INTRODUCCIÓN

La desnutrición en unidades de cuidados intensivos (UCI) presenta mayor prevalencia que entre el resto de pacientes hospitalizados ^{1) (2}, asociándose con empeoramiento clínico, aumento de complicaciones, estancia hospitalaria y mortalidad ². Por ello, su detección, prevención y tratamiento son particularmente importantes. La nutrición enteral (NE) ha demostrado notables beneficios, especialmente si se inicia durante las primeras 24-48 horas desde el ingreso en UCI, destacando disminución de mortalidad, estancia hospitalaria y algunas complicaciones como hiperglucemia, fallo orgánico o infecciones ^{1) (3}. Sin embargo, el paciente crítico frecuentemente presenta dificultades para tolerar la NE. De la intolerancia a la NE puede derivarse un empeoramiento de la desnutrición y situación clínica del paciente ². Por ello, el mantenimiento y control de medidas orientadas a conseguir su tolerancia, así como la oportuna identificación de complicaciones características de esta modalidad terapéutica son esenciales ⁴.

Los indicadores clínicos de calidad (ICC) son herramientas que valoran la adecuación, efectividad y seguridad de la práctica clínica, dimensiones primordiales de la calidad asistencial, identificando problemas y oportunidades de mejora ^{4) (5}. Los ICC generalmente se definen bajo fórmulas compuestas por un numerador -fácilmente identificable- y un denominador -más amplio, que puede ser el total de la muestra, o una parte de esta-, y suelen llevar asociado un estándar de cumplimiento como referencia ⁵. La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en estrecha y extensa colaboración con la Fundación Avedis Donabedian, ha definido 120 ICC, nueve relativos a Nutrición y Metabolismo, y dos de estos referidos a NE. Los ICC de SEMICYUC han sido reproducidos y adoptados por numerosas sociedades médicas internacionales. El indicador número 53 NE precoz, considerado por SEMICYUC como uno de sus 20 indicadores relevantes, ha sido recientemente analizado ⁶.

Mediante el presente estudio, nos proponemos evaluar el ICC número 54 de SEMICYUC Monitorización de la nutrición enteral. Este ICC, de acuerdo con sus creadores, mide fundamentalmente la efectividad de la NE, siendo de gran utilidad para verificar su tolerancia y la detección de complicaciones. El indicador está integrado por la monitorización de los distintos aspectos recogidos en la tabla I ⁴ y no se han publicado resultados sobre su monitorización reglada.

PACIENTES Y MÉTODO

La población del estudio se obtuvo a partir de todos los pacientes ingresados en UCI en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid durante un periodo reciente de 18 meses. De estos pacientes, 800 recibieron NE y tras excluir casos duplicados por reingreso en UCI, pacientes sin clarificación de historia clínica y aquellos con ingesta oral o nutrición parenteral previa a la NE durante el ingreso, se obtuvo una muestra final de 386 pacientes (edad media 63 ± 15, mediana 66, rango 17-88; varones 64%).

Además de registrar una serie de datos básicos sobre todos los pacientes, se monitorizó diariamente la verificación de una serie de controles requeridos en NE, así como la ocurrencia, o no, de una serie de complicaciones características de la NE. Los ítems (controles y complicaciones) que fueron monitorizados se recogen en la tabla I.

La valoración del ICC Monitorización de la NE se realizó, para cada uno de los distintos aspectos que lo integran (Tabla I), según criterios de SEMICYUC, mediante la fórmula siguiente, siendo el estándar de cumplimiento propuesto del 100%. Para los cálculos estadísticos se utilizó SPSS Statistics versión 23.

Tabla I Desglose de resultados sobre la evaluación del indicador Monitorización de la Nutrición Enteral (ICC de SEMICYUC número 54) 

Esta tabla recoge el número de casos en que los distintos componentes que integran el ICC fueron correctamente verificados a lo largo de toda la NE del paciente. En la columna de la derecha se muestra, para cada componente del ICC, el valor de cumplimiento, en porcentaje, calculado a partir de la fórmula descrita. El estándar de cumplimiento propuesto por SEMICYUC es del 100%.

SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias; NE: nutrición enteral; ICC: indicador clínico de calidad; RG: residuo gástrico; DANE: diarrea asociada a la nutrición enteral.

RESULTADOS

Tal como aparece en la tabla I, el estándar del 100% tan solo fue alcanzado para el control de la posición de la sonda y la verificación sobre ocurrencia de vómitos, regurgitación y broncoaspiración. En el resto de aspectos considerados, los valores se aproximaron al estándar, a excepción del control semanal de trigliceridemia, colesterolemia y proteinograma plasmático, cuyo cumplimiento, referido al mismo denominador, fue muy bajo.

La presentación de complicaciones se recoge en la Tabla II, siendo las más frecuentes estreñimiento (42,2%), distensión abdominal (22,5%) y volumen elevado de residuo gástrico (RG 17,9%). No hubo casos de broncoaspiración y solo nueve de regurgitación (2,3%).

