TRABAJO ORIGINAL / Nutrición artificial

 

Sellado con antibióticos o antisépticos en pacientes pediátricos con nutrición parenteral domiciliaria. Puesta al día

Bactericide and antibiotic lock therapy in pediatric patients with home parenteral nutrition. Update

 

 

Marta Germán Díaz¹, José Manuel Moreno Villares¹, Pilar Gomis Muñoz² y Miguel León Sanz¹

¹ Sección de Nutrición.
² Servicio de Farmacia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la nutrición parenteral domiciliaria se ha convertido en un punto clave en el tratamiento de pacientes con fracaso intestinal crónico. A pesar de los importantes avances que se han producido en las últimas décadas, tanto en los accesos vasculares como en las soluciones empleadas, las infecciones asociadas a catéter venoso central siguen constituyendo una de las complicaciones más importantes. Dentro de las estrategias para la prevención o el tratamiento de estas infecciones se encuentra el empleo de sellados con antisépticos, como el etanol o la taurolidina, o de antibióticos.
Objetivo: el objetivo de este artículo es revisar la evidencia disponible sobre el empleo de sellados con antisépticos o antibióticos en el manejo de pacientes pediátricos con nutrición parenteral domiciliaria.
Material y métodos: el uso de sellados con etanol o taurolidina para prevenir el desarrollo de infecciones asociadas a catéter central estaría indicado en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria que hayan tenido más de una infección en el año anterior o que se consideren pacientes de riesgo. Los sellados con antibióticos están indicados en el tratamiento de bacteriemias asociadas a catéter central producidas por S. coagulasa-negativo o gramnegativos, asociados a un tratamiento sistémico, siempre que sea posible, con el fin de salvar el catéter. Se debería llevar a cabo la retirada del mismo cuando existan signos de infección del punto de entrada o del trayecto subcutáneo, o cuando el germen responsable de la infección sea S. aureus o Candida.
Conclusión: a pesar de que la fuerza de la evidencia sobre la eficacia del sellado en la prevención o el tratamiento de infecciones asociadas al catéter es limitada, tanto en el niño como en el adulto, cada vez existen más datos a usar esta alternativa en pacientes con nutrición parenteral domiciliaria en los que la atención y salvaguarda de los catéteres es primordial.

Palabras clave: Nutrición parenteral. Infecciones asociadas a catéter central. Sellados. Etanol. Taurolidina.

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ABSTRACT

Introduction: Home parenteral nutrition has become the mainstay for the support of patients with severe chronic intestinal failure. Despite the significant advances that have occurred in recent decades in terms of vascular access and parenteral solutions, catheter-related bloodstream infections remain one of the most important complications. Antiseptic lock therapies, as ethanol or taurolidine; and antibiotic lock therapies are used in order to prevent or treat these infections.
Objective: The aim of this article is to review the available scientific evidence regarding the use of antiseptic and antibiotic lock therapies in the management of pediatric patients with home parenteral nutrition.
Material and methods: The use of ethanol or taurolidine lock therapy would be suggested in order to prevent catheter-related bloodstream infections in patients with home parenteral nutrition who have suffered from more than one infection in the previous year or in at-risk patients. Antibiotic locks are used for the treatment of catheter-related bloodstream infections due to S. coagulase negative and gram-negative bacilli in conjunction with systemic antimicrobial therapy, for whom catheter salvage is the goal. Catheter removal is recommended when there are signs of exit site or tunnel infection or the infection is due to S. aureus or Candida species.
Conclusion: Despite the fact that evidence based data on the topic is scarce, there are a growing number of publications that support the use of antibiotics or antiseptic locks for the prevention or treatment of catheter-related infections in home parenteral nutrition patients, in whom catheter maintenance is a cornerstone for survival.

Key words: Home parenteral nutrition. Catheter-related bloodstream infections. Lock therapy. Ethanol, Taurolidine.

