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INTRODUCCIÓN
La transición epidemiológica nutricional en la población pediátrica chilena se ha reflejado también en los pacientes hospitalizados. Al igual que en otros países en esta situación, se ha reportado en los hospitales una disminución de la prevalencia de desnutrición 1,2,3,4,5 y un aumento del exceso de peso 6,7,8,9.
En Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) han sido históricamente la principal causa de consulta ambulatoria y de urgencia: alcanzan hasta el 60% del total anual 10 y son la principal etiología de morbimortalidad infantil tardía 11. De este modo, impactan significativamente el gasto en salud: un estudio llevado a cabo en Estados Unidos en el año 2007 demostró que los adultos con influenza estacional representaban un gasto de U$87,1 billones anuales, considerando costos directos (hospitalización, consulta médica, mortalidad, ausentismo laboral y muerte prematura) e indirectos (recursos sanitarios y productividad) 12.
Tradicionalmente, se ha descrito mayor morbimortalidad en los pacientes desnutridos que cursan infecciones respiratorias, debido principalmente al deterioro de los mecanismos defensivos pulmonares y la disminución de la masa magra. Ambos factores afectan la función pulmonar, favorecen un patrón restrictivo y aumentan el trabajo respiratorio 13,14,15.
Sin embargo, el exceso de peso parece ser también deletéreo para el aparato respiratorio: ya en la década de 1970 se había reportado que los niños con sobrepeso tenían mayor frecuencia de IRA que los eutróficos 16,17. Por otro lado, en niños obesos hospitalizados en unidades de paciente crítico, se observó mayor daño pulmonar asociado a ventilación mecánica y mortalidad hasta un 29% más alta que en los eutróficos 18,19,20. En Chile, Rivera-Claros 21 en 1999 estudió a 130 lactantes previamente sanos, hospitalizados con infección por virus respiratorio sincicial (VRS), y reportó que los obesos tenían oxigenoterapia más prolongada (cinco días vs. tres días, p < 0,05). En 2011, en niños japoneses hospitalizados por VRS se demostró un efecto bimodal del estado nutricional, con estadía hospitalaria más prolongada tanto en desnutridos como en obesos 22. También en Japón se reportó que la obesidad es factor de riesgo para hospitalizaciones repetidas en niños asmáticos y en un estudio reciente de Estados Unidos se planteó como un factor de riesgo independiente para el ingreso, mayor estadía hospitalaria y necesidad de cuidados intensivos, aumentando los costos en salud de niños hospitalizados por infecciones respiratorias 23,24.
La elevada prevalencia IRAB y de malnutrición por exceso 11,25 en la población pediátrica, en conjunto con la mayor morbimortalidad asociada a ambas condiciones y los mayores costos en salud que significan 26,27, hacen relevante evaluar en nuestro país muestras de mayor tamaño y diferente complejidad de cuidado, considerando la escasa evidencia disponible 28,29. El objetivo de este estudio fue estudiar la asociación entre el exceso de peso y la evolución clínica de niños menores de dos años hospitalizados por IRAB.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio retrospectivo con revisión de fichas y registros clínicos. Se incluyeron los niños menores de dos años, con IRAB definida según criterios clínicos 30, ingresados en el Hospital Josefina Martínez durante los periodos de invierno entre los años 2009 y 2015. Debían ser sanos previamente y haber tenido una evaluación antropométrica (peso y longitud) realizada por nutricionista o enfermera al ingreso. Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedades crónicas, prematuros (edad gestacional menor de 37 semanas) y los que tuviesen datos incompletos de evolución clínica y/o antropometría.
Se consignaron los antecedentes demográficos (edad de ingreso, sexo, hora y fecha de ingreso y egreso al hospital). Se registró la antropometría de ingreso: peso (g) y longitud (cm), realizada de modo estandarizado, con estándar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2006 31,32. Se definió "malnutrición por déficit" (MD) como un puntaje z ≤ -1, utilizando el índice peso/edad (P/E) en los menores de 12 meses y peso/talla (P/T) en los de 12 a 24 meses. Se definió "malnutrición por exceso" (ME) si el puntaje z del índice P/T era ≥ +1 (sobrepeso: zP/T +1 a +1,99; obesidad: zP/T ≥ +2). El diagnóstico estatural se hizo con talla/edad (zT/E): talla baja: ≤ -2; normal: -0,99 a +1,99 y alta: ≥ +2).
