LA BULIMIA NERVIOSA

La bulimia nerviosa (BN) se caracteriza ^1,10 por (Tabla I):

Tabla I. Criterios diagnósticos DSM para la bulimia nerviosa 

Especificar si:

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.

Podemos decir que la BN tiene 3 características fundamentales ¹⁰:

Suelen estar dentro del rango de peso normal o tener sobrepeso. Puede producirse en personas obesas, aunque en menor frecuencia que el TA ². Entre atracones suelen elegir alimentos poco calóricos. Las irregularidades menstruales y la amenorrea no son infrecuentes. No está claro si estas alteraciones se relacionan con las fluctuaciones del peso, con las deficiencias nutricionales o con el malestar emocional ^3,4. Las alteraciones hidroelectrolíticas se producen por los comportamientos de purga.

Complicaciones graves aunque muy raras: desgarros esofágicos, perforación gástrica y arritmias cardiacas ⁵.

EL TRASTORNO POR ATRACÓN

El trastorno por atracón (TA) se caracteriza ^1,11 por episodios recurrentes de atracones (Tabla II). Cada episodio de atracón se determina por:

Tabla II. Criterios diagnósticos DSM-5 para trastorno por atracón 

Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:

Especificar si:

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.

El trastorno por atracón se ha asociado con frecuencia al sobrepeso y a la obesidad en individuos que buscan tratamiento, por lo que hay que realizar una buena historia de hábitos y de alimentación estructurada, así como de frecuencia de ingesta y fluctuaciones en el peso. Sin embargo, este trastorno es distinto de la obesidad; la mayoría de las personas obesas no tienen atracones recurrentes ^6,7.

OTRO TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS ESPECIFICADO

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos ¹. La categoría de otro trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios para ser un trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos específico. Esto se hace registrando "otro trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos especificado" seguido del motivo específico (p. ej., "bulimia nerviosa de frecuencia baja"). Algunos ejemplos de presentaciones que se pueden especificar utilizando la designación "otro especificado" son los siguientes:

TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS NO ESPECIFICADO

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos en la categoría diagnóstica de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos ¹. La categoría del trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno alimentario y de la ingestión de alimentos específico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico ¹².

Pica

Está determinada por ^1,12 (Tabla III):

• Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un periodo mínimo de un mes.

• La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo.

• El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa.

• o alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional.

Tabla III. Criterios diagnósticos DSM-5 para pica 

Especificar si:

• - En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios para la pica con anterioridad, los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado.

Puede iniciarse en cualquier etapa de la vida, aunque lo más común es en la infancia. El diagnóstico de pica en el embarazo solo es apropiado si los antojos de la sustancia no nutritiva llevan a la ingestión de las mismas y suponga riesgos clínicos potenciales. El curso del trastorno puede ser prolongado y puede dar lugar a urgencias médicas.

El trastorno de rumiación

Se caracteriza por ^1,12 (Tabla IV):

• - Regurgitación repetida de alimentos durante un periodo mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen.

• - La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).

• - El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos.

• - Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional.

Tabla IV. Criterios diagnósticos DSM-5 para trastorno de rumiación 

Especificar si:

• - En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de rumiación, los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado.

El DSM-5 reemplaza a los trastornos de conducta alimentaria de la infancia y la adolescencia temprana del DSM-IV ⁸.

Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos

Este trastorno se caracteriza por ¹ (Tabla V):

• - Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej., falta de interés aparente por comer o alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes ¹³:

• - Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños).

• - Deficiencia nutritiva significativa.

• - Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.

• - Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.

• - El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada.

• - El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución.

• - El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional.

Tabla V. Criterios diagnósticos DSM-5 para trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos 

Especificar si:

• - En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para los trastornos de la ingestión de alimentos, los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado.

Este diagnóstico sustituye y amplía el diagnóstico del trastorno de alimentación en la infancia y la primera niñez del DSM-IV. La principal característica diagnóstica es la evitación o restricción de la toma de alimentos. En algunos individuos, esta puede estar basada en las características organolépticas de la comida: "alimentación selectiva", o "neofobia alimentaria". También puede representar una respuesta condicionada negativa tipo "disfagia funcional" o "globo histérico" ^14,15. Este trastorno se produce con frecuencia en la lactancia o en la primera infancia y puede persistir en la edad adulta. La evitación que se basa en las características organolépticas tiende a presentarse en la primera década de la vida y mantenerse hasta la edad adulta. La evitación relacionada con las consecuencias aversivas puede presentarse a cualquier edad. No hay actualmente suficientes indicios que relacionen este trastorno con el posterior inicio de un TCA ^15,16.

EPIDEMIOLOGÍA

Actualmente, se estima una prevalencia combinada del 13% para todos los TCA. El TA representa el TCA más prevalente en adultos.

En un estudio publicado en 2013 ²⁰ en el que se analizó la prevalencia a lo largo de la vida de la BN y del TA en 14 países (Europa, Latinoamérica, Nueva Zelanda y Estados Unidos) se observó una superioridad del TA en comparación con la BN ²⁰. Según este estudio, la mayor prevalencia de BN se observó en Brasil (2%) y la menor prevalencia en Italia (0,1%), siendo la prevalencia total del 1%. En España, la prevalencia fue del 0,7%. En el caso del TA, Brasil fue nuevamente el país que registró mayor prevalencia, siendo esta de algo más del doble que la de BN (4,7%). Italia y España fueron los países con menor prevalencia de este trastorno de la conducta. La prevalencia total fue del 1,9%. La persistencia de la enfermedad fue mayor para la BN en comparación con el TA, si bien los tiempos de recuperación varían de unos países a otros ²⁰. En lo que respecta a la edad de presentación, los pacientes con BN debutaron con menor edad que los pacientes con TA.

La prevalencia de los TCA parece ser algo mayor entre determinados colectivos como son las modelos, bailarinas o atletas. Este riesgo se cifra en el doble para los TCA en general, el triple para la AN y trastornos no especificados. Las razones que podrían justificar estas cifras guardan relación con ciertas características de personalidad, específicamente la tendencia al perfeccionismo, la baja autoestima y un elevado nivel de autoexigencia. Sin embargo, un estudio español recientemente publicado no encontró mayor incidencia de TCA en un grupo de 77 bailarines del Centro Andaluz de Danza ²².

La BN es más frecuente en mujeres que en hombres, con una ratio de 3:1, que puede llegar a ser hasta de 13:1 según los estudios ²³. La media de edad al diagnóstico es 18 años ²⁰, si bien, algunos autores señalan ya una edad de comienzo más temprana, alrededor de los 12 años.

Al igual que la BN, el TA es más frecuente en mujeres. La prevalencia de TA entre los participantes en estudios relacionados con la pérdida/control de peso asciende al 30% ²³. La media de edad al diagnóstico es de 23 años ²⁰. Los pacientes con TA presentan frecuentemente comorbilidad asociada tanto médica (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dolor crónico) como psiquiátrica (fobia social, depresión mayor, abuso/dependencia de alcohol y otros tóxicos etc.). La prevalencia de TA se incrementa con la ganancia ponderal, si bien la relación entre la obesidad y el TA no está clara ²⁴. El 50% aproximadamente de los pacientes con TA son obesos o presentan sobrepeso, el resto presentan un peso normal. En el 63% de los casos la ganancia ponderal precedió al desarrollo del TCA tipo TA y solo en el 16% de los casos el TA aparece previamente al desarrollo de sobrepeso y/o obesidad, según un estudio realizado en 284 pacientes ²⁵.

La prevalencia del trastorno por evitación/restricción alimentaria es desconocida. Algunos estudios sitúan la prevalencia alrededor del 3% en la edad pediátrica ²³.

La prevalencia de la pica no es bien conocida, pero probablemente sea mayor entre los pacientes con alteraciones del desarrollo cognitivo-intelectual. Aunque se trata de un proceso más comúnmente diagnosticado en niños, no es exclusivo de estos. La prevalencia del trastorno por rumiación tampoco se conoce bien.

El síndrome del comedor nocturno se caracteriza por una hiperfagia nocturna (ingesta tras la cena > 25% del total del día) y la falta de apetito por las mañanas ²⁶. La ingente cantidad de alimentos ingerida antes de dormir se traduce en alteraciones en el funcionamiento diario. Se asume que podría afectar al 1,5% de la población general, sin embargo, es más prevalente en determinados colectivos como los obesos o los sujetos "a dieta".

ETIOPATOGENIA

La etiología de los TCA es compleja y, como ocurre en otras enfermedades psiquiátricas, probablemente resulte de la intersección de múltiples factores causales.

No existe actualmente consenso universal sobre las causas implicadas en la etiopatogénesis de los TCA. Se cree que la combinación de aspectos genéticos, biológicos, psicológicos, familiares, sociales y ambientales podría contribuir al desarrollo de los mismos ^27,28,29. Algunos antecedentes comunes son la preocupación excesiva por el peso, la obsesión por un cuerpo delgado, el distrés sociofamiliar, el antecedente de realización de una dieta y el de abuso sexual en la infancia ^23,29.

En los últimos años se han ido publicando una cantidad creciente de estudios llevados a cabo en gemelos que sugieren la existencia de un componente genético para los TCA. En concreto, se cree que la AN, BN y TA son enfermedades moderada-altamente heredables ²⁷.