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Introducción

La nutrición parenteral domiciliaria (NPD) se ha convertido en un punto clave en el tratamiento de pacientes con fracaso intestinal crónico; siendo, en el momento actual, el tratamiento de elección de esta patología (1). Durante las últimas 3 décadas se ha producido un incremento en el uso de nutrición parenteral en pacientes adultos y pediátricos, tanto con trastornos digestivos primarios, como secundarios a otras patologías de base; permitiendo, así, mejorar su pronóstico y asegurarles un adecuado crecimiento. La NPD supone una alternativa a las hospitalizaciones prolongadas, ofreciéndoles la posibilidad de mejorar su calidad de vida y la de sus familias (2,3). A pesar de los avances en accesos vasculares y en las soluciones empleadas, las infecciones asociadas a catéter venoso central (CVC) siguen constituyendo una de las complicaciones más importantes (4). Estos episodios no se asocian solamente a un incremento de la mortalidad y la morbilidad, sino que también suponen un alto coste económico derivado de las estancias hospitalarias que conllevan, el empleo de antibióticos intravenosos, así como el recambio del CVC en muchas ocasiones. En el caso de los pacientes pediátricos, este tipo de infecciones pueden llegar a determinar, en gran medida, el éxito o fracaso del programa de NPD, pues, con frecuencia se asocian a otras complicaciones, como trombosis, que conllevan la pérdida de accesos venosos; y contribuyen al desarrollo de enfermedad hepática, considerados ambos criterios de fracaso de la nutrición parenteral (5,6). Existen pacientes, además, que tienen una susceptibilidad individual a desarrollar infecciones asociadas a catéter (IAC) de repetición, sin que exista una razón aparente que lo justifique.

INFECCIÓN RELACIONADA CON EL CATÉTER

Aunque existen varios tipos de IAC, nos referiremos exclusivamente a las bacteriemias (Catheter-Related Blood-Stream Infections, CRBSI). En el caso de los catéteres tunelizados, que son los más frecuentemente utilizados para la administración de NPD, la vía más común de infección suele ser a partir de microorganismos que contaminan la conexión (hub), en la parte externa del catéter, y que posteriormente crecen rápidamente formando un biofilm en la superficie interna de la luz (7,8). Existen también otras posibles vías de infección del catéter, como la extraluminal; la hematógena, desde otro foco; o, excepcionalmente, por la contaminación de la fórmula; siendo todas ellas menos frecuentes. A partir de la formación del biofilm se producen diferentes mecanismos que contribuyen a desarrollar la infección (9) (Fig. 1):

- Las células del sistema inmune del huésped no pueden acceder a la luz del catéter, y, por tanto, no pueden atacar a los microorganismos que forman el biofilm.

- Se ha visto que esas bacterias que conforman el biofilm, al estar adheridas a la pared del catéter y ser metabólicamente inactivas, son 100-1.000 veces más resistentes a la acción de los antibióticos.

- El tiempo de exposición a dichos antibióticos suele ser limitado, cuando se administran de forma intermitente, y habitualmente no consiguen penetrar en el biofilm.

- Los microorganismos que colonizan el catéter pueden producir sustancias, como las beta-lactamasas, que aumentan su resistencia a la acción de los antibióticos.

- Nuevos patógenos se pueden adherir a dicho biofilm; de forma que la combinación de diferentes especies de bacterias, puede aumentar la resistencia a los antibióticos.

- Cuando estos microorganismos se desprenden del biofilm y son liberados a la sangre, son resistentes a la acción de las células del sistema inmune, favoreciendo así la infección.

 

 

De hecho, en la práctica se ha visto que, a pesar de realizar un tratamiento antibiótico sistémico correcto, es frecuente que no se produzca una eliminación completa de los microorganismos que están adheridos a la pared del catéter formando la capa del biofilm, lo que puede llegar a condicionar la retirada de este como último recurso (10).

La frecuencia exacta de IAC en pacientes con NPD se desconoce. En las series pediátricas más amplias publicadas varía de 1 a 5,4 episodios por cada 1.000 días de uso del catéter (2,3,11,12). Este rango de cifras puede deberse, en parte, al uso de diferentes definiciones de IAC en los distintos estudios.

