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INTRODUCCIÓN
La obesidad es una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede resultar perjudicial para la salud. Durante las últimas décadas, la prevalencia de la obesidad infantil ha aumentado de forma progresiva a nivel mundial (1,2). En España, aunque la tendencia se ha estabilizado en los últimos años (3), su elevada prevalencia del 40,6 %, según el último informe ALADINO (4), y su potencial de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades crónicas (5-7) la convierten en un verdadero problema de salud pública (8,9).
A pesar del extensivo uso del índice de masa corporal, existen ciertas disparidades acerca de cuál es el mejor método para definir la obesidad en los estudios epidemiológicos de poblaciones pediátricas (10). En los estudios de poblaciones pediátricas, el indicador más utilizado es el índice de masa corporal (IMC) estandarizado para la edad y el sexo (z-score del IMC). Sin embargo, en los últimos años ha surgido un creciente interés por el índice cintura-cadera y el índice cintura-altura (11). El interés en estos índices se explica porque aportan información sobre la cantidad de grasa abdominal, que es la que más frecuentemente se ha asociado con la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la mortalidad precoz (12). Los cambios morfológicos normales del niño durante el crecimiento y la falta de estándares de referencia hacen que el cociente cintura-cadera resulte poco práctico en la investigación epidemiológica con poblaciones pediátricas. Sí se ha extendido, sin embargo, el uso del índice cintura-altura, ya que, a pesar de que existen dudas sobre su superioridad sobre el IMC para definir la obesidad (13), parece muy útil para identificar a los sujetos con mayor riesgo cardiovascular (11).
La utilización de información autorreferida es frecuente en la investigación epidemiológica. En el caso de los estudios con poblaciones pediátricas, la información suelen aportarla los padres de los participantes. Importantes cohortes han demostrado la validez de los datos autorreferidos (14-17) y, de hecho, una gran cantidad de las recomendaciones de salud pública en el ámbito de la epidemiología nutricional proviene de estudios observacionales con datos autorreferidos (18,19).
Para minimizar la posibilidad de un sesgo de mala clasificación, es importante que las herramientas de medida que se utilizan en los estudios epidemiológicos hayan sido previamente validadas. El objetivo de este trabajo fue validar la información de las medidas antropométricas declaradas por los padres de los participantes en el proyecto SENDO, una cohorte pediátrica de niños y niñas residentes en España.
MATERIAL Y MÉTODOS
POBLACIÓN A ESTUDIO
El proyecto SENDO (SEguimiento del Niño para un Desarrollo Óptimo) es una cohorte abierta y prospectiva dirigida al estudio de la asociación de la dieta y el estilo de vida con la salud del niño y el adolescente. El proyecto SENDO se inició en 2015 con una fase piloto limitada a niños y niñas de Pamplona. Desde 2017, el reclutamiento está permanentemente abierto a todo el país. Los participantes son reclutados principalmente por los centros de salud, donde el pediatra les explica el proyecto y les entrega el material explicativo. Secundariamente, el reclutamiento se realiza en colegios, en lugares de actividades lúdicas dirigidas a preescolares y a través de redes sociales mediante la colocación de pósteres y la entrega de folletos u otro tipo de documento publicitario. Cualquier niño o niña que cumpla los criterios de inclusión puede registrarse en la página web del proyecto (www.proyectosendo.es). Los criterios de inclusión son: 1) edad entre 4 y 6 años, y 2) residir en España. El único criterio de exclusión fue la falta de acceso a un dispositivo con conexión a Internet para completar los cuestionarios.
Para este estudio se tomó una muestra de los participantes reclutados entre noviembre de 2017 y noviembre de 2020 que residían en la Comunidad Foral de Navarra. En el momento de su entrada al estudio, los participantes no sabían que formarían parte de un estudio de validación.
El proyecto SENDO se rige por las reglas de la Declaración de Helsinki sobre los principios éticos de la investigación con seres humanos y su protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Navarra (Pyto 2016/122). Los padres o tutores legales de todos los participantes debían firmar un consentimiento informado antes de ingresar en el estudio.
RECOGIDA DE INFORMACIÓN
Los datos de peso (kg), talla (cm) y perímetros de cintura y cadera (cm) se recogen en el cuestionario basal y se actualizan cada año. El cuestionario señala las condiciones bajo las que debe recogerse la información: 1) ¿Cuánto pesa actualmente su hijo? (a primera hora del día con la menor ropa posible); 2) ¿Cuánto mide actualmente su hijo? (sin zapatos, con los pies juntos y mirando al frente); 3) ¿Cuál es el perímetro de cintura actualmente de su hijo? (de pie y sin ropa, se pasa la cinta alrededor de la cintura, a la altura del ombligo); y 4) ¿Cuál es el perímetro de cadera de su hijo actualmente? (de pie y sin ropa, se pasa la cinta métrica alrededor de las nalgas al nivel de la circunferencia máxima).
