CARTA AL DIRECTOR

 

Influencia de la nutrición y del entorno social en la maduración ósea del niño

Influence of nutrition and of the social environment on the bone maturation of the child

 

 

Dirección para correspondencia

 

Sr. Director:

El crecimiento representa un indicador muy sensible para valorar el estado de salud en los niños. El crecimiento y la maduración son atributos biológicos que diferencian fundamentalmente la fisiología y la patología del niño con respecto al adulto. Existe una clara relación entre estado de salud, ingesta adecuada y suficiente y crecimiento. En este sentido tiene interés el estudio de Tristán y cols., recientemente publicado¹. El trabajo contiene, a nuestro entender, aspectos discutibles tanto en su diseño, como en sus conclusiones sobre los que queremos hacer alguna consideración.

Los autores señalan en el resumen que los métodos radiológicos empleados en la medida o cálculo de la edad ósea fueron diseñados a mediados del siglo XX basándose en radiografías de niños de otros países y cuestionan la validez de estos métodos tradicionales. Sin embargo, a lo largo de todo el artículo no se hace ninguna consideración al respecto: ni se mencionan dichos métodos, ni las alternativas ni, por tanto, ningún estudio comparativo. El trabajo se centra en un aspecto muy distinto, aunque no menos interesante: la posible influencia de la nutrición y el entorno en la maduración ósea del niño.

La referencia sobre la lactancia materna es incorrecta y podría interpretarse negativamente. Entendemos que los autores han querido señalar que la lactancia materna exclusiva prolongada por encima de los seis meses sería insuficiente para una nutrición adecuada en países desarrollados. La Organización Mundial de la Salud recomienda el mantenimiento de la lactancia materna hasta los dos años de edad junto con una alimentación complementaria correcta. Otras dos afirmaciones de la introducción son motivo de controversia: se desconoce el mecanismo último que explique el papel positivo de la ingesta de frutas y verduras sobre la mineralización ósea aunque pudiera estar relacionado con un consumo mayor de vitamina C y otros antioxidantes². Esta asociación positiva entre ingesta de frutas y verduras y contenido mineral óseo no parece relacionado con un ambiente alcalino³. El segundo aspecto está relacionado con el papel del calcio y el estado mineral óseo. No existe duda de que los cambios que ocurren en la masa ósea y en el tamaño dependen de tanto de la ingesta de calcio como del ejercicio, habiendo encontrado las mayores diferencias en niños prepuberales con alta ingesta de calcio y que realizan ejercicio intenso⁴. En todo caso ambos factores no tienen ninguna correlación con el estado de maduración ósea -objetivo del trabajo- y sí con el contenido mineral óseo, concepto bien distinto.

La antropometría es un método clásico de medida indirecta de la composición corporal, pero no permite conocer ni la maduración ósea ni el contenido mineral óseo. Es un método sencillo y económico de interés para el seguimiento nutricional de individuos y poblaciones, aunque sujeto a una gran variabilidad interobservadores. No puede considerarse, por tanto, el método ideal para la valoración de la composición corporal. Tampoco la antropometría constituye un método diagnóstico de un problema nutricional como señalan los autores, sino tan sólo un marcador del estado nutricional.

En cuanto a la elección de los puntos de corte del índice de masa corporal (IMC) utilizados por los autores para definir sobrepeso y obesidad difieren de los comúnmente empleados. Así, el documento reciente de la Asociación Española de Pediatría recogiendo la doctrina más común define obesidad cuando el IMC es mayor o igual al P95, mientras que los niños con valores de IMC comprendidos entre el P85 y el P95 tienen riesgo de obesidad⁵.

