Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 2015 y 2050, el número de personas mayores de 60 años se incrementará desde los 900 hasta los 2.000 millones 1 debido al aumento de la esperanza de vida, que alcanzará en mujeres y hombres los 95 y 91 años, respectivamente. Este incremento conlleva un aumento de los procesos crónicos y discapacitantes que deterioran el estado de salud 2.
Las modificaciones fisiológicas, anatómicas y funcionales de la edad favorecen cambios en el estado nutricional 1 que se han relacionado con un aumento en la morbimortalidad 3, por lo que se ha señalado la necesidad de realizar una evaluación nutricional a los pacientes ancianos, sobre todo a los de mayor riesgo, para detectar e intervenir precozmente 4 en caso de alteración. Aunque existen diferentes métodos para realizar esta valoración nutricional 5, el cuestionario recomendado por la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) para los pacientes mayores de 65 años 6 es el Mini Nutritional Assessment Large Form (MNA-LF) 7, que consta de 18 ítems de rápida y fácil aplicación y no precisa pruebas invasivas para su cumplimentación. Asimismo, ha demostrado ser útil en distintos ámbitos asistenciales, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 98% 8).
Posteriormente, se elaboró una versión corta denominada Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF), que tiene como función el cribaje de desnutrición a través de la evaluación de tan solo seis ítems 9 y que guarda buena correlación con la versión larga, tanto en la versión inglesa 10 como en la española 11,12. Sin embargo, son escasos los trabajos que han analizado la validez del MNA-SF a través de la comparación de sus resultados con otros métodos de evaluación, considerados pruebas de referencia 13,14.
Por todo lo anterior, se plantea como objetivo del presente trabajo establecer la validez del MNA-SF en su versión en castellano para conocer su fiabilidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DE ESTUDIO. POBLACIÓN Y MUESTRA
Se realizó un estudio de pruebas diagnósticas sobre una población mayor de 65 años de tres centros de salud: dos urbanos y uno rural, así como tres centros residenciales de mayores. Se calculó una muestra de 248 pacientes para una sensibilidad y especificidad del 96% y 98%, respectivamente 8, una precisión absoluta del 3% y un error alfa del 5%. Se incrementó el número de casos un 3% previendo posibles pérdidas o negativas a participar en el estudio (n = 255). Para la selección de los casos se realizó un muestreo estratificado por centro de salud y nivel de autonomía funcional, considerando tres grupos de sujetos: pacientes que eran totalmente autónomos y podían realizar actividades fuera de su domicilio, pacientes que por su estado funcional vivían en su domicilio sin estar capacitados para salir a la calle y, por último, pacientes que vivían en una residencia para la tercera edad.
Los criterios de inclusión fueron la aceptación por escrito a participar en el estudio por parte del paciente o, en su defecto, por el cuidador principal, y una edad igual o superior a 65 años. Se consideraron como criterios de exclusión: pacientes que no pudieron aportar la información necesaria por medios propios o a través del cuidador principal, no otorgar el consentimiento o padecer algún tipo de enfermedad que pudiera interferir en los datos nutricionales (patología aguda reciente, enfermedad oncológica terminal, etc.).
VARIABLES Y MEDICIÓN
Un equipo de médicos y enfermeros recogió diversas variables agrupadas en datos sociodemográficos (edad, sexo, lugar de residencia, personas con las que reside y estudios del paciente), valoración antropométrica (peso, altura, pliegue tricipital [PT], índice de masa corporal [IMC], perímetro de la pantorrilla [CP], perímetro del brazo y longitud talón-rodilla) y valoración del estado nutricional (resultados del MNA-LF, MNA-SF [CP], MNA-SF [IMC], método Chang e IMC). Posteriormente, se realizó una extracción sanguínea para determinar algunos parámetros analíticos (albúmina, hemoglobina y número de linfocitos) necesarios para aplicar los métodos de valoración nutricional comparados.