Los participantes que residían en la Comunidad Foral de Navarra y que cumplimentaron el cuestionario basal fueron invitados a acudir a un chequeo médico en el que un pediatra del equipo investigador recogió la información de peso, talla y perímetros de cintura y cadera utilizando siempre el mismo instrumental y procedimiento estándar. El peso se midió mediante una báscula marca Tanita con precisión de 0,1 kg. Para la altura se utilizó un tallímetro marca Holtain Limited con precisión de 0,1 cm. El perímetro de cintura se midió a la altura del ombligo y el perímetro de cadera, a la altura del diámetro máximo de las nalgas (20). Para ambas mediciones se utilizó una cinta métrica no elástica. Todas las medidas se recogieron con el participante en bipedestación y en ropa interior.
Entre noviembre de 2017 y diciembre de 2020 se invitó a 184 participantes, de los que 82 (45 %) acudieron a la cita en un intervalo de tiempo menor de 3 meses desde la cumplimentación del cuestionario. Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo equipo de dos pediatras en el Departamento de Pediatría de la Clínica Universidad de Navarra.
CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL
Asumiendo una correlación entre los datos declarados por los padres de los participantes y los datos recogidos por los investigadores de al menos 0,40, y un riesgo alfa de dos colas de 0,05, el tamaño muestral necesario para contar con una potencia del 90 % era de 60 participantes.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para describir la muestra se presentan la media y la desviación estándar (DE) de las variables cuantitativas y los porcentajes de las variables categóricas. La muestra utilizada para el estudio de validación se comparó con toda la población del proyecto SENDO mediante la U de Mann-Whitney para las variables continuas y el test del chi cuadrado para las variables categóricas.
Se estudiaron las medias de peso, talla, perímetro de cintura, perímetro de cadera, IMC, índice cintura-cadera e índice cintura-altura. La concordancia entre los valores declarados y los recogidos por los investigadores de peso, talla, perímetro de cintura y perímetro de cadera se analizó mediante el índice de correlación intraclase (ICC) y su intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %). También se calculó el ICC (IC 95 %) del IMC, el índice cintura-cadera y el índice cintura-altura obtenidos a partir de los datos declarados y los recogidos por los investigadores. Por último, se calculó el índice de mala clasificación de Bland-Altman para todas las variables mencionadas (21).
La relación entre los datos declarados por los padres y los datos recogidos por los investigadores se presenta mediante gráficos de Bland-Altman.
Para todos los análisis se utilizó el paquete estadístico Stata 15.0. Todos los valores de p son de dos colas y la significación estadística se estableció en p < 0,05.
Se identificaron 14 valores (4,3 %, procedentes de 7 participantes) fuera de los límites normales definidos a priori (± 4 DE del valor de referencia específico para la edad y el sexo (22)) en la información declarada para las variables perímetro de cintura (n = 7) y perímetro de cadera (n = 7). Para corregir estos valores se contactó con las familias y se solicitó una nueva medición. Además, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad en el que excluimos a los 7 participantes con medidas implausibles (22).
RESULTADOS
La muestra del estudio de validación consistió en 82 participantes (46 % niños) con una edad media de 4,9 años (± 0,9 DE). La tabla I muestra la comparación de las principales características de la muestra a estudio con la población general de participantes en el proyecto SENDO, reclutados entre enero de 2015 y junio de 2020 (n = 654). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, raza, medidas antropométricas declaradas (peso, altura y circunferencia de cadera) o calculadas (z-score del IMC) y actividad física. Los participantes de la muestra de validación presentaron un perímetro de cintura ligeramente superior al del resto de la cohorte (53,4 cm vs. 54,6 cm). Comparados con toda la población del proyecto SENDO, los participantes del estudio de validación pasaban significativamente menos horas/día delante de pantallas (1,3 h vs. 0,9 h).
Tabla I. Características sociodemográficas de los niños y las familias del estudio de validación (n = 82) y del resto de la cohorte SENDO (n = 654) hasta junio de 2020
La tabla II muestra las medias (± DE) de las medidas antropométricas declaradas por los padres de los participantes y las recogidas por los investigadores. No se encontraron diferencias significativas para ninguna de las medidas.