PREVENCIÓN DE LA BACTERIA RELACIONADA CON EL CATÉTER

Son muchas las estrategias terapéuticas que se han probado para intentar prevenir dichas infecciones. Desde el entrenamiento meticuloso de los cuidadores para la realización de una técnica estéril de manejo del catéter y administración de la NP, al uso de filtros, la protección del extremo del catéter o la aplicación de agentes antisépticos o antibióticos tópicos en el punto de entrada (13). Sin embargo, ninguna de estas medidas parece haber sido suficientemente efectiva para prevenir el desarrollo de CRBSI en estos pacientes.

Dado que cationes metálicos como el Fe³⁺, el Mg²⁺ y el Ca²⁺ juegan un papel importante en el crecimiento de las bacterias, también se han empleado agentes quelantes como el EDTA y el citrato de sodio en soluciones de sellado. El uso de citrato al 47% ha demostrado ser efectivo en reducir la tasa de colonización del catéter; sin embargo, se ha visto que puede afectar a la función del miocardio cuando se infunde en la aurícula a una concentración superior al 10% (14). De hecho, la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos publicó una alerta sobre el uso de citrato en concentraciones superiores al 4% (14,15). También se han utilizado sellados con antibióticos, con el riesgo que ello supone para la aparición de resistencias. Las últimas recomendaciones de Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades Norteamericanos (CDC) incluyen el uso de sellados antimicrobianos únicamente en pacientes con una historia de múltiples IAC, a pesar del uso de una técnica estéril (16). Sin embargo, este tipo de sellados tienen, además, otros inconvenientes como son la ausencia de estabilidad con los anticoagulantes, la escasez de datos clínicos publicados y el coste que conllevan (17). Otros agentes que se han utilizado como sellados son el etanol y, más recientemente, la taurolidina.

Etanol

El etanol es un microbicida que actúa fundamentalmente mediante la desnaturalización no específica de proteínas.

Tiene, además, un efecto fibrinolítico que impide la formación de una vaina de fibrina en la luz del catéter. Y, a diferencia de otros agentes antibióticos, es capaz de penetrar en el biofilm, permitiendo así la esterilización del catéter (9,18). El etanol es efectivo frente a un amplio rango de patógenos, incluyendo bacterias, micobacterias y hongos. Y, además, al contrario que en el caso de los antibióticos, no existe evidencia de que las bacterias o los hongos sean capaces de adquirir resistencias frente al etanol como consecuencia de su exposición (19-21). Las soluciones de etanol tienen una estabilidad de 14-28 días a temperatura ambiente (22,23). En los estudios publicados, existe una amplia diversidad en cuanto a la concentración de etanol utilizada (25-100%); así como respecto a la duración del sellado (desde 15 minutos hasta más de 48 horas), lo que dificulta la comparación de los resultados obtenidos (9). En los estudios realizados in vitro, se ha visto que una concentración de etanol al 70% es eficaz para la erradicación de los patógenos más frecuentemente implicados en las IAC (incluyendo Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y múltiples especies de Candida) con una exposición de 2 horas frente a un biofilm establecido (19-21). De hecho, se ha visto que no existe un beneficio adicional en aumentar el tiempo de exposición a más de 2 horas cuando se utiliza etanol al 70%. Sin embargo, el uso de concentraciones más bajas, sí puede requerir un tiempo de exposición más largo (9). También se ha comprobado que la exposición prolongada a etanol 30-70% no afecta de forma negativa a la integridad estructural de los catéteres de silicona (como son los Hickman, Broviac y muchos catéteres con reservorio) (24-26). Sin embargo, en el caso de los catéteres de poliuretano, la cosa no está tan clara. Existe un estudio en el que no se encontraron efectos significativos sobre la integridad de este tipo de catéteres de la exposición de etanol 70% durante un periodo de 9 semanas (24); sin embargo, hay otros 2 estudios que plantean dudas sobre su seguridad (27,28). De hecho, la mayoría de expertos y fabricantes recomiendan evitar el uso de etanol en catéteres de poliuretano (9,29).

