INTRODUCCIÓN

La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz para conseguir perder peso y disminuir las comorbilidades en los pacientes con obesidad severa (¹), pero es importante un seguimiento multidisciplinar postoperatorio con el propósito de lograr un peso corporal saludable y mantenerlo a lo largo del tiempo (²).

La cirugía bariátrica se considera exitosa cuando el porcentaje de pérdida de peso (% PP) es igual o superior al 25 % (³); también cuando el porcentaje de pérdida de índice de masa corporal (% PIMC) ocurre por encima del 50 % a largo plazo, es decir, a cinco años después de la cirugía. Se ha observado que el % PIMC es mayor en los primeros tres meses tras la cirugía y se ralentiza en los dos años posteriores a esta (⁴).

Además del efecto en la reducción del exceso de peso corporal y la dismiunción de las comorbilidades asociadas que ejerce la cirugía barátrica, parece ser que, en los sujetos con mayor peso corporal, ese procedemiento tiene mayores riesgos (⁵). También se ha considerado que los candidatos a la cirugía bariátrica con presión arterial elevada deberían aumentar el nivel de actividad física para reducir el riesgo quirúrgico (⁵) y se ha observado que la pérdida de peso corporal es mayor en los sujetos que realizan ejercicio físico por lo menos dos veces por semana.

Por otra parte, también se ha demostrado que, después de la cirugía bariátrica, la disminución del peso corporal se produce por la pérdida de masa tanto grasa como magra, representando esta última hasta un 28 % del peso perdido durante el primer año de la cirugía, por lo cual también es importante la aplicación de programas de ejercicio físico que estén destinados a disminuir la pérdida de masa magra (⁶). Por ello, el objetivo de esta revisión sistemática fue analizar el efecto del ejercicio físico en el peso corporal y el índice de masa corporal antes y/o después de la cirugía bariátrica.

MÉTODO

La presente revisión sistemática se realizó bajo las directrices de la declaración PRISMA (⁷).

SELECCIÓN DE ESTUDIOS

La selección de los artículos se realizó a partir de la revisión de los títulos y los resúmenes. Se recuperaron y leyeron las publicaciones a texto completo de los documentos seleccionados, de los cuales se extrajeron las características de los programas de ejercicio físico aplicados y los hallazgos principales de IMC, peso corporal y masa grasa, iniciales y finales, atribuidos a la administración del programa de ejercicio físico antes y/o después de la cirugía bariátrica. Se incluyeron otros beneficios adicionales a los porcentajes perdidos de los parámetros mencionados, como tensión arterial (TA), glucosa sanguínea, colesterol total, circunferencia de cintura y cadera (CC), aptitud cardiorrespiratoria, lipoproteínas de alta densidad (HDL) y frecuencia cardiaca en reposo (FC), a partir de aquellos documentos que los mencionaban.

Se obtuvieron un total de 730 artículos de las diferentes bases de datos; 716 documentos no cumplieron los criterios de inclusión, se eliminaron siete duplicados y los siete restantes se consideraron para el análisis (Fig. 1).

Figura 1.  Diagrama del proceso de selección de los articulos de revisión. 

RESULTADOS

En la tabla I se observa la puntuación de la calidad metodológica evaluada. El 42,9 % de los artículos de esta revisión resultaron ser de buena calidad metodológica y el restante 57,1 % de calidad metodológica regular.

Tabla I.  Puntuación de la calidad metodológica evaluada con la escala PEDro 

Los ítems 1, 6 y 7 no se contabilizaron debido a que el cegamiento es difícil de aplicar a los terapeutas y evaluadores en los programas de ejercicio físico, por lo que se consideraron solo ocho ítems para el análisis de la calidad metodológica de los documentos. T: total.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ESTUDIOS REVISADOS

Los participantes en los estudios fueron de ambos sexos y se dividieron en grupos de control y experimental, con un intervalo de 3 hasta 34 participantes por grupo. Las edades oscilaron entre 20 y 65 años. Se observó que 6 estudios habían aplicado el programa de ejercicio físico en el periodo postoperatorio y solo uno en el periodo preoperatorio (Tabla II).

Tabla II.  Características generales de los estudios revisados 

GC: grupo de control; GE: grupo experimental; A: aerobio; A + R: aerobio más resistencia; F/M: femenino/masculino; A + R + HIIT: aerobio más resistencia más entrenamiento interválico de alta intensidad; RF: rehabilitación funcional.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE EJERCICIO FÍSICO ADMINISTRADOS

Las características de los programas de ejercicio físico aplicados antes y/o después de la cirugía bariátrica se observan en la tabla III.

