ARTÍCULO

 

Fisiopatología de las alteraciones neuromusculares en el paciente crítico

Pathophysiology of neuromuscular impairments in the critically ill patients

 

 

A. García de Lorenzo^*, E. Vilas^** y J. A. Rodríguez Montes^***

^*Director de la Cátedra UAM-Abbott de Medicina Crítica. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
^**Servicio de Anestesia-Reanimación. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Complexo-Xeral-Cíes.
^***Catedrático de Cirugía. Universidad Autónoma de Madrid.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Analizar las causas y manifestaciones de la debilidad muscular que desarrollan los pacientes críticos durante su estancia en la UCI y revisar la bibliografía.
Desarrollo: A principios de los años 80 se describió en pacientes críticos sépticos una polineuropatía axonal mixta que clínicamente se caracterizaba por una debilidad muscular de intensidad variable que en su vertiente más grave producía tetraplejia y/o dependencia del ventilador. Casi paralelamente se describió la miopatía aguda de los cuidados intensivos en pacientes asmáticos que eran ingresados en la UCI por exacerbación de su enfermedad. Con posterioridad se observó que esta miopatía se presentaba también en pacientes trasplantados, sépticos o quemados. Hay autores que consideran a la miopatía aguda de los cuidados intensivos como la primera causa de debilidad muscular en la UCI.
Conclusiones: En este artículo se describen la clínica, etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento de la polineuropatía del paciente crítico y de la miopatía aguda de los cuidados intensivos. Los dos cuadros clínicos son diferenciables en muchas ocasiones, siendo de gran ayuda los estudios neurofisiológicos y eventualmente la biopsia muscular. Aunque algunos autores prefieren englobar estas entidades bajo el nombre de polineuromiopatía, proponemos la denominación general de Síndrome Neuromuscular Agudo en el paciente crítico término más descriptivo, que no presupone un mecanismo ni una etiología única.

Palabras clave: Bloqueo neuromuscular prolongado. Cuidados intensivos. Debilidad muscular. Miopatía. Paciente crítico. Polineuropatía.

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ABSTRACT

Objective: to analyze the causes and manifestations of muscle weakness that critically ill patients develop during their staying at the ICU, and literature review.
Development: in the early 1980s, a mixed axonal polyneuropathy was described in septic critically ill patients, which clinically manifested by muscle weakness of variable severity, leading to quadriplegia and/or ventilator dependency in its most severe presentation. Almost at the same time, an acute intensive care myopathy was described in asthmatic patients admitted to the ICU for asthma exacerbation. Later on, this myopathy was also observed in transplanted, septic, or burnt patients. Several authors consider acute intensive care myopathy as the main cause of muscle weakness in the ICU.
Conclusions: in this article, we describe the clinical presentation, etiopathogenesis, diagnosis, and treatment of polyneuropathy of the critically ill patient and of acute intensive care myopathy. Both clinical pictures may be differentiated, with neurophysiological studies and eventually muscle biopsy being of great help. Although some authors rather include these conditions under the name of polyneuromyopathy, we propose the general denomination of Acute Neuromuscular Syndrome of the Critically Ill Patient, a more descriptive term no presupposing a single mechanism or etiology.

Key words: Prolonged neuromuscular blockade. Intensive care. Muscle weakness. Myopathy. Critically ill patient. Polyneuropathy.

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Introducción

Entre las causas de debilidad muscular de los pacientes ingresados en la UCI, se distinguen dos grandes grupos (tabla I)¹. En el primero, la debilidad muscular aparece antes del ingreso en UCI y es posible identificar una causa conocida (miastenia gravis, Síndrome de Guillain-Barré (SGB) o Síndrome de Lambert-Eaton). En el segundo grupo, la debilidad muscular se adquiere en la UCI, en pacientes sin enfermedad neuromuscular previa, siendo secundaria a la gravedad de la enfermedad que originó su ingreso en esta unidad y/o al tratamiento empleado.

El objetivo de este artículo es revisar este segundo grupo, que denominamos "Síndrome neuromuscular adquirido del paciente crítico" (SNAPC).

