INTRODUCCIÓN

El cáncer se ha convertido en la mayor causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se estima que la incidencia del cáncer aumentará de 19,3 millones de casos nuevos en 2020 a 28,4 millones en 2040 (¹). No obstante, los continuos avances que se están produciendo en el campo de la oncohematología están derivando en unas mayores tasas de supervivencia. Los tratamientos están evolucionando a terapias dirigidas y a formas de administración oral con antineoplásicos e inmunomoduladores orales (ANIOS), los cuales representan ya entre el 30 y el 50 % del total de tratamientos disponibles contra el cáncer (²). La aparición de estas moléculas ha producido un cambio en el modelo de administración de la quimioterapia, presentando una serie de ventajas frente a la administración por vía parenteral, como son la comodidad para el paciente, su participación activa en la terapia y una menor interferencia con la vida laboral y social (³). Pero también supone nuevos retos que no se plantean con la terapia intravenosa, como son las interacciones físicas, farmacocinéticas y/o farmacodinámicas que ocurren con los alimentos. Dichas interacciones pueden derivar en problemas de biodisponibilidad, que pueden ser de gran relevancia en los fármacos de estrecho margen terapéutico (⁴-⁶).

Un problema bastante frecuente es que los pacientes en tratamiento con estos fármacos pueden necesitar la administración de nutrición enteral (NE) y, en muchos de ellos, los ANIOS deben administrarse mediante la misma sonda nasoentérica o enterostomía. Se deben tener en cuenta tanto la posibilidad de aparición de interacciones como las recomendaciones en la forma de administración, ya que podrían producirse una pérdida de efectividad del tratamiento farmacológico, una obstrucción de la sonda o la aparición de reacciones adversas, sin olvidar los riesgos que la manipulación de estos fármacos puede entrañar para el personal sanitario, el paciente o sus cuidadores (⁴,⁶).

En los pacientes con dificultades para tragar o en aquellos que necesitan una sonda para su alimentación se presenta la dificultad de la escasa disponibilidad de suspensiones orales comercializadas, lo que obliga a la manipulación de estos medicamentos (⁷). Las técnicas que más se utilizan, tanto por los profesionales sanitarios como por los cuidadores y los pacientes, es triturar los comprimidos o utilizar una jeringa de administración oral para su disgregación (⁸). Es necesario implantar protocolos con recomendaciones para la administración de fármacos por vía enteral, tal y como se indica en las recomendaciones a nivel tanto nacional como internacional (⁹,¹⁰). En el Anexo I se recogen una serie de recomendaciones generales para la administración de fármacos por sonda enteral.

Varios servicios de farmacia hospitalaria han desarrollado guías con recomendaciones sobre la forma de administración de los fármacos (¹¹-¹³). Además, se ha desarrollado una aplicación móvil llamada Medisonda que contiene un buscador de medicamentos por principio activo o nombre comercial y que permite seleccionar la vía de administración enteral, indicando las recomendaciones de administración de las diferentes formas farmacéuticas del fármaco seleccionado (¹⁴).

Pero las recomendaciones generales de manipulación y administración no son seguras cuando se manipulan estos medicamentos. Al fraccionar, triturar, disolver y administrar se generan partículas que pueden ser peligrosas en caso de exposición reiterada al fármaco, por lo que hay que extremar las precauciones para evitar la exposición a estas sustancias tanto de los trabajadores como de los cuidadores de los pacientes (⁷,¹⁵).

En el año 2016 se publicó un documento elaborado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) y la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en el que se incluyeron los fármacos considerados peligrosos para el manipulador que se utilizan en nuestro país, y las recomendaciones para su correcta manipulación y administración (¹⁶). Por su parte, el Grupo Español de Farmacia Pediátrica y el Grupo de Farmacia Oncológica de la SEFH han elaborado unas recomendaciones de manejo de la quimioterapia oral en el domicilio para el paciente pediátrico y sus cuidadores que serían aplicables a otros pacientes cuando sea necesario manipular este tipo de medicamentos para su administración por sonda o enterostomía (¹⁷). Las recomendaciones generales para el manejo de medicamentos citostáticos a nivel domiciliario se exponen en el Anexo II.