Los primeros grupos que introdujeron el uso de sellados de etanol como tratamiento de las IAC de repetición en pacientes con nutrición parenteral y pacientes oncológicos fueron Ball y cols. (30); y Danneberg y cols. (31) en el año 2003. Más tarde, aparecieron varios estudios realizados tanto en pacientes adultos como pediátricos con NPD, en los que el uso del etanol parecía contribuir a la reducción en la tasa de IAC (32-37). En ninguno de estos estudios se comunicaron efectos adversos graves asociados al uso de etanol. En adultos, se han realizado, además, dos ensayos clínicos en pacientes con enfermedades onco-hematológicas; aunque los resultados fueron contradictorios (38,39) (Tabla I). Esta diferencia podría deberse a que la tasa de infección en el estudio de Slobbe era muy baja (1,19/1.000 días de catéter) por lo que no fue capaz de encontrar una diferencia estadísticamente significativa o, tal vez, a que el tiempo de exposición (15 minutos) fue insuficiente.

 

 

Por último, existe un metaanálisis publicado en Pediatrics, en 2012 (40); que analiza la eficacia de los sellados de etanol para prevenir las IAC en pacientes pediátricos con nutrición parenteral. Se incluyeron únicamente cuatro estudios (33-36) (53 pacientes en total) y todos ellos eran estudios observacionales. En este artículo se hacían eco de la existencia de un ensayo clínico que estaba en marcha en ese momento, cuyos resultados aún no han sido publicados en la literatura, aunque sí se comunicaron en el congreso anual de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas del 2010 (41). Este estudio mostraba una eficacia del 78% en la prevención de IAC. Los 4 artículos analizados eran similares en cuanto a su diseño y también al protocolo de uso del etanol (Tabla II). Los autores del metaanálisis establecieron como objetivo primario estudiar si el uso de etanol se asociaba a un descenso significativo en la tasa de infecciones asociadas a catéter central; y encontraron una diferencia estadísticamente significativa, con una reducción media en la tasa de infección de 7,67 episodios por cada 1.000 días de nutrición parenteral (95% IC: 5,87, 9,47; p < 0,0001). Con una reducción del riesgo de infección del 81% (RR 0,19, 95% IC 0,12, 0,32; p < 0,0001) y un número necesario de tratamientos (NNT) que iba de 108 a 150 días de uso de sellado para evitar una infección (Tabla III).

 

 

 

El objetivo secundario era analizar el efecto del etanol en la tasa de recambio de los catéteres, lo que se pudo estudiar tan solo en 3 artículos, Se encontró una reducción en la tasa de recambio de catéteres de 5.07 (95% IC 1,12, 9,03; p = 0,01), con una reducción del riesgo de recambio del 72%, aunque sin llegar a ser esta diferencia significativa (RR 0,28, 95% IC 0,06, 1,23; p = 0,09).

Los autores de este artículo reconocen que una limitación importante del mismo es la heterogeneidad de las poblaciones, los protocolos y los diferentes objetivos de los estudios incluidos en el análisis. Otra limitación importante es que en todos los estudios, la comunicación de efectos adversos se realizó de forma individual, lo que no permite realizar ninguna comparativa en cuanto a la evaluación de la seguridad. Por todo ello, los autores del metaanálisis concluyen que el sellado con etanol es una alternativa más eficaz que la heparina para prevenir las IAC pero, dado que esta evidencia está basada únicamente en estudios retrospectivos y su seguridad no ha sido evaluada sistemáticamente, hemos de ser muy prudentes a la hora de recomendar su uso.

