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INTRODUCCIÓN
La identificación del riesgo nutricional cobra cada vez mayor importancia debido a su asociación con las estancias hospitalarias prolongadas, con una mayor incidencia de complicaciones por enfermedades infecciosas y no infecciosas, y con un mayor costo en salud (1). La literatura reporta que la desnutrición relacionada con la enfermedad afecta al 25 a 50 % de los pacientes hospitalizados (2-4).
Desde el año 2012, Kondrup y cols. (3) desarrollaron un sistema para la detección del riesgo nutricional (Nutritional Risk Screening, NRS 2002) en los pacientes adultos gravemente enfermos con mayores requerimientos nutricionales o desnutrición (5), herramienta que, de acuerdo con lo reportado por Raslan (6), proporcionaría un mejor rendimiento frente a otras escalas de detección del riesgo de desnutrición, como la MNA (Mini Nutritional Assessment).
Estudios realizados en la población con enfermedad pulmonar, en los cuales se identificó el riesgo mediante la herramienta NRS 2002, reportan prevalencias del 20 al 80 % para la malnutrición (7-10). Tangvik (11), en un estudio desarrollado en el Hospital Universitario de Haukeland (Noruega), clasificó a 3279 pacientes según la herramienta de detección de riesgos nutricionales NRS 2002, encontrando una prevalencia general del riesgo nutricional del 29 %, siendo esta más alta en los pacientes con infecciones (51 %), cáncer (44 %) y enfermedades pulmonares (42 %). Es de resaltar que esta herramienta se ha validado en países europeos y orientales, y presenta una especificidad y sensibilidad > 80 % en pacientes de distintas patologías y edades (3,12,13).
Recientemente, al revisar investigaciones publicadas en las que se identifica un riesgo o un diagnóstico nutricional en pacientes con COVID-19, se evidencia que el tema es aún incipiente. Mehta (14) hace referencia a una mayor mortalidad entre las personas mayores y con comorbilidades, que también suelen ser las que corren mayor riesgo de desnutrición en la sociedad, por lo que justifican no solo la necesidad de identificar un tratamiento específico sino también la implementación oportuna de la terapia nutricional centrada principalmente en la optimización de la función respiratoria.
En China, Stefan y Birkenfeld (15) sugieren que, para estimar mejor el riesgo de complicaciones en los pacientes con COVID-19, además de la evaluación de los parámetros hospitalarios estándar es fundamental la medición de los parámetros antropométricos y metabólicos de los pacientes, mediciones que podrían ser útiles tanto en un entorno de atención primaria como en un entorno hospitalario para evaluar el riesgo de un curso complicado de la enfermedad en pacientes con prueba positiva de SARS-CoV-2.
Dado que la detección del riesgo nutricional tiene un impacto positivo a corto plazo sobre la calidad del proceso de atención hospitalaria y que la detección del riesgo de desnutrición representa un punto de partida crucial para el manejo exitoso de los pacientes en múltiples patologías, incluyendo las respiratorias (16), la presente investigación tiene como objetivo estudiar la asociación entre el nivel de riesgo nutricional al ingreso y la mortalidad intrahospitalaria a 28 días en pacientes con diagnóstico de COVID-19 atendidos entre marzo y octubre de 2020 en una red de dos instituciones hospitalarias en Colombia.
MATERIALES Y MÉTODOS
POBLACIÓN DEL ESTUDIO
Estudio observacional retrospectivo que incluyó una población hospitalizada con infección por SARS-CoV-2 confirmada por RT-PCR entre el marzo y diciembre de 2020, en quienes se realizó una valoración nutricional al ingreso en las urgencias de una red de dos instituciones hospitalarias (de alto y medio nivel de complejidad) de Bogotá, Colombia. Se excluyeron los pacientes < 18 años, gestantes y con información clínica insuficiente.