Dentro del SNAPC se distinguen varios subtipos:
1. Polineuropatía del paciente crítico (PPC).
1.1. Variante motora de la PPC.
2. Miopatía cuadripléjica aguda o Miopatía aguda de los cuidados intensivos²:
2.1. Miopatía del paciente crítico.
2.2. Miopatía con pérdida de filamentos de miosina.
2.3. Necrosis muscular aguda.
3. Bloqueo neuromuscular prolongado.
4. Una combinación de los cuadros clínicos anteriores.

La incidencia del SNAPC no es bien conocida. Se estima que aparece en un 50 a un 70% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos que desarrollan el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)^3,4. Esta variabilidad puede explicarse según el tipo de paciente que se estudie y/o el momento en que se realiza el estudio.

No está claro si la presencia del SNAPC aumenta la mortalidad en el paciente crítico. Sin embargo, conlleva una gran morbilidad; retrasa el alta en las unidades de cuidados críticos, el alta hospitalaria y, una vez en su domicilio, la calidad de vida de estos pacientes es inferior a la de los enfermos que no desarrollan este síndrome^5,6. La mayoría se recuperan totalmente, en un tiempo que oscila entre unos meses y un año, en relación con la gravedad de la debilidad muscular. En los casos más graves el pronóstico funcional no es bueno.

 

Polineuropatía del paciente crítico (PPC)

Fue descrita por primera vez en 1984, por Bolton y cols.⁷ en cinco pacientes que presentaron debilidad muscular durante su estancia en UCI, debido a sepsis y síndrome de disfunción multiorgánica. Los estudios neurofisiológicos mostraban una polineuropatía distal axonal sensitiva y motora. En publicaciones posteriores^3,8-10 se definieron sus síntomas y signos clínicos, sus hallazgos electrofisiológicos y anatomopatológicos.

La PPC se desarrolla en pacientes críticos, adultos y pediátricos^11,12, que presentan SRIS. En los pacientes ingresados en UCI la incidencia del SRIS puede llegar a ser de un 50%.

Clínica

En la exploración física se constata la presencia de debilidad muscular en las extremidades, de intensidad variable, con mayor afectación distal, atrofia muscular y disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos^13-15. En los casos más graves se afectan los músculos respiratorios. El déficit sensitivo se puede objetivar si los pacientes están capacitados para cooperar durante el examen clínico. Los pares craneales no se afectan aunque, en ocasiones, se aprecia paresia facial^7,9,14. Con frecuencia, el primer hallazgo clínico es la dificultad para la desconexión de la ventilación mecánica, a pesar de que el paciente tenga las condiciones adecuadas para ello¹⁶. Otras veces el diagnóstico se realiza al suspender la sedación, descubriéndose entonces la incapacidad del paciente para movilizar las extremidades. El dolor neuropático no es un acompañante habitual⁷.

Exploración neurofisiológica

Los estudios de conducción nerviosa muestran disminución de la amplitud en la respuesta de los nervios motores y sensitivos. La velocidad de conducción es normal o está ligeramente disminuida, dependiendo del grado de daño axonal. No hay evidencia de desmielinización, dato importante en el diagnóstico diferencial con el SGB^8,9. Los estudios de estimulación repetitiva son normales. El estudio de conducción del nervio frénico puede mostrar una notable disminución del tamaño de la respuesta y estar ausente cuando la debilidad muscular es muy importante^8,9.

Con la electromiografía (EMG) de aguja se observan potenciales de fibrilación y ondas positivas muy a menudo. En las escasas ocasiones que el paciente puede cooperar, durante el reclutamiento voluntario se aprecia un exceso de potenciales de unidad motora (PUMs) polifásicos y el reclutamiento de unidades motoras está habitualmente disminuido. Estos hallazgos son compatibles con denervación aguda, pero pueden darse en las miopatías. Algunos estudios encuentran hallazgos similares en el diafragma y en los músculos de la pared torácica^7,17.

Hallazgos anatomopatológicos

Las biopsias de nervio periférico y los escasos estudios post mortem presentan alteraciones de degeneración axonal, tanto de los nervios motores como sensitivos, sin signos de inflamación ni desmielinización^7,9. Aunque esta patología es periférica y más intensa en zonas distales, se ha visto que también afecta al nervio frénico y a los nervios intercostales⁹. La biopsia muscular tiene diferentes grados de atrofia por denervación y ocasionalmente necrosis de las fibras musculares, lo que sugiere la existencia de una miopatía asociada.

