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INTRODUCCIÓN
La obesidad, considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la epidemia del siglo XXI, afecta a todas las edades, a todos los grupos sociales y a todos los países. Cada año mueren 3,4 millones de personas a causa de esta y otras enfermedades asociadas (1). En las últimas décadas hemos asistido a un aumento muy importante de su prevalencia, que se ha triplicado entre los años 1975 y 2016. La mitad de la población adulta a nivel mundial presenta sobrepeso u obesidad (2), siendo las cifras también alarmantes en la población infanto-juvenil (3). En el año 2016, más de 340 millones de escolares presentaban sobrepeso u obesidad (2). Estamos viviendo una sociedad obesogénica que estigmatiza al obeso. Entre los factores que favorecen la ganancia de peso destacan la ingesta de alimentos de alto valor calórico y escaso nutricional (ricos en sal, grasas saturadas y trans y azúcares simples, y bajos en azúcares complejos, omega-3 y componentes funcionales), el acceso ilimitado a los alimentos, la permisividad de comer y beber sin hambre ni sed, el aumento del tamaño de las raciones, la disminución de la actividad física diaria y de la práctica deportiva y el aumento de la inactividad y el ocio pasivo ligado a las pantallas (4,5).
En 2005, la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (Aecosan) del Ministerio de Sanidad inició en España, siguiendo el mandato de la Unión Europea, la estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Obesidad) (6). Bajo este paraguas, Galicia, a través de la Dirección General de Salud Pública, inició el Programa PASEA (Promoción de la Actividad Física y Alimentación). Sin embargo, a pesar de las campañas de promoción de estilos de vida saludables realizadas, los observatorios internacionales alertan sobre datos preocupantes. Más de la mitad de los españoles adultos tienen sobrepeso u obesidad y Galicia es la segunda Comunidad Autónoma con mayor prevalencia (24,9 % de obesos) (7). España es uno de los países europeos que presentan mayores índices de obesidad infanto-juvenil; el 41,3 % de los niños de 6-9 años presentaban sobrepeso u obesidad en el año 2015 (8). Es importante destacar que un niño obeso tiene un riesgo muy elevado de ser un adulto obeso, incrementándose este riesgo con la edad. Asimismo, la niñez y la adolescencia son etapas decisivas en la adquisición y consolidación de los estilos de vida (9).
La dieta mediterránea (DM) es un patrón alimentario saludable (10), que ha demostrado efectos positivos frente al desarrollo de obesidad, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y otras patologías (11,12). Sin embargo, los hábitos alimentarios en los países mediterráneos han sufrido un rápido e importante deterioro en los últimos años, especialmente en las personas más jóvenes, como consecuencia de los cambios socioculturales que inevitablemente afectan a las preferencias alimentarias (13). El deterioro del patrón alimentario supone un riesgo importante para los niños y adolescentes, ya que necesitan una alimentación saludable que asegure tanto un estado nutricional adecuado como un crecimiento y desarrollo óptimos, además de prevenir enfermedades no transmisibles a corto, medio y largo plazo desde los primeros años hasta la edad adulta. Asimismo, es un momento de afianzamiento de los estilos de vida, por ello es de gran interés conocer la calidad de la dieta en estas edades de riesgo, puesto que condiciona los buenos hábitos a lo largo de toda la vida. Cabe destacar que la inactividad física es uno de los factores de riesgo más importantes de enfermedades crónicas, por ello la OMS recomienda la práctica de actividad física-deportiva moderada-intensa en niños y adolescentes durante al menos una hora al día (14). No obstante, diversas investigaciones evidencian que los niños y adolescentes no siguen las recomendaciones y aumentan el tiempo dedicado a conductas sedentarias, especialmente al ocio pasivo ligado a las pantallas, que constituye una variable independiente de riesgo (15,16).
