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Nutrición Hospitalaria
versión On-line ISSN 1699-5198versión impresa ISSN 0212-1611
Nutr. Hosp. vol.22 no.2 Madrid mar./abr. 2007
Comunicaciones al 9.º Congreso de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad 7-9 de marzo de 2007. Getafe (Madrid). Hospital Universitario de Getafe.
Communications to the 9TH Congress of the Spanish Society of Obesity Surgery 7-9 march 2007. Getafe (Madrid). Hospital Universitario de Getafe.
COMUNICACIONES ORALES
1.Valoración de la imagen corporal y cambios de expectativas en los pacientes sometidos a bypass gástrico
Cassinello N (1), Fernández R (2), Álvarez S (2), Báguena MJ (2), Ortega, J (1)
(1) Hospital Clínico Universitario, Valencia. (2) Facultat de Psicología. Universitat, Valencia.
Introducción:
En la evaluación preoperatoria psicológica de la obesidad mórbida hay factores que los pacientes valoran como decisivos para someterse a la cirugía pero que en el seguimiento post-operatorio pueden cambiar. Conforme el paciente obeso mórbido va perdiendo peso, la percepción de su imagen corporal varia, convirtiéndose en más exigente y manteniendo una preocupación hacia la propia imagen que no corresponde con el exceso de peso perdido y la figura alcanzada.
El cambio físico va tan rápido que a veces cuesta incorporarlo a la estructura mental provocando expectativas no realistas y distorsionadas de la propia imagen.
Pacientes y métodos:
Se incluyó a 17 pacientes (5 hombres, 12 mujeres) sometidos a by-pass gástrico, con una edad media de 46,8 años y un IMC medio de 45,94 kg/m2. Se evaluó la preocupación acerca de la imagen corporal, la autoestima y el nivel de ansiedad-depresión que los pacientes presentaban antes de operarse y a los 6 meses tras la cirugía mediante una batería de cuestionarios entre los cuales se encuentran el HAD Hospital (Anxiety and Depresión Scale), el BSQ (Body Shape Questionnaire) y el cuestionario de autoestima de Rosenberg. Además se evaluó el cambio de expectativas de los pacientes antes de operarse y a los 6 meses tras la realización del by-pass gástrico. Las principales expectativas analizadas fueron: incrementar la movilidad diaria, sentirme más cómodo cuando me relaciono con los demás, incrementar mi funcionamiento ocupacional, mejorar la salud, mejorar la apariencia, mejorar mi vida sexual y mejorar las relaciones con mi pareja o esposa. Para ello se utilizó la entrevista semiestructurada Boston, centrándonos en el apartado relativo a las expectativas.
Resultados:
La valoración de la imagen corporal antes de someterse a la cirugía y transcurridos 6 meses, donde el IMC ha bajado hasta 34,4 kg/m2, sigue siendo la misma, es decir, una preocupación moderada por la imagen corporal y la percepción de la figura. Respecto a la autoestima, ésta aumenta transcurridos 6 meses de la operación, al contrario que ocurre con los niveles de ansiedad y depresión que bajan, aunque las diferencias en ambos casos son muy pequeñas. Los factores previos a la operación más importantes para los pacientes son dos: la salud y la movilidad diaria. En el seguimiento a los 6 meses nos volvemos a encontrar con un 100% de importancia de la expectativa relacionada con la mejora de la salud produciéndose un incremento significativo (p < 0,05) en el cambio de expectativas por lo que se refiere al factor de mejorar la apariencia.
Conclusiones:
A los 6 meses tras la realización del by-pass gástrico no se aprecian cambios en la valoración de la imagen corporal y los niveles de autoestima, ansiedad y depresión apenas cambian. El factor subjetivo preoperatorio y postoperatorio que más valora el paciente obeso mórbido es la mejora de la salud, cambiando significativamente en el postoperatorio para mejorar las expectativas relacionadas con la apariencia.
2.Cuestionario GIQLI tras un año de derivación biliopancreática de Scopinaro
Pagán A, Salinas R, García Sanz M, Ventayol G
Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca.
Introducción:
Presentamos los resultados preliminares de un programa iniciado en 1999 y que consta de 172 pacientes, de los hemos seleccionado dos grupos de pacientes con asa alimentaria de distinta longitud y un seguimiento superior a los dos años en ambos grupos.
Pacientes y métodos:
Propectivamente desde septiembre de 2004 a octubre de 2005 hemos seleccionado dos grupos de pacientes entre el total de la serie, a los que se practicó una derivación biliopancreática de Scopinaro con asas alimentarias de distinta longitud. El cuestionario GIQLI se limitó síntomas gastrointestinales de digestión y defecación con un total de 19 ítems. Se ha realizado el cuestionario a todos los pacientes durante el seguimiento rutinario en las consultas al cumplir el año de la intervención.
Se excluyeron aquellos pacientes con otra intervención asociada que pudiera condicionar alteraciones en el tránsito gastrointestinal y aquellos que no cumplimentaron el cuestionario.
Resultados:
Las características poblacionales de los grupos especificados: Grupo I (asa alimentaria de 250 cm) con 33 pacientes, 27 mujeres y 5 varones con una edad media de 42 (27-65) y un IMC medio de 52 (40-68); Grupo II (asa alimentaria de 300 cm) con 28 pacientes, 21 mujeres y 7 varones con una edad media 43 (30-62) y un IMC medio 52 (45-70). Entre los grupos no hubo diferencias significativas.
No hubo diferencias significativas en las puntuaciones GIQLI respecto al ámbito digestivo con una puntuación media de 41,6 para el grupo I y de 40,2 para el grupo II. Si que existió significación en el cuestionario referente a la calidad de vida relacionada con las deposiciones donde la puntuación fue mayor para el grupo II de asa alimentaria larga, 27,6 frente a 25. Cuando se unifican los ítems el cómputo global es el mismo en ambos grupos.
Conclusiones:
La técnica de Scopinaro presenta en nuestro medio unos resultadosóptimos y con una baja morbilidad. El alargamiento del asa alimentaria conlleva beneficios con respecto a la calidad de vida de los pacientes intervenidos muy escasos y no afecta al global de la calidad de vida percibida tras la cirugía malabsortiva.
3.By-pass gástrico por laparoscopia versus derivación biliopancreática. Estudio comparativo utilizando el sistema baros. 4 años de seguimiento
Pujol Rafols J, Catot Alemany L, Pujol Rafols C, Bru Piquer S, Baliño Alberdi T, Gómez C
Clínica Tres Torres, Barcelona.
Objetivos:
Aunque la cirugía ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para el control de la obesidad, todavía se mantiene la controversia sobre cual es la mejor opción técnica. El By-pass Gástrico y la Derivación Biliopancreática, son procedimientos quirúrgicos comúnmente aceptados pero hay muy pocos estudios comparativos. El presente trabajo compara sus resultados teniendo en cuenta no sólo la pérdida de peso sino también la mejora de las comorbilidades y la variación en la calidad de vida.
Pacientes y métodos:
Controlamos dos grupos homogéneos de 30 pacientes cada uno intervenidos con una u otra técnica, por el mismo cirujano y con un tiempo de seguimiento mínimo de 3 años. Buscamos posibles diferencias en cuanto a pérdida de peso, estado de salud y calidad de vida. Los datos son recogidos de forma prospectiva. El peso es registrado en kg, IMC y PSP. Se utiliza el test de BAROS (Bariatric Análisis and Reporting Outcome System) para evaluar estados de salud y calidad de vida. Aplicamos un test T para variables independientes fijando un intervalo de confianza del 95% (p < 0,05) para aceptar diferencias entre grupos.
Resultados:
El IMC y PSP medio a los 48 meses de la intervención son 29, 29 y 68 y 71 para el By-pass Gástrico y la Derivación Biliopancreática respectivamente. Se registran mejoras significativas en el estado de salud con resolución de comorbilidades en ambos grupos. El 98% de pacientes refieren mejoría en la calidad de vida pero no uniformemente en todas las variables del cuestionario.
Conclusiones:
Mediante la utilización del BAROS es posible comparar resultados de diferentes procedimientos. Tanto el Bypass Gástrico como la Derivación Biliopancreática demuestran ser ampliamente eficaces no sólo para controlar el exceso de peso sino también para corregir las comorbilidades asociadas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
4. Aportaciones psico-sociológicas al concepto de calidad de vida a partir de las discontinuidades vitales percibidas por pacientes operados por la técnica del Roux-en-Y bypass gástrico laparoscópico: una propuesta de dimensionalización teórico-estadística
Sanz J, Masdevall C, Vilarrassa N, Menchón JM
Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona.
Objetivos:
(1) Establecer una relación teórica entre el concepto de discontinuidad vital y calidad de vida de pacientes operados por Roux-en-Y by-pass gástrico laparoscópico; (2) Obtener una visión holística de la calidad de vida mediante la detección de diferentes tipologías de discontinuidad vital que la afectan.
