ORIGINAL / Nutrición enteral

 

Efecto de la metoclopramida sobre la tolerancia enteral y la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes neurocríticos

The metoclopramide effect on enteral nutrition tolerance and mechanical ventilation associated pneumonia in neuro critically ill patients

 

 

Jose Acosta-Escribano¹, Susana Almanza López¹, Lidia Plumed Martín¹, Miguel Angel García Martinez² y Nuria Tajadura Manjarín¹

¹Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Alicante.
²Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Torrevieja. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: El uso de procinéticos en el paciente crítico con nutrición enteral, tienen como objetivo el reducir el aumento del residuo gástrico (RG). Analizamos su eficacia en la mejoría del aporte enteral y sobre la reducción en la incidencia complicaciones gastrointestinales (CGI) y neumonía, en pacientes críticos, con lesión neurológica
Objetivos: Medir los efectos en la administración metoclopramida (MCG) durante los primeros cinco días con nutrición enteral, versus control (GC), sobre el volumen de dieta enteral administrada, el número de complicaciones gastrointestinales y la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM); en enfermos neuro-críticos de etiología traumática y vascular.
Métodos: De los 150 pacientes NC ingresados de forma consecutiva, 109 fueron aleatorizados en dos grupos: 58 MCG y 51 GC. Los objetivos primarios fueron: nutridonales: el volumen de dieta administrada (VDA), el volumen eficaz (VEM), el número de complicaciones gastrointestinales (CGI) y la tasa de suspensión temporal y definitiva de la dieta. Infecciosos: incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Fueron objetivos secundarios: la duración de la ventilación mecánica, la estancia en UCI y hospitalaria, la secuela neurológica grave al alta y la mortalidad a los 30 días.
Resultados: No se observaron diferencias en los parámetros de gravedad entre grupos al ingreso. Un incremento significativo fue observado en el análisis global y a los cinco días (p < 0,03) del VEM en el grupo de MCG. Los valores del VDA global y durante las dos fases de estudio, el número de CGI y el número de suspensiones parciales y definitivas de la dieta o el número de NAVM fueron similares en ambos grupos, no significativos. Tampoco se observaron diferencias en los diferentes objetivos secundarios.
Conclusión: El uso de metoclopramida en el enfermo neurocrítico, no es eficaz en la disminución de las CGI, en las dosis y tiempo de tratamiento reflejados en el estudio.

Palabras clave: Complicaciones gastrointestinales. Metoclopramida. Neumonía.

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ABSTRACT

Introduction: The use of procinéticos in the critical patient with nutrition enteral, they have as aim reduce the increase of the gastric residue (RG). We evaluate his efficiency in the improvement of the intake enteral and on the reduction in the incident gastrointestinal complications (CGI) and pneumonia, in critical patients, with neurological injury
Aims: To evaluate the effects in the administration metoclopramide (MCG), during the first five days with enteral nutrition, versus control (GC), on the volume of administered diet, gastrointestinal complications and the incidence of mechanical ventilation associated pneumonia (NAVM), in neuro-critically patients (NC) of traumatic and vascular aetiology. Prospective, closed-label, randomized study performed in an intensive Care Unit.
Methords: 150 adult neuro-critical patients (NC) were admitted of consecutive form and 109 were randomly and two groups 58 MCG y 51 GC. The primary outcomes was the nutritional: the volume of administered diet (VAD); mean efficacious volume (MEV) measured in three consecutive periods of time; the gastrointestinal complications (GIC), and the rate of partial and definitive suspension of the diet. Infecction: incidence of ventilator associated pneumonia NAVM; and of secondary outcomes were: the duration of mechanical ventilation, length of ICU and hospital stay, and incidence the serious sequelae, and 30 days mortality.
Results: Differences were not observed in the severity variables between groups on admission. A significant increase was observed in the global values and in the first five days of (p < 0.03) of the VEM in the group of MCG. The values of the global VDA and during three phases of study, the number CGI, the rate of partial and definitive suspensions of the diet, and number of NAVM, were similar in both not significant groups. Neither differences were observed in the overall analysis secondary variables.
Conclusions: The metoclopramida in the NC, it is not effective in the decrease of the CGI, in the doses and time of treatment reflected in the study.