El objetivo del presente estudio fue determinar la calidad del patrón alimentario y la práctica de actividad física en escolares de Educación Primaria y Secundaria de Galicia y su relación con el sexo, la etapa educativa y el grado de adiposidad, con el fin de valorar la necesidad de reforzar las estrategias de intervención actuales para la promoción de estilos de vida saludables.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
En este estudio participaron 662 estudiantes de la Comunidad Autónoma de Galicia, con edades comprendidas entre nueve y 17 años, que cursaban desde 5º de Educación Primaria hasta 4º de Educación Secundaria Obligatoria (ESO). Para calcular el tamaño muestral se ha considerado la prevalencia de malnutrición por exceso. Se utilizó la formula n = Nσ2Z2/[(N-1)e2+ σ2Z2], donde n es el tamaño de la muestra; N es el tamaño de la población de referencia; σ = 0,5, que se corresponde con la mayor varianza poblacional; Z = 1,96, que se corresponde a un nivel de confianza del 95 %; y e = 0,04, que se corresponde con una precisión de ± 4 %. A los 600 individuos necesarios se ha añadido un 10 % más por posibles pérdidas.
La fase de recogida de datos (marzo-abril del año 2018) se realizó en diferentes centros educativos. Se ha tomado una muestra de conveniencia en cinco de las siete ciudades gallegas, tres ayuntamientos rurales de interior y dos ayuntamientos rurales de costa, en la que se han elegido aleatoriamente un total de diez centros escolares a los que asisten niños y niñas de los distintos niveles socioeconómicos (alto, medio y bajo).
INSTRUMENTOS Y MEDIDAS
Para determinar el patrón alimentario se utilizó el test Kidmed, que valora la adherencia a la DM (17). Consiste en un cuestionario de 16 preguntas que deben responderse con sí o no. Las respuestas se valoran con un punto positivo (+1) si se acercan al modelo de dieta y con un punto negativo (-1) si se alejan. Teniendo en cuenta estas puntuaciones, la valoración numérica puede oscilar entre 0 (mínima adherencia) y 12 (máxima adherencia), con los siguientes rangos: puntuación ≥ 8, dieta óptima (adherencia alta al patrón mediterráneo); puntuación 4-7, necesidad de mejorar (adherencia media); y puntuación ≤ 3, dieta de muy baja calidad (adherencia baja). La práctica de actividad física se evaluó mediante el cuestionario PAQ-C, que registra la actividad realizada en los últimos siete días durante el tiempo de ocio, las clases de Educación Física, el horario extraescolar y los fines de semana. Además, recoge si alguna enfermedad (u otro acontecimiento) impidieron la práctica física-deportiva (18). Los valores de la puntuación PAQ-C van de 1 a 5, de menor a mayor actividad, lo que permite establecer una graduación en el nivel de actividad física realizada: 1, muy baja; 2, baja; 3, moderada; 4, alta; 5, muy alta.
Los escolares se pesaron en ropa interior con la báscula médica SECA mod. 701 (precisión 0,1 kg) y se midió la talla con el estadiómetro SECA mod. 213 (precisión 1 mm). Se calculó el IMC, peso (kg)/talla (m2) y se estableció el diagnóstico de sobrepeso y obesidad aplicando los estándares de referencia internacionales de Cole (19).
PROCEDIMIENTO
El estudio se llevó a cabo siguiendo la Declaración de Helsinki, las recomendaciones de Buena Práctica de la CEE y la normativa legal vigente española y ha sido aprobado por el Comité Autonómico de Ética de la Investigación de Galicia (CEIC 2016/522). Los cuestionarios fueron cubiertos anónimamente de forma voluntaria por los escolares previo consentimiento informado de los niños, las familias y el centro educativo.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los resultados se analizaron estadísticamente utilizando el software SPSS (SPSS, Chicago, IL). El test Chi-cuadrado se utilizó para contrastar las proporciones entre las variables cualitativas. El test de normalidad utilizado fue el de Kolmogorov-Smirnov. La comparación de medias se realizó mediante el test de Student y el análisis de varianza (ANOVA) seguido del test post-hoc de Bonferroni. Las correlaciones se determinaron mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Un valor p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS
CARACTERIZACIÓN GENERAL DE LA POBLACIÓN
Las características descriptivas de la población se recogen en la tabla I. La edad media de los escolares de Primaria fue 10,62 ± 0,60 años y la de los de Secundaria 14,15 ± 1,35 años. El 82 % del alumnado tenía un IMC óptimo mientras que el 18 % presentó exceso de peso (Tabla II), siendo este superior en los escolares de primaria que en los de secundaria (21 % vs. 15 %, p = 0.07).