Tabla II Resultado de la ocurrencia de complicaciones asociadas a NE 

Esta tabla muestra los resultados sobre la aparición de complicaciones características de la NE, a lo largo de toda la duración de la misma. *En los casos señalados no fue posible determinar la proporción sobre la totalidad de la muestra, debido a ausencia de datos en algunos pacientes: 24 en volumen de RG, 70 en estreñimiento y DANE, y 88 en distensión abdominal.

NE: nutrición enteral; RG: residuo gástrico; DANE: diarrea asociada a nutrición enteral.

DISCUSIÓN

El paciente crítico es particularmente susceptible a desnutrición ^{1) (2) (7} por estrés catabólico y déficit de aporte ⁸. Esta se asocia a deterioro clínico, disminución de calidad de vida, aumento de estancia y gasto sanitario ⁷, y es la principal causa de mortalidad y algunas complicaciones ⁹ como hiperglucemia, infecciones o fallo orgánico ¹⁰. Distintos aspectos relacionados con la prevención, detección y manejo ⁴ de desnutrición en un entorno determinado (e.g. UCI) ofrecen la posibilidad de establecer ICC. En consecuencia, SEMICYUC ha propuesto nueve ICC relativos a Nutrición y Metabolismo en el enfermo crítico.

El indicador objeto de nuestro estudio, si bien se presenta como un único ICC (número 54 de SEMICYUC Monitorización de la nutrición enteral), está integrado por diversos componentes y su numerador (número de enfermos con NE correctamente monitorizados) se presta a interpretaciones ambiguas. Por una parte, mide el cumplimiento en la verificación diaria de una serie de controles (cantidad de nutrientes administrada, posición de la sonda y del paciente, y parámetros analíticos), y además evalúa la monitorización, también diaria, sobre la ocurrencia, o no, de una serie de complicaciones gastrointestinales características de la NE. Por ello, la monitorización de este ICC comporta una multiplicidad de resultados difíciles de compilar, como ha ocurrido en nuestro estudio.

En cuanto a la verificación de controles del ICC 54, los resultados de esta evaluación pueden ser presentados como porcentajes independientes para cada control (i.e. cantidad de dieta en 24 h, posición de la sonda, posición del paciente, glucemias, ionograma, etc.). Así hemos llevado a cabo nuestro trabajo. Sin embargo, de este modo, el ICC se desdobla en múltiples indicadores con sus correspondientes resultados.

Por otra parte, el ICC 54 incluye la identificación de las complicaciones gastrointestinales características de la NE. Este punto no es fácil de definir y se presta a confusión. Entendemos que este aspecto del ICC persigue que, en todos los pacientes que reciben NE, todas y cada una de las complicaciones consideradas sean oportunamente detectadas, a base de verificar diariamente su ausencia o presencia. Sin embargo, la mera presentación de resultados (en porcentaje) de las complicaciones observadas entre los pacientes recibiendo NE, tal como hemos llevado a cabo en nuestro estudio, no garantiza el cumplimiento del indicador. Para medir adecuadamente este aspecto del indicador, habría que verificar diariamente, dejando constancia de ello, si todas y cada una de las complicaciones consideradas han aparecido o no en cada uno de los pacientes.

Vistos los múltiples aspectos del ICC, consideramos que no solo mide efectividad, sino también adecuación y seguridad del paciente. Para su adecuada monitorización, proponemos elaborar un listado de verificación diaria (Fig. 1), incluyendo todos los aspectos contemplados, para su puesta en común entre los estamentos médicos y de enfermería, para cada paciente recibiendo NE. De esta forma, se identificarían aisladamente oportunidades de mejora para las distintas verificaciones contempladas. Para evaluar el cumplimiento del indicador, se practicaría el recuento de cuestionarios correctamente cumplimentados, expresando el resultado en porcentaje sobre el total de cuestionarios debidos (uno por cada día de nutrición enteral y paciente). Por otra parte, consideramos que un nivel de cumplimiento superior al 90% en la compleción de dichos listados sería compatible con una práctica de excelencia y podría establecerse como estándar, en lugar del 100% propuesto actualmente.

Figura 1 Listado de verificación diaria para la monitorización de nutrición enteral en UCI. Para evaluar el cumplimiento del indicador clínico de calidad Monitorización de la Nutrición Enteral (número 54 de SEMICYUC), se practicará el recuento de cuestionarios correctamente cumplimentados (los 12 ítems) y se expresará en porcentaje sobre el total de cuestionarios debidos (uno por cada día de nutrición enteral y paciente). 

Finalmente, creemos que el control semanal de trigliceridemia, colesterolemia y proteinograma, dadas las reducidas estancias en UCI registradas actualmente, debería suprimirse. En caso de mantenerlo, el denominador debiera limitarse al número total de enfermos con NE, ingresados en UCI durante siete o más días. Alternativamente, el numerador debiera incluir como correctamente controlados a todos aquellos pacientes que no alcancen dicha estancia. Ello limitaría enormemente la utilización del ICC.