En cuanto a los efectos adversos asociados al uso de etanol, la mayoría de los que se han comunicado son de carácter leve y suelen aparecer en el momento de la infusión del sellado (dolor abdominal, náuseas, cefalea, sensación de mareo, dolor torácico...), habitualmente con carácter recortado. También se ha comunicado casos de complicaciones más graves como coagulación intravascular diseminada o trombosis venosa profunda (33,34,36). De hecho, existe cierta controversia sobre si el etanol incrementa el riesgo de trombosis u oclusión del catéter. Se ha visto que la heparina precipita en presencia de etanol a una concentración superior al 40% (9). Y, aunque no hay evidencia de que esa precipitación sea clínicamente relevante, se desaconseja su uso combinado. Hay varios casos publicados, sobre todo de oclusión del catéter, en relación con el uso de etanol (42,43). Sin embargo, también es cierto que existen otros 15 estudios publicados en los que no se refiere mayor tasa de disfunción u oclusión del catéter en el grupo de etanol. Estos estudios incluyen, en total, más de 16.980 días de exposición al etanol como profilaxis en 211 pacientes (9). A pesar de ello, es cierto que la posibilidad de que el sellado con etanol incremente el riesgo de oclusión del catéter existe y debería analizarse de forma prospectiva y sistemática en futuros ensayos clínicos. Por último, el uso de etanol se ha asociado también a la aparición de otros efectos adversos sistémicos, como alteraciones en la función hepática, relacionadas, en forma, sobre todo, de elevación de transaminasas (31,44,45). Recientemente Mermel ha publicado una revisión en la que se recogen todos los posibles efectos adversos asociados al uso de etanol que se han comunicado en los últimos 10 años (46). En ella, los autores son muy críticos sobre los efectos secundarios de este tipo de sellados y realizan una serie de recomendaciones que se deberían tener en cuenta a la hora de emplearlos; como utilizarlos solo con catéteres cuyos fabricantes hayan aprobado de forma explícita su uso, establecer recomendaciones de consenso sobre dosis, concentración óptima y duración de los sellados, o fomentar la realización de ensayos clínicos prospectivos y de gran tamaño, que arrojen un poco más de luz sobre la seguridad de este tipo de sellados.

La mayoría de los protocolos recomiendan aspirar el contenido del sellado para retirarlo, aunque, en ocasiones esto resulta complicado y no se puede extraer, introduciéndolo en la circulación sistémica. La entrada ocasional del etanol en el torrente circulatorio suele ser inocua, incluso en niños pequeños. El volumen de la luz de los catéteres pediátricos suele ser inferior a 1 ml. Las guías sobre el uso de etanol de la Academia Americana de Pediatría recomiendan que no se debe alcanzar una concentración en sangre superior a 25 mg/100 ml (lo que equivaldría a una concentración de alcohol en sangre del 0,025%) tras la administración de una dosis (47). La máxima concentración de alcohol en sangre que se podría alcanzar para un lactante de 5 kg incluso tras un bolo de 1,5 ml de etanol 70% sería de 0,024% (9).

Taurolidina

La taurolidina es un potente agente antiséptico producto de la condensación de taurinamida y formaldehído. Tiene un amplio espectro antimicrobiano, con actividad frente a gérmenes gram positivos, gram negativos y hongos, sin que se hayan descrito, hasta el momento, resistencias (48). Se ha visto, incluso, que la exposición prolongada a taurolidina no constituye un factor de riesgo para la selección de cepas resistentes (49). Se ha demostrado que su modo de acción incluye la transferencia de grupos metilol a grupos hidroxilo o amino presentes en las toxinas producidas por las bacterias o en la mureína de las paredes celulares de las bacterias. De esta forma, previene la adhesión de las bacterias a las superficies biológicas, así como la formación del biofilm y, por tanto, podría disminuir también el riesgo de colonización de los catéteres (50). Se ha comprobado que la taurolidina no es un compuesto tóxico para los humanos, ya que se metaboliza rápidamente a taurina, dióxido de carbono y agua (51). Este agente se usó por primera vez como antiséptico en el tratamiento de infecciones como peritonitis y empiema (52,53). El desarrollo posterior de Taurolock^® (Bio-Implant HealthCare, Winsen, Alemania), incorporando la taurolidina a una solución de sellado para catéteres centrales permitió que su uso se extendiese, preferentemente en pacientes oncológicos (54,55) y en hemodiálisis (56,57), con resultados alentadores en cuanto a la reducción de IAC en estos grupos de pacientes. Taurolock es una solución para el sellado de catéteres que contiene taurolidina (2%) y citrato (4%) como anticoagulante para prevenir la formación de trombos. Existe otro preparado comercial, que aún no está comercializado en España, pero sí en otros países europeos, llamado TauroSept^® (Geistlich Pharma), que lleva únicamente taurolidina al 2%.