Tabla II. Media y desviación estándar de las medidas antropométricas declaradas por los padres de los participantes en el proyecto SENDO y de las recogidas por los investigadores en la exploración física
El ICC (IC 95 %) entre las medidas declaradas por los padres y las recogidas por los investigadores fue de 0,96 (IC 95 %: 0,94-0,98) para el peso; 0,95 (IC 95 %: 0,92-0,96) para la altura; 0,75 (IC 95 %: 0,64-0,86) para el perímetro de la cintura, y 0,84 (IC 95 %: 0,76-0,89) para el perímetro de la cadera. El índice de mala clasificación de Bland-Altman fue del 3,7 %, 7,3 %, 7,3 % y 6,1 % para el peso, la altura, el perímetro de la cintura y el perímetro de la cadera, respectivamente.
Para los índices calculados con los datos declarados por los padres de los participantes o con los recogidos por los investigadores, el ICC (IC 95 %) fue de 0,84 (IC 95 %: 0,77-0,90) para el IMC; 0,46 (IC 95 %: 0,27-0,62) para el índice cintura-cadera, y 0,59 (IC 95 %: 0,43-0,72) para el índice cintura-altura. Los índices de mala clasificación de Bland-Altman fueron del 8,5 %, 6,1 % y 4,9 %, respectivamente.
La figura 1 muestra los gráficos de Bland-Altman para las variables de peso y talla. Análogamente, la figura 2 muestra los gráficos de Bland-Altman para las variables perímetro de cintura y perímetro de cadera. Por último, la figura 3 muestra los gráficos de Bland-Altman para las variables calculadas (IMC, índice cintura-cadera e índice cintura-altura).
Figura 1. Gráficos de Bland-Altman para las variables peso y talla. La línea central representa la diferencia de medias y las líneas rojas marcan los límites superior e inferior del intervalo de confianza del 95 % para la diferencia media.
Figura 2. Gráficos de Bland-Altman para las variables perímetro de cintura y perímetro de cadera. La línea central representa la diferencia de medias y las líneas rojas marcan los límites superior e inferior del intervalo de confianza del 95 % para la diferencia media.
Figura 3. Gráficos de Bland-Altman para las variables IMC, índice cintura-cadera e índice cintura-altura. La línea central representa la diferencia de medias y las líneas rojas marcan los límites superior e inferior del intervalo de confianza del 95 % para la diferencia media.
Los resultados fueron robustos tras excluir a los 7 participantes que habían declarado valores implausibles del perímetro de la cintura y el perímetro de la cadera. En el análisis de sensibilidad encontramos un ICC (IC 95 %) de 0,96 (IC 95 %: 0,94-0,98) para el peso; de 0,96 (IC 95 %: 0,94-0,97) para la altura; de 0,76 (IC 95 %: 0,64-0,84) para el perímetro de la cintura, y de 0,84 (IC 95 %: 0,75-0,89) para el perímetro de la cadera.
DISCUSIÓN
En este estudio de validación de medidas antropométricas declaradas por los padres de los participantes de una cohorte pediátrica se encontró una excelente concordancia para las variables peso y altura, y una alta concordancia para los perímetros de cintura y de cadera. Algo menor, pero buena, fue la concordancia observada para las variables calculadas a partir de las mediciones simple, el IMC, el índice cintura-cadera y el índice cintura-altura.
La utilización de información autorreferida es una de las limitaciones más frecuentemente señaladas en los estudios de investigación epidemiológica (23).
La dificultad de medición de algunas variables aumenta la posibilidad de introducir un error de medida y, en consecuencia, un sesgo de mala clasificación. En este estudio se observó una concordancia excelente entre las medidas más frecuentes y sencillas de medir (peso y altura) y una alta concordancia para las variables con las que los participantes pueden estar menos familiarizados y cuya medición puede tener cierta complejidad (perímetros de cintura y de cadera). La utilización de un cuestionario online podría haber sido una fuente añadida de error ya que muchas de las familias contactadas por haber declarado valores implausibles para el perímetro de la cintura y el de la cadera reconocieron que los errores se habían producido al introducir el dato en el ordenador o dispositivo electrónico utilizado.
La muestra utilizada en el estudio de validación puede considerarse una muestra representativa de los participantes de la cohorte SENDO. El tiempo de pantallas se utiliza frecuentemente en los estudios epidemiológicos como indicador de un estilo de vida sedentario (24). La diferencia observada en el tiempo de pantallas entre los participantes del estudio de validación y el resto de la cohorte podría indicar que los participantes en el estudio de validación pertenecen a familias más concienciadas con el cuidado de la salud y la promoción de un estilo de vida saludable, algo ya observado en estudios con niños de mayor edad (25). Esta autoselección de participantes es habitual en los estudios de cohortes y no representa una amenaza para la validez del estudio ya que, de hecho, los datos declarados por este tipo de participantes suelen ser más válidos. Todas las medidas antropométricas eran ligeramente superiores en la muestra de validación que en el resto de la cohorte. En este contexto, creemos que la diferencia significativa encontrada para el perímetro de la cintura carece de relevancia clínica.