HÁBITOS ALIMENTARIOS
Los escolares mostraron un valor promedio del índice Kidmed de 7,64 ± 2,28 (Tabla I), indicando una adherencia intermedia al patrón alimentario mediterráneo. El 7 % de los niños presentó una adherencia baja y solo el 44 % mostró una adherencia elevada (dieta óptima). Cabe destacar que el 19,3 % manifestó no tomar a diario fruta ni zumo de fruta y solo el 46,5 % tomar una segunda fruta al día. Asimismo, el 43,5 % refirió no tomar verduras a diario y solo el 20,4 % tomar verduras más de una vez al día. El 37,3 % reveló no tomar legumbres más de una vez a la semana. El 23,1 % de los escolares refirió no tomar pescado fresco regularmente y tan solo el 47,1 % tomar frutos secos. Cabe señalar que el 47,3 % declaró no tomar dos yogures y/o 40 gramos de queso al día. En lo que respecta al desayuno, el 7,7 % manifestó no desayunar, el 7,4 % desayunar bollería industrial, el 14,2 % no tomar un lácteo y el 20,7 % no desayunar cereales. Como aspectos positivos destaca que el 93,1 % refirió el uso culinario de aceite de oliva, el 91,8 % no tomar dulces/golosinas a diario y el 95 % no acudir a un centro de fastfood (Tabla III).
Tabla III. Calidad de la dieta de los estudiantes
Se indican las respuestas afirmativas de cada uno de los ítems del test.
No se observaron diferencias significativas en la calidad de la dieta entre mujeres y varones. Los escolares de Educación Primaria presentaron una calidad de la dieta significativamente mayor que los de ESO. Respecto al IMC, la adherencia a la DM disminuyó a medida que el IMC aumentaba. Los escolares con obesidad presentaron una calidad de la dieta significativamente peor que los estudiantes normopeso (Tabla IV).
PRÁCTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA
La puntuación media del cuestionario PAQ-C fue 3,02 ± 0,74 (Tabla I). El 58 % de los escolares mostraron una inadecuada práctica física-deportiva (13,8 % actividad muy baja) y solo el 42 % una práctica adecuada. En la figura 1 se muestra el nivel de práctica de cada una de las actividades realizadas por los escolares en función de la etapa educativa. Dichas actividades fueron muy similares en Primaria y Secundaria. Para el alumnado de Primaria solo una actividad obtuvo una puntuación total más elevada que la puntuación media: correr (x = 3,09). Cerca de esta media se situó el aerobic (x = 2,47) y montar en bicicleta (x = 2,56). A estas les siguieron actividades libres y de ocio como caminar (x = 2,08), jugar (x = 1,57) o patinar (x = 1,48), más por el alumnado de Primaria. Sorprendentemente, los deportes colectivos más habituales como el fútbol (x = 1,71), baloncesto (x = 1,13) y balonmano (x = 1,10) no obtuvieron una puntuación media elevada. Destacaron como deportes individuales los deportes gimnásticos (x = 1,46), la musculación (x = 1,52), las artes marciales (x = 1,36), el atletismo (x = 1,33) y la natación (x = 1,26) (Fig. 1). El 83,74 % de los escolares declararon no tener ninguna enfermedad o impedimento para la práctica de actividad física.
La puntuación media PAQ-C fue significativamente mayor en los varones, lo que indica que el sexo femenino realiza menos actividad física. Los escolares de ESO mostraron un nivel de actividad significativamente mayor que los de Primaria. El análisis en función del IMC, curiosamente, no reveló diferencias en el nivel de actividad física, observándose una ligera tendencia a una menor actividad a medida que el IMC aumentaba (Tabla V).