EVOLUCIÓN CLÍNICA
En cuanto al nivel de cuidado, "cuidado básico" correspondió a aquel que no requirió VNI, se consideró "cuidado intermedio" si se necesitó VNI y "cuidado mixto", si ingresó a cuidado básico pero por gravedad se debió iniciar VNI. Se registraron la duración de la estadía hospitalaria (en días y horas), la necesidad y duración de la oxigenoterapia y VNI, el uso de corticoides orales y/o antibióticos y el diagnóstico de IRAB de egreso.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este protocolo respetó los requerimientos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial sobre ética en la investigación médica en seres humanos y la normativa actualmente vigente en nuestro país y fue aprobado por el Comité de Evaluación Ético Científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO). Se solicitó autorización de revisión de las fichas médicas y de enfermería, así como dispensa de consentimiento informado.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se verificó la normalidad de las variables con test de Shapiro-Wilk. Las variables numéricas se describieron como medianas y rango intercuartílico, con análisis no paramétrico de Kruskal-Wallis y Mann-Whitney. Las variables categóricas se describieron según frecuencias y las comparaciones se realizaron con test de Chi-cuadrado. Finalmente, se aplicaron análisis de regresión múltiple para explicar las variables de evolución clínica. Se consideró significativo un p < 0,05 y se utilizó el programa estadístico STATA/SE 13.0.
RESULTADOS
Se revisaron 797 fichas clínicas y después de aplicar los criterios de exclusión, la muestra quedó constituida por 678 lactantes (Fig. 1). No se encontraron diferencias entre los sujetos excluidos y la muestra, según sexo, edad, diagnóstico de egreso, días de hospitalización, duración de la hospitalización o VNI.
La Tabla 1 muestra las características generales de la muestra, según el diagnóstico nutricional. Se encontró MD en el 10% (1,3% z ≤ -2 y 8,7% z -1 a -1,9), eutrofia en el 55,2% y ME en el 34,8% (23,3% sobrepeso y 11,5% obesidad). Se observa que el grupo de MD tuvo menor edad y mayor prevalencia de talla baja que el eutrófico y el ME, siendo estos últimos comparables entre sí.
Tabla I. Características generales de 678 niños menores de dos años con IRAB, según diagnóstico nutricional
Malnutrición por déficit (MD): zP/E ≤ -1 en los menores de un año o zP/T ≤ -1 en los de 12 a 24 meses. Malnutrición por exceso (ME): zP/T ≥ +1. Test de Chi-cuadrado para frecuencias y Kruskal-Wallis para mediana y rangos intercuartílico.
*p < 0,05 comparado con el grupo Eutrofia.
†Mediana (rango).
Los diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron neumonía viral (n = 454, 67%), bronquiolitis (n = 120, 17,7%) y otras IRAB (n = 104, 15,3%). La neumonía viral fue más frecuente en el grupo de ME (74,2%, p = 0,014) y la bronquiolitis, en el grupo MD (27,9%, p = 0,02).
ESTADO NUTRICIONAL Y EVOLUCIÓN CLÍNICA
La Tabla 2 detalla el tratamiento en el grupo total y según estado nutricional y en ella destaca que el grupo de ME necesitó cuidado mixto con mayor frecuencia que los eutróficos. Lo mismo ocurrió en el grupo con MD, aunque la diferencia no fue significativa. Un 26,1% requirió antibioterapia y un 47,5% necesitó corticoides.
Tabla II. Evolución clínica de 678 niños menores de dos años con IRAB, según diagnóstico nutricional
Malnutrición por déficit (MD): zP/E ≤ -1 en los menores de un año o zP/T ≤ -1 en los de 12 a 24 meses. Malnutrición por exceso (ME): zP/T ≥ +1. Test de Chi-cuadrado para frecuencias y Kruskal-Wallis para mediana y rangos intercuartílico.
