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INTRODUCCIÓN
La prevención primaria está dirigida a evitar la aparición inicial de una enfermedad o dolencia. La prevención secundaria (PS) y la terciaria tienen por objeto detener o retardar la enfermedad ya presente y sus efectos mediante la detección temprana y el tratamiento adecuado o reducir los casos de recidivas y el establecimiento de la cronicidad, p. ej., mediante una rehabilitación eficaz (1).
Hay un proceso preventivo (Fig. 1) desde la promoción de la salud general y la resiliencia → prevención universal → prevención selectiva → prevención indicada (dirigida) → detección/evaluación para la identificación de casos → intervención → atención posterior (2).
Y, aunque la PS está destinada al diagnóstico temprano de la enfermedad incipiente (sin manifestaciones clínicas), con búsqueda de sujetos “aparentemente sanos” de enfermedades lo más precozmente posible, el concepto de “promoción de la salud”, establecido por la OMS en Ottawa (3), nos remite a algo más amplio: proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. La salud se percibe, pues, no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas.
Estos aspectos tienen importancia dado que, en la PS de los TCA, se enfatiza la detección del entorno y se obvia la necesaria intervención sobre el “ya paciente o enfermo” y la conciencia de problema de este. ¿Cómo promocionar el sentido de salud y facilitar que todas las personas puedan desarrollar su completo potencial de salud? ¿Y cómo se empodera al individuo para su salud? Son aspectos que en la Declaración de Yakarta de julio de 1997 (4) se plantean en la manera de guiar la promoción de la salud en el siglo XXI.
“La promoción de la salud es realizada por y con la gente, sin que se le imponga ni se le dé” (4). La National Eating Disorders Collaboration (NEDC), una iniciativa del Departamento de Salud del Gobierno Australiano, habla del “efecto boomerang”, dado que las intervenciones bienintencionadas pueden producir un daño involuntario. E insiste, por otra parte, en la detección precoz, en los intentos de normalizar el comportamiento de la persona, que tienen por objeto animar a quien se encuentra en la fase inicial de un TCA a buscar ayuda.
Una de las justificaciones más importantes para la PS tiene que ver con el retraso en la búsqueda de tratamiento o el tiempo de enfermedad sin tratar (5), que alcanza un promedio de ocho años. Lo que sugiere barreras significativas a la búsqueda de ayuda con un solo principio, la barrera del estigma. Iniciativas como “beyondblue” han mejorado el conocimiento público y las actitudes hacia la depresión. Y un programa similar aplicado a los TCA probablemente produciría un beneficio considerable para la bulimia nerviosa y el atracón (6).
Existe una superposición considerable entre la prevención indicada (7) y la secundaria, ya que ambos métodos comparten diversos objetivos y se dirigen a grupos similares. La prevención indicada estaría dirigida a niñas adolescentes y mujeres jóvenes adultas que muestran un comportamiento dietético poco saludable a niveles subclínicos (8).
La reducción de gaps es una terminología anglosajona que habla de la brechas o lagunas asistenciales. La investigación de estas brechas asistenciales es determinante para las intervenciones desde los primeros años (9,10) (Fig. 2).
El modelo de Goldberg y Huxley (11) sobre los flujos de demanda en salud mental es una referencia para la epidemiología de las patologías psiquiátricas, siendo la brecha grande en cualquier trastorno psiquiátrico (12). El gap en más importante identificado en los TCA tiene relación tanto con la detección en Atención Primaria (AP) como en la derivación a Salud Mental. En un estudio realizado en Valladolid solo se detectaron el 19 % de los casos detectados en la comunidad, y de ellos solo el 16 % eran derivados a Salud Mental Infanto-Juvenil (13), resultados similares a los de otros estudios en universitarios donde solo el 20 % o menos son atendidos (14,15).
Las principales causas para una baja detección, especialmente en la infancia, de los trastornos mentales tienen que ver con: un entrenamiento inadecuado, la presentación de los casos a través de síntomas somáticos, el estigma y las falsas convicciones sobre su naturaleza y tratamiento.
Un problema para la detección en los modelos categoriales es cuándo se consideran algunos comportamientos variantes de la normalidad o ya cuadros clínicos, y los cambios en las clasificaciones diagnósticas que perfilan dichos cuadros, aunque los estudios demuestran que son más útiles los criterios actuales de la CIE-11 (16).
Es preciso tener en cuenta la variación cultural como un elemento que condiciona para el diagnóstico y, por tanto, para la detección (17). También, tener en cuenta el curso natural de los TCA, especialmente en los niños pequeños y las minorías étnicas. Entender las presentaciones prodrómicas y subsindrómicas, y las relaciones con los síndromes clínicos completos, permitirá fortalecer la detección y la intervención precoz (6).
Las personas que muestran signos de advertencia de trastornos alimentarios (TA) tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar un TA, y el síndrome parcial de los TA por sí solo conlleva un mayor riesgo de deterioro. Además, la investigación muestra resultados significativamente mejores para las personas que son identificadas y tratadas temprano en el curso de la enfermedad (6) y evita la evolución a formas crónicas (18).
Para la PS hay que tener en cuenta el proceso evolutivo de los cuadros. Y así, la mitad de los casos evolucionan de formas atípicas a un cuadro de AN o de BN, aunque también hay formas completas de estos trastornos que evolucionan a formas atípicas y luego se recuperan, por lo que los cuadros atípicos pueden ser inicio o forma evolutiva de los cuadros completos (19), como se puede ver en el esquema clásico (Fig. 3).