RELACIÓN ENTRE LAS VARIABLES
El estudio de correlación reveló que la calidad de la dieta de los escolares se correlacionó negativamente con la edad y el IMC, relacionándose de forma positiva con el nivel de actividad física. Asimismo, la práctica de actividad física se correlacionó negativamente con la edad, mientras que se observó una relación lineal positiva entre el IMC y la edad (Tabla VI).
DISCUSIÓN
Este trabajo revela que la población escolar gallega estudiada realiza poca actividad física y sus hábitos alimentarios son mejorables, destacando el incumplimiento del desayuno, del consumo diario de frutas y verduras, del consumo diario de lácteos en cantidad suficiente y del consumo de pescado y legumbres varias veces por semana. Los principales hallazgos se resumen en: a) los varones practican más actividad física-deportiva que las mujeres, mostrando ambos una calidad de la dieta similar; b) en Secundaria el nivel de actividad física es superior y el patrón alimentario empeora; c) los estudiantes con obesidad presentan una calidad de la dieta peor y una tendencia a una menor práctica física-deportiva que los escolares con normopeso; y d) la calidad de la dieta se correlaciona positivamente con la práctica de actividad física y negativamente con la edad y el IMC, mientras que el nivel de actividad física se correlaciona negativamente con la edad.
El periodo de la niñez y la adolescencia es una etapa decisiva en la adquisición y consolidación de los estilos de vida. Los sujetos son muy receptivos a las influencias de los modelos que la sociedad les ofrece como ideales y es, sobre todo durante la adolescencia, cuando se establecen las conductas que van a persistir en la vida adulta (9). Practicar un estilo de vida saludable es el principal método de prevención del exceso de peso, además de la primera línea de tratamiento de la obesidad, puesto que tanto la farmacoterapia como la cirugía bariátrica (segunda y tercera línea de tratamiento) actualmente ofrecen posibilidades limitadas (20,21), motivo por el cual se están incrementando las investigaciones en este campo (22,23). La etapa escolar obligatoria se considera un periodo idóneo en la intervención para lograr un estilo de vida saludable permanente que prevenga la obesidad y enfermedades asociadas (24). Este hecho adquiere especial relevancia ya que los programas que llegan a la ciudadanía están lejos de contar con la planificación y la estructuración requeridas (25).
El presente estudio evidencia que existe una necesidad importante de mejorar el patrón alimentario de los escolares, ya que este se encuentra fuera del rango óptimo de adherencia a la DM al igual que se describe en estudios previos (26,27). En los últimos años se ha producido un empeoramiento alarmante de la calidad de la dieta en la etapa infanto-juvenil (28), sugiriendo que las campañas de promoción realizadas desde los distintos programas no ofrecen la efectividad esperada. Los estudiantes encuestados no cumplen las recomendaciones de consumo de alimentos saludables, ya que muestran un bajo consumo de frutas, verduras, legumbres, frutos secos y yogures y/o queso. Mención especial merece el desayuno, al tratarse de una de las ingestas más importantes del día por su contribución al cumplimiento de las ingestas recomendadas (especialmente de calcio y fruta) y al mantenimiento de la actividad física e intelectual durante las mañanas, y que no debe omitirse. Actualmente, un porcentaje importante de escolares acude a los centros educativos sin desayunar y muchos de los que desayunan lo hacen inadecuadamente (26,29), tal y como confirma este estudio.
El grado de adherencia a la DM no difirió entre varones y mujeres, al igual que en la mayoría de estudios (17,26,29). Se observó un deterioro de la calidad de la dieta con el nivel académico, acorde a lo publicado previamente (26,29). Dicho deterioro es preocupante, ya que se asocia a un menor rendimiento académico, grado de satisfacción de la vida y peor bienestar psicológico de los escolares (26,30,31). Asimismo, demuestra que a medida que los escolares son autónomos, pierden los hábitos alimentarios saludables controlados por los padres. Además, el IMC aumenta si la calidad de la dieta empeora, corroborando que el patrón alimentario es un factor fundamental para el mantenimiento de un IMC óptimo.