A nivel neurobiológico se han publicados numerosos estudios en los que, mediante resonancia magnética, se demuestran alteraciones estructurales y funcionales en los pacientes con BN ²³. En este sentido, se cree que un funcionamiento anormal en los circuitos córtico-límbicos implicados en el apetito podría contribuir al desarrollo de BN, pues esta alteración funcional determinaría una percepción alterada de las sensaciones de hambre y saciedad ²⁸. Asimismo, en pacientes con BN se han observado cambios estructurales a nivel de las áreas frontal y temporoparietal. Sin embargo, no está aclarado si dichos cambios preceden a la enfermedad o se producen como consecuencia de la misma.

En algunos estudios se ha confirmado la presencia de alteraciones en la actividad de la serotonina en los pacientes con TCA. Estas alteraciones en el tono o en la transmisión podrían estar implicadas en la presencia de una serie de rasgos de personalidad que se observan frecuentemente en estos pacientes, como son la ansiedad, respuesta inhibitoria y autolesión.

Desde una perspectiva sociocultural, la idealización de la delgadez en las mujeres representa la principal causa o factor de riesgo identificado. Y un buen ejemplo de la relevancia de este aspecto social vendría representado por el hecho de que no se han identificado casos de BN en comunidades que no se hayan expuesto a influencias occidentales ²⁷. Por otro lado, la incidencia de BN y sus síntomas han ido aumentado en aquellos países no occidentales conforme a la exposición de estos a la cultura occidental. La respuesta individual ante dicha presión cultural/mediática, probablemente mediada por factores biológicos, genéticos o sociales, será la que determine que se desarrolle o no la enfermedad.

Los rasgos de personalidad han sido incluidos en los modelos etiológicos de los TCA. Entre ellos, destaca el perfeccionismo, la impulsividad, neurosis o la propensión a experimentar vivencias desagradables.

En lo referente al antecedente de abuso sexual en la infancia, las publicaciones muestran resultados contradictorios, probablemente por la falta de uniformidad a la hora de definir el abuso sexual en la infancia ²⁹.

La mayor prevalencia del TA y del síndrome del comedor nocturno entre los pacientes obesos hace pensar en posibles denominadores comunes en cuanto a la etiopatogenia. Así, también en estos pacientes se han observado niveles más bajos de grelina y de resistencia a la insulina. Algunos estudios sugieren la presencia de alteraciones del ritmo circadiano en los pacientes con síndrome del comedor nocturno (26), lo que nuevamente nos llevaría a pensar en posibles similitudes con las alteraciones cronobiológicas estudiadas para la obesidad.

HERRAMIENTAS DE CRIBADO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se han desarrollado numerosos instrumentos para la identificación de los trastornos de la conducta alimentaria, sin que exista a día de hoy ningún método de cribado de aceptación universal. Probablemente el Eating Attitude Test sea el test más utilizado para el diagnóstico de los TCA. Algunos autores proponen el cuestionario SCOFF (Sick Control On Fat Food) ³⁰ a modo de cribado por su sencillez, sensibilidad (78%) y especificidad (88%) ²³.

El diagnóstico del TA por atracón puede ser difícil de realizar debido a que los pacientes que lo presentan suelen avergonzarse de su comportamiento y no consultan por ello. Las variaciones amplias y frecuentes en el peso, las expectativas alrededor de la pérdida de peso y los síntomas depresivos podrían comportarse como claves diagnósticas. Un elevado porcentaje de los pacientes con TA son atendidos en consultas de sobrepeso/obesidad; en estos casos, el diagnóstico diferencial con estos cuadros lo marca fundamentalmente la presencia de atracones y la frecuencia de los mismos. El diagnóstico diferencial con la BN radica en la ausencia de conductas compensatorias y/o purgatorias en los primeros. En los pacientes con TA normopeso, el cuadro clínico puede pasar desapercibido si es que el paciente no consulta por ello.

El síndrome del comedor nocturno también debe hacerse con la obesidad y con el trastorno por atracón. Probablemente, sea la característica franja horaria en la que se produce el cuadro en el caso del comedor nocturno lo que más ayude al diagnóstico. En estos pacientes, las expectativas con respecto a la pérdida de peso tampoco son tan marcadas.

El diagnóstico diferencial de la pica debe hacerse con otros cuadros psiquiátricos autolesivos no suicidas, en los cuales los pacientes ingieren objetos potencialmente dañinos como pilas, agujas o cuchillos. La pica también puede aparecer como manifestación clínica de la anemia ferropénica.

HISTORIA CLÍNICA

En primer lugar, se debe comprobar que realmente el paciente presenta un TCA tipo BN o TA y diferenciarlo de otros TCA. Tras ganar la confianza del paciente, y si este colabora, se puede realizar el diagnóstico siguiendo los criterios DSM-5 ⁴⁵, resultando compleja su diferenciación en ocasiones en cuadros borderline o en AN que evolucionan hacia un polo compulsivo-purgativo. La historia debe comprender un apartado evolutivo respecto a su TCA, otro nutricional y, finalmente, uno de organicidad de síntomas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe ser una exploración sistemática y rigurosa, en general similar a la de un paciente con otra patología diferente que acuda por primera vez a la consulta externa o se visite en la sala de hospital. Lo anterior es recomendable, pues el paciente puede presentar en la exploración signos que nos alerten de la comorbilidad con otra enfermedad orgánica diferente al TCA y sus complicaciones. Asimismo, en función de los datos obtenidos en la historia, se buscarán signos clínicos asociados a su TCA, sin olvidar que los pacientes de BN con sintomatología médica con frecuencia ocultan su situación al médico ⁴³.

Similar a los casos purgativos de AN, los pacientes con BN pueden mostrar hipertrofia parotídea, bilateral e indolora, de consistencia blanda-firme. También hiperplasia gingival y erosión con pérdida de esmalte dental en cara lingual de incisivos y caninos del maxilar superior (Fig. 1). En ocasiones, se pueden apreciar hemorragias subconjuntivales o epistaxis secundarias al esfuerzo provocado por el vómito ⁶². Poco frecuente es la presencia de ulceraciones, erosiones o callosidades en dedos y articulaciones de las manos (signo de Russell) por efecto del contenido ácido del estómago en la zona (Fig. 2). En las extremidades puede aparecer edema en casos de retención hidrosalina. Inversamente se puede encontrar, si presenta depleción de volumen, sequedad de piel y mucosas que se puede acompañar de hipotensión simple o hipotensión ortostática ⁶³. La exploración cardiológica suele ser normal.

La exploración general se debe acompañar de la medición de la temperatura y de la tensión arterial, del peso y de la talla, con el cálculo del IMC que puede definir criterios de sobrepeso u obesidad. La evaluación de la composición y compartimentos corporales requiere exploraciones complementarias.

Figura 1. Hiperplasia gingival y erosión con pérdida de esmalte dental en cara lingual de incisivos y caninos del maxilar superior. 

Figura 2. Signo de Russell: erosiones y callosidades en dedos y nudillos del dorso de las manos. 

En resumen, la exploración física del paciente con BN y TA con frecuencia es normal, salvo que se presenten signos de complicaciones asociadas a la enfermedad y la frecuente presencia de sobrepeso-obesidad, fundamentalmente en los pacientes con TA.

PARÁMETROS DE LABORATORIO

La analítica a solicitar no debe ser diferente a la de un protocolo habitual en un paciente ingresado o de consulta externa con algunas pruebas específicas en función de la clínica y de los datos exploratorios. Para la American Psychiatric Association ⁶⁴, las pruebas de rutina deben incluir hemograma, iones en suero, urea, creatinina, pruebas de función hepática, orina y, en pacientes graves, niveles de electrolitos tipo calcio, fósforo y magnesio; en la práctica clínica estas determinaciones se amplían hasta un protocolo bioquímico completo. Si realizan una ingesta excesiva de líquidos, se puede presentar una hiponatremia por hemodilución. Si hay una presencia activa de vómitos, puede detectarse retención nitrogenada, hipopotasemia y alcalosis metabólica hipoclorémica. En casos de sospecha de vómitos no confesados puede resultar útil la determinación de cloro en orina y comprobar sus valores reducidos.

En los pacientes con BN purgativa, con presencia de vómitos, es frecuente encontrar niveles elevados de amilasa salivar que se ha relacionado con la frecuencia de los vómitos, así como con el aumento del tamaño parotídeo ⁶⁵. No obstante, ante una amilasemia elevada conviene descartar patología pancreática, por lo que se recomienda solicitar isoenzimas de amilasa y demostrar su origen salivar o, más comúnmente, la lipasa sérica para comprobar su valor normal.

En los pacientes con TA no está indicado realizar pruebas específicas de laboratorio, a menos que presenten obesidad y se sospeche comorbilidad asociada a la misma ⁶³. Aunque las publicaciones son escasas y no concluyentes, una revisión reciente refiere que, tras controlar por IMC, los sujetos con TA pueden tener un riesgo mayor de desarrollar componentes del síndrome metabólico como dislipidemia o alteración del metabolismo de la glucosa ⁶⁶.

Por último, al igual que en otros TCA, es aconsejable practicar siempre un test de gestación en presencia de amenorrea u otras alteraciones menstruales que precisen descartar un embarazo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS A CONDUCTAS PURGATIVAS

Muchos de los síntomas clínicos y de las complicaciones médicas de la BN y de otros trastornos alimentarios con conductas purgativas derivan precisamente de estas conductas, y se relacionan con el tipo y frecuencia de las mismas. Los vómitos o el abuso de laxantes (fundamentalmente de los que estimulan la motilidad intestinal) suponen el 90% de las conductas purgativas. Las complicaciones derivadas de las mismas pueden ser locales, a nivel de la cavidad oral, la faringe, el tubo digestivo y la piel; o sistémicas, en relación con trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base ^99,100,101.