La PS se logra a través de la intervención temprana, incluyendo la detección y el tratamiento temprano. La característica distintiva de la PS es que la intervención se produce una vez que el TA ha comenzado. En esta etapa de un TA, las intervenciones secundarias hacen hincapié en que los TA son altamente tratables, muy frecuentes y progresan normalmente a partir de una conducta alimentaria desordenada.
Aunque, habitualmente, la detección se dirige a los cuadros de TCA clásicos —AN, BN, TCANE y trastorno por atracón—, surgen nuevas expresiones o conductas alimentarias de riesgo como la ortorexia, definida por una preocupación excesiva por la alimentación sana (20), y se agrupan e incorporan cuadros como la alimentación selectiva (problema de alimentación no relacionado con preocupaciones de peso o figura, con incapacidad de ingesta nutricional adecuada), la pica (consumo recurrente de artículos “no nutritivos, no alimenticios”) y la rumiación (regurgitación recurrente y sin esfuerzo de alimentos) en las clasificaciones DSM y CIE (16,21). Y dentro de las formas no especificadas se habla de las formas parciales y del síndrome de ingestión nocturna de alimentos (22) (Tabla I).
MÉTODOS
Se utilizaron las palabras clave: “early intervention” or “prevention secondary” or “prevention indicated” or “early detection” or “early treatment” or “early identification” and “eating disorder” or “anorexia nervosa” or “bulimia nervosa” or “binge eating” or “pica” or “Avoidant restrictive food intake disorder” or “Rumination disorder” or “Other Food & Behavior Concerns”.
Otras: “female athlete triad” “screening” and “eating disorder”, “Body Project”, “diabetes”, “dental” and “eating disorder”.
Aunque se revisaran años anteriores, se centró la revisión en los últimos 5 años. Básicamente, la bibliografía recogida establece diferentes vías de intervención: criba o “screening” y detección en población escolar y poblaciones de riesgo; la formación de los profesionales (sanitarios y no sanitarios); la derivación a los recursos de atención, y la terapéutica e intervención precoz.
RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Hay programas de intervención temprana basados en la evidencia disponibles, pero generalmente el problema es la disponibilidad, como reconocen en Australia (6), lo que dificulta el acceso. En la revisión sobre barreras para el tratamiento de los pacientes con TCA, estas se relacionan con barreras organizativas y de gestión (incluye costes, listas de espera, criterios de elección, accesibilidad, reconocimiento, etc.), prestación de servicios y ambiente social (disponibilidad de servicios, influencia de amigos y familia, conocimiento de los proveedores de servicios, etc.), factores individuales y procesos (estigma y vergüenza, miedo al cambio, autosuficiencia, etc.), tal como se describe en AcciMap sobre la jerarquía de niveles (23).
Los individuos con TA retrasan la búsqueda de tratamiento un promedio de ocho años, lo que sugiere barreras significativas para la búsqueda de ayuda con un solo principio: la barrera del estigma. La iniciativa pública de salud mental “beyondblue” mejoró con éxito el conocimiento público y las actitudes hacia la depresión. Y una similar aplicada a los TA probablemente produciría un beneficio considerable para la bulimia nerviosa y el atracón, y sería eficaz para las personas que padecen características de enfermedad (6).
Se exploran las vías para la mejora de la PS:
-
− Criba y detección en poblaciones escolares y de riesgo:
-
− Formación de profesionales:
− Derivación a recursos o contextos de atención.
− Terapéutica e intervención temprana.
CRIBA O “SCREENING” Y DETECCIÓN EN POBLACIONES ESCOLARES O DE RIESGO
Estudios poblacionales recientes identifican a 1 de cada 5 adolescentes como población de riesgo (20,8 %, medido mediante cuestionarios), aunque si se le añaden otros criterios, el porcentaje desciende a 1 de cada 15 (6,6 % de prevalencia). Además, es preciso señalar que los que no responden en los estudios poblacionales son un sesgo, ya que suelen presentar más problemas emocionales y conductuales (24,25).
La utilización de la criba selecciona una población de riesgo que se asocia, generalmente, a otros factores de riesgo como la restricción energética alimentaria y la menor ingesta de micronutrientes, que detectan un probable TCA (26); además suele presentar mejor respuesta a los programas preventivos (27) y es una urgente necesidad en los adolescentes (28).
Herramientas de “screening”
El uso de herramientas de “screening” (SWED, escalas de preocupación por el peso), medidas antropométricas y entrevistas clínicas puede reconocer un nivel de riesgo bajo, de riesgo alto, formas parciales de TCA y formas completas (AN, BN y TpA) (29).
Se han utilizado herramientas de criba en la web (30) y hay evidencias de que las medidas de control del peso en la escuela son contraproducentes (31), aunque se apoya el uso de herramientas de “screening”, asociadas a medidas objetivas de peso y talla (32).
La Eating Disorder Examination Interview (EDE) es la entrevista estándar para el diagnóstico (33). Y la versión infantil (ChEDE) se utiliza en los niños de 7 o más años de edad. Los adolescentes y los niños tienden a tener puntajes más bajos que los adultos, y los jóvenes con AN y los niños tienden a tener puntajes más bajos que aquellos con BN. Por lo tanto, es importante comparar las puntuaciones con los datos normativos apropiados para la edad, para lo que se requiere entrenamiento. Se está desarrollando una versión del EDE para el diagnóstico del trastorno de evitación, la pica y la rumiación (33).