Tabla III.  Características principales obtenidas de los artículos seleccionados para la revisión sistemática 

GE: grupo experimental; GC: grupo de control; d/s: días/semana; IMC: índice de masa corporal; FC máx: frecuencia cardiaca máxima; FC: frecuencia cardiaca; VO2 máx: consumo máximo de oxígeno; 1 RM: repetición máxima; TA: tensión arterial; MLG: masa libre de grasa; HDL: lipoproteínas de alta densidad; % PP-CB: porcentaje de pérdida de peso por cirugía bariátrica; % PIMC-CB: porcentaje de pérdida de índice de masa corporal por cirugía bariátrica; % PP-EF: porcentaje de pérdida de peso por ejercicio físico; % PIMC-EF: porcentaje de pérdida de índice de masa corporal por ejercicio físico; A: aerobio: A + R: aerobio más resistencia; CC: circunferencia cadera-cintura; % PP-EF (12 M): porcentaje de pérdida de peso por ejercicio físico posterior a 12 meses; % PIMC-EF (12M): porcentaje de pérdida de índice de masa corporal por ejercicio físico posterior a 12 meses; % PIMC-EF (6 M): porcentaje de pérdida de peso por ejercicio físico posterior a 6 meses; % PIMC-EF (6 M): porcentaje de pérdida de índice de masa corporal por ejercicio físico posterior a 6 meses; % PP-CB (A): porcentaje de pérdida de peso corporal por cirugía bariátrica en el grupo aerobio; % PIMC-CB (A): porcentaje de pérdida de índice de masa corporal por cirugía bariatríca en el grupo aerobio; % PP-CB (A + R): porcentaje de pérdia de peso por cirugía bariátrica en el grupo aerobio más resistencia; % PIMC-CB (A + R): porcentaje de pérdida de índice de masa corporal por cirugía bariátrica en el grupo aerobio más resistencia; % PP-EF (A): porcentaje de pérdida de peso por ejercicio físico en el grupo aerobio; % PIMC-EF (A): porcentaje de pérdida de índice de masa corporal por ejercicio físico en el grupo aerobio; % PP-EF (A + R): porcentaje de pérdia de índice de masa corporal por ejercicio físico en el grupo aerobio más resistencia; % PIMC-EF (A + R): porcentaje de pérdida de índice de masa corporal por ejercicio físico en el grupo aerobio más resistencia; HIIT: entrenamiento de intervalos de alta intensidad; MG: masa grasa; % MG: porcentaje de masa grasa; GC: grasa corporal; PC: peso corporal; % GC: porcentaje de grasa corporal; % PT: porcentaje de peso total.

En cuatro de los articulos aplicaron ejercicio aerobio combinado con resistencia y/o fuerza; dos reportaron el uso de HIIT (entrenamiento interválico de alta intensidad, por sus siglas en inglés) con ejercicios de resistencia, y el último estudio utilizó un programa de rehabilitación funcional.

La duración de los programas aplicados fue de 12 a 26 semanas; la administración de las sesiones se realizó de 2 a 4 días por semana. La duración de los ejercicios de modalidad aerobia fue de entre 20 y 50 min, los entrenamientos de resistencia duraron entre 8 y 70 min y los de HIIT, entre 20 y 50 min. El HIIT para Marc-Hernández (¹⁰) consistió en 30 segundos de trabajo del 60 % al 95 % y 30 segundos de descanso activo al 40 % del VO₂ máx.; para Picó-Sirven (¹¹) consistió en 30 segundos de trabajo del 50 % al 75 % y 30 segundos de descanso activo al 30 % del VO₂ máx.

Algunos estudios (¹⁰,¹¹,¹⁴-¹⁶) observaron una disminución del peso corporal, el IMC, la masa grasa y la circunferencia de cintura y cadera, mientras que Mundbjerg (¹²) y Tardif (¹³), que administraron un ejercicio aerobio y aerobio más resistencia, respectivamente, reportaron que el peso corporal, la tensión arterial (TA), la circunferencia de la cintura, la circunferencia de la cadera, la masa magra y la masa grasa se mantuvieron sin cambios significativos. Sin embargo, ambos estudios reportan un aumento de las concentraciones sanguíneas de lipoproteina de alta densidad (HDL) después del ejercicio físico.

Para determinar la intensidad del trabajo durante el ejercicio físico aerobio, en tres estudios utilizaron la FC máx., entre el 50 % y el 65 %, y en otro usaron la escala de Borg con valores de entre 12 y 14 puntos. Para el entrenamiento de resistencia se utilizó la 1 RM y para el HIIT el VO₂ máx. entre los rangos del 50 % al 95 % para establecer la intensidad. Para el entrenamiento de rehabilitación funcional (¹⁶) se tomó como referencia el indicador lipo máx. a través de una calorimetría indirecta y la FC máx. para establecer la intensidad del trabajo en un 60 %.

Los equipos más utilizados para realizar los programas fueron el cicloergómetro, la banda sin fin, las bicicletas de campo, las elípticas y las máquinas de resistencia, sin especificar cuáles se usaron a excepción del estudio de Hassannejad y cols. (¹⁵), donde se utilizaron bandas elásticas de color verde para las mujeres y de color azul para los hombres en sus ejercicios funcionales.