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
El riesgo nutricional se estimó a través de la escala de identificación del riesgo nutricional en emergencias, adaptada a partir de la escala NRS 2002, instrumento con una alta especificidad y sensibilidad en pacientes de distintas patologías y edades, y de fácil aplicación (17). La puntuación NRS se define a partir de la evaluación de 3 parámetros principales: estado nutricional, gravedad de la enfermedad y edad.
Adicionalmente, se recogieron variables demográficas, antecedentes clínicos de relevancia y resultados de interés como la estancia hospitalaria, el requerimiento de ventilación mecánica, el ingreso en la UCI y la mortalidad intrahospitalaria a 28 días del ingreso.
Todos los datos se obtuvieron a partir de la revisión de los registros clínicos de los pacientes de los dos hospitales y se recopilaron en formularios estandarizados.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables cuantitativas continuas se expresaron como medianas y rangos intercuartílicos, y se compararon mediante la prueba no paramétrica de Mann Whitney- Wilcoxon (M-W). Las variables cualitativas, presentadas como frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentaje, se compararon mediante la prueba del χ2 de Pearson.
La asociación entre el nivel nutricional y el riesgo de mortalidad intrahospitalara a 28 días se evaluó mediante un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox univariados y multivariados y una curva de supervivencia de Kaplan-Meier. Se llevaron a cabo modelos de regresión multivariados para el análisis de la relación entre el nivel de riesgo de nutricional y los desenlaces clínicos secundarios de ingreso en la UCI, requerimiento de ventilación mecánica y estancia hospitalaria.
Todas las pruebas se analizaron considerando estadísticamente significativo un valor de p < 0,05 y los análisis se llevaron a cabo utilizando el software SPSS versión 25.0 (IBM Corp.).
CONSIDERACIONES ÉTICAS
La presente investigación respetó y acató las consideraciones definidas por la normativa internacional: Declaración de Helsinki de 2013 y Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos (CIOMS 2016) (18,19), y fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad del Rosario de Colombia.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES CON COVID-19
Se incluyeron 1230 pacientes con COVID-19 que ingresaron en las dos instituciones hospitalarias entre marzo y octubre de 2020. De estos, el 68,2 % (n = 839) fueron hospitalizados, el 23,1 % (n = 284) requirieron atención en la UCI y el 8,7 % (n = 107) fueron derivados a la atención en el ámbito ambulatorio luego de su valoración en el Servicio de Urgencias.
La población del estudio fue predominantemente de edad avanzada (65,43 ± 15,90 años, con rango entre los 19 y los 101 años), principalmente de sexo masculino (57,1 %, n = 702). El 54,6 % de los pacientes presentaron dos o más comorbilidades, de las cuales las más comunes fueron la hipertensión, la diabetes y la enfermedad renal (50,0 %, 29,0 % y 17,8 %, respectivamente). Otras comorbilidades fueron la enfermedad cardiovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el hipotiroidismo y las afecciones neuropsiquiatricas e inmunológicas (Tabla I).
RIESGO NUTRICIONAL
El cribado nutricional permitió identificar a 914 pacientes (74,3 %) con alto riesgo nutricional (puntuación ≥ 2) y 316 (25,7 %) con bajo riesgo nutricional (puntuación = 0-1). Se observó en la población del estudio que los pacientes de alto riesgo eran de mayor edad, con mayor número de comorbilidades, con una duración de la estancia hospitalaria superior y una mayor mortalidad a 28 días (Tabla I).
