baja en triglicéridos de cadena larga (LCT) y enriquecida con triglicéridos de cadena media (MCT).

Caso clínico

Mujer de 40 años con antecedentes personales de síndrome ansioso-depresivo y hepatitis A en la infancia, remitida a nuestro servicio por aumento del tamaño tiroideo y adenopatías laterocervicales. La punción- aspiración con aguja fina de una adenopatía fue sospechosa de carcinoma papilar de tiroides por lo que fue remitida al Servicio de Cirugía para su tratamiento. Fue intervenida realizándose tiroidectomía total con vaciamiento cervical funcional bilateral (niveles II, III, IV y V) y del compartimento central del cuello. Se conservaron ambos nervios recurrentes, se reimplantaron las dos paratiroides inferiores y se ligo el conducto torácico. Como complicación postquirúrgica inmediata presentó hipocalcemia transitoria. Fue dada de alta a los 5 días de la intervención.

El resultado de la anatomía patológica confirmó la existencia de un carcinoma papilar multifocal con metástasis de ganglios linfáticos en ambas regiones cervicales y en cadena recurrencial.

A los diez días de la intervención, la paciente presentó, de forma brusca, tumefacción en región cervical izquierda con evolución posterior hacia la región anterior y cervical derecha. No presentaba signos inflamatorios. Fue valorada por el Servicio de Cirugía decidiéndose la colocación de un drenaje aspirativo de baja presión ante la sospecha de fístula de conducto torácico (fig. 1). La salida de líquido de aspecto lechoso con una concentración de triglicéridos de 1410 mg/dl confirmo la sospecha clínica siendo remitido a nuestras consultas para tratamiento dietético.

En la consulta se realizó una valoración antropométrica básica y analítica, objetivándose que la paciente estaba normonutrida y sin complicaciones metabólicas derivadas de la fístula. Se inició prescripción yeducación de la paciente de una dieta baja en LCT. Se le dieron instrucciones dietéticas escritas (tabla I) y se suplementó con aceite MCT en dosis de 40 cc/día.

Entre la analítica y antropometría pretratamiento dietético y las realizadas dos semanas después no hubo diferencias significativas sin objetivarse complicaciones metabólicas características de esta patolología.

Antes de iniciar el tratamiento dietético la paciente presentaba drenaje diario máximo de 400 cc de linfa. Al segundo día de tratamiento el líquido obtenido por el drenaje disminuyó a 100-200 cc diario y fue variando sus características macroscópicas haciéndose más claro, con aspecto más serohemático y menos quiloso. Se mantuvo el tratamiento dietético y el drenaje percutáneo hasta el día 14 tras lo cual, al observarse mínima salida de fluido y ausencia de características quilosas se retiró el acceso percutáneo. El tratamiento dietético se mantuvo 4 días más para observar la evolución tras la retirada del drenaje y ante la ausencia de signos que sugirieran recidiva se liberalizó la dieta, encontrándose la paciente en la actualidad asintomática y con dieta libre.

Discusion

La fístula linfática después de la disección cervical tiene una incidencia de 1-2 %^1,2 y puede ocasionar serios problemas respiratorios y nutricionales. La primera fístula linfática del conducto torácico, tras una cirugía de cuello, fue descrita por Cheevers en 1875⁵. Es más frecuente después de disecciones del lado izquierdo envolviendo nódulos del nivel IV. Hasta un 25% aparece en el lado derecho y muy raramente puede ser bilateral.

Se han descrito varios métodos para su manejo, principalmente modificaciones de dieta, vendajes compresivos, drenajes conectados a vacío, escleroterapia, tratamiento con análogos de somatostátina³ y por último cuando todo ello falla la intervención quirúrgica existiendo ya casos intervenidos mediante toracoscopia⁴. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la prevención del daño al conducto torácico es el aspecto más importante, para lo cual es fundamental un profundo conocimiento de las variaciones anatómicas (fig. 2) en la terminación del mismo.

El drenaje conectado al vacío, la compresión, la elevación de la cabecera de la cama y evitar la actividad extrema serían partes fundamentales en el postoperatorio siempre que haya existido daño del conducto. Si la fístula aparece varios días tras la cirugía no existen protocolos claros sobre el tratamiento conservador y también resulta controvertido decidir el momento de intervención quirúrgica².