Key words: Gastrointestinal complications. Metoclopramide. Pneumonia.

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Abreviaturas

CGI: Complicaciones Gastrointestinales.
RG: Volumen de Residuo Gástrico.
VAD volumen de dieta administrado.
VEM volumen eficaz medio.
NAVM: Neumonía asociada a ventilación mecánica.

 

Introducción

Existe un amplio consenso, que la vía de administración preferente del aporte nutricional en el paciente NC, sea la enteral. Estudios comparativos entre la nutrición enteral y parenteral, no ha demostrado efecto sobre la mortalidad¹, pero si una disminución en la tasa de infección, cuando se administra en las primeras cuarenta y ocho horas² y en situación de estabilidad hemodinámica.

Sin embargo, la elevada incidencia de CGI³, que oscilan entre un 50-70% en el enfermo crítico y que se incrementa en el enfermo neurocrítico, ha sido observada, que inciden de forma significativa, en la reducción de la dieta enteral planificada y que favorecen e incrementa la malnutrición^4,5, debido a un déficit calórico acumulativo.

Los diferentes autores coinciden, que en los enfermos neurocríticos, el RG es la principal causa de CGI y que su alta incidencia se correlaciona en la fase aguda, con la disminución en la puntuación en la escala de Glasgow⁶, la edad y los episodios de hipertensión intracraneal^7,8. Entre las estrategias para mantener la vía gastrointestinal, como el principal aporte nutricional, se han propuesto el uso de los procinéticos: meclopramida⁹ y eritromicina¹⁰ o la combinación ambos¹¹, sus resultados en los diferentes estudios en pacientes críticos, no han demostrado, diferencias en relación al aumento en el volumen de dieta administrada, mortalidad, infección o días libres de ventilación mecánica¹². Otra alternativa, es el uso de nutrición transpilórica, donde nuestro grupo, demostró una mejoría en la eficacia nutricional y una sustancial reducción en la aparición de neumonía¹³.

Nuestro objetivo, es evaluar el efecto de la metoclopramida en pacientes neurocríticos de origen traumático y vascular (infarto y hemorragia) y verificar su efecto sobre el volumen de dieta administrada, las CGI, especialmente el RG y la incidencia de NAVM.

 

Métodos

Estudio prospectivo, ciego, randomizado realizado en una Unidad de Medicina Intensiva, en un Hospital General Universitario, con una tasa de ingreso anual de 1500 pacientes año y de referencia para enfermos NC. El estudio fue aprobado por el Comité ético, de acuerdo con las normas éticas. Todos los representantes de los pacientes, firmaron el consentimiento informado previo al inicio del estudio.

Fueron seleccionados todos los enfermos NC que presentaban los siguientes criterios de inclusión al ingreso: edad > de 18 años, una puntuación en la Glasgow Coma Score¹⁴ < a 9 puntos, con indicación de ventilación mecánica al ingreso y necesidad de nutrición artificial enteral, durante un mínimo de cinco días.

Los criterios de exclusión fueron: ausencia de infección y neumonía al ingreso, insuficiencia renal (creatinina mayor a 2 mg/dl), insuficiencia hepática (bilirrubina mayor a 3 mg/ dl), lesión medular traumática, signos clínicos de muerte encefálica, contraindicación de nutrición enteral, enfermedad inflamatoria intestinal, tratamiento con corticoides o inmunosupresores, esperanza de vida menor a 5 días, embarazo, antecedentes de cirugía abdominal en los dos meses anteriores a la inclusión, traumatismo facial, obesidad mórbida o desnutrición severa yrenuncia a participar o por estar incluido en otro estudio clínico.

Partiendo que en uno de los grupos, la frecuencia esperada de CGI durante su permanencia en UCI fue de aproximadamente de un 40%, y en el otro, de un 15%, y teniendo en cuenta un error alfa del 5% y un error beta del 20%, habría que incluir 52 pacientes en cada grupo, lo que hace que el total de pacientes a incluir en el estudio sea de 104.