Hay entrevistas que se convierten en cuestionarios como la “Structured interview for anorexia and bulimia nervosa — Self report” (SIAB-S). O la entrevista EDE en versión cuestionario (EDE-Q), que se usa en muestras comunitarias y clínicas para detectar los síntomas nucleares de los TCA, es breve y coste-efectiva, y es útil para la investigación y la clínica (32,34). O la versión corta Eating Disorder Examination Questionnaire Short (EDE-QS) (35).
La EDE-Q en muestras de varones ingresados con TCA solo detectan un 39,5-55,3 % de casos que muestran puntuación clínicamente significativa. Es preciso para los varones evaluar los comportamientos y actitudes de los TA utilizando 4 factores: atracones, dismorfia muscular, insatisfacción corporal y conductas alimentarias desordenadas (34).
The Eating Attitudes Test, EAT-26, y el Eating Disorders Inventory (EDI) son los cuestionarios de detección más utilizados (36). También se usan el Short Evaluation of Eating Disorders (SEED) (37), el SCOFF Questionnaire (38-41), la Ottawa Disordered Eating Screen for Youth (ODES-Y) (42) y otros muchos.
Para poblaciones especiales y deportistas hay otros más específicos, como el Eating Disorders among Athletes (43) y la Female Athlete Screening Tool (FAST) (44).
Las herramientas de detección con mayor sensibilidad y especificidad han demostrado buenos resultados para detectar a los deportistas con TA o en riesgo de desarrollarlo (Athletic Milieu Direct Questionnaire version 2 [AMDQ-2], Brief Eating Disorder in Athletes Questionnaire version 2 [BEDA-Q2] y Physiologic Screening Test (PST) para detectar TCA en mujeres deportistas). Existe evidencia de grado A disponible para demostrar que las herramientas de detección detectan con precisión a las deportistas femeninas en riesgo de TA (45). Para la detección de la triada de la mujer deportista se ha publicado un “screening” de 11 preguntas (46).
En otros casos se utilizan medidas fisiológicas. En el Physiologic Screening Test (PST) se utilizan: porcentaje de grasa corporal, relación cintura-cadera, presión arterial diastólica al levantarse y glándulas parótidas agrandadas (47).
También se plantea la evaluación del ejercicio compulsivo (Compulsive Exercise Test, CET-A), como psicopatología específica (48). Hay que señalar la necesidad de que las preguntas sean sutiles porque las directas pueden dar lugar a subregistro, por temor a ser descubiertos por entrenadores, padres o compañeros. Un cuestionario de frecuencia de alimentos o un recuerdo de la dieta pueden identificar deficiencias nutricionales o una ingesta baja en calorías y la restricción de cualquier alimento o grupo de alimentos específico. También puede ser útil hacer preguntas sobre los comportamientos de atracones o purgas, así como cualquier historial familiar de TA u otras patologías, como obesidad, depresión o abuso de sustancias (36).
La Development and Wellbeing Assessment (DAWBA) genera diagnósticos probables del DSM sobre la base de los padres y el autoinforme, corroborados por la revisión del médico, y pueden completarse en línea (http://www.DAWBA.info). El DAWBA es más probable (que el EDE) que esté de acuerdo con el diagnóstico clínico en los jóvenes y también genera información sobre posibles comorbilidades.
El ejercicio compulsivo es un factor de riesgo y de mal pronóstico, y un síntoma presente en todos los estadios de la enfermedad en un 39-45,5 % de los casos, siendo el Exercise and Eating Disorder (EED), en su versión 2, válido para su detección. Otros cuestionarios como el Exercise Dependence Questionnaire, el Exercise Dependence Scale-Revised (EDS-R) y el Exercise Addiction Inventory están más relacionados con el modelo adictivo que con los factores primarios.
A partir del año 2017, la NEDA (National Eating Disorders Association) realizó una evaluación en línea utilizando una versión del SWED (49) disponible gratuitamente en la página web de NEDA: https://www.nationaleatingdisorders.org/screening-tool. La herramienta de selección se ha promovido principalmente a través de artículos en los medios de comunicación, llamadas telefónicas, mensajes de chat y correos electrónicos a la página web de NEDA (14).
Se sugiere la utilidad de las aplicaciones web, como las app, para la exploración de la salud y el estilo de vida en la asistencia normal, ya que pueden enriquecer la experiencia de los jóvenes al ver a su médico de cabecera, crear un ámbito para abordar las necesidades de salud no satisfechas e integrarse en su atención médica regular (50).
Población escolar
Algunas revisiones han sugerido que la prevención primaria debiera orientarse a niños de primaria y la PS dirigirse a secundaria o mayores (51).
Los datos sugieren una elevada prevalencia de los TCA entre estudiantes universitarios en relación con la población general. Pero solo un 20 % o menos reciben tratamiento, por lo que se plantea la importancia de realizar cribas (14,52). Se propone la semana de concienciación NEDA, con sistemas online mediante internet, como herramienta muy útil para la criba, detección y tratamiento de la población escolar. Además, es coste-efectiva (53).
No hay un criterio claro para definir los pródromos o el inicio de un TCA pero, para la detección precoz en fase prodrómica, se recomienda la detección en las escuelas y/o universidades (54).
Y se ha visto la utilidad del “screening” o criba en diferentes continentes y culturas (55).
Población con obesidad
Hay resultados que sugieren que más de la mitad de los individuos que buscan tratamiento para la pérdida de peso dieron positivo en TpA. Su detección y la derivación para el tratamiento cognitivo-conductual, de primera elección en el TpA con sobrepeso/obesidad (56), para complementar terapias para perder peso con el control de atracones, va a permitir dar el tratamiento óptimo con mejores resultados (57).
