INTRODUCCIÓN

El ataque cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de discapacidad y muerte prematura en los adultos (¹). Según la última Encuesta Nacional de Salud (ENS), en Chile la prevalencia del ACV entre la población adulta aumento de un 2,2 % en 2010 a un 2,6 % en 2017 (²). Este aumento de la prevalencia se ve fundamentalmente reflejado en la población de 25 a 64 años (²), siendo a nivel nacional el ACV de tipo isquémico la causa más frecuente de enfermedad cerebrovascular pues representa un 65 % de los eventos cerebrovasculares (³). En Chile, la incidencia del ACV de tipo isquémico es de 130 casos por cada 100.000 habitantes al año (³), y a nivel de la región de La Araucanía es de 961,3 casos por cada 100.000 habitantes (⁴). La tasa de mortalidad se reparte heterogéneamente a lo largo del país y la mayoría de las víctimas se concentran en las regiones V, VII, VIII y IX, sobre todo entre las mujeres mayores. Las tasas más altas de mortalidad por esta causa en esas zonas se explican por una combinación de las prevalencias de la pobreza (34 %), la diabetes (17 %), el sedentarismo (8 %) y el sobrepeso (3 %) (⁵). Este tipo de ACV se produce como consecuencia de la obstrucción de vasos sanguíneos cerebrales, provocada por trombos o émbolos; esto ocasiona una interrupción del flujo sanguíneo en la zona afectada, lo que trae como consecuencia la pérdida de la función cerebral (⁶). El desenlace de este evento puede conducir a parálisis y problemas del lenguaje, el habla y la visión, además de disfagia motora oral, entre otros, generando de esta manera una significativa carga de enfermedad por años de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura (³,⁶). Se han señalado factores de riesgo para la ocurrencia del ACV isquémico, destacando factores no modificables tales como la edad, el género, la raza y la herencia, además de factores de riesgo que pueden ser intervenidos, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo y el síndrome metabólico (³). Respecto al síndrome metabólico (SM), diversos estudios longitudinales y retrospectivos consideran esta condición un factor de riesgo importante de padecer enfermedades cardiovasculares, atribuyéndole una gran relevancia clínica dada su asociación con la etiología del ACV isquémico y las comorbilidades asociadas (¹,⁷-¹¹). El SM está constituido por un conjunto de múltiples factores de riesgo de aterosclerosis, donde destacan la obesidad central, la hipertensión arterial, la glucosa elevada y la dislipidemia aterogénica, aumentando de esta forma el riesgo de morbilidad y mortalidad cerebrovascular (¹²-¹⁴). En relación al diagnóstico del SM, los criterios más utilizados son los establecidos por el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) y la International Diabetes Federation (IDF); no obstante, se han realizado actualizaciones para diferentes poblaciones según la etnia y la ubicación geográfica (¹⁵). Con respecto a Chile, la última orientación técnica del Programa de Salud Cardiovascular recomienda definir para la población nacional el SM según el siguiente criterio: presencia de ≥ 3 de los siguientes factores de riesgo: circunferencia de la cintura ≥ 90 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres, presión arterial ≥ 130/85 mm de Hg, triglicéridos ≥ 150 mg/dl, colesterol-HDL < 50 mg/dl en mujeres o < 40 mg/dl en hombres, y glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl (¹⁶). La última ENS evidenció en Chile un 40,1 % de casos de síndrome metabólico entre la población adulta (²). Teniendo en cuenta el problema de salud pública que supone la alta prevalencia del SM en la población chilena, así como su asociación con el desarrollo del ACV isquémico, es de interés general llevar a cabo investigaciones al respecto. Existen pocas investigaciones que muestren el comportamiento de los factores de riesgo asociados al SM en una población en etapa aguda, después de presentar los síntomas de un evento cerebrovascular. El propósito de este estudio es determinar la prevalencia del SM y caracterizarlo en una población de adultos después de haber presentado un ACV de tipo isquémico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este fue un tudio descriptivo y transversal que consistió en la revisión de los parámetros antropométricos, fisiológicos y bioquímicos relacionados con el SM de una serie de pacientes adultos ingresados por síntomas de ACV de tipo isquémico en la Clínica Alemana Temuco (CAT, Chile) entre los años 2011 y 2017. Este es un centro privado de alta capacidad en cuanto a complejidad, con un ingreso promedio anual del 40 % desde la red pública de salud. Los parámetros considerados en este estudio se obtuvieron del historial clínico de los pacientes, incluyendo solo aquellas mediciones realizadas los primeros días del ingreso por el evento cerebrovascular isquémico. De esta forma, la muestra quedó conformada por 180 pacientes de ambos sexos de edades comprendidas entre 35 y 89 años. Se excluyeron del estudio los pacientes que no presentaban en su registro clínico alguna de las variables de interés para esta investigación y/o en las que estas no se habían registrado en los primeros días después del ingreso al centro asistencial.