Pacientes:
150 casos de pacientes operados por la técnica del Roux-en-Y by-pass gástrico por laparoscopia. Se han establecido tres subgrupos según el índice de Masa Corporal teniendo en cuenta las variables de edad y sexo.
Métodos:
(A) Recogida de datos. Metodología observacional directa (Boudon, 1967; Travers, 1971; Selltiz y cols., 1976; Van Dalen y Meyer, 1980; Anguera, 1989) y seguimiento de casos clínicos (Strauss and Glaser, 1967; Campbell, 1975; Holder, 1987; Hamel, 1993; Stake, 1995) consistente en la elaboración de registros exhaustivos y diacrónicos de eventos; (B) Entorno de observación y obtención de casos. Consultas externas hospitalarias en las especialidades clínicas de cirugía, endocrinología, psiquiatría y seguimiento dietético (C) Análisis de registros y casos. Interpretative Phenomenological Analysis (Smith, 1996; Golsworthy and Coyle, 1999; Willig, 2001; Shaw, RL, 2001).
Conclusiones:
La percepción de la calidad de vida varía en función del tipo de discontinuidad que impacte en la vida cotidiana del paciente. El grado de satisfacción con la técnica de cirugía bariátrica será mayor o menor dependiendo de la intensidad con la que se manifiesten los diferentes tipos de discontinuidades (relacionadas con la cirugía, personales, familiares, entorno social inmediato institucionales y sistémicas) en la vida cotidiana del paciente. A este efecto, se requiere elaborar instrumentos de medida (cuestionarios) que den cuenta de como afectan cada una de las tipologías de discontinuidades en la percepción global de los pacientes respecto su calidad de vida.
5. Adaptación transcultural del cuestionario de calidad de vida de Moorehead-Ardelt II en pacientes intervenidos de obesidad mórbida
Martín García-Almenta M (1), Camuñas Segovia J (1), Sánchez Pernaute A (2), Díez Valladares L (2), Martín MD (3), Cerquella Hernández CM (1), Torres García A (2), Morread MK, Ardelt-Gattinger E
Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid (1). Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid (2). Hospital, Alcorcón (3).
Objetivo:
Existen numerosos cuestionarios para medir la calidad de vida relacionada con la salud, pero en España no existe ningún cuestionario específico para cuantificar la calidad de vida en pacientes con Obesidad Mórbida. El objetivo es obtener la versión adaptada para su uso en España del cuestionario de Moorehead-Alderlt II, un cuestionario desarrollado para evaluar la calidad de vida de los pacientes antes y después de una Cirugía Bariátrica.
Pacientes y método:
Estudio observacional descriptivo transversal. El proceso de adaptación consistió en cuatro fases, traducción al español de la versión original, retrotraducción, evaluación de esta versión por el Comité investigador y por los diseñadores originales del cuestionario.
Una vez consensuada la versión adaptada del cuestionario realización de otro estudio piloto en una muestra de 35 pacientes.
Resultados y conclusiones:
La adaptación transcultural ha culminado con la obtención del cuestionario de Moorehead-Ardelt II adaptado a la cultura e idioma españoles.
6. Etapas en la transición de la cirugía bariátrica abierta a laparoscópica en un servicio de cirugía general
Martín-Lorenzo JG, Torralba-Martínez JA, Lirón-Ruiz R, Bento-Gerard M, Campillo-Soto A, del Pozo-Gil de Pareja P, Aguayo-Albasini JL
Hospital General Universitario JM Morales Meseguer, Murcia.
Objetivos:
La cirugía bariátrica por laparoscopia ofrece las ventajas de las técnicas de cirugía abdominal mínimamente invasiva: menos complicaciones parietales y generales con una más pronta recuperación del paciente, sin embargo, conlleva una larga curva de aprendizaje. Presentamos el proceso de transición y puesta en marcha de la cirugía bariátrica laparoscopica en nuestro Servicio de Cirugía General.
Pacientes y métodos:
Durante el periodo 1999-2006 se han intervenido 116 pacientes por obesidad mórbida. En todos los casos se utilizó la técnica del by-pass gástrico. Dividimos el estudio en tres fases:
1) Abierta, entre los años 1999-2002.
2) Transición, año 2003, en que se realizaba laparotomía pero se utilizaban instrumentos laparoscópicos, iniciándose la laparoscopia en los 6 últimos casos.
3) Laparoscópica exclusivamente, años 2004-06. Se valoran: número de intervenciones, morbilidad mayor, mortalidad, estancia media.
Resultados:
1) Fase abierta: 26 intervenciones; morbilidad: absceso de pared en 5 casos, distress respiratorio tras bronco-aspiración en 1 caso y hemorragia digestiva en 2 casos; mortalidad 1 caso; estancia media de 9 días.
2) Fase de transición: 15 intervenciones (9 abiertas y 6 laparoscópicas); morbilidad: 1 seroma y 1 absceso de herida, fiebre de origen respiratorio en 1 caso; mortalidad 0 casos; estancia media de 6,4 días.
3) Fase laparoscópica: 75 intervenciones (18 abiertas, de ellas 4 por conversión desde laparoscopia) y 57 finalizadas por laparoscopia; morbilidad: estenosis de anastomosis gastro-yeyunal en 5 casos, hemorragia digestiva precoz en 5 casos y tardía (tras el alta) en 3; mortalidad 1 caso; estancia media de 5,7 días.
Conclusiones:
En la cirugía bariátrica es posible cambiar el abordaje abierto por el laparoscópico sin aumentar la morbi-mortalidad y manteniendo la seguridad de los pacientes. Pese a ello, parece conveniente una fase de transición antes de embarcarse por completo en un programa laparoscópico de cirugía bariátrica.
7. Complicaciones de la pared abdominal en el by-pass gástrico abierto por obesidad mórbida
Lirón Ruiz R, Torralba Martínez JA, Bento Gerard M, Martín Lorenzo JG, Moreno Egea A, Mengual Ballester M, Del Pozo Gil de Pareja P, Campillo Soto A, Muelas Martínez M, Aguayo-Albasini JL
Hospital General Universitario JM Morales Meseguer, Murcia.
Objetivo:
Gran número de complicaciones en relación con la incisión quirúrgica se le atribuyen a la cirugía bariátrica abierta. Las tasas de complicaciones de la pared abdominal no son insignificantes: 11,4% de infección leve; 4,4% infecciones graves; 20% eventraciones. Presentamos las complicaciones parietales habidas en una serie de obesos mórbidos intervenidos mediante laparotomía.
Pacientes y método:
Desde enero de 1999 a marzo de 2005 han sido intervenidos en nuestro hospital 50 pacientes afectos de obesidad mórbida realizando un by-pass gástrico, 33 mujeres y 17 varones, con una edad media de 43,6 años (rango 24-60).
El índice de masa corporal medio (IMC) fue de 47,6 (rango 40-62). El IMC era superior a 50 en 28 pacientes (superobesidad), situándose entre 40-50 en los 22 casos restantes (obesidad mórbida). Se administró profilaxis antibiótica preoperatoria con cefazolina 2 g i.v., administrando una nueva dosis de antibiótico tras la segunda hora de la cirugía. Esta profilaxis se mantuvo durante 48 horas en el postoperatorio. En los pacientes con obesidad mórbida se realizó By-pass gástrico según técnica de Sugerman modificada, y en los superobesos By-pass gástrico según técnica de Brolin modificada, asociándose colecistectomía en 6 pacientes y resección gástrica en 3. La vía de abordaje fue subcostal izquierda en todos los casos, ampliada a la derecha en 12 casos, realizando el cierre de la laparotomía con varias suturas continuas. Todos los enfermos fueron intervenidos por los dos mismos cirujanos.
Resultados:
2 pacientes desarrollaron un absceso de pared (4%), uno de ellos con celulitis asociada, 2 presentaron un seroma (4%) y un paciente tuvo una dehiscencia cutánea de la herida tras retirar los puntos de piel (2%), realizándose aproximación con sutura. Durante el seguimiento (100% de los pacientes de la serie) se han objetivado 3 eventraciones (6%), las cuales se corrigieron durante la realización de la dermolipectomía abdominal. Hubo una recidiva que fue nuevamente reparada. En esta serie no ha habido mortalidad.
Conclusión:
En referencia a la infección de herida, la correcta realización de la profilaxis antibiótica y su mantenimiento durante 48 horas, junto al cumplimiento de las básicas normas de asepsia son las claves para explicar nuestros buenos resultados.
La baja tasa de eventraciones de nuestra serie nos permite defender la realización de una incisión subcostal en lugar de una incisión media, por su tendencia a ser menos eventrógena, recordando la necesaria meticulosidad en la apertura y en el cierre de la laparotomía.
8.Cicatrización asistida por vacío de heridas abdominales
García-Marirrodriga I, Fuerte Ruiz S, Hernández Matías A, Bouzada Gil J, Limones Esteban M
Hospital Universitario de Getafe.