Para la valoración antropométrica y la toma de medidas, se siguieron las recomendaciones establecidas y reconocidas internacionalmente 15. En la valoración antropométrica, se utilizó para el peso una báscula Tanita BC-545N con precisión de 0,1 kg. Si debido a la situación física no pudo realizarse esta medición, se empleó la fórmula que relaciona edad, altura de la rodilla, circunferencia del brazo y altura 16. Para la altura, se utilizó un tallímetro de pie con precisión de 0,01 metros. Para el cálculo de la altura de los participantes en los que no se podía realizar esta medición se empleó la fórmula de Chumlea 17. Posteriormente, se calculó el IMC y, tal y como se indica en el consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) 18, valores inferiores a 18,5 se interpretaron como desnutrición o riesgo de desnutrición en ancianos. El PT se midió usando un plicómetro Slim Guide de 0 a 75 mm con precisión de 1 mm. Por último, para la medición de la CP y braquial (CB) se utilizó una cinta métrica flexible con 1 cm de precisión. Del PT, la CP y CB se realizaron tres medidas y se consideró el valor medio de las tres determinaciones.
Se cumplimentó el MNA-SF, que incluye seis ítems (pérdida de apetito, pérdida reciente de peso, movilidad, presencia de enfermedad aguda o estrés psicológico en los tres últimos meses, presencia de problemas neuropsicológicos, IMC o CP) 9. Es decir, esta versión corta permite el uso de la CP en sustitución del IMC (en aquellos casos en que no pueda ser calculado). La puntuación oscila entre 0 y 14 puntos y se clasifica a los individuos en malnutridos (0-7 puntos), en riesgo de malnutrición 8,10,11 y con estado nutricional normal (12-14 puntos). En este estudio se llevaron a cabo las dos versiones que permite el cuestionario, incluyendo tanto el cálculo de la CP como del IMC y obteniendo de esta manera el MNS-SF (IMC) y el MNA-SF (CP). Posteriormente, los pacientes fueron catalogados como malnutridos (se agruparon las categorías desnutrido y riesgo de desnutrición que considera el MNA-SF) y normonutridos. Los resultados fueron cotejados con el MNA-LF 8, el IMC 18 y el método Chang 19,20, considerado este último como prueba de referencia. El método Chang obtiene una puntuación a través de tres tipos de parámetros: antropométricos (porcentaje de pérdida de peso respecto al ideal, CB y PT), bioquímicos (nivel de albúmina sérica) e inmunológicos (recuento de linfocitos en sangre periférica). Gracias a la suma de las puntuaciones de los datos antropométricos (X) y de los bioquímicos e inmunológicos (Y), se determina el tipo y grado de desnutrición. De esta manera, si X ≤ 4 e Y ≤ 3 se considera un estado nutricional normal; para X entre 3-6 e Y entre 4-8, se considera una desnutrición proteica (Kwashiorkor) en diferentes niveles (leve, moderado o grave); para valores de X entre 5-12 e Y ≤ 3-4, se diagnostica una desnutrición calórica (marasmo) en distintos grados (leve, moderado o grave); y para X entre 5-12 e Y entre 4-8, se identifica una desnutrición mixta en los mismos grados comentados más arriba. En este trabajo, los pacientes se agruparon en bien nutridos o con desnutrición (para casos de Kwashiorkor, marasmo y desnutrición mixta).
El protocolo de estudio respetó la Declaración de Helsinki 21 para la realización de investigaciones médicas con seres humanos y fue revisado y aprobado por la comisión de investigación y ética del Distrito Sanitario Córdoba (Andalucía, España). El consentimiento informado fue recogido por escrito conforme dispone la Ley 41/2002, sobre autonomía y decisión del paciente.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó el análisis de los datos usando técnicas propias de la estadística descriptiva (tablas de frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión), así como representación gráfica. Para la comparación de proporciones independientes se empleó el test de Chi-cuadrado aplicando la corrección de Yates cuando estuvo indicado. Para la comparación de medias se empleó el test de Student o prueba U de Mann-Whitney (según normalidad de los datos). Como pruebas de bondad de ajuste a la distribución normal se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors para n > 50. En todas las pruebas de contraste se estableció un nivel de significación estadística para un error alfa inferior al 5% (seguridad 95%).
El nivel de concordancia clínica entre las distintas pruebas se estimó a través de los índices Kappa de Cohen. La validez del MNA-SF se evaluó mediante un estudio de pruebas diagnósticas determinando los principales indicadores de seguridad y validez: sensibilidad y especificidad, valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN), el índice de Youden, el índice de validez y la razón de verosimilitud positiva y negativa, utilizando como prueba de referencia el método Chang. También se establecieron comparaciones con los resultados arrojados por el MNA-LF y el IMC.
El procesamiento y análisis de los datos se realizó a través del PASW Statistics (SPSS) v. 22.0.0 y de EpiDat 4.2.