Hay autores que plantean la necesidad de que todos los candidatos al tratamiento quirúrgico de la obesidad deben ser evaluados de cualquier TA, ya que estos pueden afectar a la eficacia y la selección del procedimiento quirúrgico. En el caso de los pacientes que son aptos para la cirugía bariátrica, la BN puede ser indicación para el bypass gástrico (58).
Aunque hay superposición entre los TCA y la obesidad, la mayoría de las jóvenes con sobrepeso/obesidad, busquen o no tratamiento, no desarrollan un TCA subclínico o un trastorno completo, restrictivo o no. Los datos no sugieren que las intervenciones de control de peso para los jóvenes con sobrepeso/obesidad deban evitarse. En cambio, parecen apoyar un esfuerzo más integrado para prevenir y tratar los TA y el sobrepeso/obesidad conjuntamente, dado que hay sólida evidencia de que ambos forman parte de un mismo espectro (59,60).
Deportistas
Las mujeres deportistas son una población de riesgo, lo que exige esfuerzos para abordar las necesidades únicas de este grupo con TCA (61).
Entre la población deportista femenina se observan comportamientos peligrosos y específicos como la “anorexia atlética”. Este término se usa para las deportistas que restringen el consumo de nutrientes, pero no hasta el punto de ser diagnosticadas de AN. Con un estado de ingesta reducida de energía y masa corporal reducida, a pesar del alto rendimiento físico, tienen algunos, pero no todos, los criterios del TA, que se reconoce como subclínico (62). La alimentación desordenada también forma parte de la “tríada de la atleta femenina” (FAT), junto con la amenorrea y la desmineralización ósea. Cada trastorno individual tiene una morbilidad específica, pero los tres juntos pueden ser sinérgicos (63).
Debido al estigma, los TA son poco investigados, subdiagnosticados y subtratados entre los hombres deportistas, ya que los objetivos deportivos son un factor de riesgo importante para la alimentación desordenada en los hombres. Este estereotipo de género puede verse reforzado por herramientas de evaluación del riesgo de TA que reflejen mejor los síntomas femeninos.
Estos resultados pueden aplicarse prácticamente para permitir que las herramientas de evaluación del riesgo de TA capturen mejor el riesgo de TA, independientemente del género (64).
La Sociedad Americana de Medicina Deportiva (AMSSM) y el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) han colaborado para desarrollar la monografía “Examen físico previo a la participación” (Preparticipation Physical Examination, PPE) (65). Incluyen preguntas sobre una inadecuada alimentación y sus consecuencias, como disfunción menstrual y fracturas de estrés, alteraciones anímicas y uso de sustancias (46), con especial alerta en los deportistas que tienden a reconocer menos estos cuadros (66).
El bajo peso corporal y/o una baja relación grasa/músculo (delgadez) es crucial para el rendimiento en algunos deportes, como los de categorías por peso (p. ej., lucha libre, boxeo y artes marciales), los estéticos (p. ej., gimnasia rítmica y patinaje artístico), los de resistencia (p. ej., carreras de distancia, natación, esquí de fondo y ciclismo) y los antigravitatorios (p. ej., salto de altura, salto de esquí y salto con pértiga). Hasta el 94 % de los deportistas de élite que compiten en deportes con categoría de peso refieren dietas y el uso de medidas de control ponderal extremas para lograr determinado peso antes de competir. En los deportes estéticos se estima que la prevalencia de los TA es de un 40 %, y del 30 % en los deportes con categorías por peso, para las deportistas femeninas de élite. Por el contrario, la prevalencia en los deportes de equipo es del 15 % en las deportistas femeninas de élite y en la población general varía del 0 % al 21 % (36).
La ingesta dietética inadecuada parece ser el primer síntoma del inicio del TA, seguido del uso de métodos inapropiados para perder peso y un aumento excesivo en el tiempo de ejercicio y la carga. La identificación temprana y el tratamiento de los TA deberían convertirse en la máxima prioridad para los programas deportivos. El desafío es determinar si los comportamientos de control de la dieta y el peso del deportista son transitorios, se manejan de manera segura y se asocian a las demandas fisiológicas del deporte o si se están volviendo cada vez menos saludables o más persistentes, lo que puede representar un gran riesgo de TA (36).
Una nutrición adecuada, especialmente en relación con el equilibrio energético, es esencial para la prevención de fracturas y para maximizar el pico de masa ósea, siendo también muy importante la ingesta de calcio y proteínas. Para la prevención de la anemia y la optimización del rendimiento físico se recomienda la ingesta de vitamina C, B12, ácido fólico y hierro. Para una adecuada respuesta inmunológica y maduración sexual en los adolescentes, la ingesta de zinc es particularmente importante (36).
La evaluación del riesgo acumulado proporciona un método objetivo al utilizar la estratificación de riesgos y los factores de riesgo basados en pruebas, y se utiliza después para determinar la autorización de un deportista para participar en un deporte (63).
Minorías sexuales
Los que se identifican como no binarios, intersexuales, transexuales masculinos y femeninos, pueden experimentar cada uno diferentes factores de estrés y ser vulnerables a diferentes síntomas de los TA: lo más frecuente, comer en secreto, en el 25,9 % de la muestra total. El peso de los factores de estigma, ansiedad, autoestima e importancia del peso o la figura son poco concluyentes pero pueden predisponer de forma indirecta este incremento de la psicopatología de los TCA (67).