La investigación como subestudio tiene la aprobación del Comité de Ética de la Clínica Alemana Santiago-Servicio Salud Oriente. En la instancia respectiva, a todos los pacientes o familiares se les informó y concientizó respecto a la posibilidad de poder utilizar en algún momento los datos clínicos con fines de investigación, dejando firmado un consentimiento informado.

Los datos recolectados del historial clínico de los pacientes incluían el registro de los siguientes parámetros: el peso corporal, que se determinó con una balanza calibrada de palanca para adultos, con columna de 220 kg, graduada, marca SECA^®, y la talla se evaluó con un tallímetro marca SECA^® graduado en mm. En el caso de los pacientes con compromiso de la conciencia, el peso corporal se obtuvo con una balanza de cama marca SECA^® y la talla mediante la ecuación de Chumlea a partir de la medición de la altura de la rodilla. Para calcular el índice de masa corporal (IMC) se utilizó el índice de Quetelet. El estado nutricional de los adultos y los adultos mayores se clasificó según la orientación técnica del Programa de Salud Cardiovascular vigente en Chile (¹⁶). En el caso del adulto: IMC de bajo peso = menor de 18,5 kg/m²; normal = 18,5-24,9 kg/m²; sobrepeso = 25,0 a 29,9 kg/m^2, y obesidad = mayor o igual a 30,0 kg/m². Para el adulto de 65 o más años: IMC de bajo peso = menor de 23,0 kg/m²; normal = 23,0-27,9 kg/m²; sobrepeso = 28,0 a 31,9 kg/m², y obesidad mayor o igual a 32,0 kg/m². La medición de la presión arterial (PA) se hizo conforme al procedimiento de la guía clínica de hipertensión arterial primaria o esencial para personas de 15 o más años de edad (¹⁷). La circunferencia de la cintura (CC) se determinó con una cinta métrica autorretráctil para adultos, graduada en centímetros, de marca SECA^®. La medición se efectuó al nivel del punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior, al final de una espiración normal, promediándose los resultados de dos mediciones. Los puntos de corte para el diagnóstico de obesidad abdominal fueron: en los hombres, ≥ 90 cm y, en las mujeres, ≥ 80 cm (¹⁶). Todas estas mediciones fueron tomadas por personal entrenado; en el caso de la presión arterial, por técnicos de enfermería, y en el de las mediciones antropométricas, por la nutricionista de la Clínica Alemana Temuco. Los parámetros bioquímicos considerados fueron: la glucemia en ayunas, el colesterol total, el colesterol-HDL, el colesterol-LDL y los triglicéridos. Estas muestras sanguíneas fueron extraídas y procesadas por tecnólogos médicos en el laboratorio de bioquímica de la Clínica Alemana Temuco. Los criterios de interpretación de estos parámetros bioquímicos son los establecidos por las guías clínicas vigentes en Chile (¹⁸,¹⁹). El SM se determinó según la recomendación del Programa de Salud Cardiovascular para la población chilena, definiéndolo como la presencia y sumatoria de al menos tres factores de riesgo presentes en cada paciente. Los parámetros considerados fueron: circunferencia de la cintura ≥ 90 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres, presión arterial ≥ 130/85 mm de Hg, triglicéridos ≥ 150 mg/dl, colesterol-HDL < 50 mg/dl en mujeres o < 40 mg/dl en hombres, y glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl (¹⁶).

