DIAGNÓSTICO

La anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracón (TA) constituyen entidades nosológicas diagnósticas diferenciadas en la última edición del Manual de diagnóstico y estadístico de los desórdenes mentales (DSM-5). El DSM-5 define la AN en base a tres criterios, siendo el primero de estos la restricción excesiva de la ingesta en relación a los requerimientos nutricionales, lo que determina un peso corporal significativamente bajo para la edad, sexo y estado de salud. El segundo criterio es el miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. La última premisa es la alteración de la percepción del peso o la imagen corporal, exageración de la importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

En la BN existen 3 características fundamentales según el DSM-5: episodios recurrentes de atracones, comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes para evitar un aumento de peso y la autoevaluación influenciada indebidamente por el peso y la constitución corporal. Los episodios de atracones y conductas compensatorias tienen lugar como promedio una vez por semana (en lugar de dos como se definía en el DSM-IV), mantenidos durante un periodo de al menos 3 meses. La definición de atracón se caracteriza por una ingesta excesiva de alimentos durante un corto periodo de tiempo, de al menos 2 horas, en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un tiempo similar y en las mismas circunstancias, existiendo una sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos. El TA se caracteriza por episodios recurrentes de atracones sin comportamientos compensatorios inapropiados asociados. Se revisan también otros cuadros clínicos emergentes ^1,2,3,4.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

El interés por estas enfermedades ha experimentado un repunte importante en los últimos años, quizás motivado por la percepción de que se trata de trastornos emergentes y en expansión. Los TCA son más frecuentes en mujeres y en la adolescencia, y sin el tratamiento adecuado, adquieren un curso clínico de carácter crónico e incapacitante. Actualmente, se estima una prevalencia combinada del 13% para todos los TCA. El TA representa el TCA más prevalente en adultos. La AN es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en las mujeres jóvenes y la tercera enfermedad crónica tras la obesidad y el asma en las adolescentes.

Aunque la etiopatogenia de los TCA no se conoce bien a día de hoy, se asume de carácter multifactorial, con participación de factores genéticos, psicológicos, biológicos, sociofamiliares y culturales entre los más importantes. Algunos antecedentes comunes a los TCA son la preocupación excesiva por el peso, la obsesión por un cuerpo delgado, el distrés sociofamiliar, el antecedente de realización de una dieta y el de abuso sexual en la infancia ^5,6,7,8.

EL EQUIPO TERAPÉUTICO

Los TCA muestran una gran variabilidad en su presentación y en su gravedad, lo que va a condicionar diferentes consideraciones terapéuticas y la individualización del tratamiento. Por ello, se hace indispensable un enfoque multidisciplinar y altamente especializado. En el equipo participan: psiquiatras, psicólogos, médicos de familia, médicos nutriólogos (o endocrinólogos), dietistas, enfermeros y terapeutas ocupacionales, y cada profesional contribuye de forma incuestionable desde su especialidad.

La coordinación de las unidades de TCA corre generalmente a cargo del psiquiatra, que suele ser el responsable de establecer las líneas generales del tratamiento y coordina al resto del equipo. El médico de familia, además de participar en los programas de prevención primaria y de intentar realizar un diagnóstico lo más precoz posible, participará, siempre que haya sido entrenado, en el programa de prevención de recaídas.

El paciente ha de estar bajo la supervisión y tratamiento del médico nutriólogo, encargado de valorar su estado nutricional y las posibles complicaciones somáticas asociadas. El dietista es la persona más indicada para llevar a cabo la educación nutricional (EN), aunque el personal de enfermería con un alto nivel de entrenamiento y experiencia en esta materia también puede ser capaz de realizar esta función ^{9,10,11,12,13}.

