ORIGINAL

 

Pérdidas de nitrógeno y balance nitrogenado en pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media y sometidos a hipotermia moderada (32-33 ºC)

Nitrogen losses and nitrogen balance in patients with malignant infarction of the median cerebral artery submitted to moderate hypothermia (32-33 ºC)

 

 

M. P. Lalueza Broto¹, M. Duero Adrados¹, A. Robles González², M. Riveiro Vilaboa², A. Garnacho de Vega² y J. Sahuquillo Barris³

¹Servicio de Farmacia.
²Unidad de Cuidados Intensivos.
³Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Vall d'Hebrón. Área de Traumatología. Barcelona. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: La inducción de hipotermia moderada en pacientes con infarto de la arteria cerebral media (ACM) puede ocasionar alteraciones metabólicas y nutricionales. En la actualidad se desconoce cuál es el mejor método para realizar la valoración nutricional en este grupo de población. El objetivo del presente estudio fue valorar la utilidad del balance nitrogenado en el seguimiento de pacientes con infarto de la ACM y sometidos a hipotermia moderada (32-33 ºC) mediante enfriamiento intravascular, en la Unidad de Cuidados Neurocríticos de un hospital de tercer nivel.
Material y métodos: Se diseñó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron pacientes con infarto de la ACM de los que se recogieron variables biodemográficas, clínicas, de hipotermia y nutricionales. Del mismo modo se realizó el seguimiento prospectivo de un paciente con infarto de la ACM e hipotermia inducida, recogiendo las mismas variables en distintos tiempos de su evolución clínica.
Resultados: En la serie retrospectiva se incluyeron 6 pacientes con infarto de ACM sometidos a hipotermia moderada durante un periodo promedio de 12 días (intervalo 9-15). Se constataron pérdidas de nitrógeno (media 9,9 g) inferiores a las que cabría esperar en pacientes críticos durante la fase aguda. En el seguimiento prospectivo del paciente con infarto maligno de la ACM desde día 1 hasta día 22 tras la aplicación de la hipotermia se observaron, al igual que en la serie de pacientes anteriormente descrita, valores bajos de nitrógeno eliminado durante la fase de hipotermia inducida que se elevaron posteriormente cuando el paciente recuperó la normotermia. El nitrógeno eliminado promedio durante el periodo de hipotermia fue de 10,7 g y presentó una elevación hasta 27,3 g durante el periodo normotérmico (día 17).
Conclusiones: Estos resultados sugieren que la supresión metabólica inducida por la hipotermia moderada es clínicamente relevante y que, por lo tanto, la determinación del balance nitrogenado no parece ser una herramienta útil en el seguimiento nutricional de este tipo de pacientes.

Palabras clave: Balance nitrogenado. Nitrógeno eliminado. Infarto maligno de la arteria cerebral media. Hipotermia moderada. Gasto energético total.

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ABSTRACT

Objectives: Induction of moderate hypothermia in patients with median cerebral artery (MCA) infarction may produce metabolic and nutritional impairments. Currently, we do not know which is the best method to carry out nutritional assessment in this population group. The aim of the present study was to assess the usefulness of nitrogen balance in the follow-up of patients with MCA submitted to moderate hypothermia (32-33 ºC) by means of intravascular cooling at the Neurocritical Patients Unit at a tertiary hospital.
Material and methods: We designed a retrospective study including patients with MCA infarction of whom we gathered bio-demographical, clinical, hypothermia, and nutritional variables. Similarly, we carried out a prospective follow-up of a patient with MCA infarction and induced hypothermia, gathering the same variables at different time points of his clinical course.
Results: Six patients with MCA infarction submitted to moderate hypothermia for a mean duration of 12 days (interval 9-15) were included in the retrospective series. We observed that nitrogen losses (mean 9.9 g) were lower than those previously thought for critical patients during the acute phase. During the prospective follow-up of the patient with malignant infarction of the MCA from day 1 to day 22 after the application of hypothermia, low levels of nitrogen losses were similarly observed during the phase of induced hypothermia, which increased later on when the patient recovered normothermia. The mean nitrogen expenditure during the period of hypothermia was 10.7 g and increased up to 27.3 g during the normothermia period (day 17).
Conclusions: These results suggest that moderate hypothermia-induced metabolic suppression is clinically relevant and thus the determination of nitrogen balance does not seem to be a useful tool in the nutritional followup of this type of patients.