RESULTADOS
De los 255 pacientes seleccionados, el estudio se pudo completar en 245 (hubo diez pérdidas; nueve por no haberse cumplimentado completamente el cuestionario de estudio y una por fallecimiento). De estos, el 72,2% fueron mujeres, con una edad media de 81,5 años (IC 95% 80,3-82,6) (Tabla 1). El 49,4% eran totalmente independientes, el 26,5% vivían en su domicilio con incapacidad para desplazarse y el 24,1% estaban institucionalizados.
Los pacientes presentaban un peso medio de 67,7 kg (IC 95% 65,7-69,7) y el 83,3% tenía un porcentaje de peso ideal superior al 100%. El IMC medio de la muestra fue de 28,6 kg/m2 (IC 95% 27,8-29,3). En la tabla I pueden observarse el resto de variables antropométricas, así como los valores analíticos.
El 41,6% (IC 95% 35,3-48,0) de los pacientes presentaban desnutrición o riesgo de la misma al aplicar el MNA-SF (IMC), frente al 42,9% (IC 95% 36,5-49,3) al ser valorados con el MNA-SF (CP) (p < 0,001). Por su parte, el método Chang arrojó una prevalencia de desnutrición del 28,6% (IC 95% 22,6-34,6).
VALIDACIÓN DE LAS VERSIONES DEL MNA-SF
Al comparar el cribado nutricional obtenido entre las dos versiones del MNA-SF, el índice Kappa de Cohen arrojó un valor de 0,805. Por otra parte, la comparación entre las versiones del MNA-SF y el método Chang mostró un valor de 0,335 para el MNA-SF (IMC) y de 0,286 para el MNA-SF (CP). Asimismo, cuando se compararon ambas con el MNA-LF, se obtuvieron valores de Kappa prácticamente similares (0,78 y 0,76, respectivamente). Por último, cuando la clasificación nutricional de las versiones del MNA-SF se confrontó con la realizada por el IMC, el valor de Kappa fue de 0,404 para el MNA-SF (IMC) y de 0,385 para el MNA-SF (CP).
Con respecto a la precisión diagnóstica del cuestionario, tomando como referencia la clasificación de sujetos según los resultados del método Chang (gold standard), se obtuvieron valores de sensibilidad del 70% para el MNA-SF (IMC) y del 67% para la versión MNA-SF (CP). La especificidad fue del 68% y 66%, respectivamente. Los valores mostrados por el índice de Youden fueron de 0,38 para el MNA-SF (IMC) y 0,33 para el MNA-SF (CP), clasificando correctamente al 68,5% y al 66,5% de los ancianos (Tabla 2).
Tabla II Precisión diagnóstica del MNA-SF (IMC) y MNA-SF (CP) con relación al método Chang, al MNA-LF y al IMC
IMC: índice de masa corporal; CP: circunferencia de pantorrilla; S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; J: índice de Youden; CCR: clasificación correcta; LR+: razón de verosimilitud positiva; LR-: razón de verosimilitud negativa.
En cuanto a los índices de validez del MNA-SF (CP e IMC), y tomando como referencia la clasificación de sujetos según los resultados del MNA-LF, se obtuvo una sensibilidad del 91% para ambas versiones y una especificidad del 88% para la versión MNA-SF (IMC) y del 86% para el MNA-SF (CP) (Tabla 2).
Por último, tomando como referencia la clasificación de sujetos en base a su IMC, la sensibilidad se situó en el 74% para ambas versiones y la especificidad, en el 72% para el MNA-SF (IMC) y en el 70% para el MNA-SF (CP) (Tabla 2).
DISCUSIÓN
En relación con la prevalencia de desnutrición, al igual que en trabajos anteriores 22 encontramos que esta cambia en función del método empleado para determinarla y es más alta la encontrada por el método Chang (28,6%) que la mostrada por las dos versiones MNA-SF, oscilando entre el 11,4% (MNA-SF [IMC]) y el 15,4% (MNA-SF [CP]).
