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INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la demencia afecta a unos 47,5 millones de personas en todo el mundo. Cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos, por lo que se prevé que el número total de personas con demencia pase de 75,6 millones en 2030 a 135,5 millones en 2050 1. De entre todas las demencias, la enfermedad de Alzheimer (EA) es la más frecuente 2 representando entre un 60% y un 70% de los casos 3. Se trata de una entidad clínico-patológica de naturaleza degenerativa, de inicio insidioso y evolución progresiva, crónica e irreversible que se caracteriza clínicamente por deterioro cognitivo (DC) y demencia, y neuropatológicamente por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas 2.
En cuanto al deterioro cognitivo, este se expresa a través de síntomas bien definidos. En etapas iniciales existe un trastorno de la memoria episódica anterógrada de inicio insidioso y de curso progresivo y también se observa afectada la memoria de trabajo (working memory), basada en la capacidad de mantener temporalmente la información en la mente para poder trabajar con ella, que se va a manifestar en las actividades de la vida diaria, tales como el cálculo simple y la resolución de problemas 4. También se observa una afectación gradual de la orientación, alterándose inicialmente la temporal, después la espacial y finalmente la personal 5. Asimismo se aprecia en la función lingüística, una afectación semántica, expresada como una dificultad en la evocación de palabras y alteración de la denominación 6. Y a medida que avanza la neurodegeneración en la corteza cerebral van a detectarse diferentes síntomas como déficits en las capacidades práxicas visoconstructivas (incapacidad de reproducir construcciones con bloques o dibujos), agnosia visual y disfunción ejecutiva 7.
La etiología del alzhéimer es heterogénea y compleja, manejándose diferentes causas. Inicialmente se apuntó la falta del neurotransmisor acetilcolina 8,9, y la causa genética 10,11,12,13. A estas dos habría que sumarle la fuerte influencia en el inicio y desarrollo de la enfermedad que tiene por una parte la acumulación de placas de proteínas beta-amiloide, y por otra la hiperfosforilación de la proteína tau, en el cerebro del paciente de alzhéimer 14,15. Y finalmente, otra alternativa etiológica que se presenta en prácticamente todas las demencias es la de los desórdenes metabólicos, especialmente los relacionados con la resistencia a la insulina a nivel cerebral 16, que impide la correcta utilización de la glucosa por parte de las neuronas, que por tanto mueren. En este sentido, los triglicéridos de cadena mediana (TGCM) formados por ácidos grasos saturados de cadena media (AGCM) como ácido capróico, ácido caprílico, ácido cáprico y ácido laúrico 17, parecen una buena estrategia terapéutica como fuente de energía alternativa a la glucosa ya que son los que más rápidamente se metabolizan y en mayor cantidad 18-20, dando lugar a cuerpos cetónicos que han mostrado beneficios en pacientes con alzhéimer en los diferentes grados de demencia, mejorando especialmente los más graves 21. En relación a esto se considera que el aceite de coco es el nutriente con mayor cantidad de TGCM, ya que en su composición, aproximadamente el 90%, son grasas saturadas, siendo la mayoría de ellas de cadena media. Dentro de estas, el ácido laúrico es el más presente (aproximadamente 45%) aunque también encontramos ácido palmítico, esteárico, mirístico y oléico en menores proporciones 22.
De este modo la ingesta de aceite de coco, puede ser una alternativa muy importante a la terapia con fármacos 23, y de gran seguridad para el paciente por la ausencia de efectos secundarios.
El objetivo del estudio es profundizar sobre la influencia de los TGCM en la EA a nivel cognitivo, analizando los posibles cambios en las áreas de la orientación, memoria, calculo-concentración, lenguaje-construcción y fijación.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
El diseño se basó en un estudio prospectivo, longitudinal, cualitativo, analítico y experimental.
Para obtener la población muestral, los criterios de inclusión que se aplicaron fueron: pacientes de alzhéimer de entre 65 y 85 años, institucionalizados en centros de la Asociación de Familiares y Amigos del Alzheimer (AFA) localizadas en la Comunidad Valenciana. Mientras que los de exclusión fueron: pacientes con una edad menor de 65 años o mayor de 85 años, que no estuvieran institucionalizados en estas asociaciones, que presentaran otro tipo de deterioro cognitivo, o que tuvieran discapacidad verbal por lo que no pudieran responder a los ítems del cuestionario. Tras aplicar estos criterios de selección se obtuvo una población de 44 pacientes que fueron divididos en dos grupos de 22 enfermos cada uno. Estos dos grupos se obtuvieron aplicando aleatorización estratificada equilibrada (estratos por grado de demencia) mediante el selector de casos del SPSS, siendo homogéneos en cuanto a media de edad, medicación recibida y porcentaje de los diferentes grados de demencia (5 enfermos leves, 3 moderados, y 14 graves, en cada grupo).