VALORACIÓN CLÍNICA Y NUTRICIONAL

Se debe realizar una historia clínica orientada tanto al diagnóstico específico de un TCA como al estado nutricional del paciente y la presencia de síntomas que revelen organicidad del proceso o comorbilidad, efectuando el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Con frecuencia, el paciente no tiene conciencia de enfermedad y puede ocultar síntomas orientativos de su proceso. La anamnesis debe dirigirse a indagar en el comportamiento ante el acto de comer, la posibilidad de restricción alimentaria, su duración temporal, cantidad y calidad de alimentos ingeridos, así como en la existencia de cuadros de atracones, conductas purgativas y otros mecanismos compensatorios, siendo recomendable el contrastar la información que aporta el paciente con la que ofrezcan familiares y personas próximas al mismo.

Los hallazgos en la exploración física dependerán del tipo de TCA, pudiendo encontrarse signos de depleción de compartimentos corporales, carenciales, de adaptación hemodinámica al ayuno prolongado o de hábitos purgativos. No debe faltar la medición del peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC), su relación respecto al peso ideal y su evolución en el tiempo. En niños y adolescentes es obligado ajustar los datos antropométricos según curvas con percentiles de acuerdo a su edad, sexo y altura.

La valoración de análisis clínicos al inicio no debe ser diferente a un protocolo habitual. Usualmente, salvo complicaciones, estará dentro de la normalidad. Se debe realizar un electrocardiograma de forma rutinaria. Es conveniente practicar una evaluación nutricional y de la composición corporal, en función de los recursos disponibles. El gasto energético en reposo se puede calcular mediante ecuaciones predictivas tipo Harris-Benedict, siendo más adecuado medirlo a través de calorimetría indirecta ^{14,15,16,17,18}.

COMPLICACIONES ASOCIADAS

Los TCA se asocian a numerosas complicaciones médicas, que se relacionan con la intensidad del trastorno, la duración del mismo y el predominio del patrón alimentario restrictivo, compulsivo y/o purgativo.

En los pacientes que presentan desnutrición, se origina una atrofia de numerosos órganos vitales y sistemas que viene condicionada por el grado de pérdida de peso y la cronicidad de la enfermedad. Pueden presentar fatigabilidad, disminución de la capacidad funcional, dolor torácico, palpitaciones, hipotensión, ortostatismo y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. Dentro de los trastornos hormonales, el que tiene una mayor trascendencia clínica si se prolonga en el tiempo es el hipogonadismo, con su efecto deletéreo sobre la densidad mineral ósea. Desde el punto de vista metabólico, pueden aparecer hipoglucemias y niveles elevados de colesterol en más del 50% de los pacientes. Es común el enlentecimiento del vaciamiento gástrico, el estreñimiento y la alteración del perfil de enzimas hepáticas. A nivel renal, los pacientes desnutridos presentan una reducción del filtrado glomerular y alteraciones en la capacidad de concentración de la orina. Desde el punto de vista pulmonar, la debilidad de la musculatura respiratoria y diafragmática conlleva una disminución de la capacidad funcional e incrementa el riesgo de neumotórax espontáneo y neumomediastino. A nivel hematológico, pueden aparecer diferentes citopenias, siendo las más frecuentes la anemia y la leucopenia. Los pacientes pueden manifestar deterioro cognitivo y disfunciones neuropsicológicas que afectan fundamentalmente a la atención, la memoria y las funciones ejecutivas y, en menor medida, al procesamiento visual y a las aptitudes verbales. El déficit de micronutrientes puede condicionar neuropatías.

La obesidad, presente en hasta un 30% de los pacientes con TA, condiciona un mayor riesgo de patologías metabólicas como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión, la dislipemia, la enfermedad cardiovascular y otras patologías secundarias (hernia de hiato, colelitiasis, esteatosis, insuficiencia respiratoria, apnea del sueño, insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, hipertensión endocraneal y patología osteoarticular), y una mayor incidencia de algunos tipos de tumores.

Las conductas compensatorias purgativas pueden condicionar complicaciones locales (caries, gingivitis, enfermedad periodontal, patología temporomandibular, sialoadenosis, reflujo laringo-faríngeo, broncoaspiración, reflujo gastroesofágico, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, síndrome de Boerhaave, colon catártico, prolapso rectal, hemorroides y signo de Russell) y sistémicas (trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, manifestaciones neurológicas, cardiacas o renales) ^{19,20,21,22,23,24,25}.

