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INTRODUCCIÓN
La sarcopenia y las fracturas de cadera son dos problemas frecuentes en las personas mayores. Ambas pueden ser tanto causa como consecuencia de una malnutrición y se relacionan estrechamente entre sí. El concepto de sarcopenia ha sido revisado recientemente 1 y se han establecido nuevos criterios diagnósticos. Se ha evidenciado ampliamente que la sarcopenia es un factor de riesgo de caídas 2, fracturas 3 y, en particular, de fractura de cadera 4. La osteoporosis y la sarcopenia coexisten con frecuencia en los pacientes con fractura de cadera y cuando lo hacen aumentan el riesgo de experimentar malos resultados de salud tras la fractura, incluidas peor recuperación funcional, institucionalización y mayor mortalidad 5,6. De hecho, se está desarrollando el concepto de osteosarcopenia para describir esta asociación 7. Además, una fractura de cadera conlleva periodos de inmovilidad que derivan en una mayor pérdida de masa muscular (sarcopenia aguda), que se suma a la sarcopenia crónica existente en muchas personas.
La prevalencia de sarcopenia publicada en los pacientes mayores con fractura de cadera oscila entre un 21 y un 74% en varones y entre un 12 y un 68% en mujeres 6,8,9,10,11, dependiendo de la definición de sarcopenia utilizada. Habitualmente, la prevalencia es mayor en varones y en servicios de rehabilitación, comparados con unidades de agudos. Hay pocos estudios sobre las características de los pacientes con fractura de cadera en función de que tengan o no sarcopenia, especialmente en el momento del ingreso, ya que en muchos casos la determinación de la existencia de la misma se hace tras el alta, cuando se suma la sarcopenia preexistente con la secundaria a la inmovilidad y la cirugía.
Diseñamos un estudio para determinar biomarcadores inflamatorios y neuromusculares en sangre periférica para el diagnóstico de sarcopenia en pacientes hospitalizados para el tratamiento quirúrgico de una fractura de cadera. Dentro de dicho estudio, aún en curso, buscamos también determinar la prevalencia de sarcopenia en estos pacientes y conocer las características diferenciales entre los sarcopénicos y los no sarcopénicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
PARTICIPANTES
Se reclutaron de forma prospectiva 150 pacientes de 80 o más años hospitalizados en una unidad de Ortogeriatría para el tratamiento quirúrgico de una fractura osteoporótica de cadera, que estuvieron de acuerdo en participar en un estudio sobre biomarcadores para el diagnóstico de sarcopenia. Los criterios de exclusión fueron: a) cirugía urgente antes de la recogida del consentimiento informado; b) portadores de marcapasos; c) cáncer activo; y d) haber recibido transfusión sanguínea antes de la extracción de una muestra sanguínea para el análisis de biomarcadores potenciales.
RECOGIDA DE DATOS
La evaluación de los participantes incluyó datos sociodemográficos, estado nutricional (Mininutritional Assessment-Short Form [MNA-SF]; índice de masa corporal [IMC]), situación cognitiva (cuestionario de Pfeiffer y Global Deterioration Scale [GDS] de Reisberg), estado funcional previo a la fractura (índice de Barthel, Functional Ambulatory Categories [FAC]), número de caídas y número de medicamentos al ingreso.
DIAGNÓSTICO DE SARCOPENIA
El diagnóstico de sarcopenia se basó en los criterios del European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) (12), adaptados a este medio, en el que el rendimiento físico (velocidad de la marcha o Short Physical Performance Battery [SPPB]) no puede ser evaluado al ser los pacientes incapaces de deambular en el momento de la evaluación (primeras 72 horas desde el ingreso y antes de la cirugía).
La masa muscular se estimó en el preoperatorio usando análisis de impedancia bioeléctrica (BIA, Quantum/S Bioelectrical Body Composition Analyzer, Akern®). El índice de músculo esquelético (SMI [kg/m2]) se calculó dividiendo la masa muscular absoluta (estimada a partir de los parámetros de la BIA con la ecuación de Janssen [13]) entre el cuadrado de la talla. La talla se calculó mediante el índice talón-rodilla. Se utilizaron dos puntos de corte distintos para definir una masa muscular baja, el internacional propuesto por Janssen 13 y el nacional de Masanés (basado en una población de referencia española) 14,15.
Con los resultados de la BIA también se calculó el ángulo de fase en función de la resistencia ® y la reactancia (Xc): (Xc/R) x 180°/π 16.
La fuerza muscular se evaluó mediante la fuerza de prensión del brazo dominante, usando un dinamómetro (Jamar®). Para el análisis se usó el valor máximo de tres medidas consecutivas. Se definieron como baja fuerza de prensión los valores menores de 30 kg y de 20 kg para varones y mujeres, respectivamente 12. En la fase de análisis de datos se publicó la actualización de los criterios del European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) 1, por lo que volvimos a definir la sarcopenia probable utilizando solo la fuerza de prensión muscular con los puntos de corte recomendados en este nuevo consenso, es decir, valores menores de 27 kg para los varones y menores de 16 kg para el grupo de mujeres, y con este criterio se volvió a realizar el análisis.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se calculó que era necesaria una muestra de 146 participantes, con una sensibilidad del 95% para la BIA/dinamometría, con un intervalo de confianza del 95% y una prevalencia de sarcopenia esperada del 50% en esta población.
