TRABAJO ORIGINAL / Otros

 

Prevalencia de factores de riesgo comportamentales modificables asociados a enfermedades no transmisibles en estudiantes universitarios latinoamericanos: una revisión sistemática

Prevalence of modifiable behavioral risk factors associated to non-communicable diseases in Latin American college students: a systematic review

 

 

Luis Gabriel Rangel Caballero¹, Edna Magaly Gamboa Delgado² y Alba Liliana Murillo López¹

¹Universidad Santo Tomás. Bucaramanga, Colombia.
²Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la inactividad física, el tabaquismo, el uso nocivo de alcohol y una dieta poco saludable son considerados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los cuatro factores de riesgo comportamentales que aumentan el riesgo de padecer enfermedades no transmisibles.
Objetivo: describir las prevalencias de los factores de riesgo comportamentales en estudiantes universitarios latinoamericanos a partir de la literatura científica consultada.
Materiales y métodos: se realizó una revisión sistemática en la que fueron analizados 585 artículos mediante búsqueda electrónica en bases de datos. Después del análisis, fueron seleccionados 93 estudios que cumplieron los criterios de inclusión.
Resultados: la media total de prevalencias halladas en los artículos analizados fue de 52,57% ± 22,53% para el caso de la inactividad física, 22,61% ± 12,91% para el tabaquismo, 26,2 (RI 24,5) para el consumo perjudicial de alcohol y 81,3% ± 16,3% para el bajo consumo de frutas y verduras.
Conclusiones: los resultados evidencian la presencia de un estilo de vida poco saludable en la población universitaria latinoamericana.

Palabras clave: Actividad física. Consumo excesivo episódico. Tabaquismo. Bajo consumo de frutas y verduras. Estudiantes universitarios.

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ABSTRACT

Introduction: Physical inactivity, smoking, harmful use of alcohol and an unhealthy diet are considered by the World Health Organization (WHO) as the four main behavioral risk factors that increase the risk of suffering non-communicable diseases.
Objective: To describe the prevalence of the behavioral risk factors in college students according to the scientific database analyzed.
Materials and methods: A systematic review was carried out with 585 articles analyzed through electronic search in academic databases. After the analysis, 93 studies that fulfill the inclusion criteria were selected.
Results: The final mean of the prevalence found in the articles analyzed was of 52,57% ± 22,53% for physical inactivity, 22,61% ± 12,91% for smoking, 26,2 (RI 24,5) for harmful use of alcohol and 81,3% ± 16,3% for low intake of fruits and vegetables.
Conclusions: The results show the existence of an unhealthy lifestyle in Latin-American college students.

Key words: Physical activity. Binge drinking. Smoking. Low intake of fruits and vegetables. College students.

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Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica la inactividad física, el tabaquismo, el uso nocivo de alcohol y una dieta poco saludable como los cuatro factores de riesgo comportamentales modificables que aumentan el riesgo de padecer enfermedades no transmisibles (ENT) (1). En 2010, estas cuatro conductas poco saludables fueron responsables de aproximadamente 21,5 millones de muertes en todo el mundo, siendo los factores de riesgo dietéticos los más importantes, dado que causaron 9,3 millones de defunciones, y el bajo consumo de frutas y verduras el primero de estos factores, con 5,7 millones (2).

Por otra parte, en el mundo, la prevalencia de inactividad física para mayores de 18 años se ubica en el 23% (27% mujeres, 20% hombres), y es preocupante el sedentarismo de los adolescentes, cuya prevalencia alcanza el 81% (3). En cuanto al tabaquismo, en 2012 la prevalencia de consumo de tabaco en adultos fue estimada en 22% y respecto al consumo de alcohol, el porcentaje de consumidores actuales de alcohol, en personas mayores de 15 años, alcanzó el 38,3% en 2010 (3).

En el contexto latinoamericano las prevalencias más altas de consumo de tabaco y consumo abusivo de alcohol se encuentran en Chile, con el 40,6% y el 29,7% respectivamente, mientras que las más bajas se registran en Panamá (9%) y El Salvador (4,7%) (4). Colombia presenta la prevalencia más alta de inactividad física (79%) y Brasil, la más baja (12,1%). En el caso del consumo de frutas y verduras, el 24% de la población de República Dominicana cumple con la recomendación de cinco porciones de frutas y verduras al día, lo que representa la prevalencia más alta de Latinoamérica, mientras que para este mismo factor Argentina registra la prevalencia más baja, con tan solo el 4,6% (4).