El National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) ha publicado distintos documentos sobre la manipulación y preparación de medicamentos peligrosos. En 2020, ha publicado el borrador con la última actualización de medicamentos peligrosos, elaborando dos documentos. Uno de ellos clasifica los medicamentos peligrosos en dos tablas y el otro define unas recomendaciones generales para cada actividad implicada en la manipulación y/o administración de dichos fármacos (¹⁵,¹⁸).

En la tabla I elaborada por la NIOSH se recogen aquellos medicamentos en cuyo prospecto se incluye una “Información de Manejo Especial del Fabricante" (MSHI) y/o que cumplen con la definición del NIOSH de medicamento peligroso y están clasificados por el National Toxicology Program (NTP) como “carcinógenos humanos conocidos" , y/o clasificados por la International Agency for Research on Cancer (IARC) como “carcinógenos" o “probablemente carcinógenos" (¹⁸). Como diferencia con respecto al anterior documento publicado en 2016, en esta primera tabla no solo se recogen medicamentos citostáticos sino también aquellos cuya manipulación o exposición reiterada ha demostrado producir daño de algún tipo sobre el material genético. Es decir, los medicamentos no se agrupan por función sino por nivel de riesgo. Por su parte, los medicamentos de la tabla II cumplen con la definición de NIOSH de medicamento peligroso, pero no contienen MSHI o no están clasificados por el NTP como “carcinógenos humanos conocidos" o clasificados por la IARC como “carcinógenos" o “probablemente cancerígeno" . Algunos pueden presentar efectos adversos sobre el desarrollo y/o la reproducción (¹⁸).

Tabla I.  Recomendaciones de manipulación y administración de los medicamentos ANIOS 

*Solo cumple los criterios del NIOSH en cuanto al riesgo para el desarrollo y/o la reproducción

El grupo más amplio de medicamentos peligrosos de ambas tablas lo constituyen los antineoplásicos que, clásicamente, están representados por la quimioterapia intravenosa, que se manipula y prepara en los servicios de farmacia hospitalaria siguiendo unas normas específicas de trabajo que incluyen la utilización de cabinas de seguridad biológica y de equipos de protección individual. Sin embargo, cada vez son más los fármacos ANIOS que se encuentran en estas listas, por lo que en el caso de tener que manipularlos para su administración por vía oral, sonda u ostomía se tendría que consultar la bibliografía específica de cada fármaco, en caso de estar disponible, o seguir las recomendaciones generales establecidas en función del grupo al que pertenece (¹⁵,¹⁸).

El Grupo de Farmacia de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) detecta la necesidad de los profesionales sanitarios de conocer las características de los ANIOS para su administración por alguna de estas vías, así como las recomendaciones de manipulación para los pacientes, los cuidadores o el personal sanitario que manipulan y administran este tipo de fármacos.

OBJETIVO

El objetivo del trabajo fue analizar y actualizar las recomendaciones de manipulación y administración de los fármacos ANIOS en oncohematología por vía oral, sonda o estoma enteral.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se creó un Grupo de Trabajo que incluyó a farmacéuticos del Grupo de Farmacia de SENPE y del Grupo de Nutrición de la SEFH.

Se realizó una revisión bibliográfica de las condiciones de manipulación y administración de los ANIOS por vía oral, sonda o estoma enteral entre 2015 y 2020. Se seleccionaron los medicamentos incluidos en el grupo L (agentes antineoplásicos e inmunomoduladores) de la clasificación anatómica, terapéutica y química de 2015, y se seleccionaron los ANIOS con indicación en oncohematología. Se elaboró una tabla con las especialidades farmacéuticas, dosis, presentación, nombre comercial, instrucciones para la administración oral y la administración por sonda nasogástrica y sonda enteral, las interacciones con la nutrición enteral, y las precauciones y observaciones para la manipulación y administración de cada uno de los ANIOS. Se realizó una primera revisión a partir del documento “Medicamentos Peligrosos. Medidas de prevención para su preparación y administración" de 2016 (¹⁶). En 2019 se actualizó la lista para incluir nuevos medicamentos comercializados para su revisión y posteriormente se actualizó con una segunda revisión a partir de la actualización de la “NIOSH List of Hazardous Drugs in Healthcare Settings" y “Managing Hazardous drug Exposures: Information for Healthcare Setting" , de 2020 (¹⁵,¹⁸). También se revisaron las fichas técnicas de los medicamentos y las guías nacionales e internacionales de administración de fármacos, y se realizó una búsqueda en bases de datos (Micromedex, Lexicomp, Pubmed). Además, se solicitó a los laboratorios fabricantes que facilitaran la información disponible al respecto.