Todos los análisis se llevaron a cabo usando el software Stata, versión 13.0 (Stata Inc, College Station, Texas). Los resultados para las variables cuantitativas se describieron mediante la media aritmética y su desviación estándar y los de las cualitativas, con la frecuencia absoluta y la frecuencia relativa.
Se realizó un análisis bivariante para comparar las características de los participantes con y sin sarcopenia, utilizando ambas definiciones o puntos de corte (Janssen y Masanés). Se aplicaron los test t de Student y U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas y el test de la Chi cuadrado (χ2) para las cualitativas.
Se midió la concordancia entre las dos fórmulas, para detectar sarcopenia, usando el coeficiente kappa de Cohen.
RESULTADOS
Las características basales de los 150 participantes se presentan en la tabla I. La edad media fue de 87,6 ± 4,9 años y el 78,7% fueron mujeres.
La prevalencia de sarcopenia fue del 11,5% (10,3% en mujeres, 16,1% en varones) usando los puntos de corte de Janssen y del 34,9% (36,5% en mujeres, 29% en varones) usando los de Masanés. La concordancia entre ambas medidas de prevalencia de sarcopenia (basadas en los puntos de corte de Janssen y de Masanés, respectivamente) fue débil, con un índice de kappa de 0,316.
Las características de los participantes sarcopénicos y no sarcopénicos, usando ambas definiciones, se presentan también en la Tabla I. Los pacientes sarcopénicos y no sarcopénicos fueron similares en todas sus características basales (con la única excepción de un IMC menor en los participantes con sarcopenia definida según los puntos de corte de Masanés, 18,6 vs. 24,3, p = 0,003).
Tabla I. Características de todos los participantes y características en función de la presencia de sarcopenia (según criterios EWGSOP)
DE: desviación estándar; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form; IMC: índice de masa corporal; FAC: functional ambulation categories; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; GDS: Global Deterioration Scale.
En la Tabla II se presentan las características de los participantes en función de la fuerza de prensión medida según los criterios EWGSOP2. La prevalencia de sarcopenia probable fue del 93,3% (94% en mujeres y 90,3% en varones). Comparando los dos grupos con este criterio, encontramos que aquellos con sarcopenia probable tenían mayor probabilidad de ser mujer, padecer demencia (según la escala GDS), sufrir una fractura pertrocantérea y tener peor situación funcional y movilidad previa, medidas por las escalas de Barthel y FAC, respectivamente.
Tabla II. Características de los participantes según fuerza de prensión (sarcopenia probable según criterios EWGSOP2)
DE: desviación estándar; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form; IMC: índice de masa corporal; FAC: functional ambulation categories; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; GDS: Global Deterioration Scale.
Finalmente, no encontramos ninguna asociación entre el ángulo de fase y las distintas definiciones de sarcopenia. Estos resultados se muestran en la Tabla III.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio se confirma que la prevalencia de sarcopenia en pacientes muy mayores con fractura de cadera es relevante y depende de los puntos de corte usados para definir baja masa muscular. En estudios previos 15 se describe la influencia de los puntos de corte de la masa muscular en la prevalencia respecto a la fuerza muscular. Aunque esperábamos encontrar diferencias entre los pacientes que tenían y no tenían sarcopenia en el momento del ingreso, los resultados indican que estos dos grupos son muy similares en sus características generales en el momento del ingreso hospitalario.
Solo el estado nutricional, en términos de IMC, fue significativamente mayor en el grupo de no sarcopénicos, como se había encontrado en un estudio sobre función muscular y biomarcadores inflamatorios en mujeres mayores sarcopénicas y no sarcopénicas 17, en el estudio de Yoo y cols. 8 sobre factores de riesgo de malnutrición e inflamación crónica y en el estudio de González Montalvo, llevado a cabo en un entorno similar al nuestro 10. En este último estudio, la prevalencia de sarcopenia en pacientes hospitalizados por fractura de cadera, siguiendo los criterios de la EWGSOP, fue del 17,1% (puntos de corte de Janssen), discretamente mayor que en nuestra muestra, usando los mismos puntos de corte. Las diferencias por sexo son muy próximas a las encontradas en nuestro estudio: 12,4% de sarcopénicos entre los varones y 18,3% entre las mujeres frente a nuestras diferencias de 16,1% y 10,3%, respectivamente. Es interesante la coincidencia en una mayor prevalencia de sarcopenia en varones que ingresan por fractura de cadera con respecto a la población general, si bien de nuevo las diferencias entre géneros parecen ser muy sensibles a los puntos de corte utilizados.