El desarrollo del trabajo plantea, a su vez, numerosos interrogantes, que condicionan notablemente la validez de las conclusiones. En el apartado de material y métodos no se señala qué método utilizan los autores para valorar el desarrollo esquelético. Por otra parte, no hay ninguna referencia a la autorización de loa padres para la participación en el estudio o la aprobación de un Comité Ético de investigación clínica, entendiendo que se realizó una prueba -valoración de la edad ósea- distinta del objetivo por el que acudieron al Servicio de Urgencias. No se correlaciona la edad ósea ni con el estadio puberal ni con el sexo. Ambas variables determinan de forma importante la maduración ósea. La mineralización es similar hasta los 10 años de edad, en los que claramente se acelera la maduración en las niñas⁶. Esta sola omisión obliga a la revisión de los resultados del trabajo. Tampoco hemos sido capaces de encontrar cómo se ha realizado la valoración de la dieta. Ni la tabla I que se cita en el texto sobre el contenido mínimo en alimentos que se deben tomar por día o semana aparece en el texto, ni se menciona el tipo de encuesta nutricional. Para un estudio de estas características deberían usarse recuerdos de ingesta o encuesta dietética de varios días junto con un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. Incluso una situación ideal como esta está sujeta a limitaciones⁷.

Como consecuencia de lo anterior la interpretación de los resultados se hace difícil. El uso de un punto infrecuente de corte de IMC para definir obesidad explicaría la paradoja de que ¡el grupo de obesos sea superior al de cualquiera otro de los grupos, incluido el normopeso! Por cierto, la tabla II del texto es realmente la I, cuyos datos parecen duplicados en la figura 1. Gran parte de los resultados están encaminados a la creación de un modelo teórico, a partir de un análisis multivariante. Aunque se nos dan datos de la bondad del modelo teórico -tabla V-, éste ¡no se define en el trabajo! Haciendo imposible su comparación con el "modelo real", sea esto lo que fuera. En ese modelo final se incluyen variables como el hábito de fumar de la madre durante el embarazo que no fueron presentados o recogidos ni en el apartado de material y métodos, ni en la exposición de resultados. Lo mismo ocurre con la práctica de deporte. Es, por tanto, difícil de asumir alguno de los resultados como la relación entre ingesta de pan y maduración ósea y mucho menos la posible explicación científica.

La relación entre maduración ósea y contenido mineral óseo necesita establecerse con precisión. La correlación de ambas variables con la nutrición y el entorno son muy interesantes. Pero el trabajo presentado, aunque ambicioso en su concepción, nos deja lejos de responder a muchos de nuestros interrogantes.

 

J. M. Moreno Villares* y M.ª J. Galiano Segovia**

*Unidad de Nutrición Clínica. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
**Pediatra. Centro de Salud María Montessori. Leganés. Madrid.

 

Referencias

1. Tristán Fernández JM, Ruiz Santiago F, Pérez de la Cruz A, Lobo Tañer G, Aguilar Cordero MJ, Collado Torreblanca F. Influencia de la nutrición y del entorno social en la maduración ósea del niño. Nutr Hosp 2007; 22:417-24.        [ Links ]

2. Prynne CJ, Mishra GD, O'Connell MA, Muñiz G, Lakey MA, Yan L y cols. F. Fruit and vegetable intakes and bone mineral status: a cross-sectional study in 5 age and sex cohorts. Am J Clin Nutr 2006; 83:1420-8.        [ Links ]

3. Ginty F, Prynne CJ, Muñiz G y cols. No evidence for a negative association between bone mineral status and indirect stimates of renal net acid excretion in younger and older age groups. Proc Nutr Soc 2006; 64:80A (abstract).        [ Links ]

4. Heaney RP, Weaver CM. Newer perspectives on calcium nutrition and bone quality. J Am Coll Nutr 2005; 24:574S-81S.        [ Links ]

5. Dalmau Serra J, Alonso Franch M, Gómez López L, Martínez Costa C, Sierra Salinas C. Obesidad infantil. Recomendaciones del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Parte II. Diagnóstico. Comorbilidades. Tratamiento. An Pediatr (Barc) 2007; 66:294-304.        [ Links ]

6. Alonso Franch M, Redondo de los Ríos MP. Nutrición y patología ósea en la infancia. En: Tratado de Nutrición. Tomo IV. Nutrición Clínica. A Gil (ed.). Acción Médica. Madrid 2005; pp. 993-1018.        [ Links ]

7. Magkos F, Manios Y, Babaroutsi E, Sidossis LS. Differences in the quantitative and qualitative performance of a calcium-specific food frequency questionnaire across age and sex. J Hum Nutr Diet 2006; 19:331-42.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
José Manuel Moreno Villares.
Unidad de Nutrición Clínica.
Hospital 12 de Octubre.
28041 Madrid
E-mail: jmoreno.hdoc@salud.madrid.org

Recibido: 23-VII-2007.
Aceptado: 17-IX-2007.

