INTRODUCCIÓN

En los últimos años, dentro de la atención integral proporcionada a los recién nacidos pretérmino (RNPT), los cuidados interdisciplinares se han enfocado en mejorar el estado nutricional del paciente, tal y como se refleja en las guías de consenso de las sociedades científicas. En la publicada en 2017 por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP) y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (¹) se recoge la necesidad de administrar nutrición parenteral (NP) precozmente (en las primeras 24 horas) en los RNPT con grado de evidencia 1, a fin de evitar la desnutrición temprana (²), suministrando las demandas energéticas basales y específicas debidas a sus comorbilidades y manteniendo un balance de energía positivo (³). Estas recomendaciones se basan en estudios publicados de pacientes de peso inferior a 1 kg en los que se demuestra una asociación entre el aporte proteico y energético precoz, y el índice de desarrollo neurológico a los 18 meses (⁴-⁶). En este contexto, no debería sorprendernos que el grupo de los RNPT de muy bajo peso sea el grupo de pacientes que recibe de forma sistemática NP con más frecuencia (⁷).

En un estudio realizado en 161 pacientes en diferentes países de la Unión Europea se evaluó el nivel de adherencia a las guías clínicas de dosificación de la NP en los RNPT, alcanzándose tan solo un 57 % del objetivo calórico (⁸), siendo este de entre 110 y 120 kcal/kg/d (⁹-¹⁴).

La manipulación de las nutriciones parenterales individualizadas (NPI) da como resultado errores relacionados con la prescripción (1 %; 1/75), la transcripción (39 %; 29/75) y la preparación (24 %; 18/75) (¹⁵). De entre todos los errores detectados, hasta un 8 % (6/75) de ellos resultaron en daño transitorio para el paciente (¹⁵). Según Raphael y cols., en hasta un 56 % (34/61) de los pacientes sometidos a NP pediátrica domiciliaria se ha detectado al menos una discrepancia entre el tratamiento prescrito y el administrado (¹⁶). En el ámbito hospitalario, y en el contexto de los pacientes ingresados en unidades de críticos, las interrupciones temporales del tratamiento por disponibilidad de accesos venosos o por complicaciones de tipo infeccioso o hidroelectrolítico, que podrían motivar la suspensión temporal de la nutrición, generan desviaciones entre los aportes teóricos prescritos y los aportes reales administrados, siendo de esperar que la evolución nutricional de los pacientes no sea la esperable a priori.

Tampoco se deben olvidar los factores de riesgo microbiológico, dado que la transferencia de emulsiones lipídicas a una jeringa estéril o a una bolsa intravenosa vacía se asocia a un mayor riesgo de contaminación en comparación con el uso del envase original (¹⁷,¹⁸), y los de tipo físico-químico, asociados a la manipulación de estas complejas mezclas formadas por hasta 50 componentes y hasta 10 soluciones diferentes (¹⁹).

En este contexto, las nutriciones parenterales estandarizadas (NPE), comercializadas en forma de bolsas tricamerales, han demostrado producir pérdidas inferiores de peso y crecimientos más rápidos durante los primeros días de vida (p < 0,05) que las NPI administradas en las primera dos semanas de vida (²⁰), efectos provocados por los mayores aportes de energía (56 vs. 45 kcal/kg/d, p < 0,001), proteínas (2,6 vs, 2,2 g/kg/d, p = 0,008) y grasas (1,5 vs. 0,7 g/kg/d, p < 0,001) durante la primera semana posnatal, sin diferencias en términos de morbilidad infantil (²¹) y habiéndose evidenciado una sustancial reducción de errores y complicaciones metabólicas (²²).

También se han relacionado con una menor incidencia de contaminaciones microbiológicas (²³), así como con un 30 % de reducción de los costes asociados con la NP (²⁴), siendo fáciles de manipular y permitiendo el inicio temprano de la alimentación parenteral independientemente de los recursos disponibles en las áreas de preparación de los Servicios de Farmacia. Aunque las soluciones de NPE parecen ser ventajosas, esta cuestión aún permanece bajo discusión, especialmente en relación a su composición. En este contexto, el objetivo principal de este estudio fue cuantificar el número de pacientes neonatos en tratamiento con NPI que eran candidatos a recibir NPE y el número de días del tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo observacional y descriptivo de cohortes realizado en un hospital privado con 67 neonatos nacidos entre el 25/04/19 y el 24/07/19.

