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INTRODUCCIÓN
El mundo está experimentando un envejecimiento poblacional acelerado, atribuido a una transición demográfica y epidemiológica, así como a un aumento de la expectativa de vida de la población; este fenómeno registra un mayor crecimiento en países en vías de desarrollo que en países desarrollados (1). En Ecuador, la expectativa de vida media es de 75 años; los mayores de 65 años suponen un 6,5 % de la población total, con una distribución del 53 % para las mujeres y del 47 % para los hombres (2,3), y se estima que alcanzarán un 16,5 % en 2050 (4). Este rápido envejecimiento poblacional está planteando retos importantes al sistema de salud del país, no solo por el incremento del número de consultas médicas, sino porque los mayores representan un mayor costo por prestación médica, con un valor de 27,41 $ por consulta (5). Además, solo el 25 % están afiliados al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), lo cual indica que, por los escasos recursos económicos y el alto costo del sistema sanitario, su acceso es limitado (3).
La población mayor es susceptible de presentar más de una enfermedad crónica no transmisible (ECNT), alteraciones sensoriales, malnutrición, deterioro funcional y cognitivo, depresión y un bajo apoyo social; todo ello sumado a una falta de expresión de sus propios malestares y a una falta de comunicación con su facultativo, por vergüenza o por la brevedad de la atención en la consulta clásica (6). En conjunto, estas condiciones originan una situación clínica compleja que debe ser abordada de forma conjunta por los distintos profesionales implicados en el cuidado del adulto mayor (7).
La valoración geriátrica integral (VGI) es una herramienta multidimensional y multidisciplinaria diseñada para detectar y cuantificar problemas, necesidades y capacidades del adulto mayor en el área clínica, social, mental y funcional; se emplea con el objetivo es desarrollar un plan coordinado para maximizar la salud general en esta población (8). Los instrumentos empleados son diversos y su uso depende generalmente de las características poblacionales, el tipo de intervención y el nivel de atención sanitaria; así, por ejemplo, la valoración social es una variable de gran relevancia y utilidad en los países en vías de desarrollo (9).
El objetivo de este trabajo fue determinar el estado de salud de los adultos mayores que acuden a un centro de salud comunitario de atención primaria en un área urbano-marginal de Guayaquil (Ecuador), a través de una VGI, como primer paso para establecer un plan de cuidados coordinado en las áreas estudiadas que, mediante la puesta en marcha de planes de intervención, mejoren los problemas de salud detectados y promuevan los aspectos positivos de la salud.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal en individuos con 65 años o más que acudieron a un centro de salud comunitario de atención primaria ubicado en una zona urbano-marginal de la ciudad de Guayaquil (Ecuador). Se incluyeron todos los que asistían regularmente a las prestaciones médicas, nutricionales, psicológicas y de terapia física, que accedieron voluntariamente a participar y que firmaron un consentimiento informado tras recibir una información verbal y escrita del estudio. Se excluyeron los que padecían demencia u otras enfermedades psiquiátricas con trastornos conductuales y/o incapacitantes, y los que no habían respondido a los cuestionarios proporcionados. El tamaño de la muestra se conformó con todos los adultos mayores que cumplieron los criterios de inclusión citados y que acudieron al centro de salud durante un periodo de 6 meses. El estudio fue aprobado por el comité de bioética del Hospital Clínica Kennedy, y se realizó de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Se analizaron variables sociodemográficas tales como edad, género, etnia, nivel de estudios, estado civil y actividad física. La actividad física se evaluó utilizando el Cuestionario Internacional de Actividad Física para Adultos Mayores, versión corta (IPAQ-E, por sus siglas en inglés), un instrumento de autoinforme validado que suma la duración (minutos) y la frecuencia (días) de diferentes tipos de actividad (10). Se caracterizó como activos a los individuos que realizaban al menos 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada o, al menos, 75 minutos a la semana de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa o una combinación equivalente de ambas intensidades aeróbicas de intensidad moderada; y como inactivos a quienes no cumplíancon estos criterios (11).
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
La VGI incluyó una valoración clínica, social, mental y funcional. La información recogida fue registrada en historias clínicas individuales y el tiempo de evaluación requerido fue aproximadamente de 40 minutos por participante.