Población diabética
La población diabética tiene alto riesgo de presentar TCA y estos pueden aumentar las complicaciones de la diabetes (68).
Según estudios de metaanálisis, las personas con diabetes de tipo I presentan un incremento de 2 a 3 veces en la prevalencia de los TA, en comparación con los individuos sin diabetes. Y se ha propuesto la criba con la Diabetes Eating Problem Survey – Revised (DEPS-R), útil para la práctica clínica, en los de 11 o más años de edad (69,70).
Otras poblaciones
Los niños con alergias alimentarias son un grupo de riesgo de TA, en gran parte relacionado con la eliminación de alimentos en su dieta, incluso cuando no es necesario. Pero también por el impacto de los antihistamínicos y corticoides en la alimentación, la baja actividad física relacionada con la alergia y las compulsiones alimentarias en los niños obesos.
Colectivos específicos, como las mujeres en prisión, tienen tasas de prevalencia de riesgo de TA 2,5 veces más altas que la tasa detectada en la población general con la misma medida (71).
FORMACIÓN DE PROFESIONALES
No sanitarios
Entrenar a los formadores es una línea de intervención para reducir el gap (9). Esto puede dirigirse a la escuela y a los educadores (72) o a los entrenadores deportivos o personales (73), aunque en ocasiones se limitan a ampliar la difusión de las estrategias preventivas (74,75).
Hay estudios que reconocen que prácticamente todos los entrenadores de atletismo (91 %) tenían contacto con una deportista con TCA, pero solo 1 de cada 4 (27 %) sintió confianza para identificarla. Y solo 1 de cada 3 (38 %) sintió confianza para preguntarle sobre su problema alimentario. Solo el 25 % de los entrenadores trabajan en una institución con una política de manejo de estos problemas, siendo mayoritaria la preocupación de los entrenadores por las políticas preventivas (76).
Los profesionales del deporte desempeñan un papel importante en la evaluación y diagnóstico de los TA al identificar conductas alimentarias inadecuadas (46), ya que rara vez se autodeclaran (36).
Sanitarios
Los pacientes frecuentemente acuden a una variedad de especialistas médicos, pediatras, internistas, gastroenterólogos, endocrinólogos, ginecólogos, neurólogos, cardiólogos, traumatólogos y psiquiatras, buscando ayuda para las complicaciones médicas o psiquiátricas de su conducta alimentaria, ya reconozcan o no su diagnóstico. Pueden evitar los tratamientos enfocados en normalizar su conducta alimentaria, favoreciendo en cambio las intervenciones médicas que abordan las consecuencias de su conducta sin alterar el problema subyacente.
Atención Primaria (AP)
Los médicos de cabecera no detectan ni tratan bien los trastornos ocultos para los cuales perciben que hay pocas opciones de tratamiento. Sin embargo, pueden proporcionar un entorno en el que los pacientes elijan revelar su trastorno en lugar de ocultarlo. Con una formación apropiada pueden mejorar la detección y el manejo de los TCA y, en colaboración con otros profesionales de la salud, mejorar enormemente la atención prestada a estos pacientes (77).
Se propone una formación para los profesionales de AP y, desde la guía Australiana (78), se señalan una serie de signos de alarma conductuales, físicos y psicológicos para la detección e intervención precoces. Algunas señales de advertencia pueden ser difíciles de detectar porque la persona puede:
− Sentirse avergonzada, culpable y angustiada por su conducta alimentaria o de ejercicio y, por tanto, a menudo lo mantienen en secreto (79).
− Ocultar activamente su conducta alimentaria y de ejercicio.
− Negar tener un problema.
− Ser reacia a pedir ayuda a familiares y amigos.
El objetivo inicial es proporcionar apoyo a la persona para que se sienta lo suficientemente segura y protegida para buscar tratamiento o encontrar a alguien en quien pueda confiar para hablar abiertamente, como familiares, amigos, maestros o compañeros de trabajo.
Si la persona reacciona negativamente, es importante no tomar su reacción como algo personal. Evite discutir o ser polémico y no exprese decepción o conmoción. Resista la tentación de responder con enojo ya que esto puede agravar la situación. No le hable con dureza a la persona. En su lugar, esté dispuesto a repetir sus preocupaciones. Asegúrele a la persona que, aunque no esté de acuerdo con usted, su apoyo sigue en oferta y puede volver a hablar con usted en el futuro si así lo desea.
La realización de materiales y recursos para dichos profesionales (80) se centra en la información del TA, el “screening” y la evaluación, la derivación a un servicio apropiado para tratamiento y el manejo posterior, además de otras informaciones complementarias.
La detección de formas subclínicas es muy importante en la AP (18) como parte del tratamiento multidisciplinar, que incluye profesionales de salud mental y nutrición (68).
Se han utilizado herramientas de criba para AP como la Eating Disorders Screen for Primary Care (81) o el SCOFF (82). Y también se plantea la presencia de psicólogos en AP (83).
Endocrinólogos y nutricionistas
Los endocrinólogos y nutricionistas han estado enfocados habitualmente en la obesidad, dejando el campo de los TCA a los profesionales de la salud mental. Pocos profesionales tienen experiencia en ambos ámbitos. Es un elemento de preocupación el excesivo enfoque en el peso en los programas de prevención de la obesidad, que obvian los TCA, con énfasis en esfuerzos para dar información clave en ambas realidades y evitación de las consecuencias negativas en las intervenciones preventivas (84).