Estas preocupantes prevalencias de factores de riesgo comportamentales modificables registradas en el mundo y Latinoamérica son el resultado de rápidos cambios demográficos, epidemiológicos, económicos y sociales que se han presentado en los últimos años (4).

En el caso de la dieta, se ha incrementado el consumo de bebidas carbonatadas y comidas rápidas y precocidas. En cuanto a la actividad física, se ha presentado una reducción considerable de su realización, al tiempo que se utiliza más el transporte mecanizado y se pasa más tiempo sentado en la escuela, la oficina o frente al televisor o el computador (5).

Actualmente, la gran mayoría de estudiantes inicia sus estudios universitarios antes de los 20 años, etapa crucial en cuanto al estilo de vida ya que muchos de los factores de riesgo comportamentales se presentan por primera vez o se refuerzan en este periodo. Estas conductas poco saludables representan un impacto negativo no solo en el universitario actual, sino que resultan altamente perjudiciales para el adulto futuro (6).

Infortunadamente, la evidencia científica identifica a los estudiantes universitarios como una población vulnerable (7), propensos a padecer ENT debido a que, en general, presentan altos niveles de inactividad física, malos hábitos alimentarios y elevado consumo de alcohol y tabaco, muchas de estas cifras inclusive mayores a las de la población general (8). Esta situación es preocupante, teniendo en cuenta que dentro de esta población existen futuros profesionales que conocen los beneficios de un estilo de vida saludable y más adelante tendrán la misión de promoverlo, como es el caso de los profesionales del área de la salud (9).

El objetivo de esta revisión es describir las prevalencias de los factores de riesgo comportamentales modificables en estudiantes universitarios latinoamericanos a partir de la literatura científica consultada. Esta información será útil para justificar intervenciones efectivas que promuevan estilos de vida saludables que ayuden a reducir la prevalencia de estas conductas poco saludables en los universitarios de la región y posteriormente faciliten la reducción de ENT.

 

Materiales y métodos

Los estudios incluidos en esta revisión sistemática fueron seleccionados mediante búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: Scielo, Google Académico y PubMed. Adicionalmente, se extrajeron artículos de fuentes complementarias como las referencias bibliográficas de cada artículo que iba siendo seleccionado. Las palabras clave que se utilizaron para la búsqueda fueron: factores de riesgo cardiovascular, prevalencia, estudiantes universitarios, estilo de vida, actividad física, enfermedades no transmisibles, enfermedad cardiovascular, estado nutricional, jóvenes universitarios, enfermedades crónicas, síndrome metabólico, GPAQ, IPAQ, hábitos de salud, calidad de vida, sedentarismo, tabaquismo, comportamiento de riesgo, consumo de cigarrillo, consumo de tabaco, consumo de drogas, hábitos alimentarios, consumo de frutas y verduras, comportamiento alimentario, dieta, consumo alimentario, consumo de alcohol, AUDIT. La estrategia de búsqueda se fundamentó en la combinación de las palabras clave anteriores, y los términos booleanos AND y OR. Los idiomas de búsqueda fueron: español, portugués e inglés. Se usaron estrategias de búsqueda idénticas en todas las bases de datos mencionadas y el proceso de búsqueda y selección de los estudios y la extracción de resultados fueron realizados por dos revisores independientes que siguieron la misma metodología; en caso de desacuerdo entre los revisores, se usó el criterio de un tercer par evaluador quien determinó la inclusión. Para el análisis de la revisión sistemática se tuvo en cuenta el periodo en el que los revisores realizaron las búsquedas en las bases de datos. Para la selección de los estudios, el diseño metodológico fue definido a priori.

Producto de la búsqueda electrónica se encontraron 585 artículos, los cuales fueron analizados por los autores, que incluyeron un total de 93 de ellos (Fig. 1) para esta revisión teniendo en cuenta los siguientes criterios:

- Año de publicación: artículos publicados desde el 01 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2015.