Objetivos:
La terapia VAC (cicatrización asistida por vacío) es una técnica nueva que estimula la cicatrización de heridas agudas y crónicas, utilizando para ello una presión negativa localizada. Describimos nuestra experiencia en la cicatrización de heridas abdominales.
Pacientes y método:
Se aplicó la terapia VAC a 9 pacientes entre junio de 2005 y marzo de 2006. Se trata de 2 mujeres y 7 hombres, con una media de edad de 52,7 años (28-73).
Resultados:
En la mayor parte de los casos se logró un cierre progresivo o se preservó la retracción de la fascia, necesaria para la subsiguiente reconstrucción de la pared abdominal (ver tabla).
Conclusiones:
La técnica VAC ha contribuido a acelerar la cicatrización de las heridas, aumentando la perfusión y estimulando la formación de tejido de granulación, lo que permite un cierre primario a corto plazo o favorece una más rápida cicatrización por segunda intención. Secundariamente, ha disminuido la estancia hospitalaria y el coste económico, así como ha favorecido el mayor confort del paciente.
9.La banda gástrica ajustable por laparoscopia, un método seguro y eficaz para el tratamiento de obesidad y sus comorbilidades
Ferrer Valls JV, Royo R, Ferrando C, Fournier S, Valiente M, Santangelo G
Hospital 9 de Octubre. Valencia.
Introducción:
La banda gástrica ajustable por laparoscopia (BGAL), es una opción quirúrgica segura y eficaz para el tratamiento de la obesidad. En los últimos 10 años, han sido intervenidos mediante BGAL más de 100.000 pacientes, y en Australia se intervinieron 10.000 pacientes en el año 2005. Aunque en EE.UU. inicialmente fue poco utilizada, después de 3 ensayos clínicos monitorizados por la FDA, se está generalizando su uso en cierto tipo de pacientes.
Pacientes y métodos:
Presentamos una serie de 51 pacientes intervenidos de BGAL con un seguimiento de 12 meses. La indicación quirúrgica se realizó en pacientes con IMC > 40 o IMC > 35 con comorbilidades. El protocolo postoperatorio incluyó un seguimiento multidisciplinar. Utilizamos la técnica de la"pars flácida" y una metodología de insuflado poco agresiva y con control radioscópico.
Resultados:
De los 51 pacientes intervenidos, 11 eran varones y 40 mujeres, y con un IMC medio de 42 (35-51). El tiempo quirúrgico medio ha sido de 130 minutos. No fue necesaria ninguna reconversión ni reintervención. Los pacientes tomaron líquidos y deambulaban a las 4-6 horas de la intervención. La estancia media ha sido menor de 24 horas. No ha habido ningún fallecimiento, ni complicaciones mayores. No se han producido infecciones de heridas ni eventraciones. No se ha producido ninguna complicación sobre el depósito, ni deslizamiento gástrico, ni erosión. No se ha detectado TVP ni TEP. La media de pérdida de exceso de peso (% PEP) fue de 28,2% a los 6 meses y de 41,9% a los 12 meses. Todos los pacientes han mostrado curación de las comorbilidades asociadas o mejoría evidente con reducción de fármacos o dosis. Un paciente sufrió dilatación esofágica (IMC = 51) y otro paciente "parón persistente" después de hinchado; ambos resueltos con el deshinchado completo de la banda.
Discusión:
Una buena técnica en la orientación y fijación de la BGAL, junto a un hinchado progresivo de la banda, son esenciales para minimizar la morbilidad y optimizar su eficacia en la pérdida de peso. Obrian y cols., demostraron curaciones del 90% de la DM tipo II y del 75% en la HTA, y Vertruney y cols., un % PEP > 50% a los 7 años, en obesos tratados mediante BGAL. Un seguimiento que incluya dietistas, psicólogos, talleres y preparador físico, es determinante.
Conclusiones:
La BGAL es una intervención segura y eficaz, para el tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades en pacientes seleccionados.
10.¿Sleeve gastrectomy como intervención única para obesos mórbidos con imc < 42 kg/m2? resultados iniciales comparados con by-pass gástrico
Sánchez Santos R (1), Vilarrasa N (2), Gómez N (2), García Ruiz de Gordejuela A (2), González S (1), Pujol J (2), Masdevall C (2)
Complejo Hospitalario Pontevedra, Pontevedra (1); Hospital de Bellvitge, Barcelona (2).
Introducción:
La sleeve gastrectomy se está utilizando con éxito como primer tiempo quirúrgico previo a otra cirugía bariátrica definitiva en pacientes de alto riesgo, los sorprendentes resultados ponderales sugieren su eficacia como intervención única en pacientes seleccionados.
Objetivo. Evaluar los resultados iniciales de la sleeve gastrectomy como intervención única en pacientes obesos mórbidos con IMC entre 35 y 42 kg/m2 comparados con el bypass gástrico.
Pacientes y métodos:
Se comparan dos cohortes prospectivas de pacientes con IMC entre 35 y 42 kg/m2 intervenidos entre enero 2002 y septiembre 2006. Al grupo 1, de 32 pacientes se realizó bypass gástrico laparoscópico y al grupo 2, de 26 pacientes, sleeve gastrectomy laparoscópica.
Resultados:
Los dos grupos son similares en cuanto a edad, sexo, IMC y comorbilidades. Complicaciones postoperatorias: grupo 1: 2 pacientes fueron reintervenidos, uno por hemoperitoneo y otro por fístula; ningún paciente del grupo 2 fue reintervenido (p = 0,045) No hubo mortalidad. Estancia media: grupo 1: 4,4 ± 3,1 días, grupo 2: 2,9 ± 2,15 días (p = 0,048). La evolución del IMC fue la siguiente: grupo 1 (BG) IMC3 meses 31 ± 2,4 (% Exceso de IMC perdido: 45,7 ± 12,9), IMC 6 meses: 28 ± 2,3 (% Exceso de IMC perdido: 65,34 ± 12,4) Grupo 2 (SG): IMC3 meses 31,2 ± 2,2 (% Exceso de IMC perdido: 46 ± 7,4), imc 6 meses: 28,17 ± 2,1 (% Exceso de IMC perdido: 61,4 ± 14,7). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a pérdida de peso entre los dos grupos.
Conclusiones:
La sleeve gastrectomy es una alternativa de bajo riesgo para los pacientes obesos mórbidos con IMC entre 35 y 42 kg/m2. La pérdida de peso a corto plazo tras la sleeve gastrectomy es similar a la del by-pass gástrico. Su eficacia a largo plazo y la ampliación de sus aplicaciones deberá ser evaluada con estudios prospectivos a largo plazo.
11.By-pass gástrico de una anastomosis: resultados después de la curva de aprendizaje
García-Caballero M, Carbajo MA, Osorio D, Mínguez A, García-Lanza C
Facultad de Medicina, Málaga.
Antecedentes:
El by-pass gástrico de una anastomosis (BAGUA) es un procedimiento europeo para tratar la obesidad mórbida. Consiste en hacer un reservorio gástrico de aproximadamente 25 ml entre la unión esófago-gástrica y la pata de ganso de 1 cm de diámetro y paralelo a la curvatura menor, con anastomosis laterolateral a un asa de yeyuno 2 m distal al ligamento de Treitz.
Objetivo:
En este estudio comparamos los resultados de los 209 primeros pacientes con los siguientes 209 (210-418).
Pacientes y métodos:
Ambos grupos son comparables respecto a la edad, IMC y exceso de peso preoperatorio, así como de la patología acompañante y número de conversiones de cirugías restrictivas previas.
Resultados:
En los primeros 209 pacientes convertimos 2 casos (0,9%) a cirugía abierta por hemorragia incontrolable. En casos reoperamos a los pacientes en el postoperatorio inmediato (1,4%). En 5 pacientes fue necesario prolongar la estancia hospitalaria por pancreatitis aguda 1 caso, 0,9%) y fuga anastomótica en 4 casos (2,3%), todos resueltos de forma conservadora. Dos muertes (0,9%): una por tromboembolismo pulmonar fulminante y otra por pneumonia nosocomial. En la segunda serie de 209 pacientes (210-418) sólo hubo una perforación de la unión esófago-gástrica (0,4%) y un caso de obstrucción intestinal distal a la gastro-yeyunostomía 24 h después de la intervención. (0,4%).
Conclusiones:
Los resultados demuestran que el BAGUA es un procedimiento que consigue una importante pérdida de peso con complicaciones mínimas.
12.By-pass gastrico "medido" Hernández
Hernández Martínez J (1), Pérez Folqués JE (1), Delgado Gomis F (2), Calvo Ros MA (3)
Hospital de Yecla, Murcia (1); Hospital Peset, Valencia (2); Hospital de Basurto, Bilbao (3).