Key words: Nitrogen balance. Wasted nitrogen. Malignant infarction of the mean cerebral artery. Moderate hypothermia. Total energy expenditure.

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Introducción

El infarto maligno de la arteria cerebral media (ACM) ocurre aproximadamente en un 10% de los ictus isquémicos y alcanza una elevada mortalidad (80%), incluso en pacientes con tratamiento médico intensivo^1,2.

El tratamiento del paciente neurocrítico se dirige inicialmente al control de las constantes vitales y de las lesiones, así como a preservar la función neurológica, previniendo el desarrollo de la lesión cerebral secundaria³. Posteriormente, un aspecto de gran importancia es el soporte metabólico-nutricional con objeto de proporcionar un aporte adecuado de nutrientes que compense las elevadas demandas metabólicas y logre una evolución libre de complicaciones que mejore el pronóstico a largo plazo^4-7. Así, las Guías de Práctica Clínica recientes enfatizan la importancia del soporte nutricional en los pacientes neurocríticos^7-9.

En el manejo del infarto maligno de la ACM se han desarrollado estrategias terapéuticas agresivas como la craniectomía descompresiva y la hipotermia moderada (32-33 ºC) con el fin de controlar la hipertensión intracraneal y limitar el área de infarto². Diversos estudios clínicos han mostrado que la hipotermia moderada puede tener un efecto neuroprotector en diferentes situaciones de lesión neurológica^10-12.

La acción neuroprotectora de la hipotermia inducida parece ser multifactorial, mediada a través de los siguientes mecanismos: disminución del metabolismo basal cerebral, disminución de la liberación de glutamato extracelular, disminución de la apoptosis, disminución de radicales libres, disminución de la permeabilidad vascular y disminución de la cascada excitatoria (mediante el bloqueo de la movilización del calcio), disminución de la respuesta inflamatoria e inflamación (a través de la IL-6), disminución de la síntesis deóxido nítrico, disminución en la formación de edema cerebral^12,13. Asimismo, la hipotermia inducida disminuye la sensibilidad y la secreción de insulina produciendo elevación en los niveles plasmáticos de la glucosa y alteraciones electrolíticas (hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipokalemia) con repercusión sobre el soporte nutricional aplicado¹¹.

La aplicación de esta técnica, por tanto, puede producir modificaciones en el metabolismo celular por lo que ello afectará al tratamiento nutricional de estos pacientes. Sin embargo, la literatura médica existente sobre hipotermia moderada y nutrición es limitada y no permite conocer con claridad las particularidades en relación con la valoración y tratamiento nutricional de este grupo poblacional. Por todo ello, el tratamiento nutricional que se aplica a estos pacientes está basado fundamentalmente en observaciones y conclusiones similares a otros pacientes neurocríticos.

 

Objetivos

Estudio de la utilidad del balance nitrogenado en el seguimiento nutricional de pacientes con infarto maligno de la ACM sometidos a hipotermia moderada (32-33 ºC).

 

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes diagnosticados de infarto de la ACM ingresados en la Unidad de Cuidados Neurocríticos de un hospital de tercer nivel. Los pacientes fueron sometidos a hipotermia moderada (32-33 ºC) mediante un sistema de enfriamiento intravascular a través del cual circula suero salino (NaCl 0,9%) estéril a temperatura controlada (CoolGard 3000^®, Alsius) (fig. 1) y el recalentamiento controlado se iniciaba cuando desaparecían los signos de hipertensión intracraneal según protocolo de la unidad, aprobado por el Comité Ético del hospital.

Los pacientes recibían fluidoterapia hasta la estabilización hemodinámica del paciente (24-48 h). La vía de administración de la nutrición artificial era parenteral y/o enteral según la tolerancia digestiva. Se estimaron los requerimientos energéticos según la fórmula de Harris-Benedict ajustada a las características del paciente o seguimiento nutricional (glucemia, trigliceridemia, etc.) y según experiencia propia. La unidad nutriente de NPT incluye aminoácidos, glucosa, lípidos y vitaminas/oligoelementos. No se incluyen electrolitos debido a las alteraciones que se producen en estos pacientes y que dificultaría su manejo.