Los primeros artículos publicados sobre el uso de taurolidina en pacientes con nutrición parenteral datan de los años 90 (58,59); ambos era reportes de un único caso con una alta tasa de IAC, que descendía drásticamente tras la introducción de la taurolidina como sellado del catéter. En 2005 se publicó una pequeña serie de casos pediátricos de pacientes con NPD (60); pasando la tasa de infección de 10,8 episodios por cada 1.000 días de nutrición parenteral a 0,8 tras la introducción de los sellados con taurolidina. De hecho, en 5 de los 7 niños no se produjo ninguna infección durante el tiempo de estudio desde el inicio de la profilaxis con taurolidina. Si bien es cierto, la tasa de infección en este grupo de pacientes era muy alta, muy por encima de las tasas comunicadas en las principales series pediátricas de NPD.

Existen múltiples estudios realizados en pacientes adultos con NPD, con resultados muy positivos en cuanto a la reducción de la tasa de infección (51,61,62), especialmente en pacientes de riesgo, con infecciones de repetición. Sin embargo, cuando se ha evaluado el efecto de la taurolidina en poblaciones de pacientes con una tasa baja de infección, se ha visto que su uso no añadía ningún beneficio clínico a los sellados habituales con suero salino, siendo su coste mayor (63). El uso de sellados con taurolidina no incrementa el riesgo de trombosis u oclusión del catéter. En el momento actual existen diferentes preparados disponibles en el mercado con taurolidina 2% asociada a citrato 4%, heparina (en concentraciones de 100 UI/ml y 500 UI/ml) o Urokinasa (25.000 UI).

Hasta la fecha, son muy pocos los estudios publicados en pacientes pediátricos (Tabla IV) (60,64-66). No tenemos conocimiento de que exista ningún ensayo clínico publicado sobre su uso en niños con NPD.

 

 

En cuanto al perfil de seguridad de la taurolidina, existe un caso descrito de trombocitopenia y neutropenia asociado a su uso intravenoso (67); pero, en general, son solo anecdóticos los casos de efectos adversos comunicados, como mal sabor de boca en el momento de la infusión. Parece ser que la taurolidina tiene también un efecto inmunomodulador mediante inhibición del factor de necrosis tumoral alfa y la interleukina 1. Se ha utilizado para el tratamiento de una larga lista de patologías infecciosas como peritonitis, osteomielitis, fascitis necrotizante o empiema sin que se hayan descrito efectos adversos relevantes asociados a su uso (48,55). El sello de taurolidina es compatible con otras medicaciones intravenosas, así como con la nutrición parenteral (58). No existen estudios publicados acerca de cuál es el tiempo óptimo de duración del sellado. Según el fabricante, 2 horas son suficientes para que el sellado sea efectivo, aunque habitualmente el tiempo de duración empleado en los artículos publicados es mayor, siendo, al menos de 12 horas en la mayoría de los casos. Tampoco existen datos publicados sobre la periodicidad de uso de este tipo de sellados. En un estudio realizado en adultos con nutrición parenteral se vio que los sellados con taurolidina eran eficaces tanto en los pacientes en los que se administraba una vez a la semana como en aquellos que se la ponían todos los días (61). Sin embargo, el descenso en la tasa de infección fue mayor en aquellos que se ponían el sellado siempre después de la nutrición parenteral. En este grupo de pacientes se produjeron 22 infecciones en el periodo de estudio previo a la introducción de la taurolidina frente a solo 2 episodios de infección desde la introducción de la misma. Mientras, que, de las 6 infecciones, que se produjeron, en total, en el periodo de estudio en el que se usó el sellado de taurolidina como profilaxis, 4 fueron en pacientes que se ponían el sellado una vez a la semana. En el caso de pacientes en hemodiálisis; sin embargo, lo habitual es que se administre el sellado después de cada sesión de diálisis, generalmente 3 veces a la semana. Hasta ahora, la práctica más generalizada, es que se ponga el sellado después de cada administración de la nutrición; pero sería interesante realizar más estudios en el futuro sobre la frecuencia óptica de administración de este tipo de sellados.

En cuanto al coste del sellado, su precio varía en función del preparado. En este momento, en nuestro país, está en torno a los 3 euros para los viales de 3 ml (con citrato o con heparina); que son los que se van a utilizar con más frecuencia en pediatría. Un coste que habría que añadir al de la nutrición parenteral.