Inicialmente se promueve el tratamiento conservador con drenaje conectado a vacio^6-11, elevación de la cabecera de la cama y vendaje compresivo aunque esta actitud es más controvertida. Algunos autores utilizan el volumen de drenaje como criterio para cirugía indicándola si éste es superior a 600 ml/día, por el índice de fallos del tratamiento conservador⁶.

Otros sugieren tratamiento quirúrgico inicial por el poco éxito del tratamiento conservador y aumento de la dificultad de reexploración al cabo de los días por la formación de tejido de granulación¹². Autores como Lucente y cols.⁹ promueven el tratamiento conservador, porque en su experiencia todas las fístulas se cierran por sí mismas, sólo es cuestión de tiempo. Las últimas guías dictan que el tratamiento quirúrgico estaría indicado en casos de fístulas con pérdida de más de 500 ml/día durante al menos 5 días, cuando la salida de linfa no disminuya después de 14 días, o cuando existan serias complicaciones nutricionales¹³.

El siguiente punto controvertido es el tratamiento dietético, su efectividad y el tipo de soporte nutricional más adecuado. La dieta más aceptada es la de bajo aporte de LCT, suplementada con MCT. Los objetivos de esta dieta figuran en la tabla II¹⁴.

La grasa contenida en los alimentos se compone fundamentalmente de LCT (cadenas de 14 o más carbonos). En el adulto circulan unos 1.500 ml de linfa al día que contienen alrededor de 70 g de grasa y 50 g de albúmina. La pérdida de un determinado volumen de linfa puede desencadenar una pérdida considerable de grasa y proteínas hacia la luz intestinal . La absorción de los LCT incrementa el flujo linfático, lo que estimula todavía más la pérdida de grasa y proteínas.

Los ácidos grasos que componen los MCT (cadenas de entre 6 y 12 carbonos) tienen, entre sus características fisicoquímicas, su hidrosolubilidad. Esta les confieren unas propiedades metabólicas que los diferencian de los LCT, haciéndoles especialmente adecuados en el tratamiento de determinados trastornos, en los que debe restringirse estos últimos. Por otra parte, la hidrólisis intraluminal de los MCT por parte de la lipasa pancreática es más completa y rápida, y en ausencia de lipasa, también pueden ser absorbidos en forma de triacilgliceroles. A diferencia de los LCT, los MCT no precisan sales biliares para su absorción y no penetran en el sistema linfático, siendo transportados por el sistema venoso portal como ácidos grasos libres unidos a albúmina.

Por tanto, el descenso en aporte de LCT y la suplementación con MCT deben disminuir el flujo de linfa a traves del conducto torácico favoreciendo el cierre de la fístula.

La eficacia de los MCT para el manejo de dichas fístulas fue descrito por primera vez por Hashim y cols.¹⁵ con referencia al tratamiento del quilotorax y de la quiluria. Desde entonces muchas estrategias han incluido como tratamiento de la fístula linfática la dieta con MCT. Lucence y cols.⁹ aportaron que todas sus fistulas se resolvieron precozmente en 7 días con un programa nutricional con MCT, si bien, todas ellas tuvieron un pico de drenaje en 24 horas menor de 500 ml.

Si no se consiguen los objetivos con la dieta oral o enteral estaría indicado dieta absoluta y soporte nutricional por vía parenteral (NPT). Datos limitados sugieren, que promueve un cierre espontáneo más rápido que la dieta no elemental con MCT¹⁶. Teóricamente la NPT es efectiva porque la interrupción de la alimentación enteral puede reducir la peristalsis y el flujo linfático¹⁶. En un estudio realizado por Gier y cols.¹⁰, 6 de 11 pacientes con fístula del conducto torácico tratados con dieta oral con MCT precisaron cambio a NPT por falta de respuesta a la primera. Cuatro de estos 6 pacientes no requirieron tratamiento quirúrgico cerrándose espontáneamente la fístula. Las desventajas de la NPT incluyen, la necesidad de un acceso venoso central y el elevado coste.

Para valorar otros puntos de vista, Al-Khayat y cols.¹⁷ presentaron un pequeño estudio de casos de fístula de linfa tratados con medidas conservadoras o con dieta, concluyendo que pueden no ser necesarias modificaciones dietéticas para obtener el cierre de la fístula. Especial cuidado requieren los casos tratados con medidas conservadoras en los que la fístula se prolongue en el tiempo. Estos deben ser monitorizados, pudiendo presentar problemas metabólicos tales como hiponatremia, deshidratación, malnutrición, hipocloremia e hipoproteinemia.