- Lugar del estudio: cualquier país de Latinoamérica.

- Población: estudiantes universitarios.

- Temática: artículos con datos de prevalencias de factores de riesgo comportamentales modificables teniendo en cuenta los siguientes criterios:

• Inactividad física o sedentarismo: realización de menos de 150 minutos de actividad física de intensidad moderada o vigorosa a la semana (10).

• Tabaquismo: consumo de por lo menos un cigarrillo en el último mes (11).

• Consumo perjudicial de alcohol: consumo excesivo episódico (60 gramos o más de alcohol puro o cinco tragos estándar al menos una vez en los últimos 30 días) (12) o un puntaje mayor a 8 en la escala del cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT, por sus siglas en inglés) de la OMS (13) o reportar haberse embriagado por lo menos una vez en el último mes.

• Bajo consumo de frutas y verduras: consumo diario inferior a cinco porciones de frutas y verduras (400 gramos) (14).

El proceso de selección inicial de artículos se llevó a cabo teniendo en cuenta varias etapas: primero el título, seguido por resumen y, finalmente, lectura del texto completo.

Los datos tomados de la consulta bibliográfica fueron digitados en una base de datos de Excel que fue exportada al programa estadístico Stata versión 12.1/IC (Statistics Data Analysis. STATA/ICq 12.1) para la generación de los resultados. Los hallazgos de la revisión fueron presentados mediante la descripción de autores, año de publicación, país del estudio, tamaño de muestra, edad (media, mediana o rango) y las prevalencias de los factores de riesgo comportamentales en total y discriminadas según el sexo.

 

Resultados

Teniendo en cuenta los criterios de inclusión, de los 585 artículos que fueron revisados a partir de la búsqueda electrónica, un total de 93 artículos de once países fueron incluidos en este estudio. Brasil fue el país que más estudios aportó para esta revisión (n = 30). La mayor parte de los artículos fueron publicados en el periodo 2011-2015 (n = 50). La inactividad física (n = 47) y el tabaquismo (n = 33) fueron los factores de riesgo con mayor cantidad de estudios analizados (Tabla I).

 

 

En cuanto a la inactividad física, un total de 47 artículos con datos de prevalencias de inactividad física fueron analizados. El rango de prevalencias encontradas para este factor fue de 9,2% a 91,5%. La media total de las prevalencias de inactividad física analizadas fue de 52,57% ± 22,53%. El 70% de los artículos analizados presentan datos de prevalencias superiores al 40% (n = 34 artículos). El instrumento más utilizado en los estudios incluidos en este factor fue el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ, por sus siglas en inglés). Se encontró que las mujeres presentan mayores prevalencias de inactividad física que los hombres (Tabla II).

Con respecto al tabaquismo, 33 artículos fueron analizados. Los hombres presentaron mayores prevalencias de tabaquismo que las mujeres en nueve de los 13 artículos que estratifican el tabaquismo por género. El rango de prevalencias halladas en este factor es de 1,2% a 47,5% y la media total es de 22,61 ± 12,91 (Tabla III).

Referente al consumo perjudicial de alcohol, 27 artículos fueron analizados. El cuestionario más utilizado en los estudios incluidos en este factor fue el Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT, por sus siglas en inglés). El rango de prevalencias halladas en los estudios analizados fue de 3,1% a 64,2%. Los hombres presentaron mayores prevalencias de consumo perjudicial de alcohol que las mujeres en los ocho artículos que estratificaron el consumo de alcohol por género. La mediana de prevalencias analizadas fue de 26,2 (RI 24,5) (Tabla IV).

Sobre el consumo de frutas y verduras, un total de 17 artículos con datos de bajo consumo de frutas y verduras (FyV) fueron analizados. El rango de prevalencias de bajo consumo encontradas fue de 40% a 96,7%. Doce artículos (65%) encontraron prevalencias de bajo consumo de FyV superiores al 75%. La media total de prevalencias analizadas se estableció en 81,3% ± 16,3% (Tabla V).

 

Discusión

A partir de esta revisión sistemática se describieron las prevalencias de cada uno de los factores de riesgo comportamentales en población universitaria latinoamericana. Al analizar cada uno de los factores, los resultados que presentan la mayor parte de los artículos analizados en esta revisión evidencian una población con altas prevalencias de factores de riesgo comportamentales con cifras incluso superiores a las de la población normal.