En nuestro estudio, al igual que en el estudio de Marzetti y cols. 18, los valores de fuerza de prensión en nuestra cohorte fueron en su mayoría más bajos que los puntos de corte establecidos por el EWGSOP para la definición de debilidad muscular debida a sarcopenia. Es más, existe una similitud entre nuestros resultados en fuerza de prensión muscular y los de González-Montalvo y cols. 10. La prevalencia de sarcopenia en función de la masa muscular (según Masanés) y de la fuerza de prensión es mucho mayor en el grupo de mujeres, como se evidencia en el estudio de Dodds y cols. 19 sobre fuerza muscular a lo largo de la vida, y esto ocurre a lo largo de todas las franjas de edad. Según este estudio, se produce un pico de masa muscular en el adulto joven que se mantiene en la edad media de la vida y que empieza a declinar en adultos mayores. El pico, en los varones, es de 51 kg y se produce entre los 29 y los 39 años, mientras que en mujeres es de 31 kg y se produce entre los 26 y los 42 años. La debilidad en esa fuerza de prensión, que se define como una disminución de 2,5 DE respecto al pico específico por sexo, aumenta con la edad y alcanza prevalencias del 23% en varones y 27% en mujeres a la edad de 80 años. En nuestro estudio, la media de fuerza muscular es claramente menor que la descrita en este estudio británico, seguramente por el sesgo de selección, al ser la fractura de cadera un marcador de fragilidad.
La falta de diferencias entre sarcopénicos y no sarcopénicos es difícil de explicar. Puede deberse a que las diferencias sean pequeñas (y se necesite por tanto una muestra mucho mayor para detectarlas), a que los factores de riesgo que les han llevado a sufrir la caída y la fractura sean de mayor relevancia que la sarcopenia, a que el elemento de rendimiento físico que no se puede medir en fase aguda de esta enfermedad tenga un papel relevante en marcar las diferencias (la nueva definición usa el rendimiento físico para definir la gravedad de la sarcopenia) o a que, de hecho, la sarcopenia no se acompañe en esta situación clínica de un fenotipo específico.
La nueva definición EWGSOP2, presentada durante la fase de análisis de datos de este estudio, nos permitió hacer un análisis exploratorio post hoc de las consecuencias de usar la fuerza de prensión como medida fundamental ante la sospecha de sarcopenia. En este caso, relacionamos la baja fuerza muscular con la presencia de demencia y peor situación funcional y movilidad previa. La relación entre sarcopenia y deterioro cognitivo ha sido estudiada mediante un metaanálisis con cerca de 6.000 participantes 20, encontrándose que la sarcopenia se asocia de forma independiente con el deterioro cognitivo, aunque la relación causal o los mecanismos biológicos que subyacen a esta relación aún deben ser dilucidados.
En nuestro estudio, aquellos participantes que tenían peor movilidad previa al ingreso, medida por la escala FAC, y aquellos con mayor dependencia en las actividades de la vida diaria, medida por la escala de Barthel, también presentaban menor fuerza de prensión. Sabemos que la fuerza de prensión se asocia mejor con las consecuencias funcionales que la masa muscular, lo que es coherente con este hallazgo, que queda oscurecido por la incorporación de la estimación de la masa muscular a la definición de sarcopenia.
La asociación entre sarcopenia probable según los criterios EWGSOP2 y el sexo femenino, la peor funcionalidad previa y padecer demencia no se ha estudiado hasta la fecha en un nivel asistencial como es la unidad de Ortogeriatría, debido a la publicación reciente de estos criterios. La diferencia entre el porcentaje de mujeres con sarcopenia utilizando este criterio y el porcentaje de varones es amplia y deberá comprobarse en estudios posteriores con series más grandes de pacientes con fractura de cadera.
El ángulo de fase se ha postulado como una medida adecuada para la valoración nutricional en los pacientes quirúrgicos 21, pero en nuestro estudio no encontramos asociación con ninguna variable de las estudiadas.
Nuestro estudio tiene, obviamente, varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un subestudio de un estudio con el objetivo fundamental de determinar biomarcadores en sangre. Por ello, el tamaño muestral puede no haber permitido la potencia estadística suficiente. También es posible que esta muestra no sea representativa de todos los pacientes que ingresan por fractura de cadera en un hospital terciario, al tener que excluir para el estudio a los pacientes con cáncer y los portadores de marcapasos. Por último, es posible que en las características basales no hayamos analizado algún otro aspecto que podría diferenciar los pacientes con y sin sarcopenia.
CONCLUSIONES
La prevalencia de sarcopenia en pacientes muy mayores con fractura de cadera varía de acuerdo a los puntos de corte para masa muscular utilizados en su definición, siendo mayor con las referencias nacionales. Hasta un tercio de las personas mayores ingresadas por fractura de cadera padecen sarcopenia.
En nuestra muestra, los sujetos con fractura de cadera sarcopénicos y no sarcopénicos, en contra de lo esperado, no se diferencian en casi ninguna de sus características. Los criterios EWGSOP2 detectan más sarcopenia entre las mujeres, los que peor deambulaban y los que padecían demencia. El ángulo de fase no se asocia con ninguna de las definiciones de sarcopenia empleadas.
