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INTRODUCCIÓN
Entre las enfermedades más comunes del sistema nervioso central (SNC) se encuentra la esclerosis múltiple (EM), la cual afecta en torno a dos millones de personas en todo el mundo 1 y es, además, la enfermedad neurológica degenerativa más común en adultos jóvenes 2 y con mayor prevalencia en mujeres 3.
La EM puede presentarse de diversas formas, según las manifestaciones clínicas y el pronóstico de la enfermedad, pudiendo ser remitente-recurrente (forma más común), progresiva primaria o progresiva secundaria 4.
A pesar de que el origen de la EM es aún desconocido, en esta patología se ven implicados un conjunto de procesos inflamatorios e inmunológicos crónicos que provocan una desmielinización y, con ello, el daño axonal 5. Swui-Ling y cols. 4 sugieren que su desarrollo es debido a factores genéticos, ambientales, nutricionales e inmunológicos.
Si bien es imprescindible una correcta alimentación en cualquier enfermedad, no es hasta el año 1950 que el neurólogo Swank establece una relación entre la dieta y la EM 6. A pesar de ello, aún a día de hoy, el tratamiento de la EM no incluye la combinación de fármacos con recomendaciones dietéticas o cambios en el estilo de vida, lo cual puede ser debido a la falta de información 7).
En consecuencia, el objetivo del presente estudio consistió en revisar la literatura científica existente sobre los efectos del estado nutricional en la esclerosis múltiple.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO Y FUENTE DE OBTENCIÓN DE DATOS
Se trata de un estudio descriptivo transversal de los documentos recuperados en la revisión bibliográfica mediante técnica sistemática.
Todos los datos utilizados se obtuvieron de la consulta directa y acceso, vía internet, a la literatura científica indizada en las siguientes bases de datos:
TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Se estudiaron los artículos publicados en cualquier país, por cualquier institución o investigador individual y en cualquier idioma, publicados desde el inicio de la indización de cada una de las fuentes primarias.
Del estudio del Thesaurus, Medical Subject Headings (MeSH), desarrollado por la U.S. National Library of Medicine se consideró adecuado el uso de los términos esclerosis múltiple ("Multiple Sclerosis") y estado nutricional ("Nutritional Status"), tanto como descriptores como en "términos de búsqueda" en los campos de título y resumen. No se han utilizado ni calificadores de materia (Subheadings), ni Entry Term.
La ecuación de búsqueda se desarrolló para su empleo en la base de datos Medline, vía PubMed, mediante la utilización de los conectores booleanos: ("Multiple Sclerosis"[Mesh] OR "Multiple Sclerosis"[Title/Abstract] OR "Disseminated Sclerosis"[Title/Abstract] OR "Multiple Sclerosis Acute Fulminating"[Title/Abstract]) AND ("Nutritional Status"[Mesh] OR "Nutritional Status"[Title/Abstract] OR "Nutrition Status"[Title/Abstract])
Posteriormente, esta ecuación fue adaptada a las otras bases de datos anteriormente mencionadas, pudiéndose reproducir, en cualquier momento, en la base de datos correspondiente.
La búsqueda se realizó desde la primera fecha disponible, de acuerdo a las características de cada base de datos, hasta noviembre de 2016 (momento de la última actualización).
SELECCIÓN FINAL DE LOS ARTÍCULOS
La elección final de los documentos se realizó según el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión: se aceptaron solo artículos originales publicados en revistas indizadas y con proceso de revisión por pares. Para recoger los artículos de máxima actualidad se decidió revisar los artículos originales a partir del año 2000, ya que ello supone, aproximadamente, el doble de la vida media, según índice de Burton Kebler, para las publicaciones en el ámbito de las ciencias de la nutrición 8.
Criterios de exclusión: se rechazaron aquellos artículos que no aportaban una relación entre el estado nutricional y la esclerosis múltiple.
Adicionalmente, como búsqueda secundaria y para reducir los posibles sesgos de publicación, se examinó el listado bibliográfico de los artículos seleccionados en la búsqueda principal con el objeto de identificar estudios no detectados en la revisión electrónica.
La selección de los artículos pertinentes se realizó de forma independiente por dos autores: IRE y JSV. Para dar por válida la inclusión de los estudios se estableció que la valoración de la concordancia entre estos autores (índice Kappa) debía ser superior al 80%. Siempre que se cumpliera esta condición, las posibles discordancias se solucionaron mediante la consulta a la autora CWB y posterior consenso entre todos los autores 9.