HERRAMIENTAS TERAPÉUTICAS GENERALES

Los objetivos del tratamiento en los pacientes con TCA deben ser individualizados, realistas y adaptados al contexto y situación clínica del paciente:

El tratamiento de los pacientes con TCA puede realizarse en distintos niveles asistenciales y debe ser siempre multidisciplinar, siendo los pilares fundamentales la psicoterapia, el soporte médico y el abordaje nutricional.

La terapia psicológica que se recomienda en TA y BN es la terapia cognitivo-conductual. Los aspectos médicos incluyen el tratamiento de las comorbilidades que acompañan al TCA, de las complicaciones derivadas de la malnutrición (tanto desnutrición como obesidad) y de las conductas compensatorias.

El plan nutricional debe contemplar no solo el consejo dietético individualizado que garantice un adecuado estado nutricional, sino que debe buscar educar al paciente, proporcionándole la información necesaria que le permita la modificación a largo plazo de los hábitos alimentarios y el cese de las conductas purgantes y atracones. Existen particularidades en este plan nutricional según el TCA y la situación clínica en que se encuentre el paciente. Así, en pacientes con bajo peso, como ocurre en la AN y en ocasiones en la BN, se debe promover la recuperación de un peso y situación nutricional adecuados, teniendo especial precaución con la aparición del síndrome de realimentación en pacientes severamente desnutridos. Puede ser necesario el empleo de nutrición artificial (NA), sobre todo suplementos nutricionales orales. En pacientes con exceso de peso, como puede ocurrir en el TA y BN, se debe fomentar una modificación saludable del estilo de vida. El empleo de fármacos "antiobesidad" puede ser de utilidad en el TA, aunque su uso es controvertido y deben contraindicarse en pacientes con BN por el potencial mal uso o abuso.

La cirugía bariátrica (CB) puede emplearse en pacientes seleccionados con TA, siendo la BN una contraindicación. Los criterios de inclusión son los mismos que para la población obesa candidata a CB sin TCA. La pérdida de peso a corto-medio plazo en los pacientes sometidos a CB con TA preoperatorio no se diferencia a la experimentada por pacientes sin TA. Es fundamental llevar a cabo un adecuado programa de educación nutricional, así como un soporte psicológico en los pacientes obesos mórbidos con TA, tanto antes como después de la cirugía.

El tratamiento farmacológico no es imprescindible, pero puede ser de utilidad. La mayor evidencia se encuentra en la indicación de fluoxetina en BN, considerado el mejor fármaco en términos de aceptabilidad, tolerancia y reducción de síntomas ^14,26,27,28.

EDUCACIÓN NUTRICIONAL

La educación nutricional (EN) debe formar parte del tratamiento de los TCA y estar orientada a la acción y centrada en la práctica. Su objetivo principal es facilitar la adopción voluntaria de comportamientos alimentarios que fomenten la salud y el bienestar. Debe plantearse no solo de acuerdo al diagnóstico del trastorno, sino también debe tener en cuenta el patrón alimentario del paciente y sus conocimientos nutricionales.

En lo que respecta a la AN, la EN persigue mejorar la actitud y comportamiento en relación a la comida; alcanzar una mejora en el patrón alimentario, aclarar mitos y favorecer con todos estos cambios la recuperación del estado nutricional. En la BN el primer paso será conseguir una razonable organización de las comidas, centrándose en marcar tiempos y horarios, evitando en todo caso periodos largos de ayuno. En una etapa posterior, se trabajará sobre la calidad de los alimentos, siempre con cambios pequeños y graduales, priorizando la incorporación de los alimentos más saludables para, en una etapa final, trabajar sobre el aspecto cuantitativo con el fin de alcanzar el equilibrio nutricional buscado. En el TA se enfatizará en la adecuada selección de alimentos, priorizando aquellos con menor densidad energética y que promueven una mayor saciedad, y sobre el control y el tamaño de las raciones. En el paciente obeso se fomentarán los cambios de conducta a largo plazo, tendentes a favorecer el mantenimiento de un peso razonable a partir de la incorporación de elecciones más saludables de alimentos, en relación con la adquisición de nuevos hábitos alimentarios y un patrón más saludable de actividad física.