Todos los pacientes fueron reclutados en las primeras 24 horas de su ingreso. Se realizó un seguimiento durante días en las variables nutricionales y las CGI y al alta de UCI, para la incidencia de NAVM.

El primer objetivo principal fue nutricional: se midió el volumen de dieta administrada VDA y el volumen eficaz (VEM) (porcentaje entre el volumen de dieta administrada y la dieta programada), durante diez días, recogidos en dos periodos consecutivos y diferentes: los cinco primeros días con aporte de dieta (procinético/placebo) (fase 1) y del sexto al décimo primer día (fase 2). También fueron analizados, el número total y tipo de CGI y la tasa de suspensión temporal o definitiva de la nutrición enteral.

Las CGI¹⁵ fueron definidas como: distensión abdominal cambios en la exploración física abdominal con timpanismo y/o ausencia de ruidos intestinales. El RG¹⁶ fue definido por un volumen superior a 500 cc por sonda nasogástrica en dos episodios consecutivos. Si el paciente presentaba RG, la nutrición enteral fue interrumpida durante seis horas, con posterior reinicio al mismo ritmo. La aparición de un segundo episodio consecutivo, condicionaron la suspensión total de la dieta durante 24 horas o definitiva de la nutrición enteral y su sustitución por nutrición parenteral, nutrición mixta y nutrición transpilorica. c) Los vómitos: cuando existía expulsión por la boca de dieta enteral d) diarrea: cuando el número de deposiciones líquidas fue de cinco en 24 horas o un volumen estimado de al menos 2000 mL/day, e) Aspiración la presencia de dieta de aspiración en la vía aéreo o vías respiratorias, con o sin exteriorización.

El segundo objetivo principal fue el infeccioso: Se compararon entre grupos la incidencia de neumonía, cuyo diagnóstico fue realizado según protocolo¹⁷, siguiendo los criterios CPIS¹⁸¹⁹, aplicando un valor mayor de 6 para su diagnóstico de certeza. La neumonía fue clasificada según el tiempo de aparición en: precoz en aquellos casos que se desarrolló dentro de las 48 horas tras la admisión y la asociada a ventilación mecánica NAVM, las que se desarrollaron en un periodo más tardío.

Como objetivos secundarios se analizaron las variables pronósticas: tiempo de ventilación mecánica, estancia en UCI y Hospitalaria, mortalidad y grado de secuela neurológica grave, definidas para un valor de 2 o 3, en la Glasglow Outcome Scale.

Las variables al ingreso fueron: las antropométricas, gravedad como los índices de Apache II y SAPS II, el tiempo con medicación vasoactiva, el volumen de hemoderivados administrados en las primeras 24 horas. Como variable específica neurológica la escala de Glasgow.

Una radiografía de abdomen fue realizada, antes de iniciar la dieta, para verificar la localización gástrica de la sonda. Los enfermos mantuvieron una posición semiincorporada de la cabeza a (30^o-45^o) durante el tiempo de administración de la dieta. La nutrición se perfundió en infusión continua en bomba.

Todos los enfermos recibieron una dieta enteral hiperproteica, normocalorica enriquecida con fibra (Isosource Protein Fibra, Nestle^®), con un aporte calórico de 20 kcal/kg/día. El aporte nitrogenado fue de 0,2 gN/kg/día. El primer día se aportó el 50% de los requerimientos calculados y el total calculado el segundo día. El RG fue medido cada 6 horas el primer día y cada 12 horas en los días sucesivos. La administración de insulina, fue iniciada cuando los niveles de glucemia excedieron de 150 mg/dl en dos determinaciones consecutivas, según protocolo previamente establecido. Todos los pacientes fueron monitorizados con catéter de presión intracraneal o derivación ventricular y se mantuvieron sedados con midazolan entre 0,3-0,5 mg/kg/h, para obtener valores óptimos en el análisis bioespectral (BIS), y para el adecuado control de la presión intracraneal. Recibieron 2 mg/h iv de morfina y la relajación muscular fue requerida como primera medida de control de la HIC.