Antecedentes:
La obesidad es patología en aumento que afecta a importante cantidad de enfermos, de escaso nivel cultural y socioeconómico, con imposible tratamiento conductual posterior, con graves comorbilidades (7%) en las diversas técnicas que incluye malabsorción severa, y por ende, con posterior control imposible, en una mayoría de enfermos, que pertenecen al núcleo antes comentado. Por eso, buscamos un diseño, que produciendo adelgazamiento adecuado, evitará los déficits antedichos, que conocemos de forma nítida, tienen escaso control posible tras la intervención.
Métodos:
Nuestro by-pass, exige de entrada la obtención de un pouch gástrico escaso (ESENCIAL), y la definición de un asa común de aproximadamente 230 cm que es la longitud que es la longitud del intestino delgado de los enfermos no obesos; el resto del intestino se reparte, en las dos asas, biliar y alimenticia, de la Y Roux.
Al inicio, medimos ID de múltiples enfermos, con un máximo de 920 cm, sin encontrar relación entre sexo, peso y longitud intestinal. Exige este estudio, la medición en cada uno de los pacientes. Al inicio del estudio, también, estudiamos la absorción alimenticia, con una dieta preestablecida, en pre y post-operatorio de by-pass medido. Queríamos a priori, detectar si nuestro diseño producía alguna alteración malabsortiva. Nuestro estudio demostró que la eliminación por heces de proteínas y carbohidratos era idéntica en los operados y no operados, solo las grasa se eliminaban en los postoperadas en un 500-600% más. Ello nos dio la presunción que nuestro diseño no produciría alteraciones nutricionales y solo nos faltaba comprobar si era eficaz para la pérdida de peso.
El estudio, prospectivo (conociendo los resultados previos de by-pass usual en 120 enfermos nuestros de control retrospectivo) se inicia en 2002. Aleatorizamos dos series de 75 enfermos en las que el reparto del intestino sobrante del asa común, se hace en una serie dando al asa biliar el 60% y en la otra el 60% a la alimenticia. Los resultados fueron aproximados. Este estudio fue presentado en Valladolid SECLA 2003. Desde entonces, el asa alimenticia, es mucho más larga que la biliar y se elige valorando la tracción del mesenterio.
La casuística actual del by-pass medido es de más de 460 intervenciones.
Los resultados de pérdida de peso son: 3 meses, rápido, 30-40% exceso de peso; 1 año 70-80%; 2 años 85%; 3 años Mantenida; 4 años 80%. Un solo fracaso (confitero). No hay complicaciones nutricionales.
13.By-pass gastrointestinal adaptado al IMC. Experiencia tras 9 años
Sánchez JM, Padilla J, Alonso M, Hernández M, Moneva E, Palacios MJ, Soriano A
Hospital Universitario NS de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife.
Introducción:
El by-pass gástrico laparoscópico se ha convertido en uno de los principales procedimientos para el tratamiento de la obesidad mórbida. Sin embargo, el by-pass clásico tiene resultados limitados en los superobesos y a largo plazo. Para ello, algunos autores aumentan el asa alimentaria dependiendo del IMC inicial del paciente. Exponemos nuestro modelo de by-pass gástrico en Y de Roux adaptado al IMC que llevamos realizando los últimos 9 años.
Objetivo:
Se considera que el objetivo se cumple si hay una pérdida del exceso de peso (PEP) de 50% o más en los 5 primeros años, con mejoría en las comorbilidades y sin déficits nutricionales importantes.
Pacientes y método:
Se intervinieron 148 pacientes entre 1997 y 2006 con un tiempo de seguimiento medio de 40,14 meses (0-110). En los últimos 5 años se llevó a cabo vía laparoscópica (116 pacientes). El 82,4% de los pacientes fueron mujeres, con una edad media de 41,59 años. El IMC preoperatorio medio fue de 48,1 y el 57,6% de los pacientes tenían algún tipo de comorbilidad.
Resultados:
La PEP media al año, a los tres años, a los cinco y a los nueve fue del 67%, 73%, 67% y 62% respectivamente. Las comorbilidades mejoraron en el 88,7% de los casos. El 27% de los pacientes presentaron anemia, el 14% hipovitaminosis y sólo el 5,4% hipoalbuminemia.
Conclusiones:
Los resultados muestran que esta técnica obtiene una excelente PEP que se mantiene a lo largo del seguimiento, con una mejoría importante de la patología asociada y sin excesivos déficits nutricionales.
14.Resultados ponderales a largo plazo del by-pass gástrico laparoscópico con banda
Cruz Vigo F (1), Cruz Vigo JL (2), Sanz de la Morena P (2), Canga Presa JM (2), Gómez Rodríguez P (1), Casanova V (1)
Hospital Universitario 12 Octubre y Clínica Ntra. Sra. del Rosario, Madrid (1). Clínica San Francisco, León (2).
Objetivos:
El criterio de éxito más importante en la valoración de las técnicas de cirugía de la obesidad es su capacidad de mantener la pérdida de peso obtenida a largo plazo, que se considera por encima de cinco años. Evaluamos nuestra experiencia con pacientes operados en este plazo.
Pacientes y métodos:
Desde junio de 1999 hasta diciembre de 2006, 800 pacientes han sido intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, 90 de ellos antes de diciembre de 2001. Este grupo es el objeto de nuestro estudio. La edad media de los pacientes era 37 años. El peso 123,1 kg. La talla 159,7 cm. El Índice de Masa Corporal 48. El porcentaje de exceso de peso 104,3%. Ocho presentaban colelitiasis. Dos habían sido colecistectomizadas y otras dos tenían el antecedente de una laparotomía por causa ginecológica. A todos ellos les fue realizado un bypass gástrico con banda por vía laparoscópica, asociado a colecistectomía en aquellos con colelitiasis.
Resultados:
La duración media de la intervención fue de 3:30 h. Una pacient fue convertida (1,1%) al observar fuga de azul de metileno al final de la intervención. Mortalidad 1 (1,1%). Complicaciones: 2 fugas anastomóticas, una hernia interna, dos hemorragias digestivas, una hemorragia intraabdominal. La estancia media ha sido 3,5 días. Seguimiento a 5 años 89%. El porcentaje de peso perdido al año ha sido el 76%, el 2º año 80%, el 3º 78%, el 4º 76% y el 5º 77%. El IMC a los cinco años ha sido de 29, el peso perdido 47 kg y el % de exceso de IMC perdido 86%. No ha habido diferencias significativas entre obesos y superobesos.
Conclusiones:
A los cinco años de seguimiento, nuestra técnica de by-pass gástrico laparoscópico con banda confirma su reproducibilidad y seguridad, mostrando, hasta el momento, una excelente curva de pérdida de peso.
15.Expresión de óxido nítrico sintasa y dimetilarginina dimetilaminohidrolasa en esteatosis o esteatohepatitis no alcohólica en pacientes operados de obesidad mórbida
Cassinello Fernández N (1), Lluch García P (2), Ferrández IzquierdoA (1), Serna García E (3), Mauricio Aviñó MD (3), Cortina Gil B (3), Novella del Campo S (3), Medina Bessó P (3), García Torres ML (3), Ortega Serrano J (3)
Hospital Clínico Universitario. Universitat de Valencia, Valencia (1); Hospital Clínico Universitario, Valencia (2); Universitat de Valencia, Valencia (3)
Introducción:
La enzima dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH) hepática es la principal vía de degradación de la dimetilarginina asimétrica (ADMA), potente inhibidor de la óxido nítrico sintasa (NOS). DDAH y NOS participan en la regulación del tono vascular intrahepático aumentando la formación de NO en el endotelio sinusoidal, produciendo por tanto, vasodilatación local. La esteatosis o esteatohepatitis no alcohólica asociadas a obesidad mórbida podrían alterar la expresión de estas enzimas en tejido hepático.
Pacientes y métodos:
Se determinó mediante PCR en tiempo real cuantitativa (QRT-PCR) la expresión génica de las enzimas DDAH (tipos I y II) y NOS (endotelial [eNOS]) en tejido hepático procedente de biopsias de 12 pacientes sometidos a by-pass gástrico (IMC medio: 45.9). Se analizó el grado de esteatosis/esteatohepatitis según la escala de Brunt modificada, resultando un grupo de 8 pacientes con esteatosis y otro grupo de 4 pacientes con esteatohepatitis (ninguno con cirrosis). Los controles se obtuvieron de 4 muestras de tejido hepático procedentes de pacientes no obesos sometidos a cirugía hepática sin hepatopatía previa. Para la comparación entre estos grupos se utilizó el ratio entre los niveles de mRNA de los diferentes genes y el mRNA de GAPDH (gen de referencia).
Resultados:
En biopsias hepáticas de pacientes con esteatosis no se modificó significativamente la expresión de eNOS comparados con el grupo control. En la esteatohepatitis se observó un incremento significativo de la expresión de eNOS (340 ± 50%). La expresión hepática de DDAH-I en pacientes con esteatosis se incrementó significativamente (240 ± 28%, p < 0,05) comparado con el grupo control. La esteatohepatitis indujo un mayor incremento de la expresión de DDAH-I tanto comparado con el grupo control (390 ± 35%, p < 0,01) como con el grupo de esteatosis (150 ± 30%, p < 0,05). La expresión de DDAH-II no se alteró por la esteatosis o la esteatohepatitis.