En muchos casos, la EN debe hacerse extensiva a las familias, ya que mejora la eficacia de las intervenciones educativas al facilitar la aplicación práctica y la adhesión de todos los miembros a los nuevos modelos conductuales propuestos ^{29,30,31,32,33}.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

La nutrición artificial (NA) engloba aquellas modalidades de nutrición (oral, enteral y parenteral) cuyo objetivo es cubrir las necesida­des del organismo cuando no es posible o se hace de forma insuficiente a través de alimentos de consumo ordinario. La NA disminuye la morbilidad y mortalidad en pacientes malnutridos. Se debe indicar de forma escalonada, iniciando con las herramientas más sencillas como los suplementos nutricionales orales (SNO) y, posteriormente, las más complejas, nutrición enteral (NE) y, excepcionalmente, la nutrición parenteral (NP).

Existen escasos estudios sobre la utilización de SNO en TCA. Sin embargo, en la práctica clínica son una herramienta fundamental para la recuperación de muchos pacientes con AN, sobre todo cuando se emplean en periodos cortos de tiempo y siempre bajo supervisión médica.

En pacientes con TCA y bajo peso que se encuentran hospitalizados, los SNO permiten una ganancia de peso más rápida y, en algunos casos, acortan el tiempo necesario de tratamiento y la estancia hospitalaria. También son necesarios en mujeres con TCA embarazadas con desnutrición o en riesgo. En el ámbito ambulatorio, los SNO pueden están indicados tras la retirada de la NE para continuar el proceso de recuperación nutricional y evitar o atenuar una nueva pérdida de peso al alta hospitalaria. También son útiles en pacientes ambulatorios desnutridos como alternativa al ingreso hospitalario, siempre que no exista riesgo vital. El empleo de SNO debe estar apoyado sobre un tratamiento psicoterapéutico y nutricional completo y la duración debe ser aclarada y pactada con el paciente previamente. La NE por sonda nasogástrica se emplea casi de forma exclusiva en pacientes ingresados, donde la gravedad o la falta de colaboración hacen preciso su empleo. Excepcionalmente, si la vía enteral no está disponible o si está contraindicada por una enfermedad intercurrente, puede ser necesaria la NP ^{34,35,36,37,38,39}.

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA

El nivel asistencial ambulatorio es el marco del tratamiento más habitual y más prolongado en los TCA, siempre con un enfoque multidisciplinar. Requiere estabilidad clínica, ausencia de riesgo autolítico y adecuada capacidad del paciente para la vida familiar, académica o laboral. En todos los pacientes debe realizarse una valoración nutricional estructurada. La evaluación clínica tiene que efectuarse siempre al inicio, en todos los trastornos y, posteriormente, con una frecuencia variable en función de la gravedad del cuadro. En ella han de contemplarse aspectos referentes a purgas (vómitos y consumo de laxantes o de diuréticos), salud bucodental, constantes vitales, crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes, ciclo ovárico en mujeres jóvenes o síntomas de hipogonadismo en varones, una exploración física y una valoración analítica.

El tratamiento médico debe sumarse al psicoterápico, restaurando los déficits nutricionales y electrolíticos. No hay un consenso definido en el aporte de kcal diarias en las diferentes guías, pero sí en el objetivo de aumento ponderal de 0,5 kg/semana en desnutrición grave. Se deben considerar los problemas derivados de la obesidad en el TA (sin evitar en este último caso la restricción calórica y planteando, en casos determinados, incluso la cirugía bariátrica).

Con un nivel de evidencia aún bajo, la telemedicina ha mostrado algunos resultados prometedores en TCA. Algunas situaciones especiales como la coexistencia de diabetes mellitus tipo 1, el embarazo o la lactancia, requieren planteamientos específicos e individualizados (40-50).