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA

Estos pacientes presentan frecuentemente otras comorbilidades psiquiátricas que pueden preceder al trastorno de alimentación, manifestarse de manera simultánea o aparecer a lo largo de la evolución.

El perfil psicológico clásico de la BN suele ser el de una mujer extrovertida, perfeccionista, con baja autoestima, impulsiva y que controla mal sus emociones ¹³³. A menudo tienen dificultades en sus relaciones interpersonales y para socializar e integrarse en el entorno ¹³⁴.

Los pacientes con BN presentan una mayor prevalencia de trastornos afectivos (75%), cuadros de depresión mayor (63%), ansiedad (36%) ¹³⁵ y trastornos obsesivo-compulsivos. En muchos casos, la ansiedad y los síntomas depresivos son previos al inicio del cuadro bulímico ¹³⁵ y la intensidad de los mismos suele ir pareja a la severidad del propio trastorno alimentario ⁷³. La presencia de depresión mayor se ha demostrado como un factor pronóstico negativo en la evolución de estos pacientes ¹³⁶. Del mismo modo ocurre cuando coexiste un trastorno de personalidad, condicionando una peor respuesta terapéutica y una evolución más tórpida del trastorno alimentario ^137,138, así como una mayor tendencia de los pacientes a autolesionarse ¹³⁹.

Los pacientes con BN presentan con frecuencia dificultad para el control de los impulsos y se ha descrito la presencia de multiimpulsividad en un 16-18% de pacientes bulímicos, con una combinación de al menos tres tipos de conductas como adicción a las compras, cleptomanía ¹⁴⁰, consumo excesivo de alcohol y otras drogas ^141,142, autoagresión ^142,143, promiscuidad sexual ¹⁴⁴, ludopatía o adicción a internet ¹⁴⁵. Existiría una relación entre la pérdida de los padres en la infancia o el trastorno límite de la personalidad y la multiimpulsividad en estos pacientes ¹⁴⁴.

La BN puede asociarse también al trastorno bipolar ¹⁴⁶ y al síndrome de hiperactividad y déficit de atención ¹⁴⁷.

Aunque los pacientes con BN parecen tener más síntomas de comorbilidad psiquiátrica que los pacientes con TA ¹⁴⁸, también en estos la prevalencia de la misma es importante, y así en el National Comorbidity Survey Replication Study ⁷³ se objetiva que el 79% de los pacientes con TA padecen al menos otra patología psiquiátrica a lo largo de su vida; en un 65% de los casos, trastornos de ansiedad; en un 46%, del humor; y en un 23%, abuso de sustancias. En series posteriores, los resultados son similares, con un 67-74% de prevalencia de al menos otra comorbilidad psiquiátrica, en un 37-41% en relación con ansiedad, en un 49-54% con trastornos del humor y en 22-25% con abuso de sustancias ^149,150,151.

Los pacientes con TA presentan tasas elevadas de ansiedad social y afectación de la autoestima ¹⁵². Una historia de abuso de sustancias se asocia a mayor impulsividad y frecuencia de atracones, y la presencia de trastornos del humor a más síntomas psicopatológicos, mayor grado de distrés, menor autoestima, más antecedentes de traumas o abusos y más severidad de los síntomas de TA ¹⁵³.

Se ha encontrado una asociación significativa de TA con trastornos de la personalidad, sobre todo del tipo evitativo y obsesivo-compulsivo ¹⁵⁴, y en menor medida paranoide y límite ^151,155. Esta asociación es especialmente significativa en pacientes con TA que presentan trastornos del humor, combinados o no con consumo de sustancias, y la concurrencia de estos trastornos psicopatológicos se asocia a formas más severas de TA ¹⁵¹.

También se ha descrito una mayor frecuencia de trastorno bipolar, síndrome de estrés postraumático ¹⁵⁶ y síndrome de hiperactividad y déficit de atención ¹⁵⁷.

Tanto los pacientes con BN como los pacientes con TA, que manifiestan una mayor sobrestimación del peso y de su figura tienen un mayor grado de psicopatología del trastorno alimentario y mayores niveles de depresión que aquellos con menor sobrestimación o con sobrepeso sin trastorno alimentario ¹⁵⁸.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Existe una elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en los pacientes con BN y TA (como son el trastorno adaptativo, trastornos de personalidad, abuso de sustancias, trastornos afectivos, etc.), que puede actuar como precipitante del TCA o contribuir a su mantenimiento. El soporte psicológico debe abordar tanto el tratamiento de dichas comorbilidades psiquiátricas como el del propio trastorno de la conducta alimentaria.

El soporte psicológico en la BN y el TA busca conseguir cambios a largo plazo en los pensamientos y emociones que influyen negativamente ¹⁵⁹. El tipo de terapia empleada depende en gran medida de la experiencia del terapeuta, sin embargo, la terapia que habitualmente se recomienda, por ser la que mayor evidencia ha demostrado, es la terapia cognitivo-conductual (TCC) ^34,160, ya sea en terapia individual o grupal ¹⁶¹.

La TCC es "aquella terapia psicológica diseñada para que las personas puedan establecer vínculos entre sus pensamientos, sentimientos o acciones y sus conductas actuales o pasadas, y revalorar sus percepciones, creencias o razonamientos sobre ellas" ¹⁵⁹. A través de la TCC, se pretende controlar conductas disfuncionales y pensamientos negativos distorsionados utilizando alternativas para hacer frente a dichos comportamientos ¹⁵⁹. En el abordaje psicoterapéutico de los pacientes con TCA es importante no dejar que las alteraciones alimentarias dominen la conversación desde el punto de vista psiquiátrico. Se debe por tanto ir "más allá" del aspecto del peso, ya que el control/descontrol de la conducta alimentaria esconde otras dificultades vitales importantes en el manejo psiquiátrico.

La TCC mejora no solo la frecuencia de los atracones sino también aspectos psicológicos. Sin embargo, tienen poco efecto sobre el peso corporal, tanto en la BN como en el TA ^{34,159,162,163}. Esta modalidad de terapia requiere para su aplicación suficiente motivación por parte del paciente, así como estabilidad emocional, siendo algunas de las condiciones que dificultan o contraindican su empleo: la inestabilidad médica, la ideación o intento suicida, la depresión mayor o la psicosis (164). Sin llegar a ser una contraindicación como tal, debe ser tenido en cuenta que un bajo peso interfiere notablemente sobre el pensamiento y hace muy difícil un tratamiento psicoterapéutico.

La TCC es el tratamiento de primera línea de la BN, disponiendo de una TCC específica (TCC-BN), que implica entre 16 y 20 sesiones individuales durante cuatro o cinco meses ^34,160. La TCC-BN aborda especialmente los pensamientos en relación a la imagen corporal y el peso.

La tasa de remisión de BN con la TCC es superior a la objetivada en otras terapias psicológicas y se encuentra entre el 36-44% ^165,166,167, mantenidas hasta 2 años, según algunos estudios ¹⁶⁷. Además, también es superior al tratamiento farmacológico aislado ¹⁶⁶ y tiene una mejor aceptación por parte del paciente.

La tasa de remisión del tratamiento combinado (TCC + psicofármaco) se sitúa alrededor del 49%, superior a la TCC aislada ¹⁶⁶, sin embargo se debe tener en cuenta que estos datos proceden de estudios de corta duración y con una alta tasa de abandono en la rama del tratamiento combinado (abandono del 30% en tratamiento combinado vs. 15% en TCC) ¹⁶⁶. Por este motivo, no es prudente generalizar la prescripción de psicofármacos de forma sistemática a todos los pacientes con BN en tratamiento con terapia cognitivo-conductual, sino de forma individualizada, en casos seleccionados, como por ejemplo cuando no se objetiva una respuesta temprana a la TCC (tras 6 sesiones), si existe depresión asociada ¹⁶⁴ o en casos graves de BN.

En cuanto a la evolución del peso en pacientes con BN sometidos a TCC, lo habitual es que se presenten oscilaciones de 1 a 3 kg durante el tratamiento ¹⁶³. A largo plazo, se estima que el 50% de los pacientes con BN tratados con TCC se mantiene con un peso estable, un 31% presentará disminución de peso y un 18% lo incrementará de forma significativa, detectando hasta un 24% de pacientes con sobrepeso ¹⁶⁸.

Es importante saber que muchos pacientes con BN y TA que tienen sobrepeso u obesidad están más preocupados por el exceso de peso y sus comorbilidades metabólicas que por el propio TCA, lo que origina que sus expectativas de resultado sobre el tratamiento (ya sea la TCC o tratamiento psicofarmacológico), se centren en la pérdida de peso y no en el trastorno alimentario ¹⁶³. Se debe aclarar con el paciente que el objetivo de la TCC no es la pérdida de peso sino el trastorno de la conducta alimentaria como tal. Además, hay que tener en cuenta que el incremento de peso durante el tratamiento puede afectar negativamente a la adherencia al mismo, por lo que es importante explicar que puede haber pequeñas fluctuaciones en el peso durante el tratamiento ¹⁶³, debiéndose manejar a través de la modificación del estilo de vida (MEV) ¹⁶³.