RIESGO NUTRICIONAL Y DESENLACES CLÍNICOS
La mediana del tiempo de supervivencia de los pacientes del grupo de alto riesgo nutricional fue de 20 días (IC 95 %: 20,4-21,8), y de 23 días en el grupo de bajo riesgo (IC 95 %: 21,9-24,9). El análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox univariado indicó un riesgo de mortalidad significativamente mayor en el grupo de alto riesgo nutricional que en el grupo de bajo riesgo nutricional (HR = 1,86, IC del 95 %: 1,26-2,75, p = 0,002) (Fig. 1). A partir del análisis de Cox multivariado se evidenció que los pacientes con un alto riesgo nutricional tenían una mayor probabilidad de muerte intrahospitalaria a 28 días (HRadj.: 1,64; IC 95 %: 1,11-2,44). En este modelo multivariado, la presencia de comorbilidades como la hipertensión, la EPOC y la enfermedad renal fueron factores de riesgo de mortalidad a los 28 días (Tabla II).
Figura 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier para el riesgo de mortalidad intrahospitalaria a 28 días en función del nivel de riesgo nutricional estimado en Urgencias.
Tabla II. Regresión de Cox multivariada para el riesgo de muerte intrahospitalaria a 28 días en la población del estudio (n = 1228)
A partir del análisis de regresión multivariado se identificó que un nivel de riesgo nutricional alto estaba significativamente asociado con el requerimiento de ventilación mecánica, con una estancia hospitalaria superior a 7 días y con la necesidad de manejo en una unidad de cuidados intensivos (Tabla III).
DISCUSIÓN
El presente estudio, que representa el primer trabajo con una muestra tan amplia de pacientes COVID en Latinoamérica, describe las características clínicas, el riesgo nutricional y la mortalidad, demostrando la importancia de un tratamiento nutricional oportuno y adecuado que permita reducir la mortalidad en los pacientes hospitalizados por COVID-19, especialmente cuando se reportan valores de mortalidad entre los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 de hasta un 61,5 % (20).
Este estudio mostró que los pacientes con diagnóstico de COVID-19 y riesgo nutricional alto presentan una mortalidad intrahospitalaria a 28 días significativamente mayor y un mayor riesgo de requerimiento de ventilación mecánica, cuidados intensivos y estancias hospitalarias prolongadas.
PREVALENCIA DEL RIESGO NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON COVID-19
La herramienta NRS 2002 se constituye en una herramienta útil y práctica con respecto a la detección del riesgo nutricional en los pacientes con COVID-19 que requieren una intervención nutricional adicional (21).
La presente investigación identificó un alto riesgo nutricional en el 74,3 % de los pacientes, valores cercanos a los referidos por la literatura. La revisión realizada por el Grupo de Trabajo de ASPEN COVID-19 recomienda identificar los factores de riesgo nutricional en los pacientes ingresados con COVID-19 (22). Zhao (23), en su reciente publicación, reporta que el 90 % (371 de 413) de los pacientes sometidos a cribado del riesgo nutricional dentro de las 48 horas posteriores al ingreso de hospitalización, utilizando la puntuación NRS, presentaron un alto riesgo nutricional. Hallazgos similares relacionados con la infección por SARS-CoV-2 y su asociación con un alto riesgo de desnutrición, principalmente en las personas mayores, se evidencian en el estudio realizado por Liu (21), en el cual, de un total de 141 pacientes con COVID-19, se identificó que el 85,8 % presentaban riesgo nutricional mediante la herramienta NRS 2002. De igual manera, Liu y cols. (24) reportaron tasas de prevalencia del riesgo nutricional en adultos mayores con COVID-19 del 85,1 % (NRS-2002). Estas son cifras que, comparadas con el estudio reportado por Del Giorno y Quarenghi (25), en el que se analizaron datos de 90 pacientes, son similares, ya que reportan que el 92 % de los pacientes cribados con la NRS-2002 presentaron riesgo nutricional.
Finalmente, el estudio de Pironi y cols. (26) aporta conclusiones similares a través de su trabajo en un hospital de tercer nivel de Italia, en el que se analizó la prevalencia de la desnutrición en todos los pacientes con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) hospitalizados mediante la auditoría de un día de historias clínicas, utilizando la herramienta NRS-2002 modificada y los criterios GLIM para la detección del riesgo nutricional y para el diagnóstico de desnutrición, respectivamente. En este estudio, de un total de 268 pacientes, se concluyó que la mayoría estaban en situación de riesgo nutricional (77 %) y la mitad de ellos estaban desnutridos.