Tras comprobar que los enfermos reunían los criterios de inclusión y exclusión y una vez obtenido el consentimiento informado, se realizó la secuencia de randomización. Se desarrolló un programa informático, con secuencias aleatorias con dos variables en bloques de 25 pacientes con una relación (1/1) al final del bloque, asignando un número de randomización y un grupo (A/B), ciego para los investigadores. Una jeringa precargada con 10 cc de suero fisiológico fue administrada al grupo GC y 10 mg metoclopramida al grupo MCG, que fue dispensada por el Servicio de Farmacia, en el momento de su administración, por vía intravenosa y durante los cinco primeros días con nutrición enteral. Se realizó un estudio preliminar al final del primer bloque.

A las variables de gravedad al ingreso, se les aplicó la t-Studens si presentaban una distribución normal, y la U de Mann-Whitney para los casos de anormalidad en la distribución. El análisis de las principales variables cualitativa, fue por intención de tratar. La incidencia de NAVM y las CGI, se les aplicó el test de Fisher y la Chi-cuadrado. Se calculó un riesgo relativo con intervalo de confianza relativo del 95%. El análisis de las variables cuantitativas como (VDA) y el volumen eficaz (VEM), se les aplicó la media y la desviación típica, comparando su significación en un análisis global, en las dos fases del estudio. Un análisis al final del estudio fue realizado para los diferentes pacientes (traumáticos y vasculares), aplicando el test comparación de dos muestras independientes, con un intervalo de confianza del 95% y un nivel de significación clínica de p < 0,05.

 

Resultados

Entre septiembre del 2010 y octubre del 2012; 150 pacientes NC, fueron ingresados de forma consecutiva. 41 fueron excluidos; 15 por éxitus en las primeras 24 horas y 26 por no cumplir los criterios de inclusión. 109 pacientes fueron aleatorizados, 58 pacientes fueron asignados al grupo de MCG y 51 GC. 3 pacientes fallecieron en los primeros cinco días, 1 en el grupo MCG y 2 en el GC (fig. 1). La distribución de las diferentes variables de gravedad al ingreso presentaron una distribución normal (tabla I).

Variables nutricionales: Sin diferencias el volumen administrado VDA en el análisis global entre grupos (5,041±1,683 en el MCG w 5,204 ± 1,528 en el GC) y en las dos fases del estudio.

Un aumento significativo fue observado en el VEM (0,86 ± 0,2 en el MCG w 0,81 ± 0,2 en el GC) (p <0,03) en el análisis global y en el primer periodo VEM₅ p < 0,03 (tablas II y III).

La comparación de las CGI entre grupos: total de episodios de RG, RG a los cinco días, diarrea y tasa de suspensión temporal y total de la dieta no se observaron diferencias. 2 pacientes recibieron nutrición transpilórica (1/1), 6 nutrición parenteral (4/2) y 16 nutrición mixta (6/10). Las CGI fueron similares en ambas patologías (traumática y vascular).

Complicaciones infecciosas. 29 pacientes (26,5%) desarrollaron neumonía. 15 en el grupo MCG (26%) y 14 GC (27%). 4 pacientes (4%) presentaron neumonía precoz, 1 en el MCG (2%) y 3 en GC (6%). La neumonía tardía NAVM estuvo presente en 25 pacientes (23%), 14 (24%) en el MCG y 11 (22%) en el CG.

Por patologías, la incidencia de NAVM, para el grupo traumático, fue de 11 enfermos (23%), 5 (24%) en el MCG y 6 (23%) y en el GC. En el grupo de vascular 14 (22,5%) 9 (24%) para MCG y 5 (20%), para GC. El tiempo medio de aparición de la neumonía fue de 7 ± 5 días (tabla IV).

Variables pronósticas: No se observaron diferencias significativas en el análisis global entre grupos y por patologías: en los días de ventilación mecánica, estancia en UCI y hospitalaria, aunque la tasa de secuela neurológica y mortalidad fue superior en los pacientes de etiología vascular, sus valores no fueron significativos (tabla V).

