INTRODUCCIÓN

La desnutrición que afecta concretamente a los pacientes hospitalizados se ha convertido en una prioridad tanto diagnóstica como terapéutica, adquiriendo una entidad propia ^1,2. La prevalencia de la desnutrición hospitalaria se sitúa en torno al 25-50% según distintos estudios llevados a cabo en los últimos años, motivada por diversos factores que contribuyen finalmente a un incremento de la morbimortalidad ^3,4,5,6,7. Es por ello fundamental el desarrollo de estrategias de diagnóstico y de tratamiento que frenen el elevado coste económico asociado al aumento de las complicaciones y de la estancia hospitalaria ⁸.

La definición de desnutrición hospitalaria no es sencilla, complicando su detección precoz y obligando al desarrollo de distintos métodos de cribado ^1,8. La evaluación inicial del estado nutricional debe ser capaz de detectar al paciente desnutrido o con riesgo de desnutrirse desde el ingreso, y repetirse según se prolongue la estancia hospitalaria ⁸. Los métodos de cribado deben ser fáciles de aplicar y reproducibles sin mermar en la calidad de los datos obtenidos, ya sean clínicos (peso, talla, ingestas, comorbilidades) y/o analíticos. Ningún método se considera gold standard, debiéndose aplicar el método que mejor se adapte a las características específicas del contexto hospitalario ^1,9,10.

El cribado nutricional CIPA fue diseñado teniendo en cuenta los recursos disponibles en la práctica clínica habitual del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (HUNSC), centro adscrito a la Universidad de La Laguna. El método de cribado con los componentes iniciales es positivo cuando se cumple una de las siguientes premisas: control de ingestas de 48-72 h con ingestas inferiores al 50%, albúmina sérica < 3 g/dl, proteínas totales < 5 g/dl, índice de masa corporal (IMC) < 18,5 kg/m² o, en su defecto, circunferencia del brazo (CB) ≤ 22,5 cm (cuando no se puede pesar/tallar el paciente). En caso de obtener un resultado negativo se repite cada diez días hasta el alta hospitalaria ^{7,11,12,13,14}.

Tanto las proteínas totales como la albúmina son proteínas viscerales que guardan una buena correlación con su síntesis hepática, aunque sus valores también se encuentran influenciados por diversas condiciones fisiopatológicas no relacionadas con la nutrición: síndrome nefrótico, eclampsia, insuficiencia hepática ^15,16,17. La albúmina, además, es un buen marcador epidemiológico cuyos valores se relacionan con distintos factores pronósticos ^{6,16,17,18,19}.

Tras varios análisis al respecto que han ido conformando el cribado nutricional CIPA, se presenta este estudio para analizar el comportamiento de CIPA eliminado el ítem de proteínas totales debido fundamentalmente al previsible ahorro de coste y reducción de complejidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un estudio prospectivo en pacientes ingresados en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria durante el periodo comprendido entre noviembre de 2016 y abril de 2017. Se incluyen pacientes de ambos sexos con ingresos superiores a las 72 horas, quedando excluidos aquellos con mal pronóstico vital a corto plazo. Además, se excluyen pacientes con diagnóstico al alta hospitalaria de síndrome nefrótico y cirrosis hepática con el fin de evitar la influencia de estas enfermedades sobre los parámetros proteicos a estudio.

Se lleva a cabo la inclusión de pacientes consecutivos ingresados en el hospital con cribado nutricional completo realizado, que incluyan tanto las proteínas totales como la albúmina y cuya plantilla de datos haya sido validada a través del soporte informático del HUNSC. La recogida de datos e inclusión de los pacientes cumple el protocolo establecido por el centro sanitario para el acceso a las historias clínicas y firma del consentimiento informado de cada sujeto incluido en el estudio.

La determinación de albúmina se realiza por colorimetría con autoanalizador Roche/Hitachi Cobas® C 702 (Roche Diagnostics). Dicho parámetro es solicitado automáticamente a las 48 horas del ingreso hospitalario, los resultados se expresan en g/dl. La determinación de proteínas totales se lleva a cabo por colorimetría con autoanalizador Roche/Hitachi Cobas® C 702 (Roche Diagnostics), con valor en g/dl.