Conclusiones:
La esteatosis induce un incremento en la expresión de DDAH-I sin cambios en la expresión de eNOS. Este efecto podría aumentar la degradación de ADMA y disminuir sus efectos inhibidores sobre la producción de NO en el hígado, favoreciendo un mayor aporte sanguíneo local. El desarrollo de esteatohepatitis en la obesidad mórbida produce un mayor incremento en la expresión hepática de DDAH-I y en la expresión de eNOS, que en conjunto podrían ser responsables de una sobreproducción de NO en el hígado inflamado.
16.El síndrome hipoquinético y el rol del Holter metabólico motorio en la cirugía bariátrica
Murgio A (1), Fernández E (1), Arnone L (1), De Cristofaro P (2)
Instituto de Globesidad, Mar del Plata (Argentina) (1); Reggione, Abruzzo (Italy) (2).
Introducción:
En la sociedad actual, el avance tecnológico y la mecanización, ha inducido a una reducción de la actividad motoria configurando un verdadero y propio cuadro patológico el Síndrome Hipoquinético, sedentario, higiene de vida inadecuada y aumento del estrés psíco-físico, resultando una marcada astenia, hipotonía y sobrepeso. Existen diferentes esquemas terapéuticos en un Obeso Mórbido como la cirugía bariátrica si bien no es considerada definitiva como terapéutica, se hace indispensable un seguimiento de por vida para obtener una modificación del estilo de vida que nos resulta difícil de "medir". El Holter Metabólico Motorio (ArmBand), útil en medir el gasto energético en la actividad motoria diaria, durante las 24 horas, con variables fisiológicas. Sistema validado con la calorimetría indirecta, con un nivel de concordancia mayor 90% (+- 100-300 kcal).
Pacientes y métodos:
Incluimos 46 pacientes, 13 hombres y 33 mujeres con Obesidad Mórbida BMI > 40, con monitoreo continuo 72 horas, medimos el NAF (nivel actividad física), comparativo con el GET (gasto energético total) y el Metabolismo en reposo. Describimos diferentes niveles de NAF, Normoquinéticos NAF > 1,4, Hipoquinéticos NAF 1,4 - > 1,2 y los gravemente hipoquinéticos < 1,2 NAF.
Resultados:
En la tabla se pueden observar los hallazgos:
Conclusiones:
Datos del NAF en los sujetos con Obesidad Mórbida ofrecen una información sobre la gravedad de la enfermedad hipoquinética. En efecto los pacientes con NAF > 1,4 es posible un tratamiento médico de la obesidad, con un programa de físico motorio. En los otros casos la Cirugía Bariátrica es un tratamiento donde su racionalidad se sustenta también sobre el estilo de vida prequirúrgico del paciente. Los casos en que el NAF < 1,2 la cirugía bariátrica es de elección.
17.Indicaciones y aspectos técnicos de la gastrectomía tubular laparoscópica (vídeo)
Blanco S, Hernández M, Morandeira A, Sabench F, Sánchez Pérez J, Sánchez Marín A, Buils F, Doménech J, Del Castillo D
Hospital Universitario de San Juan de Reus, Tarragona.
Objetivos:
La "sleeve gastrectomy" o gastrectomía tubular, se desarrolló inicialmente como primer paso en la realización del"switch duodenal", y algunos grupos lo realizan como primer tiempo en pacientes super-super-obesos, donde se espera una pérdida de peso inicial considerable, para realizar al cabo de unos 12 meses el segundo tiempo como by-pass biliopancreático. Asimismo, se ha observado que la "sleeve gastrectomy" como único procedimiento puede ser suficiente en un gran número de pacientes obesos mórbidos. Proponemos esta técnica en la obesidad mórbida triple (IMC > 60 kg/m2) y en la retirada de la banda ajustable. Dicha técnica es reproducible por vía laparoscópica, teniendo en cuenta una serie de detalles técnicos.
Pacientes y métodos:
La colocación del paciente es en antiTrendelemburg de 30º, y el cirujano colocado entre las piernas. Intubación orotraqueal, mediante control por broncoscopio. Se colocan 5 trócars, en unos puntos anatómicos estratégicos. Recomendamos la óptica de 30º y la utilización de un trócar óptico para la entrada en la cavidad abdominal. La cagulación mediante la selladora (Ligasure) facilita la disección y una excelente hemostasia. Se procede siguiendo los siguientes pasos quirúrgicos:
1) Disección de la curvatura mayor gástrica hacia el ángulo de His, separando el ligamento gastrocólico.
2) Se continua la disección hasta 2-3 cm del píloro.
3) Sección gástrica a 3 cm del píloro con GIA de 4,8 mm, y tutorizada con una sonda de Faucher de 38 FR.
4) Se continua la sección gástrica con GIA 3,5 mm, comprobando la correcta posición de la sonda de Faucher, tubulizando el estómago hasta llegar al ángulo de His.
5) Se revisa la hemostasia, mediante puntos o aplicación de clips.
6) Comprobación de la estanqueidad instilando azul de metileno por la SNG.
7) Drenaje aspirativo tipo Jackson Pratt.
8) Cierre orificios de los trócares mediante visión laparoscópica.
Resultados:
Se ha realizado en 32 pacientes. La media de BMI = 61 kg/m2. El curso postoperatorio fue sin incidencias en 30 pacientes. 2 se observó una fuga en la línea de grapas, que no requirió reintervención quirúrgica, cerrando a los 7 días. Un paciente tuvo que ser reintervenido por oclusión alta por vólvulo gástrico de la "sleeve gastrectomy". No hubo mortalidad, y la estancia hospitalaria de los pacientes sin incidencias (n = 30) fue de 3 días. La pérdida media del exceso peso durante el primer año, ha sido superior al 60%, con una excelente calidad de vida.
Conclusiones:
La sleeve gastrectomy por laparoscopia es una técnica de baja morbilidad y que consigue una buena pérdida del exceso de peso. Puede ser planteada como única intervención quirúrgica, o como primer tiempo en el marco del switch duodenal.
18.Tubo gástrico laparoscópico (VÍDEC)
Bou R, Baltasar A, Bengoechea M, Serra C, Pérez N
Hospital de Alcoy y Sanatorio San Jorge, Alcoy.
Introducción:
La Gastrectomía Tubular o Tubo Gástrico (TG) es la primera parte, la restrictiva, del Cruce Duodenal una operación mixta muy efectiva para el tratamiento de la obesidad mórbida. Su realización debe ser por vía laparoscópica.
Pacientes y método:
A 422 pacientes se les ha realizado un TGL (TG laparoscópico), a 96 como terapia aislada y única de su obesidad y a otros 326 pacientes formando parte del Cruce Duodenal completo. Se usan 4 trocares de 5 mm y uno de 10 mm para la cámara. El "trocar de trabajo" de 12 mm entra bajo visión directa por hipocondrio derecho. El tubo gástrico es de menos de 60 cc en los TGL y de menos de 70 cc en los Cruce Duodenales. Se usa una sonda tutora en estómado de 12 mm de diámetro. El estómago se divide con grapas azules de tres líneas que comienzan a 1 cm de píloro. Dos suturas continuas secuenciales de la serosa cubre toda la línea de grapas que se anudan con el nudo de De Cushieri.
Resultados:
No hubo lesión alguna con el trocar de entrada de visión directa. Los pacientes con TGL fueron dados de alta a las 48 horas en el 85% de los casos, 5% a las 24 horas y el resto a los 3 días. Al alta llevan un drenaje de aspiración hasta el 8.º día y toman azul de metileno oral para detectar posibles fugas. Tres pacientes con TGL sangraron, por el trocar de trabajo y uno de ellos (MC = 74) murió (1% de mortalidad).
Conclusiones:
Aún no se ha demostrado que a largo plazo el TGL sea efectivo. A corto plazo todos los pacientes superaron el 50% de porcentaje de sobrepeso perdido. Ninguno ha requerido cirugía y su calidad de vida es excelente.
19.Reintervención banding gástrico (vídeo)
Blasco Blanco MªA, Roca Rossellini N, Pujol Gebelli J (1), Foncillas Corvinos J
Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona. Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat (1).
La colocación de la Banda Gástrica es en la actualidad la técnica de elección para el tratamiento restrictivo de la Obesidad Mórbida en nuestro Centro. El objetivo de nuestro video es mostrar como es posible convertir la técnica del Banding Gástrico por vía laparoscópica en un tubo gástrico (Gastric Sleeve).