Los resultados observados no permiten concluir que los participantes por encima o por debajo de un determinado valor de peso o altura presenten una peor concordancia ya que los valores se reparten de manera similar a lo largo del eje X (Fig. 1). La figura 1 muestra cómo la mayoría de las observaciones se sitúan dentro del intervalo de confianza del 95 % para la diferencia de medias, lo que concuerda con los valores calculados para el índice de Bland-Altman (3,7 % para el peso y 7,3 % para la altura).
Análogamente, estos resultados no permiten concluir que el perímetro de la cintura o el perímetro de la cadera se asocien a una peor declaración de las mediciones ya que los valores se reparten de manera similar a lo largo del eje X (Fig. 2). La figura 2 muestra además cómo la mayoría de las observaciones se sitúan dentro del intervalo de confianza del 95 % para la diferencia de medias, lo que concuerda con los valores calculados para el índice de Bland-Altman (7,3 % para el peso y 6,1 % para la altura). Un resultado similar se observa en la figura 3 para el IMC y los índices cintura-cadera y cintura-altura, con una diferencia entre lo reportado y lo medido similar a lo largo del eje X y la mayoría de las observaciones dentro del intervalo de confianza del 95 % para la diferencia de medias (índice de mala clasificación de Bland-Altman: 8,5 %, 6,1 % y 4,9 %, respectivamente).
Los estudios de validación previos en la cohorte SENDO ya mostraban que los datos declarados por los padres de los participantes eran válidos para la investigación epidemiológica (26,27). En el estudio de validación del peso y la talla al nacer se encontró una concordancia excelente (ICC [IC 95 %] para el peso y la talla: 0,95 [IC 95 %: 0,94-0,96] y 0,78 [IC 95 %: 0,73-0,83], respectivamente), en línea con los resultados de este estudio. Los resultados son también consistentes con los publicados en otros estudios con poblaciones similares (28,29) y en estudios de adultos con muestras de tamaño importante (30).
La alta concordancia observada en este estudio de validación puede explicarse por las características de las familias del proyecto SENDO, que son mayoritariamente de raza blanca y nivel sociocultural medio-alto. En los estudios de cohortes prospectivos con cuestionarios extensos, como los del proyecto SENDO, existe una cierta autoselección de participantes que, como ya se ha explicado, no supone una amenaza para la validez interna del estudio. En este estudio de validación participaron un 43 % de los participantes invitados, lo que implica una doble autoselección de los propios participantes que, probablemente, haya conducido a una muestra final de participantes muy concienciados con el cuidado de la salud.
En este estudio, la autoselección de los participantes da lugar a muestras homogéneas y de escasa variabilidad entre las variables sociodemográficas. Aunque esto tampoco afecta a la validez interna del estudio, sí conduce a una falta de representatividad de la muestra. En cualquier caso, es importante recordar que la representatividad de la muestra no es siempre necesaria en los estudios epidemiológicos y no condiciona la inferencia de asociaciones causales en los estudios analíticos (31-33).
Este estudio no está exento de limitaciones. Primero, los participantes fueron invitados al chequeo médico a medida que completaban el cuestionario basal, lo que probablemente condujo, una vez más, a seleccionar a los participantes más voluntariosos, cuyos datos suelen presentar una mayor validez. Segundo, todos los pacientes de la muestra de validación residían en la Comunidad Foral de Navarra, por lo que no se puede afirmar que fuera representativa, al menos en cuanto a lugar de residencia se refiere, del resto de la cohorte. Sin embargo, no disponemos de datos que permitan afirmar que residir en una u otra comunidad autónoma afecte a la validez de los datos declarados. Tercero, los dispositivos de medición de alta sensibilidad utilizados en las mediciones se han recalibrado en varias ocasiones durante el periodo en el que se ha desarrollado este estudio. En cualquier caso, todas las mediciones se han realizado con los mismos instrumentos y no disponemos de datos que permitan suponer que la calibración haya afectado a su validez. Por último, es también importante destacar que el reclutamiento de participantes se vio fuertemente frenado por la pandemia de COVID-19. Sin embargo, incluso en el análisis de sensibilidad, en el que se excluyeron 7 participantes, se contaba con un tamaño muestral superior al calculado a priori.
En conclusión, se puede afirmar que la información sobre medidas antropométricas sencillas (peso, talla e IMC) declarada por los padres de los participantes de 4-6 años del proyecto SENDO es válida y, por lo tanto, puede utilizarse en estudios epidemiológicos. En el caso de las medidas antropométricas con las que los padres podrían estar menos familiarizados (perímetro de la cintura, perímetro de la cadera, índice cintura-cadera e índice cintura-altura), la concordancia es algo menor, por lo que, aun siendo válidas, los resultados deben interpretarse con cautela.