Se recogieron las variables correspondientes a la aplicación de ambas variantes del cribado CIPA y la VGS, así como variables epidemiológicas (edad, sexo, fecha de ingreso, procedencia) y variables pronósticas (estancia media, mortalidad hospitalaria, mortalidad a los 30 días del alta hospitalaria y reingreso precoz). Los datos y su valoración se realizan por el mismo observador.

Se analiza la prevalencia de desnutrición hospitalaria según la variante de cribado CIPA con dos parámetros proteicos (proteínas totales y albúmina) (CIPAc) y la variante CIPA con un solo parámetro proteico (albúmina) (CIPAs/p), además de la VGS. Se estudia la concordancia entre ambos métodos a través del índice de correlación Kappa y se analizan los resultados en función de las variables pronósticas mencionadas anteriormente (a través de la prueba de Chi-cuadrado para las variables categóricas y la prueba t de Student para las variables continuas). Los resultados para las variables de escala se expresan como media ± desviación estándar y para las categóricas, con frecuencias absolutas y relativas (%). Para el análisis estadístico se utiliza el programa SPSS 24.0.

RESULTADOS

Son analizados 343 pacientes procedentes de plantas de hospitalización médicas y quirúrgicas. Las características basales se encuentran expresadas en la Tabla 1.

Tabla I. Características basales de la muestra 

^*Ingresos en planta de Cirugía General y Digestiva: patología de vía biliar, diverticulitis, pancreatitis.

La prevalencia de desnutrición o riesgo de la misma utilizando CIPA con dos parámetros proteicos fue del 38,19% (33,02-43,36, IC 95%), mientras que eliminando las proteínas totales fue del 37,32% (32,17-42,46). La prevalencia obtenida con la VGS fue del 29,15% (24,32-33,99). El índice de correlación Kappa entre las dos variantes del método CIPA fue de 0,981 (p < 0,001). El grado de concordancia entre CIPA completo y sin proteínas vs. VGS fue 0,489 y 0,478, respectivamente.

Ambas variantes del cribado CIPA detectan a los pacientes con mayor riesgo de exitus, tanto hospitalario (cribado completo positivo 7,63% vs. negativo 1,42% [p = 0,003] CIPAs/p positivo 7,81% vs. negativo 1,40% [p = 0,003]), como hasta el mes del alta (cribado completo positivo 5,34% vs. negativo 0,94% [p = 0,013]; y CIPAs/p positivo 5,97% vs. negativo 0,93% [p = 0,011]). Los resultados obtenidos utilizando VGS fueron similares (mortalidad hospitalaria 8,00% vs. 2.06%, p = 0,009; mortalidad tras el primer mes del alta hospitalaria 7,2% vs. 0,82%, p = 0,001) (Fig. 1 y Fig. 2).

Figura 1. Mortalidad hospitalaria según resultados de CIPA completo, CIPA sin proteínas y VGS 

Figura 2. Mortalidad en el primer mes tras el alta hospitalaria según resultados de CIPA completo, CIPA sin proteínas y VGS. 

Los pacientes con cribado CIPA positivo tienen más posibilidades de reingreso precoz que aquellos con cribado negativo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa en la variante de CIPAs/p (21,88% vs. 13,49%, p = 0,044; CIPAc/p 21,31% vs. 13,68%, p = 0,063). En cuanto a VGS no se obtienen diferencias (20,01% vs. 15,23%, p = 0,28) (Fig. 3).

Figura 3. Reingresos según resultados de CIPA completo, CIPA sin proteínas y VGS. 

El cribado CIPA detecta al paciente con mayor estancia media en ambas variantes al igual que la VGS, siendo en aquellos con cribado CIPAs/p positivos 23,36 ± 20,53 días vs. CIPAs/p negativo 14,91 ± 14,51 días (p < 0,001); cribado CIPA con dos parámetros proteicos positivos 23,18 ± 20,39 días vs. cribado negativo 14,91 ± 14,62 días (p = 0,002). VGS 23,70 ± 22,74 días vs. cribado negativo 15,74 ± 14,18 días (p < 0,001) (Fig. 4).