Se incluyeron los pacientes neonatos con indicación de NP y prescripción individualizada, ingresados en un Servicio de Medicina Intensiva Neonatal, con un seguimiento máximo de 15 días por paciente.

Se excluyeron los pacientes que no hubieran iniciado la diuresis y aquellos con necesidades nutricionales específicas (síndrome de intestino corto, etc.) y alteraciones en el equilibrio ácido-base, así como aquellos otros en que la administración de la NPE estuviera contraindicada por hipersensibilidad a alguno de sus componentes, administración concomitante de ceftriaxona, alteración congénita del metabolismo de los aminoácidos, elevación patológica del sodio (> 145 mmol/l), el potasio (> 5,1 mmol/l), el magnesio (> 2,5 mEq/L), el calcio (10,4 mg/dl) o el fósforo (> 7,7 mg/dl), hiperglucemia grave (> 180 mg/dl) y/o hiperlipidemia (triglicéridos > 150 mg/dl) (²⁵).

La NPE a partir de la cual se realizaron las estimaciones fue Numeta G13 %E^® (Laboratorio Baxter^®), única nutrición parenteral tricameral comercializada indicada en la ficha técnica para la alimentación parenteral de los recién nacidos prematuros cuando la alimentación oral o intestinal es imposible, insuficiente o está contraindicada. Si no es recomendable administrar lípidos, el diseño de la bolsa permite activar únicamente el sello no permanente entre las cámaras de aminoácidos/electrólitos y glucosa, dejando el sello que separa las cámaras de aminoácidos y lípidos intacto (²⁵). Debido a la elevada osmolaridad de la NPE, esta solo puede administrarse sin diluir a través de una vena central. Mediante una dilución con 300 ml de agua para preparaciones inyectables, estando las tres cámaras activadas, la NPE reduce su osmolaridad y permite la perfusión por vía periférica. La composición de la NPE, con sus tres cámaras activadas, para la administración por vía central o periférica se detalla en la tabla I.

Tabla I.  Composición de la NPE con sus tres cámaras activadas para administración por vía central o periférica 

Las variables estudiadas fueron:

Fijando como criterio de conversión entre la prescripción individualizada original y los aportes teóricos con la NPE el volumen de NP a administrar (¹), se efectuó el cálculo siguiente: aportes teóricos con la NPE (g/kg/d, mEq/kg/d o kcal/kg/d) = ( volumen de NP a administrar (ml/d) x contenido total por componente de la NPE (g/d, mEq/d o kcal/d) / volumen de la NPE (300 ml para la administración por vía central y 600 ml para la vía periférica) / peso del paciente (kg). Este cálculo se realizó para cada uno de los macronutrientes (g/kg/d), los electrólitos (mEq/kg/d) y la energía total (kcal/kg/d).

La prescripción individualizada original se comparó con estos aportes teóricos a través de la estimación del porcentaje de desviación, calculado como: porcentaje de desviación = (aportes teóricos con la NPE (kg/d) – aportes con la NPI (kg/d) / aportes teóricos con la NPE (kg/d)) * 100.

En los casos en los que la osmolaridad de la NPI originalmente prescrita fuera mayor de 800 mOsm/l, límite de la administración de soluciones a través de una vía periférica (³), la comparación se realizó con la presentación para administración por vía central (sin diluir), mientras que en los casos en los que fuera menor de 800 mOsm/l, la comparación se realizó con la presentación para administración por vía periférica (diluida). También se estimó el porcentaje de aportes teóricos con la NPE que se encontraban dentro de los requerimientos de referencia, según las guías de consenso, sintetizadas en la tabla II (³,⁹-¹⁴).