*p < 0,05 comparado con el grupo Eutrofia.
†Mediana (rango).
En la Tabla 3 se describe la evolución en los niños hombres: aquellos con ME tuvieron mayor frecuencia de diagnóstico de neumonía viral al ingreso (74,4%) que los eutróficos (60,2%) o aquellos con MD (50%) (p = 0,014). De igual manera, necesitaron cuidado mixto con mayor frecuencia (27,7% vs. 19,9%, p = 0,018) y, como se observa en la Figura 2, tuvieron duración de VNI más prolongada que los eutróficos (4,5 [3-5,5] vs. 3 [2-5] días, p = 0,007). Los niños con MD requirieron VNI con mayor frecuencia que los eutróficos o con ME.
Tabla III. Evolución clínica de 373 niños hombres menores de dos años con IRAB, según diagnóstico nutricional
Malnutrición por déficit (MD): zP/E ≤ -1 en los menores de un año o zP/T ≤ -1 en los de 12 a 24 meses. Malnutrición por exceso (ME): zP/T ≥ +1. Test de Chi-cuadrado para frecuencias y Kruskal-Wallis para mediana y rangos intercuartílico.
*p < 0,05 comparado con el grupo Eutrofia.
†Mediana (rango).
Figura 2. Duración de la ventilación no invasiva (VNI) según estado nutricional en 131 niños hombres, menores de dos años, hospitalizados por IRAB. Test de Kruskal-Wallis (test de comparaciones múltiples)
En las mujeres solo se encontró que aquellas con MD requirieron corticoides con menor frecuencia (28% vs. 54,8%, p < 0,05).
EDAD Y EVOLUCIÓN CLÍNICA
En la Tabla 4 se describen la evolución y el estado nutricional según edad: destaca que los menores de 12 meses tuvieron mayor duración de VNI y frecuencia de bronquiolitis que los mayores, quienes tuvieron mayor frecuencia de neumonía viral. No hubo diferencia en el estado nutricional según edad.
ANÁLISIS MULTIVARIADOS
Se realizaron análisis de regresión múltiple utilizando como variables dependientes las de evolución clínica y como independientes, las demográficas y de estado nutricional. En la Tabla 5 se muestra que el rango de edad (p = 0,012) y la ME (p = 0,027) fueron capaces de explicar la mayor duración de la VNI en los niños de sexo masculino (R² = 0,093). No se obtuvo significación en otros modelos aplicados.
DISCUSIÓN
Este estudio explora la posible influencia de la obesidad y el sobrepeso en la evolución de niños menores de dos años con IRAB, ambas condiciones de alta prevalencia a nivel nacional y mundial. La malnutrición por exceso se asoció a peores resultados clínicos en los niños hombres, a la vez que la malnutrición por déficit se asoció a mayor frecuencia de apoyo ventilatorio. Otro factor significativo fue el efecto de la edad, con mayor duración de apoyo ventilatorio en los menores de 12 meses.
La asociación encontrada coincide con la evolución bimodal planteada por Akiyama en 2011 22, de peor evolución los extremos ponderales. Si bien los niños con bajo peso requirieron VNI con mayor frecuencia, el curso posterior fue similar a los eutróficos. Ello puede estar influido por haberse incluido en ese grupo a una proporción de niños posiblemente eutróficos, pero con baja de peso aguda secundaria a la IRAB. Ello coincide con la mayor proporción de niños con MD encontrada en esta muestra (10%), en relación con las cifras nacionales, que oscilan entre el 2,6 y 7,7% en el menor de dos años 7. La baja ponderal aguda es frecuente en esta situación y se asocia a la disminución de la ingesta y al aumento de las pérdidas, por diarrea aguda y/o vómitos, con frecuente deshidratación 33. La desnutrición real afecta la respuesta inmune tanto humoral como celular, agravando las infecciones. Además, conduce a una peor mecánica respiratoria, producto de la debilidad de la musculatura respiratoria sometida a mayor requerimiento funcional. Todo ello constituye un círculo vicioso que afecta la adaptación respiratoria frente a la enfermedad.