VALORACIÓN CLÍNICA
Enfermedades crónicas no trasmisibles
Se consideró el número de ECNT, no se evaluó el control de las mismas. La pluripatología se determinó como la presencia de dos o más eventos patológicos con diagnóstico ya establecido (12).
Visión
Se preguntó al participante si tenía problemas para ver la televisión, para leer o para ejecutar cualquier actividad de la vida diaria a causa de su vista.
Audición
Se preguntó al participante si tenía dificultad para oír (referido) y se procedió a utilizar el método del susurro. El evaluador se ubicó detrás del paciente, fuera de su campo visual a 60 cm de distancia, realizando este procedimiento para cada oído. Se realizó presión en el odio no evaluado y se susurraron tres números y tres letras combinadas, para solicitar al paciente que replique lo susurrado. Se consideró sin alteración al paciente que repitió al menos tres de los seis números y letras (13). En caso de error, se repitió el proceso con otros números y letras.
Estado nutricional
Se aplicó la versión larga del test Mini Nutritional Assessment (MNA), que considera desnutrición una puntuación menor de 17 y bien nutridos a quienes están por encima de 23,5; las puntuaciones intermedias indican riesgo nutricional (14). Adicionalmente se evaluaron indicadores antropométricos como el peso (kg), la estatura (cm), el índice de masa corporal (IMC [kg/m2]) y la circunferencia de la pantorrilla (cm). Los puntos de corte del IMC que se tomaron como referencia son los de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, que consideran desnutrición < 18,4 kg/m2, peso insuficiente = 18,5-22 kg/m2, normopeso = 22-26,9 kg/m2, sobrepeso = 27-29,9 kg/m2, obesidad de grado I = 30-34,9 kg/m2, obesidad de grado II = 35-39,9 kg/m2, y obesidad de grado III = 40-40,9 kg/m2 (15). Toda circunferencia de la pantorrilla menor de 31 cm se consideró como riesgo de desnutrición (16).
Polifarmacia
Se categorizó la polifarmacia en función de la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), catalogándola como el uso de 3 o más medicamentos de forma continua por lo menos durante un mes (17).
VALORACIÓN SOCIAL
Se aplicó la escala de valoración socio-familiar de Gijón, que permite la detección de situaciones de riesgo o problemática social. Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 5 ítems o variables (situación familiar, económica, vivienda, relaciones sociales y apoyo social) con 5 posibles categorías en cada una de ellas, estableciendo un gradiente desde la situación social ideal o ausencia de problemática hasta la evidencia de alguna circunstancia o problema social. Los puntos de corte son: ≤ 7, situación social buena (bajo riesgo de institucionalización); 8-9, situación intermedia; ≥ 10, deterioro social severo (alto riesgo de institucionalización) (18).
VALORACIÓN MENTAL
Demencia
Se aplicó el test de Pfeiffer, que valora la memoria del paciente con 11 preguntas sobre posibles olvidos a hechos de su vida cotidiana. Se valora en función de los errores cometidos: 0-2, normal (no hay deterioro cognitivo); 3-4, deterioro cognitivo leve; 5-7, deterioro cognitivo moderado; 8-10 deterioro cognitivo grave (19).
Depresión
Se aplicó la escala geriátrica de Yesavage, un instrumento ampliamente utilizado para el tamizaje de la depresión en adultos mayores, que evalúa la percepción del sujeto sobre cómo se sintió en la última semana, con respuestas de sí/no. Para este estudio se utilizó la versión corta de la escala, compuesta por 15 preguntas. Este cuestionario resulta más sencillo de usar para los pacientes con afecciones físicas que se fatigan con facilidad. Los niveles de depresión se catalogan: 0-5, normal; 6-9, probable depresión; 10 o más, depresión establecida (12).
Valoración funcional
Se aplicó el índice de Barthel, que evalúa las actividades básicas de la vida diaria teniendo como puntos de corte: 0-20, dependencia total; 21-60, dependencia severa; 61-90, dependencia moderada; 91-99, dependencia baja; y 100, independencia (21).