 

Discusión

Dentro de las CGI, el RG es la causa más frecuente en el NC. Su fisiopatología²⁰, responde a una, reducción en la motilidad global del tracto gastrointestinal, especialmente en la porción gástrica²¹. Su intensidad²², difiere según las regiones, así, una inhibición del antro pilórico con una reducción en la frecuencia y amplitud de la contracción antral y de la fase 3 de la actividad gástrica. A ello se le añade una reducción en la contractibilidad y aclaramiento de dieta duodenal, del peristaltismo del intestino delgado, colon y capacidad de evacuación fecal de sigma y recto²³.

Elegimos la metoclopramida por sus propiedades específicas en el tramo alto gastrointestinal, especialmente sobre el movimiento antral y las contracciones de la primera porción del duodeno, mejorando la coordinación antropilorica/duodenal sin efecto sobre la motilidad intestinal distal. La duración del tratamiento durante cinco días, tuvo como objetivo, obtener una máxima eficacia de la metoclopramida y evitar el efecto rebote que supone una administración más prolongada²⁴. Descartamos el uso continuado de eritromicina, por efectos adversos, como la resistencia antibiótica, el aumento en la incidencia de clostridium, difficile²⁵, o la aparición de arritmias ventriculares.

En nuestro estudio, el VDA fue un parámetro de escasa sensibilidad porque tan solo mide el volumen global de dieta administrada, sin tener en cuenta el volumen programado. Sus valores fueron similares en ambos grupos y en las dos fases del estudio.

El VEM, sin embargo, fue el parámetro más sensible para la monitorización del volumen administrado, un incremento en el análisis global, y en las dos fases del estudio, fue observado en el grupo de intervención. Nuestra hipótesis sobre este efecto, es que la administración de metoclopramida, mejora la disfunción gástrica moderada, aquella donde existe RG, pero con un volumen de RG irrelevante para suspender la dieta y que podríamos definir como disfunción leve. Por el contrario los episodios de disfunción grave, donde los el RG es elevado, con reiteradas suspensiones de la dieta, la metoclopramina fue ineficaz, como lo constata el hecho que el número de episodios de RG total, en los primeros cinco días y la tasa de suspensión parcial de la nutrición fue mayor en el grupo con metoclopramida. Cuando se analizaron los datos por patología, el número total de CGI fue mayor en el vascular que el traumático, pero sin significación estadística.

El segundo objetivo primario fue determinar la tasa de NAVM. Supusimos que el grupo de intervención, tendrían un menor número de episodios de broncoaspiración, con la consecuente reducción de neumonías y de episodios de suspensión del aporte enteral por RG. Sin embargo, nuestros resultados no fueron concluyentes. Un similar número NAVM, fue observado en ambos grupos. Comprobamos la escasa influencia de la metoclopramida como fármaco protector de NAVM, pues el 80% de la NAVM se desarrollaron en los primeros cinco días de evolución, periodo donde la metoclopramida fue administrada.

La incidencia de NAVM, fue similar a los datos recogidos por el estudio SOAP²⁶, también en pacientes NC e inferior a otro estudio publicado por nuestro grupo, con pacientes traumáticos¹³.

 

Conclusiones

De los resultados obtenidos de nuestro estudio, concluimos: que la metoclopramida, no reduce el número de CGI, de RG, ni el número de episodios de suspensión parcial y definitiva de la dieta, ni la tasa de NAVM. Este efecto fue similar en los pacientes con lesión traumática o vascular. Tan solo en los episodios de disfunción moderada, donde existe un continuado RG, pero sin criterios para suspensión de la dieta, la meto-clopramida administrada en un corto espacio de tiempo, menos de cinco días, puede mejorar el VEM. Por tanto La metoclopramida en el NC, no es eficaz en la disminución de las CGI, en las dosis y tiempo de tratamiento reflejados en el estudio.

 

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Dirección para correspondencia:
José Acosta-Escribano.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital General Universitario de Alicante.
Pintor Baeza, 2. 03010 Alicante.
E-mail: acostesc@gmail.com

Recibido: 20-I-2014.
Aceptado: 12-III-2014.