En el caso de la inactividad física, a pesar de que el rango de prevalencias encontradas fue bastante amplio (9,2-91,5%), la mayor parte de artículos analizados (70%) presenta prevalencias de sedentarismo superiores al 40%. Esta cifra es superior a las prevalencias registradas en 2010 para adultos mayores de 18 años tanto en la Región de las Américas (32%) como en todo el mundo (23%) (3). Nuestros resultados son consistentes con los de otros estudios sobre actividad física en población universitaria en otras regiones del mundo. En Estados Unidos, los niveles de sedentarismo en un estudio con universitarios registraron el 86,6% (108), mientras que un estudio realizado con mujeres universitarias saudíes encontró una prevalencia de inactividad física del 75,3% (109). Un metaanálisis sobre comportamientos de actividad física en estudiantes universitarios estableció resultados muy similares al de esta revisión al determinar que el porcentaje de estudiantes que son insuficientemente activos se encuentra entre el 40% y el 50% (110). En España, un estudio realizado en estudiantes de fisioterapia arrojó una prevalencia de sedentarismo del 20% (111).

Una explicación a las bajas prevalencias de inactividad física encontradas en esta revisión es el hecho de que los niveles más bajos de inactividad física analizados corresponden a estudios que incluían estudiantes universitarios de Educación Física o Ciencias de la Actividad Física y el Deporte (19,31,37,42,51,54,56), los cuales, producto de su actividad académica y estilo de vida, tienen altos niveles de actividad física (112).

Con respecto al género, las mujeres universitarias presentan mayores niveles de sedentarismo que los hombres en casi la totalidad de artículos analizados en esta revisión que discriminan los niveles de actividad física por sexo. Este hallazgo concuerda con lo establecido en estudios similares en todo el mundo, que concluyen que los hombres presentan niveles de actividad física superiores a los de las mujeres (113-117).

Desafortunadamente, los altos niveles de sedentarismo en universitarios son el resultado de un proceso relacionado con la edad, ya que estos se van haciendo menos activos a medida que pasa el tiempo en la transición entre la adolescencia y la adultez (118). Esto es muy preocupante debido a que el nivel de actividad física que se establece en el último año de universidad es predictivo del nivel de actividad física después de la graduación; si desafortunadamente el nivel registrado de un universitario es bajo, la posibilidad de que padezca enfermedades cardiovasculares en el futuro aumenta (118).

En cuanto al consumo de tabaco, el rango de prevalencias registrado en esta revisión fue de 1,2% a 47,5%. El amplio rango de prevalencias de tabaquismo encontrado en esta revisión va en línea con otras revisiones sistemáticas que incluían estudios de varios países de todo el mundo realizadas en estudiantes de Medicina (119), Odontología (120) y Enfermería (121). Para Smith y Leggat (119), una posible explicación al hecho de que varíen tanto las prevalencias de tabaquismo de un país a otro tiene que ver con la manera en que los hábitos de una sociedad se reflejan específicamente en la población universitaria. De esta manera, si en un país en particular el hábito de fumar es más común, es muy probable que la prevalencia de este en la población universitaria sea más alta. Esta explicación concuerda con los datos obtenidos de los estudios realizados en Chile analizados en esta revisión (15,70,58), los cuales presentan las prevalencias más altas de tabaquismo para esta revisión y coinciden con el hecho de que sea este el país que registra la prevalencia más alta de tabaquismo en adultos mayores de 15 años de la Región de las Américas (3).

En relación con el género, nueve de 13 artículos incluidos en esta revisión presentan prevalencias de tabaquismo más altas en hombres que en mujeres. Este resultado no solo coincide con lo registrado en todo el mundo en la población en general, en donde la prevalencia del hábito de fumar en hombres es cinco veces mayor que en las mujeres (3), sino también con otros estudios en todo el mundo que registran valores superiores de fumadores hombres (119-123). Sin embargo, en Europa, al igual que en esta revisión, se encuentran también, aunque escasos, estudios que presentan prevalencias superiores en mujeres. En España, tres estudios presentan prevalencias superiores en las mujeres (124-126) y en Italia un estudio registra prevalencias mayores en mujeres en una parte de la población universitaria (126).