RESULTADOS

La muestra del estudio quedó conformada por 180 sujetos. Se obtuvo un porcentaje de SM del 62,8 % de la muestra total. Las variables IMC (IC: 28,5-29,9; p = 0,001), CC (IC: 101,3-105,3; p = 0,001), PAS (IC: 147,4-155,7; p = 0,000), PAD (IC: 87,7-93,6; p = 0,000), glucemia (IC: 132,9-159,2; p = 0,000) y TG (IC: 181,2-228,8; p = 0,000) presentaron valores significativamente mayores en el grupo con SM. El colesterol-HDL (IC: 35,5-39,2; p = 0,000) presentó valores significativamente más bajos en este mismo grupo (Tabla I). Se evidenciaron asociaciones positivas a favor del aumento de la frecuencia del SM con la mayor edad (p = 0,007), el género masculino (p = 0,017) y los estados nutricionales de exceso (p = 0,000) (Tabla II). Entre los sujetos con SM no se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los componentes que definen el SM entre hombres y mujeres (Tabla III).

Tabla I.  Frecuencia del síndrome metabólico en la muestra total y comparación de promedios con significancia estadística de las variables antropométricas, fisiológicas y bioquímicas según la presencia o ausencia de síndrome metabólico 

La tabla muestra el promedio (x̄), la desviación estándar (SD) y el intervalo de confianza (límite inferior-límite superior). Prueba de comparación de promedios: prueba de la t de Student (para muestras independientes). ^†Uso de la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney. *Valor de p < 0,05 denota un contraste significativo. Fuente: elaboración propia.

Tabla II.  Comparación de porcentajes y significancia estadística de las variables edad, género y estado nutricional según la presencia o ausencia de síndrome metabólico 

La tabla muestra porcentajes y frecuencias. La prueba utilizada fue la del chi². ^†Prueba utilizada: estadístico exacto de Fisher (ambas dicotómicas). *Valor significativo, p < 0,05. Fuente: elaboración propia.

Tabla III.  Pacientes con síndrome metabólico. Comparación de porcentajes y significancia estadística, según el género, de los componentes relacionados con el síndrome metabólico 

La tabla muestra porcentajes y frecuencias. La prueba utlizada es la exacta de Fisher. *Pruba utilizada, chi cuadrado. Fuente: elaboración propia.

DISCUSIÓN

Actualmente, el SM es un problema de salud pública con características de pandemia, de etiología multicausal y cuyo rasgo común está relacionado con los estilos de vida poco saludables, fundamentalmente a causa de una dieta alta en energía y/o del sedentarismo (²,²⁰,²¹). En comparación con la población general, los individuos con SM tienen un riesgo de enfermedad cerebrovascular de dos a cuatro veces mayor (²⁰). A este respecto, nuestro estudio evidencia que, en una muestra de pacientes que ingresaron a un centro asistencial con síntomas de ACV de tipo isquémico en etapa aguda, se observó un importante porcentaje de SM (62,8 %). Estos pacientes se caracterizaron por presentar valoraciones más alteradas de todos los componentes relacionados con el síndrome: CC (IC: 101,3-105,3; p = 0,001), PAS (IC: 147,4-155,7; p = 0,000), PAD (IC: 87,7-93,6; p = 0,000), glucemia (IC: 132,9-159,2; p = 0,000), TG (IC: 181,2-228,8; p = 0,000) y colesterol-HDL (IC: 35,5-39,2; p = 0,000). La presencia de SM en nuestra investigación concuerda con la observada en otro estudio realizado en pacientes hospitalizados por ACV de tipo isquémico, en donde se determinó también una alta frecuencia de SM (62 %) (²²). La alta prevalencia del SM, asociada a la manifestación fisiopatológica de los diversos factores de riesgo que componen este síndrome, puede explicar el desarrollo de un evento cerebrovascular isquémico, donde destaca la dislipidemia aterogénica, las crisis hipertensivas, la disfunción endotelial, la hipercoagulabilidad e inflamación crónica asociadas a la obesidad visceral y la resistencia a la insulina (²⁰).

Con respecto a la variable “edad”, esta investigación muestra que, en el grupo de pacientes con SM, el mayor porcentaje de este síndrome se observó en los grupos etarios de 55 a 65 años (37,2 %) y mayores de 65 años (28,3 %). Este hallazgo concuerda con lo observado en la población chilena según la última Encuesta Nacional de Salud (²). También en este estudio se muestra una asociación significativa en la que, a mayor edad, existe un incremento proporcional de la frecuencia del SM (p = 0,007). Por otra parte, se puede destacar, al comparar el total de pacientes del rango de edad más joven (< 35 años), que el porcentaje que presentan SM es del 6,2 %. De esta forma, se puede inferir que el SM podría ser un factor condicionante para la aparición del ACV de tipo isquémico en edades más tempranas. Una reciente revisión sostiene que, si bien es cierto que el ACV isquémico es una enfermedad del envejecimiento, el SM es un condicionante de riesgo que promueve los ACV isquémicos en etapas más tempranas de la vida, con una mayor mortalidad y una peor calidad de vida después del evento cerebrovascular (²³).