Las variables que se recogieron de cada paciente fueron: biodemográficas (edad, sexo), clínicas (diagnóstico, valoración neurológica al ingreso, resultado del episodio),de la hipotermia (duración, temperatura), relacionadas con el soporte nutricional y su seguimiento (tipo nutrición y aporte de nitrógeno, vía de administración, parámetros bioquímicos, nitrógeno eliminado, balance nitrogenado) y otros (proteína C reactiva).

Asimismo, se realizó un seguimiento prospectivo de un paciente con infarto maligno de ACM recogiendo las mismas variables en diferentes tiempos de su evolución clínica.

El análisis estadístico consistió en un estudio univariante descriptivo.

 

Resultados

Se incluyeron 6 pacientes (4 varones, 2 mujeres) con una edad promedio de 41 años (intervalo 31-51), y una valoración neurológica promedio en la escala Glasgow al ingreso de 12 puntos (intervalo 9-15).

A todos los pacientes se les sometió a hipotermia moderada (32-34 ºC) un promedio de 12 días (intervalo 9-15). La hipotermia se inició en todos los pacientes de forma inmediata al ingreso, alcanzándose la temperatura diana dentro de las primeras 24 horas según el protocolo de la Unidad.

La mortalidad del grupo estudiado fue del 50%.

En la tabla I se exponen los datos biodemográficos, neurológicos y relacionados con la hipotermia y aquellos relacionados con el soporte nutricional recibido y el seguimiento del mismo (parámetros bioquímicos, proteína C reactiva, nitrógeno eliminado y balance nitrogenado) obtenidos durante los primeros 6 días tras el inicio de la hipotermia inducida.

En la tabla II y figura 2 se muestran los datos clínicos, nutricionales (tipo, seguimiento) y de la hipotermia, obtenidos de manera prospectiva, de un paciente (MGH) con infarto maligno de la ACM desde día 1 hasta día 22 tras la aplicación de la hipotermia (ver caso clínico siguiente). Durante el periodo de hipotermia, el tipo de nutrición que recibe el paciente es mixto (NE + NP) dada la dificultad en alcanzar los requerimientos proteicos y energéticos de estos pacientes exclusivamente por vía enteral.

 

Se demuestra, al igual que en la serie de pacientes anteriormente descrita, valores bajos de N eliminado durante la fase de hipotermia inducida que se elevan posteriormente cuando el paciente recupera la normotermia.

 

Caso clínico

Paciente varón (MGH) de 44 años, fumador y sin antecedentes patológicos de interés, que ingresa en nuestro hospital, cumpliendo criterios clínicos, vasculares y neurorradiológicos de infarto maligno de la arteria cerebral media. El paciente ingresa en la UCI de Neurotraumatología, con una puntuación inicial en la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) de 21, con afasia global, hemiplejía facio-braquio-crural derecha con afectación de la sensibilidad ipsilateral y desviación oculocefálica conjugada izquierda. Fue sometido a hipotermia moderada desde su ingreso y a craniectomía descompresiva a las 24 horas de evolución según protocolo de tratamiento del infarto maligno de la ACM aprobado por el Comité Ético del hospital. La hipotermia se mantuvo durante un total de 13 días debido a la persistencia de la hipertensión intracraneal. La evolución clínica fue favorable siendo dado de alta a planta a los 37 días de su ingreso.

 

Discusión

La literatura médica disponible sobre soporte nutricional en el paciente sometido a hipotermia inducida es muy limitada. Algunos autores han realizado estudios para determinar los requerimientos calóricos de estos pacientes como Bardutzky y cols.¹⁴ quienes realizaron en el 2004 un estudio prospectivo para determinar el gasto energético total (GET) mediante calorimetría indirecta en pacientes con infarto cerebral isquémico tratados con hipotermia moderada. El GET medio diario disminuyó significativamente desde 1.549 kcal antes del inicio de la hipotermia a 1.099 kcal (1^er día), 1.129 kcal (2º día) y 1.157 kcal (3^er día), constituyendo un descenso promedio del 25%. Posteriormente los valores se recuperaron al finalizar la hipotermia. Diversos autores estiman una reducción del 10-13% en el gasto energético por cada grado Celsius de descenso, lo cual representaría una disminución total del 40% (de 37 ºC a 33 ºC) en pacientes sometidos a hipotermia moderada. Bardutzky y cols.¹⁴ explican la diferencia argumentado que su grupo de pacientes presentaba una incidencia elevada de neumonía (9/10 pacientes), situación clínica en que los requerimientos energéticos están aumentados.