Para valorar la calidad de los artículos seleccionados se utilizaron las directrices para la publicación de estudios observacionales STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) 10, que contiene un listado de 22 variables que deben describirse en la publicación de estos estudios. Para cada artículo seleccionado se asignó un punto por cada ítem presente (en caso de no ser aplicable, no puntuaba). Cuando un ítem estaba compuesto por varios puntos, estos se evaluaron de forma independiente, dándole el mismo valor a cada uno de ellos, y posteriormente se realizó un promedio (siendo este el resultado final de ese ítem), de tal forma que en ningún caso se pudiera superar la puntuación de un punto por ítem.
El control de la información extraída de los estudios revisados se realizó mediante dobles tablas que permitían la detección de los errores y la corrección mediante nueva consulta de los originales.
Todos los datos relevantes de cada trabajo se resumieron en una tabla, recogiéndose las siguientes variables: primer autor y año de publicación, población a estudio, intervención realizada, periodo en el que se realizó la intervención y principales hallazgos.
RESULTADOS
Con los criterios de búsqueda descritos se recuperaron 160 referencias de las que, tras eliminar los artículos duplicados y aplicar los criterios de inclusión y exclusión (Fig. 1), fue posible recuperar a texto completo 29 artículos 3) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38 (Tabla I), procedentes de Medline (n = 4; 14%), Scopus (n = 9; 31%), ISI - Web of Science (n = 1; 3%) y los listados bibliográficos de los artículos relevantes recuperados (n = 15; 52%). El acuerdo sobre la pertinencia de los estudios seleccionados fue del 100%. Al evaluar la calidad de los artículos aceptados para la revisión mediante el cuestionario STROBE 10, las puntuaciones oscilaban entre 6,5 y 15,1, con mediana igual a 11,6 (Tabla II).
Tabla I Características de los 29 estudios (evaluados) sobre la esclerosis múltiple y el estado nutricional
Tabla II Análisis de la calidad metodológica de los estudios a través de los 22 ítems de valoración de la guía STROBE 10
0 = no cumple el ítem ni ninguna de sus partes; 1 = cumple el ítem en su totalidad; 0 a 1 = cumple parcialmente el ítem; NA = no aplica.
La mayoría de trabajos fueron estudios de casos y controles (14; 48%) 11),(14) (15) (16),(18) ,(21) (23) (24) (28) (30) (31) (32) (33) (35. Sin embargo, también existen, entre otros, estudios de cohortes (6; 21%) 22) (25) (34) (36) (37) (38 y transversales (6; 21%) 13) (17) (19) (20) (27) (29.
El cálculo del coeficiente Kappa dio una medida del acuerdo en la selección de los artículos entre los evaluadores del 96,00% (p < 0,001).
La obsolescencia de estos artículos, medida por la mediana, fue de seis años (índice de Burton Kebler). De los 29 artículos recuperados, 28 estaban escritos en inglés 3) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38 y solo uno en castellano 17.
Los años con mayor número de trabajos publicados fueron 2013 16) (17) (18) (19) y 2014 12) (13) (14) (15, con cuatro publicaciones cada uno (41%).
El origen de los artículos fue muy diverso; procedían de Estados Unidos 20) (27) (32) (34) (36 en cinco casos, Irán 13) (16) (19) (24 en cuatro casos, Turquía 3) (12) (35 y Noruega 11) (31) (38 en tres casos, Suecia 14) (21, Países Bajos 28) (29 y Australia 25) (30 en dos casos e India 18, Suráfrica 33, España 17 y Polonia 15 en un caso. En cuatro artículos no se especificó el país donde se realizó el estudio 22) (23) (26) (37. En ningún trabajo se indicó el ámbito donde se desarrolló la intervención (urbana o rural).
Los artículos estudiaron un número muy heterogéneo de sujetos (desde n = 11 [16] hasta n = 121.701 [22]). Respecto a la distribución por sexo, se observó que primaba el sexo femenino, ya que en cuatro estudios solo se incluía a mujeres 22) (34) (36) (37 y en 22, la población de estas era mayor que la de hombres 3) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21 (23) (24) (25) (26, (28) (29) (31) (32) (33) (35) (38. En tres estudios no se especificaba el sexo de la población 11) (27) (30. La edad media observada fue de entre 8,7 ± 33,0 16 y 50,52 ± 11,67 17 años.