No existe ningún estudio ni ensayo clínico que compare la eficacia de ambos productos, etanol frente a taurolidina. Está claro que la experiencia de uso con etanol es mayor y son también más numerosos los estudios publicados sobre su uso, tanto en pacientes adultos como pediátricos. Probablemente esto esté condicionado en gran medida porque la taurolidina es un compuesto que ha comenzado a utilizarse más recientemente y todavía no está disponible en Estados Unidos. Aún así, todavía existen ciertas dudas en cuanto a la seguridad del etanol, sobre todo acerca de su posible relación con el incremento del riesgo de trombosis y oclusión de los catéteres. En todo caso, parece que la indicación de cualquiera de los dos quedaría restringida a aquellos pacientes que hayan tenido IAC (más de una en un año) o pacientes de riesgo; pues solo en esos grupos estaría justificado el gasto adicional por el beneficio clínico conseguido, teniendo en cuenta el alto coste que se deriva de un episodio de IAC.

SELLADO COMO TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER

Sellados con antibióticos

El uso de sellados con antibióticos para el tratamiento de las IAC se utiliza en combinación con la antibioterapia sistémica y consiste en la instilación de altas concentraciones de un antibiótico al que sea sensible el germen responsable de la infección en la luz del catéter. Este tipo de tratamiento se puede utilizar en pacientes con catéteres de larga duración, como es el caso de los pacientes con NPD, con el objetivo de poder salvar el catéter. Sin embargo, la probabilidad de éxito de esta terapia combinada dependerá de varios factores, como son el sitio de la infección (si existe tunelitis o infección del reservorio estaría indicada la retirada del catéter, dada la baja probabilidad de erradicación) o el germen implicado en la misma (es más probable que exista respuesta adecuada si la infección está causa por un S. coagulasa-negativo que por un S. aureus). La recurrencia de bacteriemia tras un ciclo de tratamiento antibiótico intravenoso es más probable cuando se deja el mismo catéter que cuando se retira (68). Este hecho refleja la incapacidad de la mayoría de los antibióticos para conseguir una concentración terapéutica necesaria para matar a los microorganismos que componen el biofilm (69,70). Como ya hemos señalado, las concentraciones de antibióticos deben ser de 100 a 1.000 veces superiores para erradicar las bacterias sésiles que componen los biofilms que para erradicar las bacterias circulantes. Por tanto, como la mayoría de las IAC son intraluminales y se producen a partir de un biofilm, la erradicación de dichas infecciones precisan del uso de concentraciones supraterapéuticas de antibiótico que permanezcan en contacto con el mismo durante horas-días, en forma de sellados.

El sellado se debe administrar siempre de forma combinada con antibioterapia sistémica, excepto en pacientes con varios cultivos positivos procedentes del catéter con crecimiento de S. coagulasa negativo o bacilos gram negativos y cultivos concomitantes estériles de sangre periférica; en esos casos se podría realizar únicamente sellado del catéter durante 10-14 días sin tratamiento antibiótico sistémico asociado (71). En caso de infección por S. aureus o Candida, estaría indicado retirar el catéter, a menos que no exista disponibilidad de otra vía de acceso venoso. Comparado con las bacterias, las IAC por Candida son mucho más difíciles de erradicar mediante el uso de sellados; por lo que, en esos casos estaría indicado retirar siempre el catéter, y hacer un recambio sobre una guía en caso de que no exista otro acceso venoso disponible (71). En cuanto al S. aureus, en la serie más grande publicada sobre el uso de sellados para el tratamiento de infecciones asociadas a catéter central por este germen, se vio una tasa de fracaso del tratamiento del 50% (72).

En cuanto al tiempo de sellado, no debería exceder de 48 horas, aunque en este tipo de pacientes es poco probable que se pueda prolongar durante tanto tiempo, salvo que no tengan nutrición parenteral todos los días. Y, en el caso de que reciban parenteral diariamente, se debe intentar dejar sellado, al menos, 12 horas al día (71).