En relación al género, en este estudio se observa que, de la muestra total de hombres, el mayor porcentaje presentó SM, existiendo una asociación significativa con los pacientes de género masculino y la presencia de SM en el contexto del ACV isquémico (p = 0,017). Con las mujeres no se observó este mismo fenómeno. Como antecedente se puede mencionar que la última Encuesta Nacional de Salud evidencia una mayor prevalencia del SM en los hombres (²), así como también un estudio que establece que en los hombres existen una mayor predisposición al ACV de tipo isquémico y una mayor prevalencia del mismo (²³). En el contexto de esta investigación se puede deducir, entonces, que el SM favoreció la incidencia del ACV de tipo isquémico principalmente en los hombres. Se deben hacer más investigaciones para comprobar este hallazgo.

El estado nutricional de obesidad constituye un factor de riesgo desencadenante del SM (²⁴). Por otra parte, el exceso de grasa corporal y su distribución visceral están relacionados con el SM, vinculándose con una serie de alteraciones metabólicas que incrementan el riesgo de enfermedad cerebrovascular (²⁵,²⁶). En esta investigación se evidencia un mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad entre los pacientes del grupo con SM, observándose también una asociación significativa en el desplazamiento del estado nutricional hacia la malnutrición por exceso en este mismo grupo (p = 0,000). Al respecto, similar resultado se encontró en un estudio en donde se evaluaron diversos factores de riesgo cardiovascular en pacientes adultos ingresados en un centro asistencial por cuadro de ACV, mostrando que, en aquellos con SM, había predomino de sobrepeso y obesidad en ambos sexos (²⁷).

Al caracterizar al grupo que presentó SM y comparar, según el género, cada uno de los componentes del síndrome, se puede observar, con respecto a la obesidad abdominal, que no se encontraron diferencias significativas entre mujeres y hombres (p = 0,999). Adicionalmente se puede destacar que, de todos los componentes del SM, la obesidad abdominal es el que presenta la mayor frecuencia tanto en hombres (94,8 %) como en mujeres (97,2 %). Es importante considerar que la condición de obesidad abdominal como componente del SM tiene relevancia clínica independientemente del género. Existe evidencia de que la obesidad abdominal se asocia positivamente al ACV, específicamente al de tipo isquémico, lo cual se explica debido a que el tejido adiposo visceral secreta más cantidades de citoquinas inflamatorias, relacionandoce esto con el perfil de riesgo aterosclerótico (²⁸).

Con respecto a la presión arterial, en esta investigación se puede observar que no existieron diferencias significativas entre los hombres y las mujeres con SM al comparar la frecuencia de la PAS elevada (p = 0,999) y la PAD elevada (p = 0,148). Sin embargo, cabe destacar que en estos pacientes se observó una importante frecuencia de PAS elevada tanto en hombres (85,7 %) como en mujeres (86,1 %). Como antecedente se puede señalar que estudios internacionales muestran que la hipertensión arterial está presente hasta en un 84 % de los pacientes que presentan un ACV agudo, presentado una proporción menor de pacientes presiones sanguíneas normales en el contexto de una isquemia cerebral (²⁹). En los registros latinoamericanos de pacientes con ACV isquémicos, la hipertensión arterial se describe en un 71,3 % de los casos (³⁰). Los resultados de nuestro estudio confirman esto, puesto que la hipertensión arterial estuvo presente de manera importante en estos pacientes con SM que cursaron con un ACV isquémico. La explicación de esto último puede deberse a que, a pesar de que los pacientes, en el momento de realizarles la medición de la PA a su ingreso al centro asistencial, ya tenían un tratamiento antihipertensivo, hay estudios que han evidenciado que la PAS elevada posterior a una isquemia cerebral aguda podría mantenerse relativamente alta de forma secundaria a procesos relacionados con la tensión física y psicológica producida por la isquemia cerebral, a un aumento de la presión intracraneal, a la actividad parasimpática alterada y a otros procesos fisiopatológicos que se desarrollan en esta etapa posterior (³¹).