El periodo de intervención oscila entre una semana 17 y 20 años 34, y para conocer el estado nutricional se utilizaron muestras de sangre 14) (18) (19) (20) (21),(23) (24) (24) (25) (26) (27) (29) (32) (35 o cuestionarios de frecuencia alimentaria 3) (12) (13) (15) (22) (31) (34) (36) (37. En cuatro casos se emplearon ambas técnicas 28) (30) (33) (38.
La intervención aplicada fue muy similar en todos los estudios, ya que el objetivo de 14 de 29 era determinar, sobre todo, los niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]) 14) (18) (19) (20) (21) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (32. Otros estudios centraron su búsqueda en averiguar qué déficits de nutrientes podrían estar relacionados con el desarrollo de la EM. De hecho, once artículos 3) (12) (13) (15) (22) (31) (33) (34) (36) (37) (38 trabajaron con cuestionarios dietéticos para obtener estos datos. Akbulut y cols. 12, Zabay y cols. 17 y Saka y cols. 3 indagaron sobre las posibles repercusiones que pudieran tener las medidas antropométricas sobre la enfermedad. Tres estudios tuvieron en cuenta también la exposición a la luz solar para obtener sus conclusiones 28) (30) (31.
CONCENTRACIÓN DE 25-HIDROXIVITAMINA D Y EM
Respecto a los resultados observados, se puede apreciar que existe una relación inversa entre los niveles de 25(OH) y la EM, es decir, un déficit de vitamina D favorece el desarrollo de la enfermedad.
Numerosos estudios son los que confirman estos resultados 18) (19) (21) (22) (24) (26) (27) (28) (29) (30) (34.
Por el contrario, Rosjo y cols. 11 y Ueda y cols. 14 difieren de las conclusiones anteriores, sin observar relación causal directa entre bajos niveles de vitamina D y la aparición de la EM. Así, Zabay y cols. 17 señalan que existen múltiples factores que contribuyen a la aparición de EM y el déficit de 25(OH) podría deberse a la disminución de la exposición solar, a la desnutrición o a dificultades de la ingesta, y no como causa de la EM. En esta línea, Munger y cols. 32 no encontraron asociación entre la EM y los niveles de 25(OH).
Según tres estudios 20) (23) (32, la raza o etnia son también factores desencadenantes de la enfermedad ya que los niveles de 25(OH) son mayores en la población de raza blanca que en hispanos o población de raza negra. Munger y cols. 32, sin embargo, no han logrado encontrar dicha asociación entre la EM y pacientes hispanos o de raza negra.
Niveles adecuados de vitamina D durante el embarazo y la infancia son decisivos para el desarrollo de la enfermedad 21) (22) (17. Mirzaei y cols. 22 destacan también la importancia del consumo de leche durante la gestación.
NUTRICIÓN Y EM
Akbulut y cols. 12 y Zabay y cols. 17 destacan la importancia de intervenir para conseguir una nutrición adecuada y equilibrada y así mejorar la calidad de vida de pacientes con EM.
Besler y cols. 35 hablan de un estrés oxidativo en pacientes con EM que se relaciona con bajos niveles de vitaminas antioxidantes. Estos resultados son respaldados por otros dos estudios 12) (15 que destacan la importancia de niveles adecuados de antioxidantes. Por el contrario, Zhang y cols. 36 no encuentran relación entre el consumo elevado de carotenos, vitamina C, vitamina E, frutas y verduras y el desarrollo de la enfermedad. Entre otros resultados, destacan niveles adecuados de selenio 15, hierro 33, ácido fólico 12 y vitamina B12 3) (12 para un buen curso de la enfermedad.
Hay diversidad de opinión respecto a la relación entre la EM y el consumo de ácidos grasos saturados. Dos estudios 12) (38 encuentran la importancia de la ingesta de ácidos grasos esenciales con la EM y Saka y cols. 3 relacionan los valores elevados de índice de masa corporal (IMC) con el desarrollo de la enfermedad. Por el contrario, otros dos estudios no encuentran dicha relación 18) (37.
CLIMA Y EM
Cinco de 29 estudios relacionan los niveles de 25(OH) con la exposición a la luz solar y encuentran que estos niveles son más elevados durante los meses de verano que en invierno 20) (21) (23) (25) (30.
Kampman y cols. 31 destacan la importancia de la interacción entre la dieta y el clima para reducir el riesgo de padecer EM, de forma que la luz solar y el aceite de hígado de pescado tienen un efecto protector frente a la enfermedad.