El grupo que recibió el aceite de coco virgen extra durante 21 días consecutivos fue el grupo experimental. La administración del aceite de coco la llevaron a cabo trabajadores de los centros, mediante jeringa milimetrada y directamente a la boca. El otro grupo se denominó grupo control, y durante esos 21 días mantuvieron la misma pauta alimentaria que el grupo experimental, pero sin la administración de aceite de cualquier tipo. Por tanto para este estudio no se empleó grupo placebo.
Antes de la intervención, todos los enfermos participantes del estudio fueron valorados cognitivamente a nivel individual mediante el test Mini-Examen Cognoscitivo (MEC-Lobo) 24 que es una traducción validada al español del Mini-Mental State Examination (MMSE) 25. Se trata de un test sencillo, rápido y muy fácil de administrar, empleado habitualmente para la detección del deterioro cognitivo 4, que valora la situación mental a través de la medida de distintas áreas (orientación, calculo-concentración, fijación, memoria, lenguaje-construcción).
Esta valoración la realizaron los mismos trabajadores del centro que administraron el producto, asesorados y apoyados por miembros cualificados de nuestro grupo de investigación. La valoración se realizó a su vez, en un clima de relax, y con el paciente en sedestación. Tras la intervención, se llevó a cabo nuevamente la misma valoración cognitiva, siguiendo el proceso descrito anteriormente, a la misma hora, el mismo día de la semana, y repitiendo el mismo evaluador para cada enfermo.
TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE LOS DATOS
Una vez obtenidos los resultados, estos fueron adecuadamente registrados en bases de datos. A continuación se les aplicó el tratamiento estadístico que consistió en un contraste de hipótesis, valorándose las diferencias observadas antes y después de la intervención, para lo cual se aplicó el programa SPSS 24, EPIDAT vs.4.1.
Para este análisis se asumió la misma desviación típica en las dos poblaciones, y se utilizó la diferencia estandarizada de medias obteniendo un δ = 0,632 que está dentro de los valores de oscilación (donde el coeficiente de la razón entre las muestras fue 1). A partir de este modelo, se realizó el cálculo del valor de significación y de potencia, obteniendo que con confianza al 90% y potencial entre el 60%-70%, se validó el objetivo principal del estudio. Se ha realizado la prueba U de Mann-Whitney para el cálculo de la significación para α = 0,05.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Todos los participantes en el estudio fueron informados detalladamente de las bases de la investigación, tanto en las reuniones previas que se mantuvo con ellos y los representantes legales, como por escrito a partir de la hoja de información al paciente y consentimiento informado. Por otro lado, el estudio se llevó a cabo cumpliendo en todo momento con lo que promulga la Declaración de Helsinki (1975) y el informe Belmont (1983), previa aprobación del protocolo empleado, por el Comité de Investigación en Humanos de la Comisión de Ética en Investigación Experimental de la Universidad de Valencia.
RESULTADOS
Los 44 pacientes seleccionados presentaron una media de edad de 79,18 años, con una desviación típica de ± 4,546 años, siendo el 81,82% mujeres. El estadio de alzhéimer más prevalente fue el grave con un 63,64% (Tabla I).
Una vez obtenidos los resultados de las puntuaciones globales del test en los dos grupos de estudio, estos se dividieron según las áreas de funciones cognitivas valoradas en el test MEC-Lobo: orientación, calculo-concentración, fijación, memoria y lenguaje-construcción (Tabla II) pudiéndose observar que tras la terapia las funciones orientación y lenguaje-construcción mejoran significativamente, y en las áreas cálculo-concentración, fijación y memoria la tendencia también es de mejora aunque no estadísticamente significativa.
DISCUSIÓN
Una vez analizados los resultados obtenidos tras ingestaw de aceite de coco, estos están en la línea de los obtenidos por otros estudios en los que se observó el beneficio cognitivo tras administración de ácido caprílico, determinado tras entrevista con los enfermos utilizando los tests MoCA y MMSE 26,16. Sin embargo, hasta ahora se desconocía la influencia real en cada una de las funciones cognitivas, ya que la mejora cognitiva descrita es más bien a nivel global. Es por este motivo que en este estudio nos planteamos la posibilidad de profundizar sobre los beneficios que puede tener este producto en las zonas de la corteza cerebral de las que dependen las diferentes capacidades agrupadas en las áreas de la orientación, memoria, calculo-concentración, lenguaje-construcción y fijación, desglosando para ello las puntuaciones del test para cada una de esas áreas. En este sentido, a los pacientes con deterioro cognitivo de diferente naturaleza, se les aplica el test MEC como una prueba de cribaje, y a continuación se les realizan otros test más exhaustivos, que sin embargo pueden resultar demasiado largos o complejos para éste tipo de enfermos, especialmente si la patología se encuentra en estadios avanzados. Por el contrario en nuestro estudio, de un modo muy sencillo, dada la brevedad del cuestionario, se obtiene unos valores que a continuación se desglosan para obtener una valoración inicial de las áreas que más mejoran.