Odontólogos
La prevención con frecuencia se subestima e ignora en favor del tratamiento restaurativo de las lesiones secundarias a un TCA, posiblemente porque el dentista puede no ser consciente del TA (85). Pero el odontólogo puede ser el primer sanitario que observe los síntomas clínicos de un TCA (86-88). Y se observa una alta incidencia de problemas dentales en la población con riesgo de TCA (89-91), incluso en edades precoces (92) como consecuencia de la dieta inapropiada, la medicación psicotrópica y los vómitos autoinducidos (87).
Los odontólogos son profesionales de alto valor para la detección de los TCA (93-97) en los que hay poca o nula conciencia de enfermedad, aunque tampoco al odontólogo se lo van a reconocer (98). De ahí nace la importancia de tener programas específicos para este colectivo, que se aborda de forma específica (99), con inclusión de odontólogos e higienistas dentales (100,101).
Es necesario aumentar las intervenciones a realizar ya que su frecuencia es baja. Así, un programa de revisiones más frecuentes se realiza en un 19,6 % de los casos, las derivaciones en un 17,8 % y la comunicación con AP se reduce a un 7,2 % (102,103). Otros estudios hablan del reconocimiento por odontólogos e higienistas: en un 72,2 % por odontólogos; en un 68,4 % por higienistas; en un 44,4 % al 31,6 % que abordan las sospechas con el paciente, y en un 44,4 % al 21,1 % que derivan para tratar (104). Hay conciencia de que son pocos los que derivan (105). Y en un grupo de pacientes con BN, aunque el 92,4 % reconocieron tener problemas dentales, solo el 29,2 % hablaron de su problema de BN con su odontólogo (106).
Los odontólogos creen que tienen la obligación ética de participar en la PS de los TCA, un primer paso importante que sirve como refuerzo para la formación adicional en dicha PS, que debe dirigirse a: evaluación de manifestaciones orales de los TCA, manejo del paciente, comunicación oral, derivación y gestión de casos con el equipo de referencia (AP, nutricionista o Salud Mental) (100,107).
Es necesario entrenar a los odontólogos en la detección y la comunicación con estos pacientes (98). El diálogo con pacientes y ofrecer material educativo sobre la erosión dental forman parte de los protocolos de manejo (108,109). Son más sensibles las mujeres odontólogas a este papel de PS (110).
En cuanto a la actuación odontológica, algunos autores proponen no restaurar completamente las lesiones hasta que no haya un control de conductas de vómito (111). Además, el seguimiento odontológico va a permitir monitorizar los resultados del tratamiento (112), siendo un elemento importante para su autoimagen (113).
Se proponen experiencias formativas, algunas basadas en la web, para mejorar la capacitación de los profesionales para la PS (114,115). Y hay cierta conciencia de la necesidad de más formación (116-118).
Aún hay preguntas sin responder, como: ¿Cuánto tiempo precisa un TCA para mostrar signos orales? ¿La detección temprana por Odontología logra una mejor respuesta al tratamiento? U otras más relacionadas con el manejo, como: ¿El tratamiento de los signos o síntomas dentales como se relaciona con los síntomas médicos? (119).
Psiquiatras/psicólogos
El efecto nocebo puede englobar aquellos efectos inespecíficos de un tratamiento que son perjudiciales (120). Una atención o abordaje psicoterapéutico, aparentemente banal, puede tener consecuencias negativas. Y puede tener que ver con una indicación o un diagnóstico inadecuados (121) o con una inadecuada formación y/o experiencia.
Los abordajes psicodinámicos tienden a obviar la realidad somática o médica. Y es común encontrar sensibilidad y resistencia a la toma de medidas como el peso en el ámbito clínico (122), además de cuestionar las posibilidades preventivas (123). Estas orientaciones, sin embargo, pueden explicar efectos no aclarados por las intervenciones habituales (124). Y también hay evidencias de su utilidad, especialmente en la AN (125).
Los niños y adolescentes con TA suelen acudir a los servicios de urgencias y a los equipos pediátricos, y su atención puede ser un reto (126).
DERIVACIÓN A RECURSOS O SITIOS DE ATENCIÓN
La accesibilidad y el estigma son dos barreras importantes para el reconocimiento y el acceso a los servicios de salud.
Hasta un tercio de las personas derivadas para tratamiento no acceden a los servicios y el 16,4 % no asisten a su primera cita de evaluación programada. Se han planteado sistemas de mejora de la motivación para la asistencia con programas web como “Motivate”, sin que se haya observado una mejora en relación a los que no se les ofreció de forma complementaria. Sin embargo, en quienes lo utilizaron sí implicó un mayor compromiso con la atención (127).
Los modelos de atención temprana o intervención precoz se refieren a un programa estructurado de atención por un equipo o equipos independientes integrados en los servicios de salud mental, que brindan tratamiento a individuos con trastorno reciente o subumbral. El nivel de cuidado varía de respuestas de baja intensidad, como señalamiento, psicoeducación y autoayuda, hasta otros recursos especializados multidisciplinarios y con intervenciones complejas de alta intensidad para la patología o transdiagnósticos (5).
Se han utilizado la Barriers to Adolescent Seeking Help Scale — Brief Version (BASH-B) y el Attitudes Towards Seeking Professional Help Questionnaire — Short Form (ATSPPH) para reconocer las diferencias en las barreras. En una mujer joven: estar demasiado ocupada, 63,3 %; no saber adónde acudir, 57,1 %; y el riesgo de que la descubran, 52 %. En otras: no saber adónde ir, 80 %; falta de conocimientos de salud mental, 62 %; el riesgo de ser descubierta, 59 %; que otros piensen que está loca o inestable, 59 % (128).