DISCUSIÓN

De los indicadores de calidad más utilizados para considerar el éxito de la CB en la pérdida de peso corporal a largo plazo, se emplean el % PP y el % PIMC cuando disminuyen el 50 % en un seguimiento de cinco años, que es el tiempo que se considera mínimo para cualquier valoración (¹⁷). La variable más utilizada es el porcentaje de pérdida de peso (% PP), reportándose un menor uso del porcentaje de pérdida del índice de masa corporal (% PIMC) (¹⁸). Es probable que este último tenga un menor uso debido a que es un indicador que no discrimina entre la distribución de grasa corporal y masa magra. Se usa principalmente en los estudios epidemiológicos (¹⁹), por lo que es necesario medir la composición corporal mediante una técnica válida como la DEXA, la impedancia bioeléctrica o la tomografía computarizada, entre otras. En los artículos revisados, solo Marc-Hernández y cols. (¹⁰) realizaron un seguimiento posterior a los dos meses de concluir el entrenamiento físico, reportando una disminución del peso total, la masa grasa, el % PP y la masa libre de grasa en el grupo experimental, por lo que podría considerarse que la aplicación de un HIIT combinado con resistencia parece mantener el peso corporal.

El entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT, por sus siglas en inglés) es efectivo y tolerable para las poblaciones con enfermedades no transmisibles, considerándose que posee una eficacia similar a la de un entrenamiento continuo de intensidad moderada, con la diferencia de que para el HIIT se requiere un 40 % menos de tiempo en todas las sesiones por semana. Para Wewege y cols. (²⁰) y Cocks y cols. (²¹), uno de los principales resultados observados con la aplicación del HIIT es el aumento del VO₂ máx., por lo que se plantea como un entrenamiento eficiente en los adultos sedentarios por el menor tiempo empleado en el entrenamiento, lo que puede propiciar una mayor adherencia a los programas (²²,²³). Entre los estudios revisados, solo dos de ellos incluyen la aplicación del HIIT más un entrenamiento aerobio y/o de resistencia, lo que concuerda con la mejora de la aptitud cardiorrespiratoria y el aumento del VO₂ máx.

Se ha observado que el ejercicio aerobio influye de manera positiva en la pérdida de peso y de grasa corporal, y en la mejora de la función cardiovascular, entre otras características, mientras que el ejercicio de resistencia tiene una mayor relación con la ganancia de masa muscular, que mejora la fuerza de los músculos y los huesos. Ello parece coincidir con el programa de ejercicio físico aplicado por Hassannejad y cols. (¹⁵), donde se observó una disminución del % PP, mientras que en los estudios realizados por Morana y cols. (¹⁶), Mundbjerg y cols. (¹²) y Tardif y cols. (¹³) se reporta una mayor disminución del % PIMC.

Se ha reportado que la práctica de ejercicio físico antes de la cirugía bariátrica está relacionada con la disminución de la estancia hospitalaria, con un menor riesgo cardiometabólico posterior a la cirugía y con menos complicaciones a corto plazo en las personas con obesidad grave. El ejercicio físico también está asociado a una mayor adherencia a las recomendaciones dietéticas y a la disminución de la ingesta de azúcar (¹¹,²⁴). Se ha sugerido que el consumo de proteína de alto valor biológico, al menos 1 a 1,5 g por kg de peso al día, y el uso de suplementos proteicos hasta los 12 meses posteriores a la cirugía podrían ser estrategias para mantener la masa magra y favorecer la pérdida de grasa corporal (²⁵).

Picó y cols. (¹¹) mencionan que la administración de ejercicio seis meses antes de la cirugía es positiva y segura como tratamiento adicional a la pérdida de peso en los pacientes en espera de cirugía, observándose en su estudio un aumento del % PP de hasta el 9,2 % al aplicar un entrenamiento de HIIT combinado con resistencia. También refieren que, en los sujetos con obesidad, se requieren por lo menos ocho semanas para adaptarse a la práctica sistemática de ejercicio físico; además de ello, es necesario tomar en cuenta un ascenso gradual del incremento de la duración, la frecuencia y la intensidad para lograr el objetivo del entrenamiento (²⁶). Esto concuerda con los documentos revisados, siendo 12 semanas el tiempo mínimo de intervención.

Generalmente, a los candidatos a la cirugía bariátrica les suele resultar todo un reto la participación en una actividad física regular, lo que va ligado a múltiples intentos fallidos, limitaciones ortopédicas y poca tolerancia al ejercicio. Creel y cols. (²⁷) mencionan que el asesoramiento físico produce resultados superiores a la atención estándar y que esta podría representar una herramienta positiva para la pérdida de peso en los pacientes en espera de cirugía (¹¹) y en aquellos que ya pasaron por ella (²⁸).

En el análisis de las distintas modalidades de ejercicio físico reportadas en la presente revisión se detectan beneficios significativos en términos de peso corporal, IMC, capacidad aerobia y capacidad muscular en los individuos que participaron en los programas. Sin embargo, es importante resaltar que tales beneficios son temporales debido a que los individuos abandonan la práctica regular de ejercicio físico, lo que implica no solamente una reducción escasa sino hasta una reganancia del peso corporal, el IMC, etc.

CONCLUSIONES

El ejercicio físico aerobio en combinación con los entrenamientos de resistencia constituye el programa más aplicado a los sujetos con cirugía bariátrica, y los efectos más importantes son el aumento del porcentaje de pérdida de peso y la disminución del índice de masa corporal.