Tras administrar el aceite durante 21 días se pudieron observar los buenos resultados obtenidos de los ítems del test utilizado comparados con los resultados registrados en los pacientes a los que no se les administraba el producto, corroborando los beneficios del aceite de coco a nivel cognitivo. Concretamente se puede ver una mejoría estadísticamente significativa en la puntuación sobre orientación y lenguaje-construcción, quizá por un aumento del metabolismo a partir de una mayor utilización de la energía obtenida de los cuerpos cetónicos en las diferentes zonas corticales de las que dependen 27, o por una mejora en la resistencia a la insulina de las mismas 16. Sin embargo, las funciones de fijación, memoria y cálculo no han experimentado una mejora significativa, aunque sí hay un aumento de la puntuación, pudiendo hablar de una tendencia a la mejora; esto puede ser debido a que se consiga un aumento metabólico en las áreas cerebrales de las que dependen dichas funciones (lóbulos témporo-parietales) o una mejor utilización de la insulina, aunque por razones anatómicas no sean tan eficaces, lo que determine una mejora menos intensa.
En relación a esto, y observando la heterogeneidad de los resultados obtenidos en las diferentes funciones cognitivas analizadas, esta se podría relacionar con el propio proceso fisiopatológico de la EA y las regiones neuroanatómicas que más sufren las consecuencias de la enfermedad. En este sentido respecto al lenguaje, que se considera la función menos afectada por el envejecimiento normal, se consigue una gran mejoría con la intervención, mientras que las funciones de la memoria y la fijación, relacionadas con estructuras como la zona adyacente al tercer ventrículo que se ven prematuramente afectas por las placas amiloides y ovillos neurofibrilares, y la función del cálculo-concentración procesada en las cortezas de los lóbulos temporales y frontal 28, son las que menos mejoran. Esto podría indicarnos que quizás las zonas más dañadas directamente por la propia fisiopatología de la enfermedad, son también las más difíciles de recuperar con la terapia.
Sin embargo, completando este razonamiento que trata de explicar los resultados obtenidos, cabe destacar que ninguna parte del cerebro puede funcionar aislada del resto, pues todas contribuyen en diferente medida y con distintos procesos a que las demás trabajen correctamente. El nuevo paradigma del funcionamiento cerebral está basado en la existencia de las redes corticales que están distribuidas y dispersas por toda la corteza cerebral. Se desarrollan a través de módulos nucleares de funciones elementales, sensoriales y motoras. Una red puede servir a varias funciones cognitivas. Las funciones cognitivas consisten en interacciones entre estas redes. Es por ello que cuando mejora una función se puede observar una mejoría en otras muchas y, en definitiva, una mejoría cognitiva global 29,30.
Por estos motivos pensamos que hay que seguir profundizando en las variaciones que se producen a diferentes niveles cerebrales para conseguir entender a qué se deben por un lado las mejoras observadas en cada una de las funciones y, por otro, la diferencia entre estas mejorías. Además existen limitaciones en nuestro estudio, como son el tamaño muestral y el periodo de tratamiento, por lo que sería necesario profundizar sobre los resultados obtenidos a partir de una población mayor de modo que se mejore la potencia estadística de los resultados obtenidos, y a lo largo de un periodo superior al mes de intervención para valorar a largo plazo si el efecto obtenido se mantiene, aumenta o disminuye.
Para finalizar, es importante resaltar la seguridad de la toma de este nutriente, ya que a lo largo de todo el estudio, no se registró ningún acontecimiento adverso, siendo bien aceptado por todos los enfermos. Esto hace pensar que a priori, el tratamiento puede ser continuado en el tiempo, con periodos de intervención superiores, e incluso proponemos, viendo los prometedores resultados obtenidos, el diseño de alimentos funcionales basados en este extracto. Por otra parte, creemos que también se pueden abrir nuevas expectativas de mejora en otras demencias cuyo origen, al igual que en el caso de la EA, pueda estar vinculado a una alteración energética a nivel mitocondrial, como puede ser la enfermedad de Parkinson o esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