RIESGO NUTRICIONAL Y RESULTADOS CLÍNICOS
La presente investigación reporta la asociación entre el riesgo de mortalidad intrahospitalaria a 28 días y el nivel de riesgo nutricional alto estimado en Urgencias (HRadj.: 1,64; IC 95 %: 1,11-2,44). Resultados similares se presentan en el trabajo de Zhao y Li (23), quienes llevaron a cabo un estudio observacional retrospectivo en el West Campus of Union Hospital de Wuhan, en el cual recopilaron datos clínicos e información de resultados y del riesgo nutricional mediante la NRS 2002 de 413 pacientes. De acuerdo con los pacientes críticamente enfermos y aquellos con una puntuación NRS más alta, tuvieron un mayor riesgo de mortalidad y una estancia hospitalaria más prolongada, mostrando que el aumento de 1 unidad en la puntuación NRS se asociaba con un riesgo de aumento de la mortalidad en 1,23 (razón de posibilidades ajustada, 2,23; IC del 95 %, 1,10-4,51; p = 0,026). De igual manera, el estudio de Zhang y He (27) evidenció que en los pacientes con alto riesgo nutricional al ingreso en la UCI, la mortalidad a los 28 días fue mayor, duplicando la de los pacientes con bajo riesgo nutricional.
Nuestro estudio también encontró una asociación significativa entre nivel de riesgo nutricional alto y riesgo de requerimiento de ventilación mecánica (OR = 1,78; IC 95 %: 1,11-2,86), de ingreso en la UCI (OR = 1,478; IC 95 %: 1,05-2,09) y de estancia hospitalaria superior a 7 días (OR = 1,91; IC 95 %: 1,47-2,48), resultados concordantes con los reportados hasta la fecha. Las estimaciones de la estancia hospitalaria entre los pacientes dados de alta, en la revisión sistemática y síntesis de datos realizada por Zhang y He (27), que incluyó 52 estudios, reportan medianas de entre 4 y 53 días, con tendencia a una mayor estancia en los casos más graves con mayor necesidad de atención en cuidados intensivos (27).
La determinación del riesgo nutricional y la evaluación nutricional, ya sea realizada a través de herramientas como la “Iniciativa de liderazgo mundial sobre la desnutrición" (GLIM), la “NUTrition Risk in Critically ill" (NUTRIC) o la “Nutritional Risk Screening" (NRS), deben implementarse en las unidades de cuidados intensivos, aun más cuando se han validado como herramientas pertinentes asociadas con el resultado de los pacientes con COVID-19 (28), dado que el riesgo nutricional en el paciente críticamente enfermo por COVID-19 es mayor (29) y el impacto de una nutrición inadecuada se relaciona con una mayor mortalidad y una mayor duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, así como con la discapacidad y la morbilidad generales tras el alta hospitalaria (30,31).
El presente estudio es, a la fecha, el primer trabajo realizado en una población latinoamericana que analiza a más de mil pacientes con diagnóstico de COVID-19 desde la perspectiva del riesgo nutricional. Sin embargo, nuestros resultados deben evaluarse con prudencia, teniendo en cuenta las limitaciones derivadas del diseño retrospectivo y unicéntrico del estudio, por lo que los hallazgos deben confirmarse en una cohorte más grande.
CONCLUSIONES
Se identificó que tres cuartas partes de la población hospitalizada con COVID-19 presentaban al ingreso un elevado riesgo nutricional y un mayor riesgo de mortalidad, así como de requerimiento de atención en la UCI, ventilación mecánica y estancia prolongada. El presente estudio recomienda establecer como primera línea de atención el cribado del riesgo nutricional para poder definir la intervención nutricional oportuna.