 

 

Réplica de los autores

 

 

Estimado director:

Le mandamos esta carta en contestación a la remitida por los doctores Moreno y Galiano sobre el artículo nº 2634 que se publicó en la revista n.º 4 julio-agosto 2007 de Nutrición Hospitalaria¹.

En primer lugar agradecerles las múltiples observaciones que pudieran ser objeto de un rico debate, aunque nos centraremos explícitamente a las que atañen directamente a nuestro artículo.

En primer lugar se cuestionan aspecto de la metodología aplicada. Efectivamente en el apartado de "material y métodos" no se especifica cuáles han sido los métodos radiológicos empleados para la determinación ósea en los niños. Aunque este no era el objetivo principal de este estudio, creo que es un dato importante para los lectores interesados. Por eso les remito a otras publicaciones donde se especifica^{2, 3}. En ellas se trataba de valorar la concordancia de los métodos de Greulich and Pyle, Sempé yTanner-Whitehouse con la edad cronológica de los niños de nuestro entorno. Aunque se concluyó que la edad ósea era más exacta con los dos primeros, como edad ósea de nuestros niños para la realización de los distintos análisis estadísticos con el resto de variables se consideró la edad media de los tres métodos.

Efectivamente se aprovecharon para este trabajo las radiografías realizadas en urgencias a niños sanos por traumatismos que no distorsionaban la anatomía ósea. En ese momento o de forma diferida se contactaba con los padres a los que se les explicaba el estudio a realizar con el fin de obtener el correspondiente consentimiento sin el cual no hubiéramos podido realizar las medidas antropométricas y cumplimentar los cuestionarios con las diferentes variables que requerían de la información recabada tanto de niños como de sus progenitores.

Entre las variables independientes, tanto la edad, el sexo, el hábito de fumar materno y la práctica de deporte en los niños, así como otras muchas no relacionadas con la alimentación, han sido recogidas en nuestra base de datos y han sido consideradas en los distintos análisis estadísticos. Efectivamente, al menos las significativas, deberían haberse detallado en el apartado de material y métodos. Concretamente el tabaco se valoró de forma numérica (cigarrillos/día) y categórica dicotómica, clasificando a las madres como fumadoras o no fumadoras. Esta última es la que resultó significativa en el análisis multivariante.

La ventaja del análisis multivariante es que elimina los factores de confusión y trata de obtener un modelo teórico que explique los resultados observados en la variable dependiente. Con las variables que han resultado significativas somos capaces de discriminar en un 82% de los casos si la edad ósea del niño estará adelantada o atrasada con respecto a la edad cronológica. El otro 18% se explicaría por otras variables que probablemente no se han incluido en el estudio y que indican que el desarrollo y maduración esquelética es el resultado de un conjunto de factores difíciles de abarcar.

En cualquier caso, este es un estudio transversal y como cualquier estudio de este tipo solo demuestra asociación entre variables y nunca una relación causa-efecto. Son otros tipos de estudios, fundamentalmente cohortes y ensayo clínico, los que deben confirmar las hipótesis surgidas en un estudio transversal.

En cuanto a los valores del IMC para valorar obesidad nos hemos basado en las tablas de Hernández y cols⁴. Es cierto que el punto de corte del IMC para definir la obesidad es motivo de controversia con autores que lo colocan en el percentil 90, 95 ó 98^4-6. Por tanto cualquier comparación del porcentaje de niños obesos debe realizarse conociendo el punto de corte elegido. Este punto de corte inevitablemente influirá en los valores de sensibilidad y especificidad en la detección de la obesidad. Actualmente el IMC para identificar a niños o niñas con obesidad parece tener alta sensibilidad (95-100%) pero baja especificidad (36-66%)^{7, 8}.