Tabla II.  Requerimientos nutricionales según las guías de consenso sobre nutrición parenteral pediátrica 

^aEn los recién nacidos prematuros, el aporte debe comenzar con 5,7-11,5 g/kg/d y debe aumentarse desde el día 1 hasta alcanzar el objetivo antes de la primera semana; ^bEs necesario añadir agua cuidadosamente y administrar electrólitos en los niños de peso extremadamente bajo al nacer, al inicio de la diuresis y en los pacientes poliúricos; ^cLa suplementación con K+ normalmente debe comenzar tras el inicio de la diuresis; ^dEsta recomendación procede de las recomendaciones de la SENeo. En las Guías ESPGHAN/ESPEN no está disponible.

Por tanto, el criterio para que un paciente en un día concreto de tratamiento con NP fuera candidato a recibir la NPE fue que todos los aportes teóricos con la NPE (macronutrientes, electrólitos y energía) estuvieran dentro de dichos requerimientos de referencia.

Las fuentes de información fueron: la prescripción individualizada de la NP elaborada a través de una hoja de cálculo Excel^®, bioquímicas recogidas a partir de la aplicación Profoundui^® y la historia clínica manual, disponible en la unidad de hospitalización.

METODOLOGÍA ESTADÍSTICA

Los resultados de las variables categóricas se describieron a través de frecuencias. Los resultados de las variables cuantitativas se describieron a través de medias e intervalos de confianza (IC 95 %) en el caso de que fueran normales, siendo previamente confirmado este supuesto a través del test de normalidad de Shapiro-Wilk, y a través de medianas y rangos intercuartílicos (RIC) en el caso de que no fueran normales. Los aportes de la NPI originalmente prescrita se compararon con los aportes teóricos de la NPE a través de la T de Student o a través de la U de Mann-Whitney. La potencia del estudio (1-β) se calculó a través de un contraste entre medianas en la variable "energía total (kcal/kg/d)", para una NPI y para una NPE administrada por vía central, empleando el test de Wald para una α = 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico STATA v13.0.

El presente estudio se llevó a cabo en consonancia con el código ético de la Organización Mundial de la Salud sobre estudios con seres humanos (Declaración de Helsinki). Todos los tutores de los pacientes participantes fueron informados debidamente y cumplimentaron y firmaron el consentimiento informado. Los investigadores asignaron un código de identificación a cada uno de sus pacientes para así mantener la confidencialidad de los datos (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de derechos digitales). El proyecto fue revisado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del hospital.

RESULTADOS

En el periodo de estudio se incluyeron 33 pacientes neonatos en tratamiento con NPI con 94 prescripciones (2 prescripciones/paciente) que cumplían los criterios de inclusión. Las variables estudiadas relacionadas con los pacientes se recogen en la tabla III. A través del test de Wald se obtuvo una potencia del 95 %.

Tabla III.  Variables relacionadas con los pacientes 

En la tabla IV se describen los aportes de la NPI originalmente prescrita en términos de macronutrientes, electrólitos, energía total, calorías no proteicas/nitrógeno y osmolaridad, en función de la vía de administración de la NP.

Tabla IV.  Aportes de la NPI originalmente prescrita en términos de macronutrientes, electrolitos, energía total, calorías no proteicas/nitrógeno y osmolaridad, en función de la vía de administración de la NP 

En las tablas V y VI se recogen los aportes teóricos de la NPE en términos de macronutrientes, electrólitos y energía total, en función de la vía de administración de la NP, el porcentaje de desviación respecto de la NPI originalmente prescrita y el porcentaje de aportes teóricos de la NPE que se encontraban dentro de los requerimientos de referencia, según las guías de consenso.

Tabla V.  Aportes teóricos con la NPE para administración por vía central, porcentaje de desviación respecto de la NPI originalmente prescrita y porcentaje de aportes teóricos con la NPE que se encontraban dentro de los requerimientos de referencia 

Δ: U de Mann-Whitney.

Tabla VI.  Aportes teóricos con la NPE para administración por vía periférica, porcentaje de desviación respecto de la NPI originalmente prescrita y porcentaje de aportes teóricos con la NPE que se encontraban dentro de los requerimientos de referencia 

Δ: U de Mann-Whitney.