En conclusión, son muchas las estrategias de manejo publicadas en la literatura (tabla III). Cada una está influenciada por la experiencia y preferencias personales de los correspondientes autores. Tras revisar lo publicado, nosotros coincidimos con la propuesta de Nussenbaum y cols.¹³ por la que todos los pacientes con fístulas cervicales linfáticas postcirugía deben de ser tratados inicialmente con tratamiento médico, drenaje cerrado, vendaje compresivo (opcional) y modificación dietética, iniciando una dieta oral con MCT y bajo aporte de LCT que si no es efectiva deberá sustituirse por NPT. Si se alcanza un pico de drenaje en 24 horas superior a 1000 ml sin rápida respuesta al tratamiento médico, la intervención quirúrgica debe ser considerada de forma precoz. La reoperación es segura con inmediato beneficio cuando es exitosa. La morbilidad relacionada con la hospitalización prolongada y las complicaciones relacionadas con el tratamiento están asociadas con las fístulas de bajo débito persistentes más de 10 días. La terapia óptima para este tipo de pacientes no esta clara.

Referencias

1. Fitz-Hugh GS, Cowgill R: Chylous fistula-complication of neck dissection. Arch Otolaryngol 1970; 91:543-7.        [ Links ]

2. Kirse DJ, Suen JY, Stern SJ: Phrenic nerve parálisis after doxycycline sclerotherapy for chylous fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116:680-3.        [ Links ]

3. Valentine CN, Barresi R, Prinz RA: Somatostatin analog treatment of a cervical thoracic duct fistula. Head Neck 2002; 24:810-3.        [ Links ]

4. Scott KJ, Simco E: Thoracoscopic management of cervical thoracic duct injuries: an alternative approach. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128:755-7.        [ Links ]

5. Allen DP, Briggs CE: Wounds of the thoracic duct occurring in the neck: report of two cases; resume of seventeen cases. Am J Med 1969:401-4.        [ Links ]

6. Spiro JD, Spiro RH, Strong EW: The management of chyle fistula. Laringoscope 1990; 100:771-4.        [ Links ]

7. Thawley SE: Chylous fistula prevention and management. Laringoscope 1980; 90:522-5.        [ Links ]

8. Crumley RL, Smith JD: Postoperative chylous fistula prevention and management. Laringoscope 1976; 86:804-13.        [ Links ]

9. Lucente FE, Diktaban T, Lawson W, Biller HF: Chyle fistula management. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:575-8.        [ Links ]

10. De Gier HHW, Bain AJM, Bruning PF y cols.: Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection. Head and Neck 1996; 18:347-51.        [ Links ]

11. Kassel RN, Havas TE, Gullane PJ: The use of topical tetracycline in the management of persitent chylous fistula. J Otolaryngol 1987; 16:174-8.        [ Links ]

12. Myers EN, Dinerman WS: Management of chylous fistulas. Laryngoscope 1975; 85:835-40.        [ Links ]

13. Nussenbaum B, Liu JH, Sinard RJ: Systematic management of chyle fistula: the Southwestern experience and review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122:31-8.        [ Links ]

14. Virgili N, Fisac C: Dieta controlada en triglicéridos de cadena larga y en triglicéridos de cadena media. Capítulo 38.Nutrición y dietética clínica. Ed. Jordi Salas- Salvadó, Anna Bonada, Roser Trallero, M. Engracia Saló y Solá. Ediciones DOYMA 2000; 339-47.        [ Links ]

15. Hashim SA, Roholt HB, Babayan VK y cols.: Treatment of chyluria and chylothorax with medium Chain triglyceride. New Engl J Med 1964; 270: 756-61.        [ Links ]

16. Bozetti F, Arrullan A, Baticci F, Terno G, Ammatuna M, Cappello G: Management of lymphatic fistulas by total parenteral nutrition. J Parenteral Enteral Nutrition 1982; 6:526-7.        [ Links ]

17. Ramos W, Faintuch J: Nutritional management of thoracic duct fistulas. A comparative study of parenteral versus enteral nutrition. J Parenteral Enteral Nutrition 1986; 10:519-21.        [ Links ]

18. Al-Khayat M, Kenyon GS, Fawcett HV, Powel-Tuck J: Nutritional support in patients with low volume chylous fistula following radical neck dissection. J Laryngol 1991; 105:1052-6.         [ Links ]