En cuanto al contenido refieren en primer lugar que las afirmaciones sobre la lactancia materna pueden interpretarse incorrectamente. Efectivamente una lectura rápida del tema puede ser motivo de obtención de conclusiones erróneas. Existen múltiples trabajos sobre la repercusión de la duración de la lactancia en el crecimiento infantil con resultados dispares, puesto que existen autores que han encontrado un retraso en el crecimiento con la prolongación de la lactancia y otros, sin embargo, una mayor velocidad de crecimiento^9-11. La posible influencia positiva de la lactancia materna sobre el desarrollo infantil se vio contrarrestada en estos estudios por aquellos casos en que la lactancia materna se prolongaba con el objeto de compensar o tratar a aquellos niños con bajo desarrollo. Esto supuso un factor de confusión que hizo obtener resultados contradictorios. Actualmente los beneficios nutricionales de la prolongación de la lactancia son menos discutibles, aunque mucho más evidentes en los entornos desfavorables para el crecimiento del niño y menos perceptibles en los países desarrollados³.

Estamos de acuerdo en que se desconoce el mecanismo último que explique el papel positivo de la ingesta de frutas y verduras sobre la mineralización ósea, que algunos autores han atribuido al papel alcalinizante sobre la dieta que conlleva una reducción en la excreción urinaria de calcio¹², mientras que otros lo cuestionan y le conceden mayor importancia al mayor consumo de vitamina C y otros antioxidantes, basados en estudios transversales que correlacionan la excreción de ácido en la orina con la dieta¹³. En cualquier caso este debate queda fuera del objetivo de este trabajo que no era otro que la influencia de la nutrición en la maduración ósea que, efectivamente, es diferente al concepto de contenido mineral óseo.

En definitiva, agradecemos los comentarios de los autores que podrían ser motivo de extensos debates. Esperamos que nuestra respuesta aclare aquellos aspectos en los que es posible obtener una respuesta.

 

J. M. Tristán Fernández

Departamento de Enfermería. Laboratorio de Antropología Física. Universidad de Granada.

 

Referencias

1. Tristán Fernández JM, Ruiz Santiago F, Pérez de la Cruz A, Lobo Tañer G, Aguilar Cordero MJ, Collado Torreblanca F. Influencia de la nutrición y del entorno social en la maduración ósea del niño. Nutr Hosp 2007; 22:417-24.

2. Tristán Fernández JM, Ruiz Santiago F, Botella López y cols. Análisis de los métodos radiológicos que predicen la edad ósea de los niños desde el punto de vista Antropológico. Antropo 2006; 12: 93-102. www.didac.ehu.es/antropo

3. Tristán Fernández JM. Influencia de diversos factores de salud y sociodemográficos en el desarrollo esquelético y antropométrico. Tesis doctoral. Universidad de Granada. Granada 2005.

4. Hernández Hernández RA. Manual de antropometría nutricional. Técnicas-Instrumentos. Laboratorio de Evaluación Nutricional.Universidad. Simón Bolívar. 1997. Caracas.

5. US Preventive Services Task Force. Screening and interventions for overweight in children and adolescents: recommendation statement. Pediatrics 2005; 116(1):205-209.

6. Scotish Intercollegiate Guideline Network. Management of obesity in children and young people. A national guideline. Scotish Intercollegiate Guideline Network. 2003.

7. Colomer Revuelta J. Prevención de la obesidad infantil. PrevInfad (AEPap). 2005.

8. Centers for Disease Control. Overweight children and adolescents: recommendations to screen, assess and manage. 2005.

9. Grummer-Strawn LM. Does prolonged breast-feeding impair child growth? A critical review. Pediatrics 1993; 91(4):766.

10. Onyango AW, Esrey SA, Kramer MS. Continued breastfeeding and child growth in the second year of life: a prospective cohort study in western Kenya. The Lancet 1999; 354(9195):2041-2045.

11. Taren D, Chen J. A positive association between extended breast feeding and nutritional status in rural Hubei Province, People's Republic of China. Am J Clin Nutr 1993; 58:862-867.

12. Chen Y, Ho SC, Lee R y cols. Fruit intake is associated with better bone mass among Hong-Kong Chinese early postmenopausal women. J Bone Mineral Res 2001; 16(S1):S386.

13. Prynne CJ, Mishra GD, O'Connell MA, Muñiz G, Lakey MA, Yan L y cols. F. Fruit and vegetable intakes and bone mineral status: a cross-sectional study in 5 age and sex cohorts. Am J Clin Nutr 2006; 83:1420-8.