Presentamos una paciente de 52 años, que 5 años antes, con un IMC inicial de 66,6, le fue colocada una Banda Gástrica, consiguiendo una pérdida máxima del 56,8% del sobrepeso. Posteriormente tuvo una reganancia de peso hasta alcanzar un IMC de 50 por lo que consultó en nuestra Unidad. Asimismo tenía un IAH de 60 (SAOS severo).
Se le practicó bajo cirugía laparoscópica una retirada de la banda gástrica y se realizó un tubo gástrico (Gastric Sleeve), destacando que no presentó complicaciones peri ni postoperatorias.
El tubo gástrico permite una pérdida de peso en muchos casos adecuada y siempre permite una opción para la conversión en un Cruce Duodenal.
20. ¿Y después del fallo de un dispositivo gástrico ajustable? que hacer (vídeo)
Masdevall Noguera C, Silvio Estaba L, Pujol Gebelli J, Moreno Llorente P, García Ruiz de Gordejuela A, Francos JM, Secanella Medayo L, Rafecas Renau A
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona.
Introducción:
Al 52% de los pacientes de nuestra serie, portadores de banda neumática ajustable, colocada como tratamiento de Obesidad mórbida, ha debido ser retirada, bien por fallo del dispositivo o por ausencia de pérdida de peso suficiente para el grado de obesidad del paciente.
Descripción:
El vídeo explica la intervención quirúrgica que realizamos actualmente en el Hospital Universitario de Bellvitge, retirando el dispositivo y realizando por vía laparoscópica, una Gastroplastia tubular o un By-pass gástrico, según lo requiera el caso dependiendo del comportamiento alimentario y el peso perdido con la técnica restrictiva de la cual eran portadores.
21. By-pass gástrico "medido" Hernández (vídeo)
Hernández Martínez J, Pérez Forqués JE, Guirao Manzano J, Fernández Moreno J
Hospital de Yecla, Murcia.
Antecedentes:
La obesidad es patología en gran incremento y prevalencia, por lo que afecta a diversidad de enfermos, que a su vez pertenecen a distintas condiciones económicas, culturales, sociales etc. El tratamiento de tan diversos enfermos, a los cuatro años de nuestra experiencia, nos motivó al intento de un procedimiento quirúrgico eficaz, a ser posible para todo tipo de obesos y exento de alteraciones posoperatorias severas (vg. las complicaciones nutricionales del by-pass de asa muy larga o las derivadas de la cirugía malabsortiva).
Diseñamos en 2002 el modelo, que une al pouch gástrico escaso (esencial) el dejar de asa común, la longitud de intestino que tienen las personas delgadas, excluyendo previa medición del ID, el resto del intestino que se distribuye entre las asas biliar y alimenticia. Nuestra experiencia abarca más de 400 casos, iniciada en 2002 y con resultados, publicados, excelentes.
Técnica:
Iniciamos la intervención con cuatro puertas, en el espacio infracólico. Se mide ID desde Treiz a segmentos de 5 cm, que limitamos entre dos pinzas con terminal de 2 cm. Decididaslas medidas de las asas, se secciona el asa biliar y asciende el asa alimenticia, para efectuar la anastomosis Y-Y a 230 cm de la válvula ileocecal.
Después y con una nueva puerta (separador hepático) se obtiene el pouch gástrico, tras crear el reservorio desde la pequeña curvatura, previa introducción del cabezal del stapler EEA 25 mm, que introducimos al estómago por apertura del cuerpo, obteniendo un reservorio de aproximadamente 4 ó 5 cm de longitud, y base la que limita el cabezal. Anastomosis gastroyeyunal con EEA. Sección del ID remenente. Control de estanqueidad aire bajo agua, drenaje.
22. By-pass gástrico de una anastomosis por laparoscopia (BAGUA) y soporte robótico. Experiencia sobre 600 pacientes
Carbajo MA, Ortiz J, García-Caballero M, Osorio D
Hospital Campo Grande, Valladolid. Hospital Parque San Antonio, Málaga.
Objetivos:
El BAGUA representa un simplificado tipo de BG que está ganando progresiva popularidad debido a ser más fácil en su ejecución, tener menor tasa de complicaciones y excelentes resultados en pérdida de peso y calidad de vida.
Pacientes y métodos:
Durante cerca de cinco años (2002-2006), un grupo de 600 pacientes con obesidad mórbida y super-mórbida fueron operados con un BAGUA. En los últimos 520 pacientes, la operación se realizó con la ayuda de un brazo robótico para el control óptico (Lap-Man). Las características de los pacientes fueron: Edad media 42 (14-73); género, 77% mujeres y 23% varones; IMC medio 47 (34-86); exceso de peso medio 63 (34-220).
La cirugía primaria fue realizada en 348 pacientes (60%). Cirugía abierta previa se había efectuado en 112 casos y procedimientos quirúrgicos asociados se añadieron en 114 enfermos. Conversiones de previos procedimientos restrictivos se efectuaron en 24 casos.
Resultados:
El tiempo quirúrgico medio en cirugía primaria fue de 86 minutos (60-180); en procedimientos asociados, 112 m. (95-230) y en conversiones de 175 m. (130-240). La estancia hospitalaria media en pacientes no complicados fue de 31 horas (18-86); con complicaciones mayores, 9 días (5-32). Complicaciones: Conversión a cirugía abierta, 2 casos (0,3%). Re-operaciones inmediatas, 8 pacientes (1,3%); de ellos en 4 por hemorragia, 2 por fístula, 1 por oclusión y 1 por necrosis en la cara anterior del estómago excluido. Complicaciones mayores tratadas conservadoramente en 7 casos (1,1%); de ellas en 5 por fístula, hematoma infectado en 1 y pancreatitis aguda en 1. Mortalidad en 2 pacientes (0,3%): por tromboembolismo y por neumonía nosocomial post-reintervención.
La media del % de exceso de peso perdido en un año, 72; en dos años, 79; en tres años, 80. Media de solución o mejoría en las comorbilidades, 95%.
Conclusiones:
1. El BAGUA es una segura, rápida y eficaz operación bariátrica en pacientes mórbidos o super-mórbidos.
2. El BAGUA reduce la dificultad, el tiempo operatorio y las complicaciones del BGYR Standard.
3. Las intervenciones bariátricas menos complejas tienen la oportunidad de reducir la morbi-mortalidad considerablemente después de la curva de aprendizaje.
4. Sin embargo, incluso simplificadas formas de BG como el BAGUA, pueden desarrollar graves complicaciones.
5. El brazo robótico para el control óptico reduce la fatiga visual, mental y corporal ostensiblemente. Acorta el tiempo quirúrgico, evita los constantes problemas de la óptica e incrementa la seguridad y eficacia del cirujano.
23. Estudio propectivo randomizado entre la anastomosis manual y circular mecánica en el by-pass gástrico laparoscópico
Pujol Gebelli J, Silvio Estaba L, Masdevall Noguera C, Moreno Llorente P, Secanella Medayo L, García Ruiz de Gordejuela A, Francos JM, Rafecas A
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona.
Objetivos:
Evaluar las diferencias en el By-pass Gástrico laparoscópico entre anastomosis gastro-yeyunal Manual vs Mecánica, conénfasis en sus complicaciones precoces.
Pacientes y métodos:
Estudio prospectivo randomizado controlado durante un periodo de dos años. Seleccionando a 102 pacientes con Obesidad Mórbida e índice de masa corporal (IMC) entre 35 kg/cm2 (con comorbilidades) y 50 kg/cm2. Randomizandose en dos grupos: manual y mecánico, con 51 pacientes cada uno. Se realizó By-pass Gástrico laparoscópico; y evaluación de las complicaciones precoces definidas como aquellas que se presentan antes del día 30 posterior a la cirugía. El análisis estadístico se realizó con SPSS v14.
Resultados:
Se incluyeron 20 hombres y 82 mujeres; 4 fueron excluidos del estudio. La edad media de la muestra es de 43,8 años, peso medio de 115 kg e IMC medio de 44,6 kg/cm2.No existiendo diferencias significativas entre los dos grupos. El tiempo medio de cirugía global fue de 194,7 min, con 202,9 min en el grupo manual y 186,4 min en el mecánico p = 0,01. Las complicaciones < 30 días post IQ representaron el 23,5%, siendo el 19,6% manual y el 27,5% mecánica p = 0,2, presentándose un 6,9% de necesidad de reintervención con 2% en el grupo manual y 11,6% de las mecánicas p = 0,05.
Conclusiones:
El by-pass gástrico laparoscópico representa el tratamiento actual estándar en la cirugía de la obesidad mórbida, pudiendo ser realizado con diversas técnicas, siendo las más utilizadas la anastomosis manual y la mecánica circular, presentando según los grupos, cifras de complicaciones que van desde el 5 al 20%; difiriendo estas en su tipo y gravedad según la técnica empleada. Según los resultados obtenidos, sería recomendable realizar anastomosis manual, debido a que cabe esperar menos complicaciones hemorrágicas susceptibles de reintervención, con la desventaja de requerir mayor entrenamiento técnico para su realización.