De la TCC-BN se ha derivado la TCC para personas afectadas con trastorno por atracón (TCC-TA), siendo también en este trastorno el tratamiento inicial de elección. De hecho, hay evidencia de que la TCC en el TA tiene un mayor beneficio (en cuanto a disminución del número de atracones) que el tratamiento farmacológico cuando se emplean como terapia única ^34,162. Las tasas de remisión de atracones en pacientes con TA en tratamiento con TCC se encuentran entre el 35 y el 51% mantenidos al año de seguimiento ^169,170.

Otro tipo de terapia empleada en BN y TA es la conocida como terapia interpersonal (TIP), cuyo objetivo es abordar las relaciones interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato del paciente (duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficit interpersonales) ¹⁵⁹. La TIP se ha adaptado para el tratamiento de la BN (TIP-BN) y TA (TIP-TA). En la TIP-BN no se aborda de forma directa el cambio dietético, sino que se espera que cambie de forma indirecta al mejorar el comportamiento interpersonal. La TIP se emplea habitualmente de segunda línea, tras fracaso de la TCC, requiriendo 8-12 meses de tratamiento ³⁴.

TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES Y COMPLICACIONES

El tratamiento de las comorbilidades y complicaciones médicas derivadas de las conductas purgantes en la BN y del exceso de peso en el TA y la BN deben ser tenidas en cuenta y adecuadamente tratadas.

Una de las complicaciones potencialmente graves que pueden tener los pacientes con BN son las alteraciones hidroelectrolíticas. Estas pueden ser originadas por vómitos, abuso de laxantes o diuréticos. Salvo casos graves que puedan precisar tratamiento urgente hospitalario, normalmente es suficiente con suprimir el factor etiológico y aportar suplementos orales de aquellos electrolitos cuyo nivel plasmático esté disminuido. Además, hay que informar a los pacientes de los riesgos potenciales de las conductas purgantes e insistir en que el uso de laxantes no reduce la absorción de nutrientes ^34,159.

En pacientes con TA y BN con sobrepeso u obesidad es frecuente encontrar comorbilidades relacionadas con el exceso de peso (como la diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia). De hecho, es posible que el TA confiera en sí mismo un mayor riesgo de síndrome metabólico no atribuible exclusivamente a la presencia de obesidad ¹⁷¹. En el tratamiento de las enfermedades metabólicas es importante, siempre que sea posible, intentar evitar fármacos que contribuyan al incremento de peso (por ejemplo, evitar las sulfonilureas en la diabetes) ¹⁷².

ABORDAJE NUTRICIONAL

El abordaje nutricional debe contemplar no solo el consejo dietético individualizado que garantice un adecuado estado nutricional, sino que debe buscar educar al paciente, proporcionando la información necesaria que permita la modificación a largo plazo de los hábitos alimentarios y el cese de conductas purgantes y atracones. Para poder ofrecer un plan adecuado de alimentación saludable, es importante disponer de personal cualificado con experiencia en este tipo de pacientes.

En líneas generales, la rehabilitación nutricional debe basarse en el restablecimiento de una alimentación saludable, variada, sin exclusiones (o con el menor número posible de ellas), fraccionada en cinco ingestas al día (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena), con raciones adecuadas de cada alimento y adaptadas a los requerimientos y situación clínica del paciente. Además de los aspectos cualitativos y cuantitativos de la alimentación, es importante realizar las comidas en posición de sentado, hacerlo con tranquilidad y sin distracciones.

Existen herramientas adicionales y particularidades en el abordaje nutricional de los pacientes con BN y TA, según la situación clínica en que nos encontremos, y que clasificaremos en aquellas cuyo objetivo es la recuperación del peso perdido (por ejemplo en un paciente con BN y bajo peso) y aquellas que buscan la pérdida de masa grasa (como ocurre en pacientes con TA y obesidad).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EDUCACIÓN NUTRICIONALEN BULIMIA NERVIOSA

En los pacientes con BN, el comportamiento alimentario está categorizado por episodios de atracón y purga. Su comportamiento suele ser impredecible y caótico, sin embargo, suelen seleccionar alimentos altamente energéticos y palatables en comparación a lo que suele observarse en la AN ²²⁶. Esta selección suele realizarse fundamentalmente durante los episodios de atracón, donde la elección se centra en alimentos ricos en grasa y en carbohidratos ²²⁷. Este comportamiento se alterna con otros como el de saltarse comidas, la evitación de ciertos alimentos y la restricción calórica ²²⁸. También suelen realizar un número menor de comidas al día, comer más deprisa y realizar una mayor restricción alimentaria cuando se los compara con pacientes con TA o con el grupo control ^229,230,231.

La alteración en la percepción del hambre-saciedad es común en estos pacientes. Así, se han descrito menores escalas de saciedad a los 5 o 45 minutos posingesta en relación a los controles. Por ello, la cantidad de alimento consumida no guardaría relación con la sensación de saciedad percibida por estos pacientes ²²⁸.

Finalmente, respecto al estado nutricional de los pacientes con BN, se ha reportado que no difiere de los sujetos controles ^227,229, aunque, en otros casos, se ha observado un ligero sobrepeso ²³².

Teniendo en cuenta las características tanto del comportamiento alimentario como del estado nutricional de estos pacientes, los principales objetivos de la EN en los pacientes con BN se resumen en la Tabla VII.

Tabla VII. Principales objetivos que persigue la educación nutricional dirigida a pacientes con bulimia nerviosa 

El primer paso será conseguir una razonable organización de las comidas de forma individualizada. Al principio será suficiente con marcar tiempos y horarios, evitando en todo caso periodos largos de ayuno. Llevar un autorregistro alimentario puede resultar de gran utilidad como forma de autocontrol, registrando la sensación de hambre-apetito en cada ingesta. Por un lado, puede inducir al orden y a la reflexión y, por otro, permitirá evaluar la progresión del paciente en sus comportamientos alimentarios durante su seguimiento.

Esto le permite al paciente identificar las diferencias entre ambas sensaciones que, a menudo, le resultan indistinguibles, y reconocer mejor los factores que desencadenan una ingesta normal o el atracón ²³³.

En una etapa posterior se trabajará sobre la calidad de los alimentos, siempre con cambios pequeños y graduales, priorizando la incorporación de los alimentos más saludables.

La etapa final será la cuantitativa, que tras haber conseguido un orden y una selección correcta de los alimentos, permitirá que cubran correctamente las necesidades nutricionales para alcanzar el equilibrio nutricional buscado ²³⁴. También se recomendará la práctica de ejercicio físico moderado y se contraindicará el uso de dietas hipocalóricas que pueden potenciar la aparición de atracones y favorecer la pérdida de regulación del apetito ^233,234.

Durante las épocas de gran desorden alimentario es conveniente recomendar suspender la compra y el consumo de aquellos alimentos que propician el descontrol por parte del paciente, para luego reincorporarlos en una etapa de mayor estabilidad, en cantidades controladas (un helado, un bollo, dos onzas de chocolate) y en presencia de compañía. Se les puede recomendar, por ejemplo, una merienda especial en familia o una comida fuera de casa. Es necesario orientar a las familias para que contribuyan a evitar la compra de esos alimentos, recalcando que la situación será transitoria y ayudará al paciente a controlar mejor en un momento de "caos alimentario". Cuando los alimentos no están en casa y el paciente los compra "de camino", se pueden sugerir opciones como no llevar dinero, cambiar rutas, etc. Si bien estas estrategias pueden resultar ineficaces o pueden fracasar, aumentan la posibilidad de evitar el atracón y brindan una ayuda a la contención ²³⁴.

La Tabla VIII resume los principales temas y contenidos de la EN, de interés para estos pacientes con BN.

Los estudios que evalúan la utilidad de la EN en el tratamiento de la BN son escasos. Hsu y cols. (2001) demostraron que la terapia cognitiva producía mejoras en las actitudes disfuncionales características de este trastorno, y el tratamiento nutricional favorecía el autocontrol, mientras que la combinación de ambas lograba la abstinencia de la conducta bulímica ²³⁵.

Tabla VIII. Principales contenidos de los programas de educación nutricional dirigida a pacientes con bulimia nerviosa 

Nuestro grupo desarrolló un programa de EN, con visitas semanales/quincenales durante 4-6 meses, en el que cada paciente recibió de 15 a 20 sesiones llevadas a cabo por una dietista empleando material didáctico de diseño propio, que incluyó medidas caseras, fotografías y formas de alimentos ²³⁶. Se desarrolló un estudio longitudinal para evaluar su utilidad en el que se incluyeron 89 pacientes con TCA (26,5% con diagnóstico de BN). Para los pacientes con BN, los cambios mostraron una evolución hacia la normalización del IMC, se observó un incremento en el porcentaje de hidratos de carbono consumido (47% vs. 51%) y una disminución significativa en el número de vómitos/semana; también se observó una tendencia favorable en la disminución del número de atracones por semana. El programa incluía además el soporte terapéutico habitual protocolizado por parte del resto del equipo de nutrición y el tratamiento de psiquiatras y psicólogos ²³².

Ruiz Prieto y cols. (2013) evaluaron la evolución del patrón alimentario de 31 pacientes, 29% de los cuales tenían diagnóstico de BN tras un año de seguimiento en consulta externa en un programa de EN. Los resultados evidenciaron una recuperación ponderal y mejoría del patrón alimentario en conjunto, sin embargo, el reducido tamaño muestral no permitió valorar los resultados según diagnóstico ²²⁶.