Si bien es escasa la documentación sobre requerimientos nutricionales y soporte nutricional en el paciente sometido a hipotermia, todavía se sabe menos sobre cuáles podrían ser los parámetros o herramientas de valoración más adecuadas para el seguimiento nutricional de estos pacientes. Para poder realizar esta valoración se dispone de diferentes parámetros nutricionales como proteínas séricas (albúmina, prealbúmina, transferrina, etc.) y otras herramientas de seguimiento como el balance nitrogenado, aunque ninguno de ellos son métodos universalmente aceptados y presentan limitaciones, especialmente en el paciente crítico^15,16. Así, por ejemplo, la albúmina sérica es un marcador potente de la respuesta inflamatoria sistémica y del estrés metabólico presentando una buena correlación con la morbi-mortalidad del paciente¹⁷.

El cálculo del balance nitrogenado, diferencia entre el nitrógeno ingerido y el eliminado, es una medida importante tanto del estado metabólico como de la adecuación del aporte nitrogenado y calórico, por lo que resulta de utilidad en el seguimiento de los pacientes que reciben soporte nutricional¹⁸.

La excreción nitrogenada urinaria del paciente crítico supera los 16-18 g de nitrógeno/día, siendo frecuentes pérdidas superiores a 30 g de nitrógeno/día². En un estudio nutricional prospectivo de pacientes neurotraumáticos con traumatismo craneal, la excreción urinaria media de nitrógeno fue de 20,6 g (intervalo 14-27,2)¹⁹.

En nuestra serie de pacientes con infarto de ACM e hipotermia se constatan pérdidas de nitrógeno inferiores a las que cabría esperar en pacientes neurocríticos durante la fase aguda (media 9,9 g; intervalo 4,6-13,8 g) dando lugar a balances nitrogenados positivos (media 4,1; intervalo 0,2-8,8). Sin embargo, los valores de proteína C reactiva (media 22,6 mg/dL n = 2; intervalo 15,3-32,9) y de albúmina sérica (media 2,52 mg/dL; intervalo 2,1-3,1) coinciden con los esperados para este tipo de pacientes.

Asimismo, en el estudio prospectivo del paciente MGH se confirman estos mismos resultados; el nitrógeno eliminado promedio durante el periodo de hipotermia fue de 10,7 g presentando posteriormente una elevación hasta 27,3 g durante el periodo normotérmico (a partir del día 14). En la figura 2 se observa gráficamente esta evolución.

Según muestran diferentes estudios, es difícil conseguir un balance nitrogenado positivo en el paciente crítico durante la fase aguda (fase catabólica) a pesar de un adecuado aporte de nitrógeno y calorías²⁰. Aunque nuestros resultados sugieren que la supresión metabólica inducida por la hipotermia es clínicamente relevante como muestran los marcadores bioquímicos de fase aguda (proteína C reactiva y albúmina sérica), la determinación del balance nitrogenado no parece ser una herramienta útil en el seguimiento nutricional de este tipo de pacientes debido a que su comportamiento no coincide con el esperado en el paciente crítico.

Este estudio presenta las limitaciones propias de su diseño retrospectivo pero tanto por la escasez de datos sobre nutrición e hipotermia inducida como por la homogeneidad de los resultados obtenidos nos parece interesante su publicación.

Por todo ello, parece necesario realizar estudios prospectivos y aleatorizados con objeto de conocer las herramientas que podrían mostrarse más adecuadas para la valoración y seguimiento nutricional del paciente neurocrítico sometido a hipotermia inducida, lo que a su vez, nos permitiría establecer el tratamiento nutricional más adecuado a estos pacientes.

 

Referencias

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Dirección para correspondencia:
M. Pilar Lalueza Broto.
Servicio de Farmacia.
Área de Traumatología.
Hospital Universitari Vall d'Hebrón.
Barcelona.
E-mail: plalueza@vhebron.net

Recibido: 19-XI-2007.
Aceptado: 23-IV-2008.