 

Variante motora de la PPC

Ha sido descrita en pacientes que han estado en la UCI durante varios días o semanas y se les ha administrado relajantes musculares no despolarizantes (RMND) para facilitar la ventilación mecánica^18-20. Los signos motores son indistinguibles de la PPC. En la neurografía, los estudios de los nervios sentitivos son normales y la amplitud en la respuesta de los nervios motores está muy disminuida, sin signos de desmielinización^21,22. La EMG de aguja muestra actividad espontánea patológica. En la biopsia muscular se aprecian necrosis muscular. Esta variante de la PPC no se ha demostrado en estudios anatomopatológicos de nervio y algunos autores dudan de su existencia, concluyendo que se trata de la "miopatía del paciente crítico"^23,24.

Etiopatogenia

Existen varias teorías que intentan explicar la etiopatogenia de la PPC. Una de ellas apunta que los trastornos de la microcirculación de los pacientes críticos producen edema endoneural causando hipoxia en el axón y, al mismo tiempo, hacen más vulnerable al Sistema Nervioso Periférico (SNP)⁹. Bolton y cols.²⁵ sugieren que las citoquinas liberadas durante la sepsis tendrían un efecto neurotóxico directo; sin embargo, Verheul y cols.²⁶ no encontraron relación entre la PPC, y los niveles séricos de factor de necrosis tumoral (TNF) e interlukina-6. Se han investigado múltiples factores como causa de la PPC, medicamentos como los aminoglucósidos, RMND, déficitis nutricionales o un déficit vitamínico específico propios de los pacientes críticos, sin que se haya demostrado su causalidad^3,9. Sí se ha relacionado la gravedad de la PPC, cuantificada con neurografía, con la hiperglucemia y la hipoalbuminemia³. Garnachoy cols.²⁷ encuentran que la hiperosmolaridad, la nutrición parenteral, los RMND y el fallo neurológico (Glasgow < 10), son factores que predisponen a la aparición de la PPC, mientras que el empleo de la depuración extrarrenal es un factor protector. Druschky y cols.²⁸ hallaron una sustancia neurotóxica no identificada que favorecería la aparición de la PPC. Más recientemente, Van den Berghe y cols.²⁹ demostraron, en un estudio realizado en pacientes críticos quirúrgicos, que los pacientes en los que se realizaba un control estricto de la glucemia (80-120 mg/l) tenían una menor incidencia de PPC que aquellos en los que no se la controlaba tan cuidadosamente. Esto sugiere la existencia de un factor metabólico (hiperglucemia y/o déficit de insulina) en la etiopatogenia de esta entidad. En un estudio prospectivo y multicéntrico, De Jonghe et al³⁰, encontraron que el sexo femenino, el número de días de disfunción de 2 o más órganos, la duración previa de la ventilación mecánica y la administración previa de corticoides eran factores independientes para desarrollar debilidad muscular en la UCI; sin embargo, ni la infección, ni el shock séptico fueron factores de riesgo.

 

Miopatía cuadripléjica aguda o miopatía aguda de los cuidados intensivos (MACI)

La MACI fue descrita por primera vez en 1977 en una mujer con asma tratada con corticoides y RMND³¹. En éste y en otros artículos posteriores se sugiere la existencia de una miopatía, no descrita previamente, que se desarrolla en el paciente crítico^32-35. Lacomis y cols. en 1998³⁶ y posteriormente otros autores^24,37 concluyenque la MACI es la causa más frecuente de debilidad muscular adquirida en la UCI o al menos tan frecuente como la PPC.

Clínica

Clásicamente la MACI ha sido diagnosticada en los pacientes asmáticos sometidos a ventilación mecánica, debido a exacerbaciones de su enfermedad y tratados con corticoides y RMND^33-35. Al resolverse la crisis asmática se descubría que los pacientes estaban cuadripléjicos, con un grado de debilidad muscular variable, desde una cuadriparesia hasta casos extremos que precisaban ventilación mecánica. Con posterioridad, sedescribió esta miopatía en otros pacientes: los sometidos a trasplante, los enfermos pulmonares graves, los sépticos y los quemados^38-44.