Por otra parte, tener familiares o amigos que consuman tabaco habitualmente, así como el convencimiento de que será fácil dejar fumar una vez que se ha empezado, son dos factores asociados al consumo corriente de tabaco en los estudiantes universitarios (66) que explican en parte que un total de 15 artículos (45%) analizados en este estudio presenten cifras superiores a la prevalencia de tabaquismo en personas mayores de 15 años en todo el mundo (22%) (3). El hecho de que casi la mitad de los estudios analizados presenten prevalencias superiores a la población en general evidencia que la población universitaria latinoamericana necesita intervenciones efectivas que promuevan ambientes libre de tabaco y campañas educativas novedosas que alerten a los universitarios sobre las graves consecuencias de esta adicción, ya que, lamentablemente, los resultados de esta revisión van en línea con la conclusión de Almeida y cols., al manifestar que las medidas existentes contra el consumo de tabaco no han sido eficaces o están dejando de ser implementadas, lo que limita la posibilidad de reducir la proporción de universitarios fumadores (68).

En lo referente al consumo perjudicial de alcohol, el rango de prevalencias halladas en los estudios analizados fue de 3,1% a 64,2%. Aunque el rango es amplio, 20 de 27 artículos (74%) presentan prevalencias superiores al 20%. Este número es superior a la cifra registrada para mayores de 15 años en todo el mundo (7,5%), en la región de las Américas (13,7%) y en Europa (16,5%), que es la región que presenta la prevalencia más alta (3). El consumo perjudicial de alcohol en la población universitaria representa un problema de salud pública muy delicado debido a que está asociado no solo con el riesgo de padecer ENT, sino también con desórdenes mentales y comportamentales (3) que aumentan el riesgo de los universitarios de presentar conductas perjudiciales con un impacto altamente negativo para su futuro, como ser lesionados y estar involucrados en actos violentos (accidentes de tráfico y riñas) y de practicar sexo no seguro (128).

Sin embargo, el consumo perjudicial de alcohol no es solamente un problema de los universitarios latinoamericanos. Numerosos estudios en todo el mundo revelan la preocupación por la presencia de esta conducta nociva en el estilo de vida de los estudiantes. En Estados Unidos, la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas 1975-2009, "Monitoring the Future", reveló que en 2009 los estudiantes universitarios presentaban cifras superiores de consumo excesivo episódico, prevalencia de vida, anual y mensual de consumo de alcohol que las personas de su misma edad que no eran universitarios (129). En Francia, un estudio con una muestra de 3.286 universitarios resalta el aumento del consumo excesivo episódico en los estudiantes; dos tercios de la población de estudio reportaron esta conducta perjudicial (casi el 50% ocasional y el 15% frecuente) (130). En Europa, una revisión sistemática sobre el consumo de alcohol en universitarios europeos concluyó que el alcohol es consumido por una gran proporción de la población universitaria, de ahí el interés de los autores de los artículos analizados en la importancia de los esfuerzos que se realicen en intervenciones para prevenir esta conducta nociva (131). En Australia, la prevalencia de consumo perjudicial de alcohol en un estudio con 7.237 estudiantes entre los 17 y los 25 años registró un 48%, dato que, para los autores, representa un tema de preocupación y aspecto clave para la acción (132).

Para esta revisión, todos los artículos analizados que discriminan el consumo perjudicial de alcohol por género presentaron prevalencias superiores en hombres que en mujeres. Este comportamiento es similar en universitarios en otras regiones del mundo donde se confirma que los universitarios hombres presentan cifras mayores de consumo perjudicial de alcohol que las mujeres (129-133).