Además se valoró la fuerza de prensión de la mano utilizando un dinamómetro manual (marca Lafayette), utilizándose como referencia los puntos de corte propuestos por el European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), que considera fuerza de prensión baja los valores inferiores a 16 kg para las mujeres y 27 kg para los hombres (22).
Análisis estadístico
El estudio estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics versión 23. Las variables cuantitativas se muestran como valores medios y desviación estándar (DE), y las variables cualitativas como distribución de frecuencias y porcentajes. Se analizó la comparación de las variables entre los dos grupos aplicando la prueba del “chi cuadrado”, considerando como significativas las pruebas estadísticas con un valor p menor de 0,05.
RESULTADOS
Se evaluaron 196 individuos con una edad media de 70,9 ± 7,1 años. De ellos, el 83 % eran mujeres y el 17 % hombres. Los resultados de las variables sociodemográficas estudiadas según la etnia se muestran en la tabla I. Un 73,5 % de los participantes eran de etnia afroecuatoriana, un 68,9 % habían realizado estudios básicos y un 25,5 % no tenían ningún tipo de estudios; más del 40 % realizaban algún tipo de actividad física. En la tabla II se indican los resultados obtenidos de la VGI, considerando la etnia.
VALORACIÓN CLÍNICA
En cuanto a la valoración clínica, la pluripatologia estuvo presente en el 24,5 % de la población estudiada. El 47,4 % refirieron presentar dificultad para ver la televisión o la lectura y el 37,8 % adujeron problemas auditivos. Referente al estado nutricional, más de la mitad de la población resultó catalogada en riesgo de malnutrición (52,0 %), estando desnutridos el 5,6 %. Según el IMC, el 59,7 % de los participantes presentaban sobrepeso u obesidad y solo el 10,2 % presentaban bajo peso. La circunferencia de la pantorrilla catalogó al 28 % dentro del riesgo de desnutrición. Se constató la polifarmacia en el 30,7 % de los participantes.
VALORACIÓN SOCIAL
La escala social de Gijón mostró que el 59,2 % tenían una buena situación social, y solamente un 13% presentaban deterioro social severo.
DISCUSIÓN
El presente estudio diagnosticó el panorama general de salud de una población mayor urbano-marginal aplicando como herramienta la VGI. La VGI no suele utilizarse en los centros de salud comunitarios, ni en una consulta médica tradicional en Ecuador a pesar de que su aplicación permite diagnosticar problemas de salud en todas las esferas, facilitando y mejorando la calidad de vida de este grupo etario. En este sentido, una revisión publicada por Pilotto et al. (9) sobre la utilización de la VGI durante 3 décadas, pone en evidencia su utilidad en programas realizados en los hogares u hospitales, mostrando consistentemente beneficios para los resultados de salud, incluidas la mortalidad, la discapacidad y las funciones cognitivas.
La población evaluada tenía un alto predominio de mujeres; esta condición se conoce como la feminización del envejecimiento (23) y concuerda con el censo poblacional ENSABE 2007 de nuestro país (2). La etnia predominante fue la afroecuatoriana, siendo esta característica sociodemográfica diferente a la reportada en el ENSABE.
La práctica de actividad física es una forma eficiente y rentable de prevenir el deterioro de la capacidad funcional, y es parte de la terapia para el control de las ECNT en los mayores (24). A pesar de que sigue siendo una prioridad clave para la salud pública, en los países con una alta carga de ECNT, las intervenciones actuales no han logrado aumentar sustancialmente la aceptación de la población mayor para aumentar esta actividad. Esto se ha corroborado en una reciente revisión sistemática cuya conclusión resalta que el problema para aumentar los niveles de actividad física en los mayores puede explicarse por un enfoque demasiado centrado en los beneficios exclusivos para la salud, por lo que sugieren que se debería replantear el enfoque y considerar el conjunto más amplio de metas y aspiraciones que sean de importancia personal para los adultos mayores (el valor de la actividad física para crear sentimientos de placer y bienestar), y que las intervenciones deberían centrarse en cómo la actividad física podría contribuir a las satisfacciones de la vida, los objetivos personales de rutinas, las metas personales y las conexiones sociales (25).