En la exploración física destaca la cuadriplejía, que afecta tanto a la musculatura proximal como distal, se acompaña con frecuencia de debilidad de los músculos flexores del cuello e incluso de paresia facial, siendo rara la oftalmoplejía³⁹. La sensibilidad, cuando se puede explorar, es normal y a menudo los reflejos osteotendinosos están disminuidos³⁹.

Cuando el paciente se recupera de la enfermedad aguda, la fuerza muscular mejora paulatinamente y puede caminar después de un período que oscila entre 1 y 6 meses^39,45. En los casos más graves puede no producirse una recuperación ad integrum.

Exploración neurofisiológica

En los estudios de conducción nerviosa se encuentra un disminución de la amplitud del potencial de acción muscular tras la estimulación del nervio (PACM), con una respuesta de los nervios sensitivos conservada^37,46,47. Este hallazgo descarta la PPC. No es infrecuente encontrar leves alteraciones en los potenciales de acción de los nervios sensitivos (PANS)^38,39, lo que sugiere la existencia de una polineuropatía asociada. Pero no debemos olvidar que los estudios de conducción de los nervios sensitivos son a menudo poco fiables a causa del edema frecuente en estos pacientes.

En la EMG de aguja se observa actividad espontánea aislada o en toda la extensión muscular, incluso en fases tempranas. Esto indica que hay necrosis muscular, irritabilidad de la membrana²⁰ o denervación funcional de las fibras musculares, como consecuencia de la separación de la placa motora por una zona de necrosis segmentaria⁴⁴.

Durante la actividad voluntaria se registran PUMs pequeños, de corta duración a menudo polifásicos,onfigurando un patrón miopático^39,42.

Otra característica de la MACI es que la membrana del músculo es eléctricamente inexcitable^46,48, es decir, con la estimulación directa del músculo no se pueden producir potenciales de acción y la recuperación clínica de los pacientes es paralela a la recuperación de la excitabilidad de la membrana. Esto explica que las amplitudes del PACM pueden estar muy disminuidas, a pesar de que el músculo conserve una morfología relativamente normal; algo semejante ocurre en la parálisis periódica⁴⁶.

Biopsia muscular

Es el método diagnóstico de elección. Desde el punto de vista anatomopatológico, la MACI se puede clasificar según Hund y colaboradores en²:
2.1. Miopatía del paciente crítico.
2.2. Miopatía con pérdida de filamentos gruesos.
2.3. Miopatía necrotizante.

Miopatía del paciente crítico

Los hallazgos histopatológicos incluyen cambios en el tamaño de las fibras musculares con atrofia, fibras anguladas, núcleos centralizados, vacuolas ribeteadas (rimmed-vacuoles), degeneración grasa, fibrosis y necrosis aislada sin cambios inflamatorios⁴⁹. Desde el punto de vista etiopatogénico, el músculo estaría afectado por los mediadores del SRIS, como ocurre en otros órganos⁵⁰. El TNF podría ser uno de los factores que produce inexcitabilidad muscular. In vitro, se ha comprobado que el TNF produce cambios en el potencial de membrana de reposo, inactivando los canales de sodio del músculo esquelético⁵¹. Las citoquinas influyen directa o indirectamente sobre el metabolismo del músculo esquelético, afectando a la modulación de la síntesis, a la degradación enzimática y a la inhibición de la acción reguladora de las hormonas anabólicas en el recambio proteico^52,53. Di Giovanni y cols.⁵⁴ demuestran que la miopatía del paciente crítico es aguda y grave por la activación de múltiples vías degenerativas en el músculo. Dentro de este grupo se incluiría la miopatía hipercatabólica del paciente crítico².

Miopatía con pérdida de filamentos gruesos

Otros pacientes desarrollan una forma peculiar de miopatía, que consiste en la pérdida selectiva de filamentosde miosina o filamentos gruesos^43,55. Suele aparecer en aquellos enfermos que han recibido corticoides,con o sin RMND. Algunos no recibieron ninguno de estos fármacos⁴⁰, lo que apunta que otros factores como la sepsis o la gravedad de la enfermedad de base pueden ser su causa. La miopatía con pérdida de filamentos gruesos no es exclusiva de los pacientes críticos. Se ha descrito en enfermos con Miastenia Gravis que han recibido corticoides durante mucho tiempo⁵⁶, en casos de dermatomiositis, púrpura trombótica trombocitopénica, infección por VIH y miopatía congénita^39,45. En la biopsia muscular se demuestra la ausencia de actividad de la adenosín-trifosfatasa-miofibrilar en áreas centrales de algunas fibras. El estudio con microscopia electrónica revela la pérdida focal o difusa de los filamentos de miosina42, mientras que los filamentos de actina, finos, están preservados.