Para pedir ayuda a un profesional de salud mental hay que identificar el problema y percibir que va a dar esa ayuda. Pero si no identifican bien el problema de salud mental, no buscarán una atención adecuada, y si lo reconocen como un problema mental pero no alimentario, también podrán recibir un tratamiento sesgado (128).
Hay estudios que revisan la demanda de tratamiento y solo el 17-31 % de los cuadros diagnosticados en la comunidad realizan un tratamiento adecuado para el TA, con más probabilidad de recibir tratamiento médico para la pérdida de peso que de salud mental (129).
La mayoría (72,6 %-88,2 %) de los adolescentes con problemas de alimentación han tenido algún contacto con el sector de servicios para problemas emocionales o de comportamiento, siendo los más frecuentemente utilizados los de salud mental, los servicios escolares, los médicos generales y los servicios sociales. Sin embargo, solo una minoría (3,4 %-27,5 %) de los individuos con TA habían hablado con un profesional específicamente sobre sus problemas de alimentación o de peso. Esto podría atribuirse a la negación de los problemas de alimentación por parte de los adolescentes, la vergüenza y/o el estigma, o la falta de reconocimiento de los síntomas de la alimentación por los profesionales que tratan otros problemas específicos de estos jóvenes (130).
Los estudios de McAndrew y Menna (2018) y de Wilksch y cols. (2018) sugieren que las mujeres jóvenes con un riesgo muy alto o signos tempranos de TCA no son tan receptivas a muchas formas de prevención. Pero es un objetivo su atención para reducir la morbilidad y el deterioro asociados y mejorar la recuperación (131).
Un hallazgo importante es que los adultos asignados a cualquiera de las clases del tipo de TA (clases 1 y 2) tuvieron los niveles más bajos de funcionamiento social en comparación con los “comedores normales”, pero no tuvieron más probabilidades de recibir ningún tratamiento o servicio de salud mental. Esta falta de tratamiento es preocupante, ya que la detección temprana de los patrones de los TA es importante para ayudar a reducir los niveles de morbilidad y deterioro asociados, y mejorar la recuperación.
La respuesta rápida es un elemento determinante para la alianza terapéutica. En un ensayo aleatorio se observó que si se compara la intervención temprana con la usual, el comienzo del tratamiento pasa del 100 % al 80 %. Un 20 % no inician el tratamiento. Todo ello además de un aumento de la remisión completa a los dos años, aunque aún las muestras son pequeñas (132). Hay datos de que el tiempo de espera para ser tratado no es un tiempo neutral sino que disminuye la respuesta, incrementando las recaídas y asociándose a peores resultados (54).
TERAPÉUTICA E INTERVENCIÓN TEMPRANA
La prevención indicada es una forma de intervención temprana dirigida a quienes muestran signos tempranos de un problema o enfermedad, o a individuos identificados como de muy alto riesgo. Existen pruebas de ensayos controlados aleatorios de la efectividad de los programas indicados que reducen con éxito los factores de riesgo de los TA (6).
Se realizó un ensayo aleatorio y controlado de la utilidad del programa online Media Smart (MS-T), con n = 316 mujeres jóvenes (edad M = 20,80 años) en Australia y Nueva Zelanda. El programa consta de 9 módulos semanales y el grupo de control recibió consejos positivos para la imagen corporal. Se investigaron los efectos de la prevención (asintomáticos al inicio del estudio) y del tratamiento (sintomáticos al inicio). Se observó con la prevención mejoría de los síntomas depresivos y el consumo recreativo de drogas, mientras que en el grupo de tratamiento se vio una reducción de los consumos de drogas y, aunque no de forma significativa, de las ideas suicidas (133).
Aunque no fue significativo, los participantes de MS-T que no cumplieron con los criterios de TCA al inicio del estudio tenían un 85 % menos de probabilidades que los controles de cumplir con los criterios a los 12 meses de seguimiento. Las tasas de reducción en el inicio del TA fueron comparables a las encontradas para la entrega cara a cara de The Body Project (60 %) y Healthy Weight (61 %), y en ensayos anteriores de StudentBodies-Eating Disorders (SB-ED) (88 % para aquellos con IMC elevado al inicio del estudio), aunque estos hallazgos respectivos se realizaron durante un seguimiento de 2 a 3 años utilizando criterios de diagnóstico. En quienes cumplieron los criterios de TCA al inicio, en los del grupo MS-T fue significativamente menos probable (59 %), frente a los controles, presentar un diagnóstico a los 12 meses de seguimiento, incluido el control para acceder al tratamiento externo del TCA, demostrándose la efectividad de estos programas online en los participantes con niveles altos de TA de forma basal. El MS-T se adapta bien a una población clínica dado que el programa no es presencial y no incluye grupos de discusión abiertos donde otros participantes podrían estar expuestos a contenido inútil. Esto sugiere que el MS-T podría aumentar la respuesta al tratamiento y justifica una mayor investigación (134). El MS-T cuenta con procedimientos totalmente automatizados, bajos costos de implementación y la posibilidad de ser entregado a escala para ayudar a aquellos que asisten a aquellos donde los servicios cara a cara son limitados o no están disponibles (p. ej., áreas remotas) (135).