Aunque la duración del tratamiento varía enormemente en los diferentes estudios realizados, la mayoría utilizan sellados de 2 semanas de duración. En las últimas guías para el diagnóstico y manejo de las IAC de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan realizar un sellado de 10-14 días para las infecciones por S. coagulasa negativos y de 7-14 días para las infecciones por bacilos gram negativos y Enterococos. En los casos excepcionales de infección por S. aureus en los que no se pueda retirar el catéter, se podría realizar sellado del mismo junto con antibioterapia sistémica durante 4 semanas o valorar el recambio del catéter mediante una guía por otro con la luz impregnada de antibiótico. Hemos de tener en cuenta que cuando hablamos de duración de tratamiento, nos referimos siempre desde el día del primer hemocultivo negativo (71).

Los sellados de antibiótico contienen la concentración deseada del antibiótico elegido (Tabla V) (73-79), que se suele mezclar con heparina o suero salino fisiológico hasta alcanzar un volumen suficiente para rellenar la luz del catéter (normalmente de 1-3 ml). En cuanto a la elección del antibiótico, la cefazolina se suele reservar para el tratamiento de los estafilococos meticilin-sensibles y la vancomicina es el agente de elección para los meticilin-resistentes. Para el tratamiento de infecciones por gram negativos, se pueden emplear sellados de ceftazidima, gentamicina o ciprofloxacino. La ampicilina es el agente de elección para el tratamiento de especies de Enterococo que sean sensibles a ampicilina, reservándose la vancomicina para enterococos resistentes a ampicilina (71,73). Se ha visto que se pueden producir rápidos descensos en la concentración del antibiótico en la parte distal de la luz del catéter tras la instilación del sellado (74), por lo que se recomienda mantener una concentración de vancomicina que sea > 1.000 veces la CMI₉₀ del estafilococo durante el tiempo que dure el sellado, que no debe ser superior a 48 horas. Es por eso que es preferible usar una concentración de vancomicina de 5 mg/ml que concentraciones menores (71).

 

 

Se ha visto que la vancomicina, la cefazolina y la ceftacidima permanecen estables en soluciones de heparina a temperaturas de 25 ^oC y 37 ^oC durante varios días (80). Sin embargo, no se pueden utilizar todas las combinaciones de antibiótico-heparina, puesto que puede haber precipitación cuando algunos antibióticos se mezclan con heparina.

Sellados con etanol

Existen varios estudios publicados sobre el uso de sellados con etanol para el tratamiento de las IAC: siete estudios retrospectivos no controlados, no randomizados y un estudio prospectivo no controlado (9). El problema es que existe una gran heterogeneidad en cuanto al diseño del estudio, el procedimiento de sellado, la concentración del etanol, el tiempo de sellado, el tiempo de intervención, las variables de resultado y el seguimiento, entre otros aspectos (Tabla VI) (30,31,45,81-86). También el tipo de pacientes incluidos eran muy diferentes. Por tanto, aunque los resultados de estos estudios podrían ser esperanzadores, muchos no aportan información fiable sobre la eficacia debido a la ausencia de un apropiado control de los datos o a la potencial presencia de factores de confusión. Por tanto, podemos decir que en este momento no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de sellados de etanol para el tratamiento de las IAC (recomendación C de las guías para el diagnóstico y manejo de las IAC de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas [71]).

 

 

Conclusiones

El uso de sellados con etanol o taurolidina para prevenir el desarrollo de IAC estaría indicado en pacientes con NPD que hayan tenido más de una IAC en el año anterior o que se consideren pacientes de riesgo.

Los sellados con antibióticos están indicados en el tratamiento de bacteriemias asociadas a catéter central producidas por S. coagulasa-negativo o gram negativos asociados a un tratamiento sistémico, siempre que sean posibles, con el fin de poder salvar el catéter. Se debería llevar a cabo la retirada del mismo cuando existan signos de infección del punto de entrada o del trayecto subcutáneo, o cuando el germen responsable de la infección sea S. aureus o Candida. En este momento no se recomienda realizar sellados del catéter con etanol como tratamiento de IACI.

 

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Dirección para correspondencia:
Marta Germán Díaz.
Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Carretera de Andalucía km 5.400. 28041 Madrid
e-mail: marta.german@salud.madrid.org

Recibido: 04/03/2016
Aceptado: 12/04/2016