EDUCACIÓN NUTRICIONALEN TRASTORNO POR ATRACÓN

En el caso del TA, y dentro de los comportamientos alimentarios más frecuentes, se encuentra el "picoteo" y un elevado consumo de snacks a lo largo del día, registrados en el 50-70% de los pacientes ^229,237. Es destacable que en los pacientes con TA se ha observado una correlación entre la frecuencia de los episodios de atracón con el patrón alimentario, de este modo, una ingesta frecuente y regular de comidas se asocia a menor número de estos episodios; relación no observada, en cambio, en los pacientes con BN ²²⁹.

Por otro lado, el comportamiento alimentario de estos pacientes se ha asociado a su IMC. Un hábito como el desayunar se ha relacionado con menor peso corporal ^229,238. Debido a que la introducción del desayuno por sí sola no ha demostrado efectividad en varios estudios ^239,240, esta asociación probablemente se deba a unos mejores hábitos nutricionales entre aquellos que desayunan con regularidad. Los pacientes con TA, a diferencia de aquellos con BN, presentan una menor tendencia a la restricción alimentaria, siendo su patrón alimentario desorganizado el aspecto más característico. Las alteraciones en la percepción de hambre y saciedad también son frecuentes en estos pacientes ²²⁸.

Suelen presentar obesidad y haber pasado por muchos intentos infructuosos de pérdida ponderal. Además, suelen perder menos peso para recuperarlo más rápidamente en relación a los obesos sin TA ^230,241.

La EN se trabajará sobre la organización diaria de las comidas, enfatizando la adecuada selección de alimentos, priorizando aquellos con menor densidad energética y que promueven una mayor saciedad, y sobre el control y el tamaño de las raciones, utilizando para ello diferentes herramientas educativas: fotografías, sistema del plato, etc. ²³⁶. Resultará de gran utilidad proveer al paciente de estrategias que favorezcan la motivación, que orienten a cómo realizar la compra de alimentos, su preparación y su servicio. Si el paciente tiene la posibilidad de delegar las tareas previas relacionadas con la comida (como el cocinado, servicio, etc.) en una primera etapa puede resultarle de gran utilidad. Es fundamental también promover la práctica de actividad física, sobre todo de aquellas actividades que se muestren más motivantes o atractivas y que no representen un riesgo para posibles complicaciones asociadas a la obesidad (problemas osteoarticulares, cardiovasculares, etc.).

Las publicaciones respecto a la utilidad de la EN en los TA son numerosas, aunque arrojan resultados contradictorios. Fossati y cols. (2004) compararon el efecto de un tratamiento de 12 semanas en pacientes con TA repartidos en 3 grupos de tratamiento: terapia cognitiva-conductual (TCC), TCC + EN o TCC + EN + programa de actividad física. Solo perdieron peso de forma significativa el segundo y el tercer grupo, siendo mayor en este último. Con respecto a los niveles de depresión, se redujeron en los tres grupos, y en el caso de la ansiedad solo mejoró en el tercero. La EN se centró en aprender a identificar los alimentos con elevado contenido de grasa ²⁴².

Nuestro grupo desarrolló una experiencia piloto en un programa específico -diferente de las consultas habituales de obesidad- para pacientes obesos con TA, con el fin de evaluar los cambios en el estado nutricional y en el patrón alimentario. Los pacientes asistieron a 8 sesiones grupales (una por semana) de autorregulación emocional (comprensión de la relación alimentación/emoción, adquisición de autocuidados, autoaceptación, etc.) en la unidad de psicología, y a controles mensuales por el dietista y el médico en la unidad de nutrición, donde recibían pautas sobre la mejora del estilo de vida (alimentación saludable y aumento de actividad física). Tras la intervención, se observaron una remisión de los atracones, una reducción de conductas como el picoteo en un 30%, la incorporación del desayuno como práctica habitual y una reducción en las kilocalorías ingeridas de acuerdo a registro alimentario. Sin embargo, estos cambios no se acompañaron de una mejoría en el estado nutricional ²³⁷.

Balestrieri y cols. (2013) desarrollaron un programa psicoeducativo durante 10 semanas en 98 pacientes (54 con TA) en sesiones grupales de 10 participantes conducidos por un psicólogo y un dietista. Los pacientes registraban sus comidas y los episodios de pérdida de control junto a sus emociones. Los pacientes que finalizaron el programa redujeron de forma significativa la frecuencia media de atracones por semana, su IMC y las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios de ansiedad, depresión y TCA ²⁴³.

Respecto a si las intervenciones nutricionales con restricción calórica severa VLED (low o very low energy diets) son útiles en estos pacientes, una revisión sistemática reciente de 10 publicaciones demostró que las mismas reducían de forma significativa los atracones, al menos durante el desarrollo del programa de pérdida de peso ²⁴⁴. Si bien el uso de las mismas puede ser de gran utilidad para alcanzar los objetivos de pérdida de peso y reducción del riesgo cardiovascular ²⁴⁵ y, en algunos casos, del control de los atracones, su uso debería siempre acompañarse de una EN que permita luego la adecuada reintroducción de la alimentación convencional. Debería estudiarse su efectividad a largo plazo, sobre todo en TA ²⁴⁶.

EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN EL SÍNDROME DE LA INGESTIÓN NOCTURNA DE ALIMENTOS (SIN)

Este cuadro se presenta en el 15-44% de los pacientes con TA, por lo que sus particularidades deben ser contempladas cuando ambos trastornos están presentes a la vez ²⁴⁷. El proceso se asocia con obesidad ^248,249 y, dada la presencia de trastornos del sueño y los síntomas depresivos que les suelen acompañar, es predecible que estos pacientes tengan grandes dificultades para lograr la pérdida de peso deseada ^247,250.

Se ha demostrado que estos pacientes, si bien hacen una ingesta calórica nocturna muy superior comparando con los sujetos control ²⁵¹, la ingesta calórica total global del día no suele ser superior ²⁵², lo cual podría estar relacionado con alteraciones en el ritmo circadiano observadas en sujetos con SIN ²⁵³. Es por ello que en estos pacientes la EN se centra en la organización de las comidas. Una alimentación desestructurada, si bien no es la causa que desencadena la ingesta nocturna, puede favorecer su aparición ²⁵⁴, por ejemplo, con conductas como no desayunar o saltarse la comida, en muchos casos motivadas o por la falta de sensación de hambre a esas horas o con el fin de evitar la ganancia de peso. Conocer la densidad energética de diferentes alimentos, así como su capacidad de saciedad y saciación, puede ayudar a estos pacientes a una mejora global de su alimentación y a un mejor manejo de las ingestas nocturnas.

Dalle Grave y cols. (2011) realizaron un estudio en 100 pacientes obesos (38 con diagnóstico de SIN) para evaluar el efecto de un tratamiento basado en la restricción calórica, prescripción de ejercicio, grupos psicoeducativos basados en la modificación del estilo de vida y actividades prácticas de EN orientadas a ayudar a los pacientes a reducir el tamaño de las raciones, dejar parte del alimento en el plato, seleccionar los alimentos en un restaurante y manejar el hambre. Además, recibieron seguimiento por personal especializado en cambios de estilo de vida que realizó su monitorización. A los 6 meses del inicio se observó una reducción significativa del IMC, sin diferencias entre los que tenían diagnóstico de SIN y los que no. Además, se observó una mejora significativa en los diferentes test empleados y los pacientes con SIN redujeron la cantidad de episodios de ingesta nocturna ²⁵⁵.

Van der Wal y cols. (2015) desarrollaron un estudio piloto para evaluar una intervención que incluyó educación (alimentación saludable y descanso) y estrategias de relajación y ejercicio físico orientadas a la reducción de síntomas. Los pacientes fueron aleatorizados en 3 grupos (educación sola, educación + relajación y educación + relajación + ejercicio). Los tres grupos mostraron una reducción en la presencia de síntomas. El grupo con mayor reducción de ingestas por la noche fue el de educación + relajación, seguido por el que incluyó las tres intervenciones. No obstante, en este estudio no se introdujo la monitorización del estado nutricional de los participantes ²⁵⁶.

Dado que más del 50% de los pacientes con este trastorno han sido descritos como obesos severos refractarios a los tratamientos ²⁴⁸, resulta fundamental desarrollar más estudios clínicos que permitan evaluar la efectividad de las diferentes estrategias implementadas en estos pacientes, incluyendo la de la EN como parte integral del tratamiento.

EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN PRESENCIA DE OBESIDAD ASOCIADA A CUALQUIER TIPO DE TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

En el Consenso FESNAD-SEEDO de 2012, los autores destacan que, en el abordaje del tratamiento de la obesidad, si bien la dieta es muy importante en la búsqueda de la pérdida ponderal, el tratamiento dietético de la obesidad tiene que conllevar una función de educación alimentaria que destierre errores y hábitos de alimentación inadecuados ²⁵⁷.

El fin último de la EN en estos pacientes es la modificación de sus hábitos de consumo y estilo de vida, de tal modo que se articulen, por un lado, la idoneidad nutricional y, por otro, su adaptación al contexto familiar y sociocultural ²⁵⁸. La EN del paciente, el consejo dietético y las técnicas de modificación de conducta son muy importantes para que la eficacia del tratamiento sea duradera en el tiempo.

La falta de información y la comunicación errónea que llega a la población contribuyen a la aparición de hábitos alimentarios inadecuados y al incremento de prevalencia de sobrepeso y obesidad. De hecho, se ha comprobado que las personas obesas presentan un gran desconocimiento en materia de nutrición ²⁵⁹, junto con hábitos alimentarios más inadecuados que las de peso normal ^260).