En cuanto al mecanismo por el cual la obesidad afecta la evolución de las IRAB, se ha planteado que el exceso de masa grasa induce a una desregulación y estrés celular que conduce a un estado proinflamatorio crónico. Este es producto del aumento de citoquinas, quimioquinas inflamatorias, mediadores angiogénicos, metabólicos y leptina 34,35,36,37,38. En el grupo total hubo una mayor proporción de niños con ME que necesitaron aumentar la complejidad de cuidado, aunque no tuvieron mayor necesidad de oxigenoterapia, VNI, duración de ambas o de la estadía, en comparación con los eutróficos. Ello difiere de otros estudios en que lactantes obesos con infección por VRS requirieron oxigenoterapia 21 o estadía hospitalaria más prolongada 22. Aunque el tamaño muestral de nuestro estudio es mayor, esta discrepancia podría deberse a mayor gravedad de la IRAB en nuestra muestra, reflejada en un alto requerimiento de oxígeno (96-99%) y de cuidado intermedio. También debe considerarse una mayor heterogeneidad en la etiología de la IRAB y uso de diferentes referencias de crecimiento.
Se encontró una diferencia significativa en cuanto al sexo, puesto que los hombres con ME tuvieron mayor frecuencia de neumonía viral y requirieron mayor complejidad de cuidados y mayor duración del VNI que los eutróficos. Por otro lado, los niños hombres que presentaban MD requirieron VNI con mayor frecuencia que los eutróficos o con exceso, pero no tuvieron peor evolución posterior. Ello puede explicarse por detrimento de la función muscular respiratoria derivado de la desnutrición o por una peor condición global inicial de aquellos con baja ponderal aguda, quienes, una vez iniciado el apoyo con VNI, evolucionaron de modo similar a los eutróficos. El grupo con desnutrición (P/E o P/T ≤ -2) fue minoritario en nuestro estudio (1,3%), lo cual dificulta demostrar efecto en una peor evolución pero refleja la situación general de nuestro país, con baja prevalencia de desnutrición: 0,3 a 1,5% en los menores de dos años 7.
Se ha descrito que la vía aérea de los niños hombres tiene menor calibre y longitud que la de las mujeres, particularmente en lactantes 39,40. La obesidad podría acentuar esta diferencia, debido a cambios anatómicos y funcionales mediados por un estado proinflamatorio basal, lo que hace que los niños con obesidad o sobrepeso presenten peor respuesta frente a la IRAB que las niñas.
En cuanto a la influencia de la edad, como era esperable, los menores de 12 meses presentaron mayor frecuencia de bronquiolitis, pero también una duración más prolongada de VNI que los mayores de 12 meses. Ello puede indicar mayor severidad al inicio de la enfermedad, menor calibre de vía aérea con mayor efecto de la inflamación y/o menor reserva muscular respiratoria en los más pequeños.
Este estudio tiene fortalezas, como un buen tamaño muestral con representación de ambos sexos y edades analizadas, así como registros antropométricos confiables y estandarizados. La muestra tuvo suficiente representatividad de la malnutrición, tanto por déficit como por exceso. Según el nivel socioeconómico, por su origen, representa al grupo principal de usuarios del sistema público chileno de salud, a los cuales los actuales resultados pueden extrapolarse. Dentro de sus limitaciones se encuentran el carácter retrospectivo, que no permite demostrar causalidad, y el incluir varios años de campaña de invierno con representación de distintos tipos y combinaciones de virus estacionales, los cuales desarrollan diferentes interacciones con el huésped y espectro de gravedad en la evolución.
CONCLUSIONES
En esta muestra de niños menores de dos años hospitalizados por IRAB se demostró asociación de la malnutrición por exceso a mayor complejidad de cuidado, así como VNI más prolongada en el caso de los niños hombres y de los menores de 12 meses de edad. En consecuencia, el estudio ofrece evidencia respecto a la influencia de la obesidad y el sobrepeso en la evolución clínica de esta población de pacientes pediátricos, aportando un argumento más para la prevención del exceso de peso a edades tempranas. Además, busca incentivar el estudio del curso clínico de niños que ingresan a cuidados clínicos de menor complejidad, pero de alta morbilidad y elevados costos económicos en salud.