La concordancia obtenida entre MNA-SF y el método Chang fue de k = 0,335 (MNA-SF [IMC]) y de k = 0,286 (MNA-SF [CP]). En estudios previos, el MNA-SF mostró concordancias más elevadas, tanto cuando se usaba el MNA-SF (IMC) (k = 0,79) como al emplear el MNA-SF (CP) (k = 0,75) 23, si bien esta se estableció con la versión larga de este cuestionario (MNA-LF). Resultados muy similares hemos hallado en nuestro estudio (0,78 y 0,76, respectivamente). En cuanto a la correlación con los resultados aportados por el IMC, también hallamos valores bajos tanto para el MNA-SF (IMC), con k = 0,404, como para el MNA-SF (CP), con k = 0,385. Estas cifras coinciden con las halladas en investigaciones similares 11,24.
Además, se han publicado numerosos trabajos en los que se establece la validez del MNA-SF utilizando como patrón oro el MNA-LF 11,12,24,25,26,29. En estos estudios, la sensibilidad y especificidad obtenida es muy elevada y, al igual que en los resultados arrojados por este estudio, ambos parámetros son superiores al 80%, encontrándose valores de correlación de 0,711 y una sensibilidad del 91%. Sin embargo, consideramos que estos procedimientos no son adecuados y obtienen datos inexactos de validez, ya que utilizan como patrón oro la puntuación obtenida con el MNA-LF, que incluye todas las preguntas de la versión corta del MNA y que suponen un 47% de la puntuación total (14 sobre 30 puntos). Es decir, se está utilizando como valores de referencia una parte de la misma herramienta, lo que probablemente explique que los índices de validez sean elevados.
Como han reflejado otros estudios, cuando se utilizan como patrones de oro otros indicadores nutricionales como el IMC o valoraciones clínicas, los resultados empeoran, sobre todo en lo que se refiere a la reducción de especificidad del MNA-SF, que en algunos casos está en torno al 50% 13,14. En este trabajo se hallaron cifras del 74% para la sensibilidad y cercanas al 70% para la especificidad cuando se utilizó el IMC.
Resulta difícil establecer un método de valoración nutricional de referencia que resulte objetivo, estable y reproducible. Nosotros hemos optado por el método Chang, que cumple con las tres premisas y, por otro lado, no contiene ninguna de las variables consideradas en la valoración nutricional realizada por el MNA en sus distintas versiones. De esta forma, hemos obtenido unos niveles de sensibilidad del 70% y de especificidad del 68%, con resultados ligeramente inferiores cuando se aplica el MNA-SF (CP), como ya ocurría cuando se validó esta segunda opción 10 y en trabajos posteriores 28. Los índices de Youden obtenidos (0,38 y 0,33, respectivamente) son notablemente inferiores a los hallados por otros autores, que oscilan alrededor del 0,70 12,26,27. Nuevamente, insistimos en la transcendencia del patrón de referencia que se utilice para realizar estos cálculos.
Se han encontrado diferencias significativas en la clasificación del estado nutricional de los ancianos al utilizar las distintas variantes del MNA-SF, de tal forma que el MNA-SF (IMC) clasifica mayor proporción de pacientes en riesgo de desnutrición y menos como desnutridos, como también hallaron otras investigaciones 27.
En cuanto a la concordancia clínica entre la clasificación nutricional realizada por ambas versiones del MNA-SF, evidenciamos que hay un alto grado de coincidencia entre las puntuaciones de ambos cuestionarios (k = 0,805). En la literatura no encontramos este tipo de comparaciones entre ambas versiones del MNA-SF.
Por otra parte, con respecto al método Chang y al MNA-SF, aunque estudios anteriores establecieron similitudes en la clasificación de los sujetos 29, no realizaron análisis de los índices de validez. Además, cuando se realizaron comparaciones con otros métodos de cribado, el MNA-SF fue el que peores resultados de validez arrojó 30.
Por ello, parece evidente que, dada la variabilidad en los resultados encontrados, llevar a cabo una validación que incluya la introducción de puntos de corte con adaptación a las características antropométricas del país podría ser una mejora necesaria, como ya se ha hecho en otros territorios 14,25,26,28. Por último, no parece que la comparación entre la versión completa (MNA-LF) y la versión corta del MNA (MNA-SF) garantice la validez de la herramienta, si bien nos indica que el MNA-SF podría ser útil como cribado nutricional 23, siempre y cuando se mejoren sus índices de validez.
CONCLUSIONES
El MNA-SF es una herramienta útil, principalmente, por ser un cuestionario fácil y rápido de cumplimentar y por no requerir procedimientos invasivos, pero muy limitada para el cribado nutricional. Para incrementar su validez, se hace necesaria la revisión de los puntos de corte con adaptación a las características antropométricas del país donde se desee usar.