RESULTADOS

Se revisaron 77 principios activos y 84 formas farmacéuticas de medicamentos ANIOS. Las recomendaciones de manipulación y administración se muestran en la tabla I.

DISCUSIÓN

Esta revisión pretende proporcionar una guía actualizada sobre la manipulación y administración de los ANIOS.

En general, la información acerca de cómo administrar estos medicamentos por sonda u ostomía o, si es necesario, manipularlos para administrar a personas con problemas de deglución, es escasa y a menudo no resulta fácilmente accesible o no está disponible en la ficha técnica de las diferentes especialidades. Excepcionalmente, algunos laboratorios consultados disponen de información adicional sobre la administración. En concreto, de las 84 especialidades incluidas en el listado, en el 36,9 % de los casos (n = 31) no se encontró información disponible acerca de la administración por sonda nasogástrica o gastrostomía. En cuanto a la administración a nivel yeyunal, solo en 3 especialidades (3,6 %) se encontró información, no recomendándose su administración. Si bien es cierto que la administración a este nivel es menos frecuente, los pacientes que la requieren presentan con frecuencia problemas de deglución y precisan, por tanto, de información que les permita garantizar que la administración de ANIOS es segura y eficaz. Por ello consideramos, a la vista de estos datos, que la investigación en este sentido es esencial y de gran importancia.

A esto hay que añadir que el número de pacientes tratados con estos fármacos crece continuamente de manera significativa, y que cada vez un mayor número de estos pacientes precisan una forma de administración enteral alternativa (ya sea por ser portadores de sondas enterales o porque desarrollan alteraciones en el proceso deglutorio). Esta realidad convierte la ausencia de esta información en un problema y un reto, tanto para los pacientes como para sus cuidadores o el personal sanitario.

Es necesario aclarar aspectos galénicos, farmacocinéticos y farmacodinámicos que permitan postular si una especialidad farmacéutica puede administrarse o no a este nivel. Sería necesario conocer por un lado cuál es el punto de absorción de cada principio activo, así como sus características físico-químicas y sus peculiaridades galénicas de cara a poder valorar con ciertas garantías si la administración de estos medicamentos a nivel distal del tubo digestivo es segura, manteniendo la eficacia del fármaco, o si manipulando y reformulando el producto inicial podríamos obtener una administración exitosa de estos medicamentos en los pacientes que así lo requieran. Sería también de gran interés fomentar los ensayos que permitan dilucidar qué repercusiones tiene el triturado o disolución de cada especialidad farmacéutica sobre los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos del medicamento y, en última instancia, evaluar si esto pudiera o no tener repercusión clínica.

Por otro lado, no hay que olvidar el hecho de que muchos de estos fármacos entrañan riesgos para el manipulador en caso de tener que alterar la forma farmacéutica original de cara a facilitar su administración. Consideramos, por tanto, que es importante que esta información esté disponible y sea accesible tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes y sus cuidadores, ya que pueden estar expuestos reiteradamente a un riesgo que podría conllevar un problema para su salud o su capacidad reproductiva.

En conclusión, consideramos que el campo de investigación es amplio: por un lado, es necesario fomentar el desarrollo galénico de formas de administración alternativas que puedan minimizar la exposición de pacientes y cuidadores a un riesgo innecesario, así como evitar la alteración del funcionamiento de los dispositivos enterales; por otro lado, sería interesante profundizar en aspectos de farmacocinética y farmacodinámica que nos permitan asegurar que se mantiene la actividad del medicamento, evitando la aparición de interacciones y garantizando la efectividad del tratamiento.