En lo referente a la glucemia aumentada, se ha evidenciado que los pacientes con ACV isquémico en etapa aguda y que son hiperglucémicos experimentan una mayor morbilidad y mortalidad al ingresar al centro asistencial. La hiperglucemia se asocia a un aumento del tamaño de la lesión neurológica puesto que induce una toxicidad localizada a consecuencia del incremento del metabolismo anaeróbico, la acidosis láctica, la hiperosmolaridad y la isquemia (³²). En esta investigación, al comparar el porcentaje de frecuencia de la hiperglucemia en los pacientes con SM según el genero, se pudo observar que no había diferencias con significancia estadística entre los hombres (81,8 %) y las mujeres (75 %) (p = 0,455). Cabe señalar que la frecuencia de la hiperglucemia como componente del SM reportada en este estudio, tanto en hombres como en mujeres, fue mayor que la reportada en otras investigaciones realizadas en pacientes con SM que habían padecido un ACV (³³).

En relación al colesterol-HDL bajo, los estudios evidencian que este fenómeno puede empeorar el proceso aterosclerótico al promover la inflamación y la progresión de la lesión posterior al evento cerebrovascular (³⁴). Los resultados de esta investigación mostraron que, en los pacientes con SM, no hubo diferencias en la frecuencia del colesterol-HDL bajo al comparar a los hombres (81,8 %) con las mujeres (80,6 %) (p = 0,999). Cabe destacar que, en estos pacientes, el colesterol-HDL bajo ocupa el tercer lugar entre los componentes del SM más frecuentes tanto en hombres como en mujeres. Esto difiere de otros estudios similares en donde el colesterol-HDL bajo presentó una menor prevalencia como componente del SM entre los pacientes ingresados a centros asistenciales por un ACV isquémico (²²,³⁵). Cabe destacar que un 45,8 % de la población chilena adulta reporta bajos niveles de colesterol-HDL, atribuyéndose esto a factores relacionados con la dieta y el estilo de vida como principales causas (²).

En lo relativo a los TG aumentados en el grupo de pacientes que padecía SM, en este estudio se pudo evidenciar que no había diferencias significativas al comparar la frecuencia de este componente del SM entre hombres (66,2 %) y mujeres (58,3 %) (p = 0,529). Los niveles de TG elevados se asocian de manera independiente como factor pronóstico de mal desenlace al ACV de tipo isquémico (³⁶). Los resultados obtenidos por nuestro estudio difieren de los de otras investigaciones que muestran que las mujeres tienen mayor frecuencia de TG altos, y también en lo relacionado a la frecuencia de este componente del SM, que en nuestro estudio se aprecia mayor de lo reportado en otras investigaciones realizadas en pacientes luego de un evento cerebrovascular isquémico (³⁵).

Respecto a la presencia de los componentes del SM, esta investigación muestra que no hubo diferencias estadísticas al comparar la presencia de 3, 4 o 5 componentes del síndrome entre hombres y mujeres (p = 0,203). En este estudio se puede destacar, además, que tanto los hombres como las mujeres presentaron los mismos tres componentes principales del SM en orden descendente: obesidad abdominal, PAS elevada y colesterol-HDL bajo.

En conclusión, los resultados de esta investigación revelan una alta frecuencia del SM entre las personas adultas ingresadas a un centro asistencial por diagnóstico de ACV isquémico. El SM se caracterizó por tener una asociación positiva con la mayor edad, con el estado nutricional de exceso y con el género masculino. En los pacientes con SM no se observaron diferencias en la frecuencia de cada uno de los compontes del síndrome al comparar hombres y mujeres. El SM debe considerarse un importante factor de riesgo de ACV isquémico en la población. En este contexto se proyecta en el futuro realizar nuevas investigaciones en una muestra mayor de sujetos y considerando más variables de estudio con el fin de caracterizar mejor este fenómeno.

Dentro de las debilidades del estudio se puede mencionar que estos datos provienen de un solo centro de salud de la región y que no se registraron ni los datos económicos ni los laborales de esta cohorte. No se les preguntó tampoco sobre la actividad física realizada previamente.