La etiopatogenia no es bien conocida. Experimentalmente, la pérdida selectiva de filamentos gruesos ha sido reproducida en músculos denervados quirúrgicamente y expuestos a altas dosis de corticoides^57,58. También se ha observado en el músculo soleo de la rata, después de la tenotomía del Tendón de Aquiles⁵⁹. La pérdida de miosina tiene una distribución central, como ocurre en los pacientes críticos y se recupera después de la reinervación del músculo⁶⁰. Otro hallazgo que ocurre después de la denervación del músculo es el aumento del número de receptores para los corticoides⁶¹. También se ha observado que la activación de la vía del sistema proteolítico dependiente de la ubiquitina puede conducir a este tipo de lesiones⁶².

Miopatía necrotizante

En la biopsia muscular de algunos enfermos se aprecia mionecrosis^19,44, junto a vacuolización y miofagia. En estos pacientes la creatinquinasa sérica (CK) suele estar elevada.

Al igual que en la miopatía con pérdida de filamentos gruesos, se cree que los factores primarios como la sepsis y los corticoides hacen al músculo más sensible a los miotóxicos (factores coadyuvantes, como RMND)⁴⁴. Se han descrito, en pacientes críticos mionecrosis después de la administración de altas dosis de RMND, sin otros miotóxicos conocidos¹⁹. Un pequeño porcentaje de casos puede evolucionar a rabdomiolisis, complicación infrecuente de la sepsis.

 

Bloqueo neuromuscular prolongado

Los pacientes de UCI tratados con RMND, especialmente vecuronio, pueden presentar una parálisis muscular de mayor duración que la deseada, por un efecto prolongado del fármaco o de sus metabolitos^63,64. Clínicamente se objetiva parálisis muscular generalizada y arreflexia. La sospecha diagnóstica se debe establecer cuando aparecen parálisis facial y/o parálisis de la musculatura extraocular. Las alteraciones sensitivas son mínimas o no existen. La insuficiencia renal y hepática son factores de riesgo, pues disminuyen el metabolismo de algunos de estos fármacos⁶⁵. Esta parálisis no suele durar más de dos semanas después de la interrupción del RMND y la recuperación es total.

Exploración neurofisiológica

En los estudios de conducción nerviosa la respuesta sensitiva es normal; sin embargo, hay una disminución o ausencia del PACM. En los estudios de estimulación repetitiva a 3-Hz (cinco estímulos) se constata un decremento de la amplitud del potencial de acción del componente muscular⁶⁵.

 