Conocer el patrón de las conductas alimentarias de estos pacientes es prioritario para identificar errores y corregir mitos, que muchas veces les acompañan y dificultan la pérdida de peso o su pronta recuperación. El paciente debe saber que todos los cambios que introduzca en su alimentación deben ser permanentes y que, aunque con determinadas excepciones, deben formar parte de su conducta alimentaria habitual. Las estrategias implementadas tienen que poder sostenerse en el tiempo para favorecer la generación de nuevos hábitos.

El principal objetivo de la EN en el paciente obeso será promover cambios de conducta a largo plazo, tendentes a favorecer el mantenimiento de un peso razonable a partir de la incorporación de elecciones más saludables de alimentos, en relación con la adquisición de nuevos hábitos alimentarios y un patrón más saludable de actividad física. Al mismo tiempo, se favorecerá la adherencia al tratamiento mediante un acuerdo consensuado con el paciente en relación con su ritmo de vida, preferencias, gustos o problemas de salud.

Para poder lograr estos objetivos se deben promover estrategias que permitan:

Las acciones de EN pueden plantearse de forma individual, grupal o ambas de forma simultánea ²⁶¹. Algunos de los contenidos propuestos se resumen en la Tabla IX.

Tabla IX. Principales contenidos de los programas de la educación nutricional dirigida a pacientes con exceso de peso y cualquier trastorno de la conducta alimentaria 

Además del importante papel que juega la EN en el tratamiento de los TCA, en todas sus formas, hay que destacar su relevancia en prevención primaria ²⁶². Las campañas de EN son una estrategia efectiva para la prevención de estos trastornos crecientes hoy en día, mejorando la capacidad crítica de los adolescentes acerca de la alimentación y sus consecuencias en el estado de salud ²⁶³.

En muchos casos, la EN debe hacerse extensiva a las familias, ya que esto mejora la eficacia de las intervenciones educativas al facilitar la aplicación práctica y la adhesión de todos los miembros a los nuevos modelos conductuales propuestos ²⁶⁴. Además, es fundamental que se tengan en cuenta las características culturales de aquellos a los que las acciones de EN van dirigidas ²⁶⁵.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO AMBULATORIO

Estos deben centrarse en ²⁶⁸:

En la Tabla X y Tabla XI se recogen las variables específicas a considerar en la valoración de los pacientes con BN y con TA en la consulta externa, con una frecuencia distinta, dependiendo de la gravedad del trastorno. Si se detecta desnutrición y/o bajo peso, deberían tenerse en cuenta las variables que se describen en el capítulo específico de AN. Las variables a considerar en el TA se han obtenido de guías de práctica clínica relativas al manejo de la obesidad ^269,270. En la Tabla XII se especifican otras alteraciones asociadas a la presencia de obesidad que deberán considerarse cuando se valora un paciente con TA ²⁶⁹.

Tabla X. Variables a considerar en el seguimiento evolutivo de pacientes con bulimia nerviosa y frecuencia recomendada de valoración en función de la gravedad 

Sombreadas las valoraciones indispensables, más específicas, en la BN. Las valoraciones no sombreadas no son específicas de este trastorno, pero son necesarias en algún momento del seguimiento, más frecuentes cuantos más datos de desnutrición coexistan.

Todos los parámetros que no están condicionados a situaciones concretas (ver asteriscos) deberían evaluarse en la primera consulta.

ACT: agua corporal total; AN: anorexia nerviosa; β HCG: gonadotropina coriónica humana; DXA: densitometría de energía dual; DHEA-S: dehidroepiandrosterona sulfato; DMO: densidad mineral ósea; FSH: hormona folículo estimulante; IMC: índice de masa corporal; LBM: lean body mass; LH: hormona luteotropa; MG: masa grasa; MLG: masa libre de grasa; MME: masa muscular esquelética; PCR: proteína C reactiva; PRL: prolactina; PA: presión arterial; TCA: trastorno del comportamiento alimentario.

*Solo si deficiencias previas o datos de desnutrición/escasa ingesta en la valoración nutricional.

**Solo si amenorrea, sospecha de gestación o retraso menstrual.

***Solo si amenorrea.

****Solo si síntomas de hipogonadismo (ginecomastia, disfunción eréctil...).

*****Considerar criterios para asegurar validez de resultados cuando se emplean fórmulas predictivas para los compartimentos corporales. Preparación adecuada.

#Si se observan arritmias, existe desnutrición severa o se detectan anomalías electrolíticas.

******Si se detectan anomalías en la auscultación o existe desnutrición muy severa.

Tabla XI. Variables a considerar en el seguimiento evolutivo de pacientes con trastorno por atracón y frecuencia recomendada de valoración 

Todos los parámetros que no están condicionados a situaciones concretas (ver asteriscos) deberían evaluarse en la primera consulta.

ACT: agua corporal total; AN: anorexia nerviosa; β HCG: gonadotropina coriónica humana; DM: diabetes mellitus; DXA: densitometría de energía dual; DHEA-S: dehidroepiandrosterona sulfato; DMO: densidad mineral ósea; FSH: hormona folículo estimulante; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; LBM: lean body mass; LH: hormona luteotropa; MG: masa grasa; MLG: masa libre de grasa; MME: masa muscular esquelética; PCR: proteína C reactiva; PRL: prolactina; PA: presión arterial; TCA: trastorno del comportamiento alimentario.

*Solo si deficiencias previas o datos de desnutrición/escasa ingesta en la valoración nutricional.

**Solo si amenorrea, sospecha de gestación o retraso menstrual.

***Solo si amenorrea.

****Solo si síntomas de hipogonadismo (ginecomastia, disfunción eréctil...).

*****Considerar criterios para asegurar validez de resultados cuando se emplean fórmulas predictivas para los compartimentos corporales. Preparación adecuada.

#Si se observan arritimias, existe desnutrición severa o se detectan anomalías electrolíticas.

******Si se detectan anomalías en la auscultación o existe desnutrición muy severa.

*******Puede aumentarse la frecuencia de estas determinaciones si coexiste dislipemia (sobre todo si se inicia o se modifica tratamiento hipolipemiante), diabetes mellitus o glucemia basal alterada.

********Si existen datos de disfunción respiratoria o si se sospecha síndrome apnea del sueño.

Tabla XII. Otros problemas derivados de la obesidada considerar en el seguimiento del trastorno por atracón 

Tomado de: Salas-Salvado J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B, Grupo Colaborativo de la S. SEEDO 2007 Consensus for the evaluation of overweight and obesity and the establishment of therapeutic intervention criteria. Med Clin (Barc) 2007;128(5):184-96.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Realizar una valoración nutricional en todos los pacientes, incluso en aquellos con un peso normal, es importante, pues un peso adecuado no garantiza una ingesta dietética correcta o una composición corporal normal, sobre todo cuando se trata de BN ²⁷¹. En los individuos con TA existe menor tendencia a la restricción dietética, mayor prevalencia de sobrepeso u obesidad y patrones dietéticos más caóticos ²⁷².

VALORACIÓN CLÍNICA

De forma particular, las personas que vomiten frecuentemente deberán realizar revisiones dentales regulares y recibir consejos sobre su higiene ²⁷³. Ha de tenerse en cuenta la toxicidad derivada del consumo de preparaciones de herbolario y de diuréticos, así como el daño intestinal generado por el abuso de laxantes en sujetos con BN. Las alteraciones electrolíticas pueden ser fatales y deben vigilarse asiduamente ³⁴. Las enfermedades metabólicas, endocrinas y circulatorias, asociadas sobre todo al TA, han de ser consideradas en el seguimiento ambulatorio de estos pacientes.

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico por parte del especialista en nutrición se suma al tratamiento psicoterápico (TCC, TIP -teniendo en cuenta además el programa de EN para la inducción de cambio de hábitos-) para revertir las situaciones de riesgo físico y para abordar la comorbilidad orgánica asociada o derivada del TCA. En la BN, si se detecta una alteración electrolítica, suele ser suficiente con interrumpir la causa que la originó. Será precisa la reposición oral cuando exista malabsorción intestinal o cuando persista la conducta purgativa ²⁷³. Solo de forma muy excepcional se requerirá la reposición intravenosa ³⁴. En el TA, el tratamiento médico dependerá en gran medida de las comorbilidades asociadas (síndrome metabólico, diabetes mellitus [DM], hipertensión arterial [HTA], dislipemia o enfermedad cardiovascular...).

CONSEJO Y REHABILITACIÓN NUTRICIONAL

En la BN, ofrecer al paciente un plan estructurado de menús supone un medio concreto de ayudar a reducir los episodios de restricción dietética y, de forma secundaria, a controlar la urgencia de atracón y purga. Una ingesta nutricional adecuada puede prevenir la compulsión al promover saciedad ²⁷¹. El consejo nutricional no solo ayuda a reducir la restricción dietética, sino también a aumentar la variedad de los alimentos consumidos y a promover patrones de ejercicio saludables, pero no compulsivos ²⁷¹. Si se añade un componente cognitivo al consejo nutricional mejora su efectividad ²⁷⁴.

Deben emplearse estrategias de educación individualizadas en relación al tipo de trastorno en cuestión ²⁷¹. Cuando se trata de un TA debe prestarse atención al tratamiento de la obesidad ^64,267. Mientras que los tratamientos psicoterápicos se han mostrado útiles en disminuir la frecuencia de los atracones y en mejorar otras características psicopatológicas acompañantes, su papel sobre la reducción ponderal a largo plazo es escaso ^267). Las estrategias encaminadas a modificar la conducta para perder peso han sido eficaces a corto plazo, pero no de forma mantenida ²⁷⁵. De momento, no puede afirmarse que las indicaciones sobre reducción calórica moderada produzcan exacerbación de la sintomatología en los TA ²⁷⁵, así que no deberían omitirse en un tratamiento integral. Podría plantearse incluso la cirugía bariátrica en estos pacientes ¹⁹³.