Respecto a los aportes teóricos de la NPE para la administración por vía central, la relación entre calorías no proteicas y gramos de nitrógeno (kcal/g N₂) aumentó en un 17,45 % (p = 0,477), mientras que la osmolaridad aumentó en un 15,40 %, respecto de la prescripción individualizada original (p = 0,011). El 71 % (22/31) de los pacientes en el 54,1 % de sus (46/85) prescripciones (2 prescripciones/paciente) fueron candidatos a recibir la NPE administrada por vía central durante 1 a 8 días.

Respecto a los aportes teóricos de la NPE para la administración por vía periférica, la relación calorías no proteicas/gramo de nitrógeno (kcal/g N₂) aumentó en un 5,3 %, (p = 0,089) mientras que la osmolaridad se redujo en un 36,79 %, respecto de la prescripción individualizada original (p < 0,05). Ningún paciente fue candidato a recibir la NPE administrada por vía periférica.

DISCUSIÓN

Las NPE empleadas en el tratamiento nutricional de los pacientes neonatos se describen en la bibliografía como más eficaces y seguras que las NPI. En este contexto consideramos que definir al paciente candidato a recibir estas NPE resulta fundamental, especialmente en un contexto clínico en el que la disponibilidad de zonas de preparación y personal entrenado para la elaboración no es siempre la óptima. Por ello tratamos de ser cautos en la definición de los criterios de inclusión y exclusión del presente trabajo, incluyendo a un 49 % de los neonatos nacidos en el periodo de desarrollo del estudio, y teniendo en cuenta que se realiza una evaluación de los aportes teóricos prescritos, asumiendo que podrían existir diferencias con respecto a los aportes reales administrados.

Los aportes originalmente prescritos se encontraron dentro de las recomendaciones establecidas por las guías de consenso (³,⁹-¹⁴). Sin embargo, en el caso del calcio, la dosificación se encuentra por debajo del límite inferior del intervalo de referencia (2,6 mEq/kg/d). El motivo de esta infradosificación es que pudo haberse derivado de un exceso de precaución en la dosificación de este electrólito a fin de reducir al máximo la probabilidad de precipitación entre el calcio y el fósforo. Actualmente, la probabilidad de que se produzca la precipitación se ve reducida a través de la utilización de sales orgánicas de ambos elementos, de la revisión de las concentraciones de aminoácidos, de la implantación de un orden normalizado de adición, etc. (²⁶).

La mediana de todos los aportes teóricos de la NPE para administración por vía central se encontraron dentro de las recomendaciones establecidas por las guías de consenso (³,⁹-¹⁴). Para la administración por vía central, el porcentaje de desviación respecto de la NPI originalmente prescrita fue de entre un 4 % para los lípidos y el sodio, y un 82 % para el calcio. En el caso de administrar a nuestros pacientes los aportes teóricos con la NPE, para el calcio evitaríamos esa tendencia a la infradosificación de dicho micronutriente. El porcentaje de desviación con respecto a la NPI originalmente prescrita para el magnesio fue de un 40 % debido a la tendencia de dosificación de dicho elemento a dosis fijas conforme al límite superior del intervalo de dosificación de referencia. Para el resto de los aportes, los porcentajes de desviación oscilan entre un 15 % y un 33 %, porcentajes a considerar en función de la situación clínica del paciente y la disponibilidad de recursos profesionales.

Para la administración por una vía central, la tendencia con la NPE sería la sobredosificación con respecto a la NPI originalmente prescrita, lo cual resulta coherente con los resultados aportados por otros autores, que indican que la NPE se relaciona con mejoras del soporte nutricional y la ganancia de peso (²⁷-²⁹).

En un estudio realizado en RNPT de peso inferior a 1500 gramos, se compararon los aportes nutricionales de esta misma NPE con la NPI originalmente prescrita, siendo el aporte proteico inferior y el aporte de energía superior con la NPE (³⁰). Las diferencias obtenidas en términos de aportes proteicos pueden deberse al mayor tamaño muestral (374 pacientes incluidos). El análisis realizado de forma desglosada por intervalos de tiempo (³⁰) podría también proporcionar una estimación más precisa del nivel de desviación de los aportes teóricos de la NPE con respecto a la NPI originalmente prescrita conforme evoluciona la situación clínica del paciente desde el nacimiento.