Figura 4. Estancia media según resultados de CIPA completo, CIPA sin proteínas y VGS. 

DISCUSIÓN

La desnutrición en los pacientes ingresados en medios hospitalarios presenta una prevalencia muy alta en todos los estudios y un elevado consumo de recursos ^{3,4,5,6,7,26,27,28,29}. En los últimos años se han intensificado las estrategias de detección precoz y cuidados nutricionales en los hospitales, siendo el primer paso la implantación de herramientas de cribado nutricional ^2,8,9. El diseño del método CIPA en el HUNSC se fundamentó en la aplicabilidad: los parámetros incluidos ya se encontraban disponibles e introducidos en la práctica clínica habitual, siendo, además, posible la automatización informática de los datos sin precisar colaboración del paciente. Tras la validación del cribado en los pacientes de área médica ⁷ y enmarcado en un continuo proceso de optimización y mejora, se planteó la necesidad de evaluar dos parámetros proteicos.

La albúmina es la proteína mayoritaria en el total de proteínas plasmáticas. Se caracteriza por la estabilidad molecular derivada de su estructura química y su pequeño tamaño, así como por su papel como proteína de reserva, con una vida media de 15-21 días ¹⁵. Dentro de sus funciones biológicas, destaca el mantenimiento de la presión oncótica, permeabilidad microvascular y equilibrio ácido-base. La concentración sérica de albúmina depende de muchos factores tales como la ingesta oral y absorción de proteínas como su síntesis hepática, aunque también de factores extranutricionales como la pérdida anormal en enfermedad renal (síndrome nefrótico), eclampsia, enteropatías periféricas, quemaduras o insuficiencia hepática ^15,16,17. La evidencia científica sitúa a la albúmina como un marcador epidemiológico dada su importancia pronóstica en numerosas patologías: pacientes de unidades de medicina intensiva ²⁰, procesos oncológicos ²¹, población geriátrica ¹⁷, fracturas de cadera ^22,23, insuficiencia cardiaca ²⁴ o intervenciones quirúrgicas ²⁵. En el metaanálisis de Vincent JL y cols. el descenso de 1 g/dl del valor de la albúmina se relacionó con un incremento de la mortalidad en un 137%; de la morbilidad, en un 89%; y de la estancia hospitalaria, en un 71% ²⁰. Los niveles de albúmina se relacionan inversamente con las tasas de mortalidad, reingresos hospitalarios, infecciones y dehiscencias de suturas y, por consiguiente, la estancia media ^16,25. Es evidente la asociación de este incremento de la morbimortalidad con el consumo económico y de recursos sanitarios.

Los datos de prevalencia de desnutrición o riesgo de la misma obtenidos en nuestro trabajo con ambas variantes del cribado CIPA se encuentran en consonancia con múltiples estudios realizados en los últimos años, como el estudio europeo EuroOOps ³ o el multicéntrico español Predyces ⁴. El último gran estudio publicado en población latinoamericana ENHOLA sitúa el riesgo de desnutrición utilizando el NRS-2002 en un 36,9%, destacando además el papel de la albúmina como factor pronóstico de mortalidad ⁶. En nuestro caso, y para fortalecer la validez de nuestro estudio, se han eliminado del análisis aquellos pacientes con criterios diagnósticos al alta hospitalaria de síndrome nefrótico o insuficiencia hepática. De esta manera se intenta disminuir la influencia de dichas patologías en las determinaciones de albúmina, obteniendo datos más cercanos al valor que refleje el estado nutricional.

La desnutrición en los pacientes hospitalizados se relaciona estrechamente con el aumento de la morbimortalidad ^26,27,28,29. En concreto, la hipoalbuminemia presenta una estrecha asociación epidemiológica, como encontraron Cabrerizo y cols. en un metaanálisis donde se define la hipoalbuminemia como un factor de mal pronóstico en los pacientes (tanto hospitalizados como ambulatorios) ¹⁷. En nuestro caso, ambas variantes de CIPA detectan al paciente con mayor riesgo de mortalidad tanto hospitalaria como al mes del alta. Con respecto a la tasa de reingresos, estos datos coinciden con los del estudio de Támer y cols.: los pacientes con riesgo de desnutrición tienen más posibilidades de reingreso ³⁰. En nuestro estudio, el mayor número de reingresos se encontró en ambas variantes de CIPAs positivos, siendo estadísticamente significativo en CIPAs/p. La estancia media es uno de los indicadores de gestión hospitalaria más importantes ^27,28. El cribado CIPA es capaz de detectar al paciente con mayor estancia media en ambas variantes, con un periodo superior a una semana más de ingreso. En el estudio PREDyCES se describe el impacto económico de un incremento de siete días de duración en los pacientes que se desnutren durante el ingreso, destacando cómo una semana más de ingreso hospitalario se asocia a un coste adicional aproximado de 6.000 € por paciente ⁴.