NUEVAS TECNOLOGÍASEN EL MANEJO AMBULATORIO DE LOS TCA

Aún existe escasa evidencia, pero la telemedicina parece aportar algunos resultados prometedores en el tratamiento de la BN en el nivel ambulatorio. Hasta el momento, se han empleado sobre todo acciones basadas en el abordaje psicoterápico cognitivo-conductual con mejoría discreta en atracones, vómitos y/o abuso de laxantes, y tasas más altas de cese de estos comportamientos ²⁷⁶. En un estudio de seguimiento, el apoyo por internet se asoció a mejoría de los atracones, vómitos, abuso de laxantes, psicopatología general asociada al TCA, preocupación por el peso, la forma corporal y la restricción dietética ²⁷⁷, pero la calidad de la evidencia es baja ²⁷⁸.

OTRAS CONSIDERACIONESEN SITUACIONES ESPECIALES

OBJETIVOS DE LA HOSPITALIZACIÓN EN LA BULIMIA NERVIOSA

Los objetivos de la hospitalización son:

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA EN EL ENTORNO HOSPITALARIO

El tratamiento durante la hospitalización de BN debe tener un abordaje multidisciplinar, al igual que en el entorno ambulatorio, haciendo énfasis en una integración de los aspectos biosociales y psicológicos.

Se deben combinar procedimientos cognitivos y conductuales tipo psicoterapia individual y/o de grupo, tratamiento psiquiátrico, establecer un contrato conductual individualizado para que se den cambios en la conducta alimentaria y en las actitudes hacia la imagen corporal, el peso y otras distorsiones cognitivas ^34,279,280, junto a un asesoramiento a padres o pareja.

El soporte nutricional en la hospitalización va dirigido en primer lugar a corregir la situación clínica aguda que ha motivado el ingreso (trastornos electrolíticos como alcalosis hipokaliémica por vómitos y/o abuso de diuréticos, acidosis metabólica por pérdidas por diarreas) ²⁸⁴. Se corregirá la hipovolemia con suero salino; esto debe hacerse más lentamente que en un paciente deshidratado simplemente, pues pueden presentar rápidamente edemas y aumento de peso, siendo estas circunstancias estresantes en una población preocupada por su imagen corporal. Se recomienda administrar el suero salino a un ritmo de 50-75 cc/h durante 24-36 horas; para calcular el déficit de potasio se estima que por cada mEq de potasio sérico inferior a 4,5 mEq/L el paciente ha perdido unos 100 mEq de potasio. Por tanto, un valor crítico de potasio de 2,5 mEq/L puede suponer que existe un déficit de 200 mEq. Habitualmente se indicaban dietas bajas en sodio en los pacientes con BN que suspendían de forma brusca los laxantes y/o diuréticos para evitar el desarrollo de edemas, pero se ha demostrado su falta de eficacia por la situación de hiperaldosteronismo que presentan, la cual favorece la aparición de edemas. Por tanto, se aconsejan dietas menos restrictivas en sal. Incluso en algunos casos se recomienda la administración de espironolactona 25 mg al día o más durante 2-3 semanas para evitar esta situación. Es conveniente hacer una educación proactiva informando de la posibilidad de aparición de edemas para evitar el estrés que supone al paciente y evitar que vuelva a su conducta de purga.

El objetivo de la EN en esta fase está dirigido a poner en marcha el proceso de normalización de la ingesta, haciéndolo de forma razonada y dándole referentes avalados por instituciones o sociedades científicas y por etapas.

Durante el ingreso se establecerá una intervención psicoeducativa y conductual por parte del equipo terapéutico que determinará el seguimiento de unas pautas así como realizar una monitorización durante las comidas, previamente pactadas con el paciente. A modo de ejemplo, se enumeran algunas de estas prácticas:

Será, pues, esencial establecer un patrón regular de alimentación que conlleve un aumento de control sobre la sintomatología bulímica.

La hospitalización puede ser voluntaria o involuntaria con la autorización del juez y la de los padres en caso de menores de edad y autorización judicial en mayores de edad. La decisión de si el ingreso hospitalario debe hacerse a cargo del servicio de psiquiatría o de otra unidad dependerá de la situación clínica del paciente, pero debe ser tratado por un equipo con experiencia en el tratamiento de estos trastornos; por tanto, en cualquier caso, una vez corregida la situación médica aguda, el paciente se trasladará a la unidad de trastornos de la conducta alimentaria.

Los ingresos prolongados en unidades específicas en el caso de BN cada vez son más infrecuentes. La similitud entre la BN y otras patologías adictivas han hecho que se establezcan últimamente tratamientos hospitalarios similares, con ingresos cortos con el objetivo de "desintoxicación", en línea con la ruptura del "círculo atracón-vómito" para continuar después el tratamiento a nivel ambulatorio. Por tanto, se están realizando tratamientos combinados para BN consistentes en una hospitalización breve de aproximadamente una semana de duración dirigida a la corrección de las alteraciones metabólicas e instauración de medidas de contención en la ingesta, que ayuden a controlar los vómitos y centrar al paciente en una ingesta saludable, bien organizada y fraccionada a lo largo del día y un tratamiento cognitivo-conductual grupal posterior en régimen ambulatorio. En este momento también se podrá continuar con el programa de EN ²⁸⁵.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIAEN EL PACIENTE CON BULIMIA NERVIOSA HOSPITALIZADO

Los criterios para el alta hospitalaria del paciente con BN contemplan:

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Con respecto a la evaluación y diagnóstico de los TCA, la Guía NICE recomienda:

MODALIDADES TERAPÉUTICAS

Terapias psicológicas en la BN

Las distintas guías coinciden en que la psicoterapia realizada individualmente o en grupo es la piedra angular del tratamiento de la BN, siendo la TCC la terapia que habitualmente se recomienda, por ser la que mayor evidencia ha demostrado, ya sea en terapia individual o grupal (Tabla XV).

En una revisión Cochrane de 2009 ²⁹¹ sobre el tratamiento psicológico para la bulimia nerviosa, donde se incluyeron 48 estudios (3.054 participantes), se constata la eficacia de la TCC específicamente adaptada para BN en los pacientes con BN. Otras terapias fueron también eficaces, particularmente la psicoterapia interpersonal, pero a largo plazo. Las terapias de autoayuda que utilizan manuales estructurados de TCC son prometedoras. Pero la psicoterapia sola no reduce o cambia el peso en pacientes con bulimia nerviosa.

Tabla XV. Nivel de evidencia sobre las intervenciones terapéuticas no nutricionales en el tratamiento de la bulimia nerviosa y del trastorno por atracón 

Tratamiento nutricional

En lo que se refiere al tratamiento nutricional, las Guías de Práctica Clínica Clearing House de la Asociación Americana de Psiquiatría hacen las siguientes recomendaciones ²⁹²:

• - El primer foco para la rehabilitación nutricional es ayudar al paciente a desarrollar un plan de alimentación estructurado como medio para reducir los atracones y las purgas.

• - Una ingesta nutricional adecuada puede prevenir ansiedad y propiciar saciedad.

• - Es importante evaluar la ingesta de todos los pacientes, incluso en aquellos con normopeso, ya que un índice de masa corporal (IMC) adecuado no asegura una alimentación y/o composición corporal adecuadas.

• - Entre los pacientes con IMC normal, el consejo nutricional es una parte útil del tratamiento que ayuda a reducir la restricción alimentaria, incrementar la variedad de alimentos, y promover un patrón de alimentación saludable y no compulsivo.

En la Tabla XVI se enumeran los aspectos fundamentales a considerar en el tratamiento nutricional de la BN y TA.

Tabla XVI. Aspectos a considerar en el tratamiento nutricional de la bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros trastornos de la conducta alimentaria 

EVOLUCIÓN Y MORTALIDAD

A la hora de valorar los datos de la literatura sobre la evolución clínica de los trastornos alimentarios no debemos perder de vista que el cambio de criterios diagnósticos del DSM-5 respecto al DSM-IV, disminuyendo el umbral para AN y BN, reconociendo el TA como trastorno específico y reduciendo el número de pacientes con diagnóstico de otros trastornos especificados y no especificados, dificulta mucho la extrapolación de los datos previos a la situación actual. De cualquier forma, los estudios sobre la evolución y el pronóstico tanto de la AN como de la BN no parece que experimenten diferencias significativas al aplicar los criterios del DSM-5 o del DSM-IV ²⁹⁴.

En una amplia revisión publicada en 2009 por Steinhausen y cols., que incluyó 27 estudios y más de 4.000 pacientes con BN ²⁹⁵, cerca del 45% remitían de forma completa, un 27% mejoraba de manera significativa y el resto se cronificaba. En un 22,5% de los casos, los pacientes pasaban de un tipo de trastorno alimentario a otro en el seguimiento evolutivo. Las mayores tasas de recuperación ocurrían entre el cuarto y el noveno año de seguimiento, y las menores tasas de remisión y mayores de cronificación, incluyendo la evolución a otros trastornos alimentarios, antes de los cuatro y después de los diez años de seguimiento. En un trabajo más reciente, la tasa de recuperación para BN con criterios del DSM-5 en población comunitaria y en un seguimiento a 5 años era del 55% ⁽²⁹⁵⁾. A lo largo de su vida, en torno a un 30% de los pacientes con BN presentan recaídas ^296,297, aunque el riesgo disminuye después de 4 años de remisión.