Los resultados muestran un abandono general de la práctica física-deportiva en los escolares, descartándose que sea la presencia de enfermedad (u otro acontecimiento) la causa de dicho abandono. La actividad física-deportiva difiere entre sexos. Es el varón el que declara una mayor actividad, lo que coincide con múltiples estudios publicados desde el año 1993 (32-34). En este hecho parecen estar jugando un importante papel factores socioculturales que podrían persistir actualmente y que tradicionalmente entendían a la mujer como físicamente más débil, mientras que la actividad física-deportiva se relacionaba con fortaleza y, por tanto, no debía ser una práctica habitual de estas. Además, las mujeres tienen una peor autoevaluación de sus aptitudes deportivas, motivo por el cual probablemente también muestren una menor participación. Respecto a la etapa educativa, resulta sorprendente que sea el alumnado de Primaria el menos activo, lo cual discrepa con la literatura que revela un descenso en la práctica física-deportiva con la edad escolar, siendo en la adolescencia donde existe un mayor abandono (35,36). Sería interesante analizar la influencia parental durante esas edades dado que la mayoría de la actividad física se hace acompañado, mientras que a partir de los 12 años, con la entrada en los institutos, las actividades son en grupo. Sin embargo, la práctica de actividad física se correlacionó negativamente con la edad. Estos datos, aparentemente contradictorios, podrían indicar que la edad de abandono de la práctica física-deportiva es cada vez menor, dado que es un estudio transversal. Aunque todavía se mantiene la tendencia de a mayor edad, mayor abandono, dado que el nivel de actividad física es moderado, a poco que baje el nivel de actividad se comienzan a percibir estos desequilibrios.
En el presente estudio se corrobora la relación positiva entre el grado de adherencia al patrón alimentario mediterráneo y el nivel de actividad física en niños y adolescentes publicado en estudios anteriores (26,37). Además, la combinación de un alto índice de ambos factores se relaciona con una alta calidad de vida relacionada con la salud (38). Asimismo, se ha evidenciado una relación negativa entre el sedentarismo y la calidad de la dieta en estas edades. Por tanto, uno de los objetivos de mayor prioridad debe ser promover la actividad física y los hábitos alimentarios saludables en los jóvenes, poniendo en marcha intervenciones adecuadas que se ajusten a sus necesidades y preferencias. Asimismo, teniendo en cuenta que la niñez y la adolescencia son las etapas evolutivas en las que el riesgo de obesidad adulta es mayor y las etapas clave de consolidación de los estilos de vida de la adultez (9), los resultados indican que existe una necesidad urgente de establecer adecuadas estrategias educativas que permitan instaurar los estilos de vida saludables como método de prevención del exceso de peso y enfermedades asociadas. Se propone adoptar las sugerencias sobre alimentación y actividad física señaladas por Simovska y cols. (39) para llevar a cabo en las escuelas y promover una alimentación basada en las recomendaciones nutricionales. Como líneas de actuación, sería aconsejable programar actividades con carácter preventivo y multimodal en el ámbito comunitario, disponer de infraestructuras al aire libre adecuadas para el fomento de la actividad física, dinamizar los tiempos de recreo escolar desde edades tempranas, diseñar estrategias concretas para favorecer la práctica de ejercicio en las chicas y en colectivos desfavorecidos o contar con la ayuda de profesionales especializados.
Como limitaciones del estudio se reconocen: a) no se registraron el estatus socioeconómico ni el nivel de estudios familiar, que podrían condicionar los estilos de vida; b) no se registró la cantidad de comida ingerida (raciones, calorías); c) no se analizaron las conductas sedentarias; y d) los resultados corresponden a Galicia, por lo que no se pueden generalizar a la población española total. Se recomienda ampliar el estudio a otras comunidades autónomas, lo que permitirá orientar las estrategias políticas para mejorar la calidad de vida mediante la promoción de los estilos de vida saludables.
En conclusión, tras varios años de campañas de concienciación en estilos de vida saludables, todavía continúa existiendo en la población escolar una necesidad urgente de mejorar el patrón alimentario y aumentar la práctica física-deportiva, especialmente en las chicas y a medida que la edad aumenta. Se constata que el alumnado con una alimentación adecuada a su vez realiza actividad física y que el IMC tiene una mayor relación con un patrón alimentario saludable que con la práctica física-deportiva.