24. Utilización de prótesis cubiertas autoexpandibles para el tratamiento de fugas gástricas después de cruce duodenal y gastrectomía tubular
Serra Díaz C, Baltasar Torrejón A, Andreo L, Pérez Climent N, Bou Pérez R, Bengochea Cantos M
Servicio de Cirugía General. Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy. Alicante.
Introducción:
El Cruce Duodenal (CD) es una de las técnicas más efectivas para el tratamiento de la obesidad mórbida (OM) y de sus comorbilidades, con índices de mortalidad inferiores al 1%, pero con una morbilidad del 9,4% (6,5% debido a fugas). La Gastrectomía Tubular Laparoscópica (GTL) empleada aisladamente o como primer paso del CD es una técnica emergente en el tratamiento de la OM. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de las fugas gástricas con prótesis cubiertas autoexpandibles (PCAE) después de CD y GTL.
Pacientes y métodos:
La incidencia de fugas en nuestros pacientes ha sido del 6,5%. Presentamos el tratamiento de cinco pacientes con fugas gástricas en el ángulo de His después de GTL (2) y de CD (3). La colocación de las PCAE se realizó con control radioscópico y fueron retiradas endoscópicamente. En el primer caso se utilizó una prótesis no cubierta que al final necesitó la realización de una gastrectomía total. Un paciente presentó una fístula gastro-bronquial sintomática. En dos pacientes se añadió el gesto de la embolización percutánea con "microcoils" del trayecto fistuloso.
Resultados:
En todos los casos las fugas fueron excluidas con las PCAE y los pacientes fueron capaces de tolerar una dieta triturada. El paciente tratado con una prótesis no cubierta precisó la realización de una gastrectomía total y en uno de los casos se ha conseguido un sellado completo de la fuga gástrica después de retirar la PCAE. Un paciente necesitó recolocar la PCAE debido a persistencia de la fuga tras retirar la prótesis. Actualmente tenemos a tres pacientes en espera de retirar endoscópicamente la PCAE.
Conclusiones:
Las PCAE se utilizaron inicialmente para el tratamiento de las estenosis benignas y malignas del tracto digestivo y se proponen ahora como una alternativa terapéutica para el manejo de las fugas gastrointestinales después de cirugía bariátrica. Se precisa de una mayor experiencia con estudios controlados para definir con exactitud el tiempo óptimo para la retirada de las PCAE y el papel de la embolización con "microcoils" en el manejo de estas fístulas.
25. Conversión de gastroplastia vertical anillada abierta a by-pass gástrico laparoscópico con banda (vídeo)
Cruz Vigo JL (1), Cruz Vigo F (2), Sanz de la Morena P (1), Martinez Pueyo JI (2), Canga Presa JM (1)
Clínica San Francisco, León (1). Sanatorio Nuestra Señora del Rosario y Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid (2).
Objetivos:
Las técnicas restrictivas en cirugía de la obesidad obtienen una pérdida de peso satisfactoria en el seguimiento a corto plazo pero, tras los dos primeros años, la reganancia de peso es frecuente. Las causas son: disrupción del grapado, defectos técnicos o el paso a una alimentación aberrante.
Pacientes y métodos:
Mujer de 25 años a la que, cinco años antes, se había realizado una gastroplastia vertical tipo Eckhout con anillado metálico de 4,7 cm. Después de perder 27 kg, vuelve a ganar peso hasta alcanzar su IMC previo (41,8). El tránsito esófago-gástrico con bario muestra una bolsa gástrica grande, que incluye parte del fundus gástrico, y un estoma estrecho con un anillo metálico. Se utilizan cinco trocares para el abordaje laparoscópico. Se liberan las adherencias hepatogástricas y se realiza una bolsa seccionada por dentro del gran reservorio de la gastroplastia. Se coloca una malla de polipropileno de 6,5 cm alrededor de la bolsa y se practica una gastroyeyunostomía en Y de Roux, antecólica, antegástrica, con grapadora lineal. La longitud del asa biliopancreática es de 40 cm y la alimentaria de 100 cm. Se deja un drenaje de Penrose por encima del reservorio, hasta el espacio subfrénico izquierdo.
Resultados:
El postoperatorio transcurre sin incidencias. A las 24 h el tránsito con Gastrografía es normal, iniciándose la tolerancia a líquidos. La estancia hospitalaria es tres días. El drenaje se retira al quinto día.
Conclusiones:
La conversión laparoscópica de una gastroplastia vertical abierta a un by-pass gástrico laparoscópico es factible y segura, aunque técnicamente compleja.
26. Tratamiento simultáneo de achalasia y obesidad mórbida (vídeo)
Cruz Vigo F (1), Cruz Vigo JL (2), Sanz de la Morena P (2), Martín Rubio J (1), Gutiérrez M (1)
Nuestra Señora del Rosario Hospital y Hospital 12 de Octubre, Madrid (1). Hospital San Francisco, León (2).
Objetivos:
Es muy infrecuente la asociación de achalasia y obesidad mórbida en el mismo paciente. La bibliografía es escasa y heterogénea a la hora de resolver el problema. En el vídeo mostramos como hemos tratado esta doble patología simultáneamente.
Caso clínico:
Varón de 52 años, diagnosticado de achalasia mediante, papilla de bario, endoscopia, manometría y Ph metría esofágica, tratado sin éxito con dos dilataciones. Consulta para Cirugía. Tiene un IMC de 44,6, hipertensión, apnea del sueño, hiperglucemia y anemia, considerada secundaria a su achalasia. Se le recomienda el tratamiento quirúrgico simultáneo de las dos patologías.
Técnica:
Utilizando 6 trócares, se realiza una miotomía de Heller de 7-8 cm con control endoscópico intraoperatorio, sin añadir técnica antirreflujo. Una bolsa vertical de 10-15 cm es creada en la curvadura menor gástrica utilizando grapadoras lineales. El asa alimentaria que mide 125 cm es colocada en situación antecólica antegástrica y realizada la gastroyeyunostomía. Mediante insuflación endoscópica, se comprueba la estanqueidad de la miotomía y de la anastomosis. Se deja un drenaje aspirativo. A las 24 horas el transito con Gastrografín es normal y el paciente comienza con dieta líquida. Es dado de alta al tercer día postoperatorio. El cuarto día presenta fiebre y leucocitosis. Tanto el tránsito con Gastrografín como el TAC demuestran una fuga en el esófago distal. El paciente es reoperado por laparoscopia, suturando una perforación de 5 mm, dejando un drenaje en la zona y realizando una gastrostomía. Estancia hospitalaria 15 días. Seis meses tras la cirugía la deglución es completamente normal, habiendo perdido peso adecuadamente.
Conclusiones:
La infrecuente asociación entre achalasia y obesidad mórbida, debe ser tratada simultáneamente y puede ser realizada por laparoscopia. El by-pass gástrico actúa de mecanismo antirreflujo. Probablemente, la ingesta oral deba ser aplazada unos días.
27. Prevención de complicaciones en el by-pass gástrico laparoscópico (vídeo)
Cruz Vigo JL (1), Cruz Vigo F (2), Sanz de la Morena P (1), Canga Presa JM (1), Gómez Rodríguez P (2)
Clínica San Francisco, León (1). Sanatorio Nuestra Señora del Rosario y Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid (2).
Objetivo:
Mostrar en este vídeo cómo prevenir las principales complicaciones quirúrgicas relacionadas con el By-pass Gástrico laparoscópico que son la fístula, la obstrucción y la hemorragia.
Pacientes y métodos:
La fístula sigue siendo la complicación quirúrgica más temida, con una incidencia de 1%-5%, y una mortalidad por fístula que oscila entre 12%-37%. Revisamos los 5 puntos en los que se basa nuestra experiencia : sutura continua de la línea de sección vertical del reservorio, revisión del tensado de la sutura continua manual de la anastomosis gastro-yeyunal, test intraoperatorio de azul de metileno, drenaje aspirativo perianastomótico y tránsito postoperatorio a las 24 horas. La obstrucción postoperatoria, sobre todo cómo hernia interna, se ha considerado casi una complicación exclusiva de la vía laparoscópica. Se muestran los tres lugares dónde puede producirse: mesocolon transverso, mesenterio y espacio de Petersen. El cambio de vía retrocólica a antecólica ha hecho desaparecer la hernia transmesólica. La sutura del mesenterio con material irreabsorbible no ha producido ninguna hernia por ese lugar. Nosotros no cerramos el espacio de Petersen y hemos tenido 2 hernias a través de él. La incidencia de hemorragia intraluminal e intraabdominal en el By-pass Gástrico por laparoscopia oscila entre el 1% y 10%, oscilando el índice de reintervención entre el 0% y el 50%. Exponemos cómo la devascularización de la cara posterior del reservorio en la zona de la futura anastomosis, puede disminuir y minimizar la hemorragia intraluminal.