Smolkin y cols., en un estudio observacional retrospectivo en el que incluyeron a 140 recién nacidos de muy bajo peso al nacer, describieron que las NPI se asociaban con una mayor ganancia de peso durante el primer mes de vida, una menor duración de la indicación de la nutrición y una mayor estabilidad electrolítica, variables no exploradas en el presente trabajo (³¹). Sin embargo, los autores atribuyeron estas diferencias a una mayor riqueza nutricional de la NPI con respecto a la NPE, pudiendo estar los resultados influidos por cambios en la atención clínica durante los 6 años que transcurrieron entre el primer y el segundo periodo de seguimiento del estudio (³¹).

Por el contrario, otros trabajos han reportado resultados favorables a la utilización de la NPE (²⁴,²⁸,³²). Leclen y cols., en su estudio observacional, reportaron que las NPE proporcionaban un mayor aporte de aminoácidos y glucosa, al igual que sucede en nuestro trabajo (³²). Estas mejoras del soporte nutricional, obtenidas a través de la utilización de la NPE, se debieron, según los autores, a menores desviaciones con respecto a lo indicado en las guías de práctica clínica y al inicio precoz de la nutrición tras el nacimiento (³²).

Yeung y cols., en un estudio retrospectivo de pacientes neonatos de edad gestacional inferior a las 33 semanas, describieron un beneficio similar en el aporte nutricional con NPE (²⁴). Los autores describieron que la utilización de la NPE se asoció a un menor déficit proteico durante la primera semana de vida y a un mayor aporte de calcio y fosfato (²⁴), sin generar un mayor riesgo de alteraciones metabólicas (²⁸,³²).

Späth y cols. compararon dos cohortes de pacientes recién nacidos de muy bajo peso al nacer antes (n = 74) y después (n = 44) de comenzar a utilizar una NPE en la práctica clínica diaria (²¹). Aquellos pacientes que recibieron la NPE recibieron un mayor aporte energético, proteico y lipídico durante la primera semana tras el nacimiento. Los cambios en las puntuaciones de peso y altura en el día 28 de vida fueron más positivos en el grupo con NPE (²¹).

La mediana de los aportes teóricos de la NPE para la administración por vía periférica se encontraron dentro de las recomendaciones establecidas por las guías de consenso (3,9-14) excepto para el magnesio, el calcio y el fósforo. Sobre la base de los porcentajes de desviación, se tiende a la infradosificación excepto en el caso del potasio y el calcio. La combinación con la nutrición enteral en estos pacientes podría reducir la importancia de este hallazgo. Esta infradosificación se relaciona con el volumen de agua incorporada en la bolsa: siendo menor el volumen de agua empleada en la dilución, el porcentaje de desviación se aproximaría más a cero, pudiendo aumentar el número de pacientes candidatos. En este caso, dado que la nutrición debe ser manipulada, podría contemplarse también la suplementación con electrólitos o incluso con macronutrientes, tanto en caso de administración en "Y" como incluidos en la propia bolsa de nutrición, tal y como se refleja como alternativa de tratamiento en el trabajo de Rigo y cols. (³³), refrendado con datos de estabilidad recogidos en la ficha técnica del medicamento (²⁵). En el trabajo de Rigo y cols., el 95 % de las adiciones de aditivos realizadas fueron de sodio, realizándose en el 23 % de las nutriciones del 44 % de los pacientes incluidos, lo cual proporciona flexibilidad a las nutriciones parenterales estandarizadas (³³).

Las limitaciones de este estudio radican en el hecho de que se basa en cálculos teóricos de un reducido número de pacientes, sin valorar variables de efectividad y seguridad como las ganancias de peso, la estabilidad analítica, los efectos adversos, etc.

En resumen, podemos decir que en nuestro centro, el 71 % de los pacientes nenonatos en tratamiento con NPI administrada por vía central en el 54,1 % de las prescripciones son candidatos a recibir NPE durante 1 a 8 días siempre y cuando hayan iniciado la diuresis, no presenten necesidades nutricionales específicas, ni alteraciones del equilibrio ácido-base, ni contraindicación conforme a la ficha técnica, fomentando la normalización del soporte nutricional de los pacientes neonatos.