En relación con el bajo consumo de frutas y verduras, el rango de prevalencias encontradas fue de 40% a 96,7%. El bajo consumo de FyV está asociado a cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y algunos tipos de cáncer (estomago, esófago, colon y pulmón) (134); cuanto mayor sea el consumo de frutas y verduras, menor es el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular (135). Aunque el rango de prevalencias encontrado en esta revisión es amplio, la mayor parte de los artículos (n = 12) presentan cifras por encima del 75%, siendo este el factor de más alta prevalencia, de los analizados en esta revisión. El bajo consumo de FyV es también una problemática presente en universitarios de diferentes regiones del mundo, que incluso presentan prevalencias superiores a las encontradas en esta revisión. Un estudio realizado en Estados Unidos con 30.093 universitarios reveló una prevalencia de bajo consumo de FyV del 95% (136). Para Olivares y cols., se pueden lograr cambios de conducta que lleven al incremento en la ingesta de frutas y verduras, pero eso depende de la participación del sector público y privado y de que apoyen con campañas masivas que incluyan, entre otras medidas, la mejora y el aumento de platos ofertados en las instituciones cuya preparación sea con base en frutas y verduras (101). En el contexto universitario se ha demostrado que una intervención enfocada a ofrecer a los estudiantes conocimiento nutricional relacionado con la prevención de ENT y alternativas dietéticas saludables para incrementar el consumo de FyV tiene resultados positivos (137).

Se pueden destacar dos fortalezas en esta revisión. La primera, la aplicación de criterios establecidos por la OMS para determinar las prevalencias de cada uno de los factores de riesgo comportamentales analizados en esta revisión, los cuales, a pesar de la diversidad de estudios e instrumentos de recolección de la información, permiten establecer puntos de corte aceptados en todo el mundo. La segunda, el uso de tres idiomas (español, portugués e inglés) para la búsqueda de artículos, que permitió acceder a una mayor cantidad de estudios y, de esta manera, fortalecer los datos obtenidos.

Una debilidad de esta revisión fue el bajo número de países de Centroamérica y el Caribe que aportaron estudios para este trabajo. Solamente 16 artículos de tres países (México, Costa Rica y Honduras) de esta zona de Latinoamérica cumplieron con los criterios de inclusión y fueron incluidos para el análisis. Por el contrario, la mayor parte de artículos que fueron analizados en esta revisión (77) fueron realizados en ocho países de Suramérica, por lo que los resultados podrían tener este sesgo. Además, otras limitaciones de esta revisión consisten en que no se realizó evaluación de la calidad metodológica de los estudios seleccionados a través del uso de escalas diseñadas para este fin y que no se realizó la búsqueda de artículos en otras bases de datos como Embase y Cochrane central.

A partir de los artículos analizados que discriminaron por género cada uno de los factores de riesgo comportamentales, las mujeres universitarias latinoamericanas presentan comportamientos más saludables con relación al consumo de tabaco y alcohol. Los hombres, por otra parte, son más activos físicamente y presentan menores prevalencias de bajo consumo de frutas y verduras, aunque este último no es tan significativo.

Aunque los rangos de prevalencias halladas en cada uno de los factores de riesgo comportamentales son amplios, la mayor parte de los artículos analizados presentan cifras superiores a la población en general, evidenciando la necesidad de fortalecer los esfuerzos por parte de los gobiernos y la comunidad universitaria para reducir las prevalencias de estas conductas nocivas, a partir de políticas públicas y estrategias de intervención novedosas que promuevan la adquisición y el mantenimiento de estilos de vida saludables.

Las implicaciones de los hallazgos de este estudio tienen relevancia en términos de salud pública en la medida en que las altas prevalencias de factores de riesgo comportamentales representan elementos claves para la investigación futura que permita atacar la presencia de estas conductas poco saludables, para así evitar o controlar el posterior desarrollo de enfermedades no transmisibles derivadas de dichos comportamientos.

Es importante la participación de los gobiernos y la comunidad universitaria para la creación de políticas públicas y estrategias de intervención novedosas que promuevan la adquisición y el mantenimiento de estilos de vida saludables.

 

Conclusiones

Los resultados de esta revisión muestran altas prevalencias de los cuatro factores riesgo comportamentales estudiados, superiores a las encontradas en población general de los países incluidos. Estos hallazgos evidencian la presencia de un estilo de vida poco saludable en la población universitaria latinoamericana.

 

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Dirección para correspondencia:
Luis Gabriel Rangel Caballero.
Universidad Santo Tomás.
Cra. 18, 9-27.
Bucaramanga, Colombia.
e-mail: lgrc79@hotmail.com

Recibido: 16/03/2017
Aceptado: 15/05/2017