En cuanto a qué factores pueden influir en la evolución y en el pronóstico de la BN, aparte de ciertas características de la personalidad como la impulsividad ²⁹⁷ y el abuso de sustancias ²⁹⁸ que parecen tener un efecto negativo, resulta fundamental el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas y la primera intervención terapéutica. Las posibilidades de recuperación ascienden hasta un 80% si la intervención es temprana, mientras que no supera el 20% si tiene lugar después de 15 años de iniciada la enfermedad ²⁹⁹. También es un importante factor pronóstico la severidad del cuadro, fundamentalmente la frecuencia del vómito ²⁹⁶.

Con respecto al TA, los estudios de seguimiento son escasos. Los resultados de ensayos clínicos randomizados y controlados dan unas tasas de remisión entre el 19 y el 65% ^300,301,302, pero hay pocos datos sobre el curso evolutivo a largo plazo de los TA en la comunidad ²⁹⁵ y los estudios retrospectivos apuntarían hacia una elevada tendencia a la cronicidad ³⁰⁰. Aunque no se han identificado factores pronósticos significativos en el TA, aquellos pacientes que responden de una manera más rápida a la intervención terapéutica inicial tendrían más posibilidades de lograr la remisión del trastorno y de mejorar de los trastornos psicopatológicos asociados ³⁰³.

No existen datos concluyentes sobre la evolución y pronóstico de otros trastornos alimentarios especificados y no especificados, teniendo en cuenta, además, que con el DSM-5 este grupo se reduce y modifica.

Aunque en menor medida que en la AN, los pacientes con BN y TA tienen un aumento del riesgo de mortalidad. En un metaanálisis de 36 estudios publicado en 2011 ³⁰³, la BN tenía una tasa estandarizada de mortalidad (SMR) de 1,93. En un estudio muy reciente, publicado este mismo año ³⁰⁴, la SMR es de 1,49 para BN, 1,50 para TA, 2,39 para otros trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos especificados, y 1,70 para trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos no especificados. La cronicidad, una edad de comienzo más tardía, el no tener pareja y un alta hospitalaria irregular en un paciente en tratamiento hospitalario son factores que predicen una muerte más precoz ³⁰⁴.

Una causa importante del aumento de mortalidad en pacientes con trastornos alimentarios es el suicidio. Aunque la mayoría de los datos recogidos en la literatura reflejan que el número de suicidios completados es mayor en AN que en BN, la ideación suicida y los intentos autolíticos serían más frecuentes en la BN ³⁰⁵. El riesgo de suicidio parece mayor en pacientes con conductas purgativas (tanto AN como BN con conductas purgativas y en el trastorno por purgas) ³⁰⁶, aunque está elevado en todos los trastornos alimentarios. En un metaanálisis publicado en 2011 ³⁰⁷ que incluye 1.768 pacientes con BN seguidos durante 7,5 años, cuatro se suicidaron (tasa de suicidio de 0,030 por 100 personas/año), resultando una SMR de 7,5. Entre los 246 pacientes con TA seguidos una media de 5,3 años no se produjo ningún suicidio. En otras series, se objetiva un hazard ratio (HR) de suicidio en pacientes con BN de 6,07 ³⁰⁸ y una elevación del riesgo de intentos autolíticos tanto en pacientes con BN (25-35%) ^309,310, como con TA (OR 1,8; 95% CI: 1,2, 2,7).

Cuando lo que se valora es la ideación suicida, se objetiva una elevada frecuencia en adultos y sobre todo en adolescentes con BN (53%), siendo menor, pero también significativa en pacientes con TA (34,4%) ³¹¹. La presencia de comorbilidades psicopatológicas ³¹², como una personalidad con rasgos evitativos e impulsividad ³¹³ o un cuadro depresivo, las conductas purgativas, una actitud de mayor dependencia e inseguridad ³¹⁴, la adicción a sustancias y los antecedentes de maltrato o abusos sexuales ³⁰⁹ son factores de riesgo para conductas suicidas. Faltan datos en la literatura sobre el riesgo de suicidio en otros TCA especificados y no especificados.

COSTE-EFECTIVIDAD

La naturaleza de los trastornos alimentarios, con posibles comorbilidades y complicaciones, hace que estos pacientes necesiten tratamientos multidisciplinares y sean grandes consumidores de cuidados médicos y sociales. Los estudios sobre el impacto de los costes en estos casos en los servicios de salud son muy limitados y, sin embargo, es de gran importancia conocer las opciones de tratamiento más coste-efectivas para cada grupo de pacientes.

En una revisión Cochrane realizada en servicios generales de psiquiatría sobre el tiempo de estancia hospitalaria y su importancia en las políticas de salud mental, se sugiere que una estancia corta bien planificada disminuye los reingresos en pacientes con enfermedad mental grave ³¹⁵.

En un informe sobre tecnología sanitaria, que hace una revisión sistemática de la efectividad del tratamiento en distintos ámbitos en pacientes con enfermedades psiquiátricas severas ³¹⁶, se observa que el tratamiento en el hospital de día es más barato que el tratamiento intrahospitalario, con una reducción de costes del 21% al 37%. No hubo evidencia sobre si el tratamiento ambulatorio fue mejor o peor en algún resultado en relación al tratamiento en hospital de día, aunque algunos datos sugieren que el tratamiento en el hospital de día puede ser más caro. En esta revisión se sugiere que son necesarios más estudios bien diseñados sobre coste-efectividad en distintos ámbitos de tratamiento.

En relación a los costes económicos de los trastornos de la conducta alimentaria y sus comorbilidades asociadas, se realizó un estudio con datos recogidos durante 5 años en el "U.S. Medical Expenditures Panel Survey" ³¹⁷, y se estimó la diferencia de costes anuales de salud, situación en el empleo e ingresos entre pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y otros sin esta patología. Se calcularon también los costes de las comorbilidades psiquiátricas asociadas en relación con gastos de salud, empleo e ingresos, y se añadieron a los costes directos anteriores. Los resultados obtenidos muestran mayores costes en el grupo de TCA y los autores concluyen que el tratamiento y prevención de los TCA pueden tener beneficios económicos más amplios en términos de ahorro de atención de salud y aumento de la productividad en el trabajo y los ingresos. Este estudio exploratorio justifica evaluaciones a gran escala del impacto económico en la sociedad de los TCA y sus comorbilidades.

En el estudio de Striegel-Moore y cols. ³¹⁸ realizado con datos electrónicos de pacientes ambulatorios e ingresados en una cohorte de individuos entre 18 y 55 años de edad con diagnóstico de TCA en el año 2003, se encontró que los pacientes con TCA tenían más costes de salud por la utilización de servicios comparados con controles, incluyendo el año anterior y posterior al diagnóstico. El aumento de costes fue elevado y de forma similar en todos los grupos de TCA, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y otros TCA.

En otro análisis de datos recogidos entre 1999 y 2005 ³¹⁹, se examinaron los costes de salud antes y después del diagnóstico de TCA y se comparan con un grupo con depresión y otro grupo sin TCA. Estos costes fueron consistentemente más elevados que el de los pacientes sin TCA, pero similares a los del grupo con depresión.

A pesar del importante impacto en salud pública de los TCA, no existen muchos estudios sobre su impacto sobre la calidad de vida y el impacto económico. Una reciente revisión sistemática ³²⁰ ha sido publicada sobre el impacto de la AN, BN y otros trastornos sobre la calidad de vida y costes de salud. Se incluyeron 69 estudios. En todos los tipos de TCA se observó una disminución de la calidad de vida y un incremento de la utilización de los servicios de salud y de los costes. La disminución de la calidad de vida fue similar en pacientes con AN, BN y TA, pero los costes fueron mayores en los pacientes con AN comparado con los otros dos grupos.

La cronicidad y la complejidad de los TCA en muchos casos tienen también un importante coste social y familiar. Un estudio realizado en Australia investigó la carga económica de los TCA en los hogares y los costes de la no adherencia al tratamiento ³²¹ a través de un estudio multicéntrico prospectivo y observacional, utilizando un cuestionario estructurado. Se reclutaron 90 participantes de dos ámbitos: una clínica en Nueva Gales del Sur y un centro de la comunidad. Cabe destacar que el patrón de gasto varió según el diagnóstico, asociándose la BN con un gasto total más alto (durante tres meses). El 96,7% de los participantes informó de dificultades económicas y el 17,8% presentaba falta de adherencia en relación a los costes. Las personas más propensas a reportar no adhesión relacionada con los costes llevaban más tiempo desde el diagnóstico. Todo ello se asoció a una peor calidad de vida, una percepción más amenazante del impacto de la enfermedad y una mala percepción sobre su estado de salud. Este estudio es el primero en examinar empíricamente y cuantitativamente el incremento de la carga económica que suponen en los hogares los TCA desde la perspectiva del paciente. Esta carga puede contribuir al mantenimiento de la enfermedad para aquellos que experimentan no adhesión relacionada con los altos costes e influyendo negativamente en los resultados de salud.

Las iniciativas actuales para implementar modelos sostenibles e integrados de atención a los TCA deben esforzarse por reducir al mínimo el impacto económico del tratamiento en las familias.