DISCUSIÓN
Durante la revisión de los diferentes artículos se ha podido comprobar que el estudio de la relación existente entre la EM y el estado nutricional es un tema poco tratado y que, por tanto, actualmente no se conocen resultados concluyentes. Sin embargo, algunos autores coinciden en que la EM es una enfermedad estrechamente relacionada con los niveles de vitamina D y un déficit de estos ocasiona un empeoramiento de dicha enfermedad. Es probable a su vez que la luz solar tenga un papel importante en ello, pues es la encargada de producir, mediante la transformación cutánea de 7-dehidrocolesterol, vitamina D, siendo esta la mayor fuente de dicha vitamina en el organismo 39. El estudio de la actualidad/obsolescencia del tema escogido presenta una adecuada vigencia e interés, ya que del total de documentos recuperados, el 60% de los artículos fueron publicados en los últimos siete años; datos similares se encuentran en los trabajos previamente publicados en el entorno de las ciencias de la salud 40. Para respaldar estos datos, las principales revistas iberoamericanas hablan de un índice de Burton Kebler de unos siete años para la ciencia de la nutrición 41, acorde con el valor calculado en esta revisión (mediana igual a seis años).
No todos los conocimientos provenientes de los artículos científicos publicados tienen el mismo impacto o valor sobre la toma de decisiones en materia de salud. Es decir, dependiendo de la calidad metodológica de las investigaciones, el acercamiento a la veracidad científica será variable y esto se va a reflejar en las recomendaciones sobre la problemática clínica 42. Los ensayos clínicos (EC) controlados y aleatorizados son los que aportan una mayor evidencia científica; sin embargo, en la búsqueda realizada por las diferentes bases de datos no fue posible recuperar este tipo de estudios, sino que la máxima evidencia científica encontrada fueron estudios de casos y controles. El hecho de no haber encontrado EC puede ser debido a que es un tema actual en el cual se ha profundizado muy poco.
No es de extrañar que Estados Unidos haya sido el lugar de procedencia de los artículos más común en la búsqueda, ya que junto a China son los dos países con mayor producción científica. Con ocho de las diez mejores universidades del mundo, Estados Unidos sigue siendo el líder mundial en lo que respecta a la ciencia y la innovación 43. Igualmente, el inglés es el idioma elegido para la publicación de la mayoría de los artículos ya que hacerlo en otra lengua distinta resulta negativo para el factor de impacto y las citaciones 44. Además, el número de revistas anglófonas contenidas en las bases de datos actualmente es muy elevado 43.
Los datos recogidos demuestran que la población de interés para el desarrollo del estudio no supera en general los 55 años. Esto hace pensar que los estudios se centran, por una parte, en la infancia, para valorar si los indicadores nutricionales medidos en ella y las posibles intervenciones influencian el curso de la enfermedad, o en adultos no ancianos, donde la EM se caracterizará por unos determinados signos y síntomas. El hecho de que no se incluya a la población anciana puede ser debido a que la enfermedad afecta fundamentalmente a adultos jóvenes.
Los artículos seleccionados para la revisión también muestran que los estudios se han formado con muestras poblacionales donde el número de mujeres incluidas es mayor que el de hombres. Indudablemente, es normal esta selección pues se sabe que la EM tiene mayor prevalencia en mujeres; sin embargo, esto nos conduce a plantearnos lo siguiente: la menopausia es un estado irremediable en la mujer adulta en el que se presentan una serie de patologías entre las que se encuentra la osteoporosis. Por ello, llegado el momento, se indica a las mujeres que refuercen el consumo de calcio y que lo combinen junto a la administración de vitamina D debido a que esta favorece la fijación del calcio en los huesos. Es probable que, de forma no intencionada, las mujeres con EM a las que se les ha introducido dicha vitamina en la dieta presenten una mejoría notoria respecto a su calidad de vida, pues, como han afirmado la mayoría de artículos incluidos en la revisión, la vitamina D está inversamente relacionada con el desarrollo de la EM.
La información que puede obtenerse a través de la base de datos de ISI-Web of Science (ISI-WoS) puede ser de gran utilidad para orientar los esfuerzos en materia de investigación científica, ya sea a nivel personal, institucional o nacional 45. Sin embargo, a pesar de ser la base de datos de donde se recuperaron inicialmente muchos trabajos (n = 71), solamente uno fue finalmente seleccionado. Esto podría ser debido a la inexistencia de indización (la consulta mediante "Topic" se realiza en formato texto interrogando el título, resumen y palabras clave) y a la imposibilidad de limitar la búsqueda por el tipo de artículo o por especie 46.