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

No existen criterios basados en la evidencia que establezcan qué pacientes con TCA necesitarán hospitalización, por lo que tanto los signos y síntomas médicos como los psiquiátricos o la propia evolución de la enfermedad deben ser tenidos en cuenta como criterios de ingreso. En general, se indicará el ingreso hospitalario ante las complicaciones médicas agudas o la presencia de situaciones psiquiátricas agudas o el intento de autolisis. También puede ser criterio de ingreso la pérdida del control de la situación en el entorno familiar y social del paciente o el fracaso del tratamiento de forma ambulatoria.

El ingreso hospitalario en los TCA puede ser voluntario o involuntario, pero siempre con un enfoque multidisciplinar. Habitualmente durante el ingreso hospitalario, el tipo de alimentación será oral y excepcionalmente se utilizará la NA.

Los criterios de alta hospitalaria serán: mantener una situación médica estable, la resolución de las complicaciones agudas tanto médicas como psicopatológicas y un control significativo de las alteraciones conductuales, asegurando el cumplimiento y seguimiento de los objetivos posteriormente al alta hospitalaria.

A diferencia de la AN, en la BN los ingresos hospitalarios tienden a ser cortos, con el objetivo de contención y de ruptura con el círculo vicioso en que se encuentra el paciente (51-55).

TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL HOSPITAL DE DÍA

El hospital de día para TCA (HDTCA) surge como una alternativa potencialmente útil en el manejo de pacientes con TCA, a medio camino entre el tratamiento ambulatorio tradicional (consultas, terapia individual y grupal) y la hospitalización completa. En él, los pacientes reciben tratamiento médico, terapia nutricional (comidas acompañadas/vigiladas), educación nutricional, atención psiquiátrica y psicológica en modalidad individual y/o grupal, terapia ocupacional y apoyo social, siempre con un enfoque multidisciplinar e intensivo.

Algunos modelos de HDTCA se orientan a tratamientos de corta duración (semanas) para el control de los síntomas del trastorno y la estabilización ponderal; y otras veces se intenta el tratamiento integral del paciente, trabajando aspectos psicodinámicos, habilidades interpersonales y psicosociales, conocimiento de los síntomas y con un objetivo de recuperación del estado nutricional más gradual (varios meses).

Los criterios habituales de ingreso en HDTCA suelen ser: diagnóstico de TCA, fracaso de tratamiento ambulatorio, transición hacia el manejo ambulatorio tras ingreso hospitalario, ausencia de un peso de riesgo o de complicaciones graves que aconsejen hospitalización completa (médica o psiquiátrica), motivación y compromiso. El funcionamiento de los HDTCA debe seguir un protocolo definido y consensuado con un programa estructurado y se suele negociar un contrato terapéutico donde se señalen todas las condiciones del ingreso.

Para el alta, desde el HDTCA habitualmente se requiere conseguir y mantener el objetivo ponderal establecido, corregir los comportamientos alimentarios inadecuados, los pensamientos irracionales, y asegurar un soporte sociofamiliar adecuado para el pertinente seguimiento ambulatorio. Si en algún momento se constata que no se está siguiendo correctamente lo establecido para el programa del HDTCA o que surgen complicaciones, el paciente debería ser transferido a otra modalidad terapéutica más apropiada a su caso ^56,57.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

La evidencia para evaluar los resultados tanto clínicos como en costes de la eficacia de los distintos tratamientos en los TCA es escasa. La mayoría de las recomendaciones en las distintas guías están basadas en consenso de expertos.

Las tasas de curación completa no superan el 50-60%, con tendencia a cronificarse el 20-30% en el caso de la AN y BN, y en los TA el 70% de los casos remite de forma completa. Los pacientes con TCA tienen un aumento de riesgo de morbilidad y mortalidad. Las tasas de mortalidad son 10-12 veces más elevadas que las de la población general y aumentan en el transcurso de la enfermedad.

Existe un elevado coste social y familiar, y un importante impacto en la calidad de vida. Serían necesarios estudios a gran escala que permitan valorar el impacto económico de los TCA y sus comorbilidades, así como su repercusión en el entorno familiar y la calidad de vida ^40,58,59.