En nuestro estudio, el 43,4 % de los participantes practicaban alguna actividad física, datos similares a los reportados por Quino-Ávila y cols., con un 40,7 % (26). Otros autores, al estudiar 387 adultos mayores de la ciudad de Cuenca (Ecuador), utilizaron el test IPAC y encontraron que el 45 % tenían un nivel alto (27).
Analizando la pluripatología y la polifarmacia, el 24,5 % de nuestra población presentaban más de 2 enfermedades, siendo la hipertensión arterial la más frecuente. Porcentajes superiores se describieron en la región, con una prevalencia de ECNT del 98 % de los adultos mayores (28). La polifarmacia ha estado presente en el 30,7 % de los adultos mayores de nuestra investigación, con valores similares (38 %) a los del estudio previamente citado.
El proceso de envejecimiento se acompaña de una serie de acontecimientos que, de no determinarse en su momento, pueden tener efectos deletéreos sobre la calidad de vida del adulto mayor. La disminución de la agudeza visual y de la audición estaban presentes en un 47,4 % y 37,8 %, respectivamente, de la muestra, lo que agrava la situación complicada de este grupo poblacional debido a sus repercusiones en el ámbito funcional, psicológico y social, según lo reportado en estudios previos (29).
Con respecto al estado nutricional, el test MNA puso de manifiesto que más de la mitad de la muestra estudiada presentaba riesgo nutricional, y que el 5,6 % estaban desnutridos. Estos resultados son superiores a los descritos por Muñoz y cols. (30) en la población geriátrica institucionalizada de Colombia (33,3 % de riesgo nutricional).
Aunque en la VGI se recomienda la utilización de test de cribado validados para determinar el estado nutricional (31), es también necesario mencionar que el sobrepeso y la obesidad, según el IMC, afectan a un 59,7 % de la población, y que estas condiciones son uno de los principales factores de riesgo y perpetuación de las ECNT.
En lo referente a la esfera mental, la mitad de los adultos mayores no presentaban problemas de deterioro cognitivo, ni síntomas de depresión. Melo y cols. (32) describieron resultados afines en su población de estudio, en la que el 64 % de la misma presentaban estados mentales sin alteraciones. Estos resultados se alejan de los descritos por Leiton y cols. (33), quienes evidenciaron que el 93,6 % de su población poseían un estado cognitivo normal y el 28,9 % tenían síntomas depresivos.
Más de la mitad de los adultos mayores disfrutaban de una completa independencia para realizar sus actividades de la vida diaria, y el 47 % de los mismos evidenciaban algún grado de dependencia. En contraste, varios estudios en la región han reportado porcentajes de independencia que oscilan entre el 80 % y el 98 % (26,34,35).
La baja fuerza de prensión de la mano se determinó en el 16,8 % de la población total. Datos recientes describen esta condición en el 32 % de los adultos mayores de 60 años ecuatorianos, pero utilizando puntos de corte de < 30 kg para los varones y < 20 kg para las mujeres (35). A nivel mundial, los valores medios de esta variable son sustancialmente menores en los países en vías de desarrollo en comparación con las regiones del mundo desarrollado (36).
La fuerza prensil de la mano se asoció con el estado nutricional de los participantes, sumándose así a las sugerencias expuestas por otros autores sobre el uso de la dinamometría como parte de la valoración nutricional de los adultos mayores (35,37).
Entre las fortalezas del estudio podemos mencionar que es uno de los primeros trabajos que realiza una VGI del adulto mayor ecuatoriano en una población considerada como vulnerable, y supone un primer paso para establecer actuaciones desde los centros de salud comunitarios que mejoren la salud de esta población. La ventaja de la aplicación de la VGI radica en que brinda un enfoque diferente de los riesgos actuales y primordiales de los adultos mayores, generando un acercamiento más preciso, detallado y con mejores perspectivas para mejorar la salud y la calidad de vida de este grupo etario.
Como limitación, debemos indicar que esta investigación es un estudio local y con un tamaño muestral reducido, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela.
Por lo anteriormente expuesto, podemos concluir que la perspectiva de salud de nuestra población urbano-marginal es poco alentadora, conociendo su situación social no favorable y el alto riesgo de malnutrición, siendo la VGI una herramienta práctica para identificar estas condiciones en los centros de atención primaria, especialmente entre las poblaciones vulnerables.