La descripción de los factores pronósticos es actualmente de suma importancia en la práctica clínica y en mayor medida, si cabe, en la gestión hospitalaria. Dichos factores conforman los indicadores de gestión hospitalaria que sirven para la evaluación del modelo actual de desarrollo sanitario ³¹. CIPA es por tanto capaz de detectar al paciente que genera mayor consumo del gasto sanitario, pudiendo actuar precozmente y mitigar el efecto deletéreo del riesgo nutricional.

El índice de correlación Kappa obtenido entre las dos variantes de CIPA a estudio indica una muy buena correlación entre ambas (K = 0,981). Siendo CIPAs/p igual o más eficaz que CIPAc/p, y dada la capacidad que presenta la albúmina como marcador epidemiológico, podemos redefinir el cribado nutricional CIPA con la medición exclusiva de albúmina. La eliminación de las proteínas totales contempladas previamente aporta sencillez y reducción de costes asociados a la determinación de dos parámetros bioquímicos.

Al analizar otros datos del estudio (Tabla 2) centrándonos exclusivamente en CIPAs/p, comprobamos cómo el valor medio de albúmina obtenido en los pacientes con CIPA positivo fue de 2,90 g/dl (IC 2,81-3,01, rango de normalidad 3,5-5,2 g/dl ³²⁾⁾, mientras que en CIPA negativo fue de 3,63 g/dl (IC 3,58-3,69). La reducción de las ingestas superiores al 50% tuvo lugar en el 12,24% del total de los pacientes estudiados (los pacientes en dieta absoluta o con ingestas inferiores a 1.000 kilocalorías diarias no son valorables). Los datos antropométricos de los pacientes muestran cómo aquellos con cribado positivo tenían un IMC 4,57 kg/m² y una CB 3,67 cm inferior respecto a los cribados negativos. Un 53,6% del total de los pacientes refirieron síntomas gastrointestinales durante el ingreso hospitalario, siendo la frecuencia de sintomatología dentro del grupo de CIPA positivo del 67,2%. El conjunto de estos datos demuestra que la desnutrición se encuentra asociada no solo a la hospitalización, sino que responde al resultado de la interacción de múltiples factores (enfermedad de base, disminución de la ingesta oral o presencia de sintomatología gastrointestinal) ^1,7.

Tabla II. Resultados asociados a CIPA definitivo (CIPAs/p) 

Dentro de las posibles limitaciones del estudio se encuentra la heterogeneidad de la población a estudio: se han evaluado pacientes de especialidades médicas como la quirúrgica, con un amplio espectro de patologías (de procesos oncológicos a fractura de cadera o diverticulitis). Otro factor limitante es la ausencia de un cribado nutricional considerado gold estándar. No existe ningún cribado nutricional de referencia, solo disponemos de marcadores (antropométricos, bioquímicos, evaluación de ingestas, etc.) que, combinados entre sí, nos aproximen el diagnóstico de desnutrición o riesgo de padecerla ⁹. Como se desprende de los consensos de expertos ⁷, las recomendaciones actuales son la realización de un método de cribado en los primeros días del ingreso hospitalario y la adecuación del método a cada centro.

Por tanto, el cribado nutricional CIPA con determinación exclusiva de albúmina es igual o más eficaz que su versión inicial con dos parámetros proteicos, de forma que es capaz de detectar precozmente a aquellos pacientes con peor pronóstico para así poder ejercer un tratamiento nutricional precoz que pueda disminuir la morbilidad del paciente.