Resultados:
Con ello incidencia de fístula ha sido de 1,5% (1,2% en la línea de sección vertical y 0,3% en la anastomosis reservorio yeyunal) y mortalidad por fístula 0%. La incidencia de hernia interna en nuestra serie es del 0,8% (1,1% en vía retrocólica y 0,5% en vía antecólica). Incidencia de hemorragia 2,8%, índice de reintervención 0%.
28. Tratamiento laparoscópico de la hernia de Petersen (vídeo)
Cruz Vigo JL (1), Cruz Vigo F (2), Sanz de la Morena P (1), Canga Presa JM (1), Beteta A (2)
Hospital San Francisco, León (1). Nuestra Señora del Rosario Hospital y Hospital 12 de Octubre, Madrid (2).
Objetivo:
La hernia interna es una complicación del by-pass gástrico por laparoscopia. A veces en el postoperatorio inmediato, pero, más frecuentemente durante el seguimiento. La colocación en posición antecólico del asa en Y de Roux, ha reducido la incidencia de esta complicación, sin llegar a hacerla desaparecer.
Caso clínico:
Paciente femenina de 40 años, intervenida tres años atrás por obesidad, realizándose by-pass gástrico con banda por laparoscopia con asa en posición antecólica, transcurriendo normal el postoperatorio. Peso inicial 107 kg e IMC: 42,4. En el momento de la reintervención, peso 72 kg (IMC: 28,5). Admitida en el hospital con dolor abdominal, náusea y vómitos. Tanto la radiología simple de abdomen como el TAC abdominal no son concluyentes de patología abdominal. La persistencia del cuadro clínico y el alto índice de sospecha determinan la exploración laparoscópica.
Técnica:
Se utilizan cuatro trócares. El intestino delgado está dilatado y edematoso con cierto grado de estasis vasculares difícil identificar la causa del problema. Se explora el intestino desde la válvula íleocecal en sentido proximal, hasta conseguir extraer todod el contenido intestinal herniado por el espacio de Petersen. El estasis venoso desaparece rápidamente. El espacio de Petersen es cerrado con una sutura continua irreabsorbible. La evolución es normal siendo alta a las 24 horas.
Conclusión:
Es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticar una hernia interna después de un by-pass gástrico por laparoscopia, no debiendo demorar la cirugía para evitar complicaciones más severas.
29. Anastomosis "en beso" para la malnutrición proteica (vídeo)
Bengochea M, Baltasar A, Bou R, Serra C, Pérez N
Hospital de Alcoy y Sanatorio San Jorge, Alcoy.
Introducción:
La malnutrición proteica (MP) es una complicación muy grave en las operaciones complejas con componente malabsortivo.
Pacientes y método:
Diez pacientes han sido diagnosticados de MP entre 842 operados por obesidad con Cruce Duodenal. Seis de ellos fueron intervenidos para corregirles dicha alteración. A cuatro pacientes se les hizo un alargamiento del Asa Común dividiendo el Asa Digestiva y subiéndola de forma término-lateral 100 cm proximales en el Asa Bilio-pancreática. A dos pacientes se les ha hecho una anastomosis latero-lateral "en beso" a 100 cm de la unión digestiva y bilio-pancreática en dos planos. Se penetra por hipocondrio izquierdo con el trocar óptico. Se utiliza otro trocar de 10 mm de trabajo y dos trocares más de 5 m. Es muy importante identificar y marcar con clips los segmentos para mantener la alineación del intestino y evitar su rotación.
Resultados:
Se presenta en vídeo la realización de la operación. La paciente presentada fue alta a las 24 horas de la intervención y la MP se corrigió en dos meses.
Conclusión:
La MP aún siendo una grave complicación del Cruce Duodenal o de otras intervenciones mal-absortivas puede ser corregida con una simple intervención por laparoscopia. Así lo más grave de la MP es su tardío diagnóstico pero no su tratamiento.
30. By-pass gástrico con banda por laparoscopia: 800 casos.
Cruz Vigo JL (1), Cruz Vigo F (2), Sanz de la Morena P (1), Canga Presa JM (1), Martínez Pueyo JI (2), Záarate M (2)
Clínica San Francisco, León (1). Sanatorio Nuestra Señora del Rosario y Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid (2).
Objetivo:
Evaluar las complicaciones y resultados ponderales en una serie prospectiva consecutiva de by-pass gástrico con banda por laparoscopia.
Pacientes y método:
Desde junio 1999 hasta diciembre 2006, 800 pacientes han sido intervenidos con la técnica de by-pass gástrico con banda por laparoscopia, en 276 con asa en situación retrocólicaretrogástrica y en 436 con asa antecólica-antegástrica. La longitud del asa en Y de Roux fue de 150 cm en sujetos con IMC > 50 estando comprendida entre 100 y 145 cm en el resto. El IMC medio fue de 46 kg/m2, siendo el 79% mujeres. Correspondían a superobesos (IMC > 50) 219 pacientes. Se detectaron 2.320 comorbilidades.
Resultados:
Tiempo operatorio 139 minutos. Conversión (0,1%). Mortalidad 1 caso (0,1%). Setenta pacientes (8,8%) han presentado alguna complicación en algún momento de su evolución, 45 (5,7%) en el postoperatorio inmediato (30 días) y el resto tardíamente. Se han considerado complicaciones mayores el 3,9% y menores el 4,9%. Las mayores corresponden a fístula 13 casos (1,8%), hernia interna 6 casos, abceso intraabdominal 3 casos, sutura de la sonda nasogástrica 1 caso, retirada de banda infectada 1 caso y un último paciente con dilatación gástrica aguda no obstructiva. Veintiuno (2,6%) debieron ser reoperados, 12 en el postoperatorio inmediato y 9 tardíamente. La complicación tardía más frecuente ha sido estenosis (1,6%), seguido por la hernia interna 4 casos (0,5%). La estancia media hospitalaria ha sido de 3,4 días. Con un seguimiento del 89% el exceso de peso perdido (EPP) ha sido de 76%, 80%, 78%, 76%, 77% a los 12, 24, 36, 48 y 60 meses respectivamente.
Conclusiones:
El by-pass gástrico con banda por laparoscopia, se ha demostrado una técnica realizable y segura, con un buen resultado de pérdida ponderal a medio-largo plazo.
31. Flujograma utilizado en una unidad de cirugía bariátrica, para el tratamiento del paciente obeso mórbido
Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R, Torralba-Martínez JA, Bento-Gerard M, Flores-Pastor B, Campillo-Soto A, Del Pozo-Gil de Pareja P, Aguayo-Albasini JL
Hospital General Universitario JM Morales Meseguer, Murcia.
Objetivos:
Exponer las etapas del proceso "cirugía bariátrica" en nuestro hospital, detallando las diferentes tareas que se realizan en cada una de las mismas. Presentar un modelo de flujograma para la cirugía bariátrica. Valorar la repercusión de los acuerdos logrados en la gestión del proceso.
Material y métodos:
Constitución del grupo de trabajo para diseñar el modelo de flujograma, compuesto por dos cirujanos, un médico de familia, un endocrinólogo, un psiquiatra, un digestólogo, un anestesista, un intensivista y una enfermera. Se emplearon técnicas cualitativas de análisis del proceso y estudio bibliográfico. La repercusión se evaluó con una escala tipo Likert 1-5.
Resultados:
Los candidatos a cirugía bariátrica son enviados a la consulta de endocrinología. Si cumplen criterios de inclusión, y tras valoración por psiquiatría, se remiten a cirugía general; algunos con IMC > 55 y patología severa concomitante, se remiten a digestivo para valoración de colocación de balón intragástrico transitorio. Desde la consulta de cirugía se coordina la valoración del riesgo quirúrgico por el anestesista y, en ocasiones, con la participación de cardiología y neumología. Las tareas que desarrolla cada una de las partes actoras están acordadas y escritas: Endocrinólogo: comprobación del IMC, descartar obesidad secundaria, etc. Psiquiatra: inexistencia de psicosis, trastorno compulsivo alimentario activo, etc. Cirujano: información sobre el procedimiento quirúrgico, aceptación de la cirugía y sus secuelas, solicitud de estudios digestivos, etc. Digestólogo: endoscopia alta previa, colocación/extracción del balón en su caso, etc. Anestesista: valoración del riesgo quirúrgico, aceptación del procedimiento anestésico, consideración de consulta con cardiología (evaluación cardíaca y ecocardiografía) y neumología (estudio del sueño); intensivista: recepción postoperatoria y cuidados del paciente al menos 24 horas. El flujograma esquematiza los diferentes pasos y tareas anteriormente descritas.
Conclusiones:
Plantearse en sí mismo la gestión de un proceso tiene valor propio. La sistematización de la secuencia del proceso "cirugía bariátrica" elimina tareas y pasos sin valor añadido, incrementa la coordinación, mejora la seguridad y consigue la satisfacción de los profesionales intervinientes.