ISI-WoS publica solamente información de revistas con presencia internacional, dejando fuera mucha producción académica importante de regiones específicas 45. Esto podría explicar el porqué de no haber recuperado la información pertinente sobre temas locales con esta base de datos, pues se buscaba en un tema muy concreto y poco estudiado como es la relación de la nutrición y la EM.
Muchos de los artículos incluidos en esta revisión hablan de que un buen estado de salud es imprescindible para evitar el desarrollo de la enfermedad 3) (12) (13) (17) (33) (38. Así, es importante tener en cuenta el IMC y la nutrición, que deben ser adecuados para tener una salud y calidad de vida óptimas. Sin embargo, esto se sabe que es importante para evitar el desarrollo de cualquier enfermedad y que una desnutrición severa afecta negativamente al desarrollo de cualquier patología, entre ellas la EM. No obstante, no ha habido ningún estudio que haya relacionado la actividad física con este tema y, teniendo en cuenta que un buen estado de salud se consigue compaginando dieta y ejercicio, esto podría considerarse una posible limitación que debería tenerse en cuenta en posteriores estudios.
El hecho de que numerosos autores hayan concluido que llevar un estilo de vida saludable e incorporar en la dieta todos los nutrientes necesarios o detectar el sobrepeso es lo correcto, es algo racional pues es la base para impedir el desarrollo de muchas enfermedades. Sin embargo, muchos artículos mencionan a la vitamina D como posible elemento capaz de evitar o mejorar el curso de la enfermedad. Esto no puede ser coincidencia y hace pensar que, aunque la etiología de la EM sea aún desconocida, dicha vitamina debe tener un papel inmunomodulador importante que evita la pérdida de mielina en fibras nerviosas. Así, Salzer y cols. 21, Mirzaei y cols. 22 y Newhook y cols. 27 destacan la importancia de evitar la hipovitaminosis D ya durante la gestación. Ahora bien, también hay estudios 17 que inciden en la necesidad de valorar diversos factores, como desnutrición, exposición solar o dificultades en la ingesta, a la hora de predecir la asociación entre 25(OH) y la EM, y quizá estas causas estén actuando como variables confusoras a la hora de apreciar relación causal.
Los niveles de antioxidantes también son estudiados en ciertos artículos que les atribuyen una importancia especial como posibles paliadores de la EM 12) (35.
A día de hoy, se sabe que la luz solar es un importante activador de la síntesis de la vitamina D. Por ello, algunos autores 20) (21) (23) (25) (30 han estudiado la relación existente entre el sol, dicha vitamina y la EM y destacan la importancia de compaginar el clima con la dieta. Los niveles totales de vitamina D en el organismo provienen de los alimentos, aunque muy pocos la contienen, o de la síntesis cutánea, que es la mayor fuente del organismo, como se ha comentado anteriormente. Por tanto, si las hipótesis hasta ahora formuladas involucran a la vitamina D como posible elemento clave en la EM, de forma indirecta, el sol se presenta también como un factor importante en este tema. Esto explica el hecho de que países con escasas horas de luz durante ciertas épocas del año sean, al igual que la raza negra, por la cantidad de melatonina que contiene la piel 39, más propensos al desarrollo de la enfermedad.
LIMITACIONES A ESTE ESTUDIO
En la presente revisión, se han recuperado artículos que han llevado a cabo largos periodos de intervención, lo que indudablemente resulta en parte beneficioso por un aporte mayor de la información; sin embargo, al ser los resultados muy actuales, estos no han podido ser ampliamente discutidos por los expertos. Por otra parte, los largos periodos de estudio pueden ocasionar pérdidas de pacientes y, por lo tanto, estas deberían haber sido controladas mediante el cálculo del número necesario a tratar.
En esta revisión prima la heterogeneidad de los artículos estudiados, por lo que no se han podido extraer conclusiones firmes sobre la relación existente entre el estado nutricional y la EM. Por consiguiente, su principal limitación es precisamente esta: la falta de ensayos clínicos diseñados para detectar estos problemas que se encuentran muchas veces como comentarios asociados, observaciones no buscadas y, sin embargo, encontradas por los autores, por lo que el rigor del ensayo no las contempla 47.
Por todo lo anteriormente expuesto, se puede concluir que la vitamina D puede influir en la mejora de la EM. La luz solar y la actividad física serían factores importantes, junto al estado nutricional, en el curso de dicha enfermedad.
Se considera necesario que futuros ensayos clínicos centren su estudio en indagar más en este tema y que contemplen las limitaciones descritas anteriormente.