Diagnóstico diferencial de la debilidad muscular en el paciente crítico

Cuando un paciente crítico presenta una debilidad muscular inexplicable, es necesario averiguar si estos síntomas empezaron antes de su ingreso en la UCI. Una infección aguda, la compresión medular, el SGB, la Miastenia Gravis o las distintas distrofias musculares, son generalmente obvias antes de la intubación endotraqueal y la conexión al ventilador. Por ello se debe realizar una anamnesis exhaustiva, interrogando a un familiar directo. Si la debilidad muscular ha surgido después de su ingreso en la unidad de cuidados críticos, probablemente nos hallemos ante el SNAPC. ¿Pero qué entidad? La mayoría de los pacientes que requieren un ingreso prolongado en estas unidades tienen sepsis y/o SRIS. Aunque la PPC se ha asociado con el SRIS²⁵, en los años noventa se publicaron varios artículos en los que se relacionaba SRIS y MACI en pacientes que no habían recibido corticoides ni RMND⁴¹. Más aún, muchos pacientes diagnosticados de PPC han recibido RMND y corticoides. Con esta combinación de factores de riesgo no es posible hacer un diagnóstico preciso basándonos sólo en los datos clínicos. La exploración física (tabla II) tampoco es suficiente; la PPC y la miopatía presentan signos clínicos similares y con frecuencia, no se puede realizar una exploración física rigurosa porque los pacientes no pueden cooperar. Según el contexto clínico es necesario realizar una resonancia magnética de médula cervical, estudios de conducción nerviosa, estimulación repetitiva y EMG de aguja. La exploración neurofisiológica, si es necesario, se extenderá al sistema respiratorio, con el estudio de conducción del nervio frénico y EMG de aguja en el diafragma. La neurografía sensitiva con electrodo de superficie es de valor limitado por el edema maleolar frecuente. Con el estímulo directo del músculo se podría llegar a un diagnóstico de miopatía o de neuropatía incluso en pacientes inconscientes⁴⁶, pero es técnicamente difícil realizarlo en los músculos de las manos y se necesitan más estudios para validar los resultados. La biopsia muscular nos puede dar un diagnóstico definitivo de miopatía e incluso observar cambios de denervación secundarios a neuropatía. Además, ambas entidades pueden coexistir^24,30,49. Algunos autores⁴⁹ sugieren que la PPC y la miopatía son dos entidades que se suceden y superponen en el tiempo; primero aparecería la miopatía (≥ siete días) y la neuropatía sólo aparecería en los pacientes con estancias más prolongadas en la UCI (≥ 28 días). Fletcher y cols.⁶⁶ estudiaron 22 pacientes con estancias prolongadas en la UCI de más 28 días, después de su alta, encontrando frecuentemente debilidad muscular, déficits motores y sensitivos. El estudio neurofisiológico reveló en el 90% de esos pacientes denervación parcial crónica compatible con PPC o neuropatía puramente motora.

La estimulación repetitiva de un nervio motor es la técnica más adecuada para realizar el diagnóstico de bloqueo neuromuscular prolongado.

 

Tratamiento

Actualmente no hay ningún tratamiento específico para el SNAPC. En un trabajo retrospectivo, Morh y cols.⁶⁷ encuentran que la administración precoz de inmunoglobulinas intravenosas ante los primeros signos de sepsis, previene la aparición de SNAPC. En general, el tratamiento debe ser preventivo, evitando o corrigiendo aquellos factores que favorecen el desarrollo de SNAPC con las siguientes medidas:
a. Tratar precozmente la enfermedad de base.
b. Controlar estrictamente la glucemia (80/120mg/dl)³⁰.
c. Utilizar los RMND como último recurso, el menor tiempo posible y si se administran, monitorizar su acción con un estimulador de nervio periférico.
d. Administrar corticoides sólo en casos estrictamente necesarios y a las menores dosis posibles.
e. Corregir y evitar la hiperosmolaridad²⁷.
f. Utilizar el menor tiempo posible la nutrición parenteral²⁷.

La inhibición de las vías metabólicas degenerativas que se activan en el músculo de estos pacientes, podría ser el tratamiento del futuro. La fisioterapia, como en otros pacientes de cuidados críticos, es fundamental.

 

Conclusiones

El SNAPC es frecuente en los pacientes ingresadosen la UCI, aunque su diagnóstico sólo se establece en los casos más graves; cuando el paciente está tetrapléjico y/o no puede ser desconectado del ventilador por su debilidad muscular. El cuadro clínico está bien definido en la literatura y el método diagnóstico de elección es el estudio neurofisiológico, sin embargo éste no siempre es suficiente para diferenciar entre PPC y MACI, si se realiza en la UCI. La etiopatogenia continúa siendo desconocida y no hay consenso sobre los factores favorecedores y protectores. El interés por el SNAPC es creciente entre los clínicos, debido al deterioro de la calidad de vida de estos pacientes, a la mayor morbilidad que lo acompaña y a su asociación con estancias más prolongadas en la UCI y en el hospital. No existe en la actualidad ningún tratamiento específico. Aunque sí se deben utilizar una serie de medidas para disminuir su incidencia, como el control estricto de la glucemia, evitar la hipersomolaridad, entre otros, sin olvidar la rehabilitación. El período de recuperación del SNAPC es variable y está en función de la gravedad de la debilidad muscular. Raramente, los pacientes más afectados se recuperan totalmente.

 

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Dirección para correspondencia:
A. García-de-Lorenzo
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