El Student-Bodies-Eating Disorders (SB-ED) es un programa estructurado cognitivo-conductual en línea, apoyado por un grupo de discusión en línea, asincrónico y moderado con mensajes de texto. El SB-ED consiste en 10 sesiones semanales e incluye actividades como el autocontrol de registros y anotaciones en un diario. Los participantes fueron seleccionados por revisiones positivas de DSM-5 subclínicas de AN, BN, trastorno por atracón (BED) o de purga; fueron incluidos si tenían síntomas de TCA subclínicos. Y en este estudio piloto muestra que puede ser eficaz para reducir la psicopatología de los TCA y las preocupaciones sobre el peso y la figura entre las mujeres estudiantes universitarias (136).
Se ha estudiado a los sujetos que evolucionan a un TCA pese a participar en un programa preventivo y se observa que los factores de riesgo como la internalización del ideal de delgadez, la insatisfacción corporal y el afecto negativo, los síntomas de TA se presentan en mayor medida que en los que no lo desarrollan, mientras que en la restricción dietética no se encuentran diferencias. Sin embargo, son más efectivos en los adolescentes de 15 años o mayores cuando los factores de riesgo comienzan antes y cuando el nivel de riesgo es menor. Y se enfatiza la importancia de intervenir sobre el afecto negativo (137).
El programa “Body Project” se ha utilizado en programas de prevención primaria, selectiva e indicada y ha demostrado su eficacia en todas estas intervenciones (138). Se han encontrado diferencias de eficacia de dicho programa según la nosología, siendo más eficaz en la prevención de los TCA diagnosticados con el DSM-IV que en la de los diagnosticados con el DSM-5 (137).
Hay muchas intervenciones tempranas prometedoras que no han sido evaluadas sistemáticamente. El entrenamiento y la educación para la salud, la alimentación y el buen estado físico, por profesionales y campañas de sensibilización pública que mejoren el conocimiento de salud mental, es probable que sean de valor. Intervenciones que han demostrado ser exitosas en otras condiciones psicológicas no investigadas en los que están en riesgo de TCA representan una dirección de investigación prometedora. Intervenciones cognitivo-conductuales de autoayuda, utilizadas solas o en grupo en un formato guiado con sesiones breves con un terapeuta, se han validado en los TA pero no en los que muestran signos de alerta temprana (6).
Los enfoques de intervención como la terapia cognitivo-conductual, la disonancia cognitiva, la alfabetización mediática y las intervenciones multicomponentes se encuentran entre los más eficaces validados (6).
Dado que las intervenciones cognitivo-conductuales de autoayuda son el primer paso dentro de un programa escalonado basado en pruebas, para el tratamiento de la BN y el trastorno por atracón, es probable que sean eficaces para aquellos con señales de alerta temprana (6).
También se plantean como efectivas la atención vía app, más para monitorizar y manejar el trastorno o como forma de criba (139) que para favorecer la petición de ayuda (140), pero se están estudiando los problemas del uso de estas herramientas de cara a mejorar la adherencia y reducir las pérdidas de seguimiento (141), aunque algunas se plantean como coadyuvantes al tratamiento (142) o por temas relacionados con la eficiencia (139).
Pero hay quien plantea que dichas intervenciones online pueden retrasar el acceso al tratamiento y producir un daño potencial, por lo que todavía son precisos más estudios (143).
RECOMENDACIONES
− Hay programas preventivos con herramientas de criba eficaces para una detección temprana, pero es necesaria una política de atención y prevención que incluya estos trastornos y en la que haya integración con la prevención del sobrepeso/la obesidad.
− Reducir el tiempo de la enfermedad no tratada es un objetivo prioritario. Controlar el gap asistencial de los TCA en cada zona asistencial debería ser una herramienta de control de calidad de la atención.
− Existe poca evidencia en el campo de la alimentación selectiva, la pica o la rumiación. Son precisos más estudios.
− La detección temprana se recomienda en la población escolar de riesgo y en los colectivos con mayor probabilidad, especialmente los jóvenes deportistas, los obesos y los diabéticos.
− La formación de profesionales tanto no sanitarios (educadores, entrenadores deportivos) como sanitarios debe ir dirigida a una detección temprana. Es necesario un desarrollo de políticas de manejo en las poblaciones de riesgo.
− Los recursos específicos dan una respuesta integral a los casos complejos pero el análisis y el diagnóstico integral deben abordarse desde el inicio, con sistemas de coordinación que permitan la coordinación eficaz y efectiva entre los servicios de salud mental y los de atención sanitaria o de medicina general.
CONCLUSIONES
− Hay evidencia de la eficacia de los programas preventivos, así como herramientas de criba válidas y eficaces para una detección temprana.
− La detección y la atención temprana forman parte de la PS y son un objetivo, pero no está demostrado que mejoren la respuesta en los casos que evolucionan a un TCA.
− La demanda asistencial es un factor dependiente de los recursos y el gap, mayor en estos trastornos que en otros por el encubrimiento de estos cuadros.
− La PS es conceptualmente equiparable a la prevención indicada y forma parte de las actividades de prevención y del tratamiento de las formas parciales. Estas son, en ocasiones, formas de inicio pero también formas evolutivas de los procesos completos.
− Existe poca evidencia en el campo de la alimentación selectiva, la pica o la rumiación.
− La detección temprana se recomienda en la población de riesgo con actividades de criba específicas tanto en los entornos sanitarios (especialmente en AP, Salud mental, endocrinos y odontólogos) como en los no sanitarios (educativos y deportivos).
− La AP es un entorno privilegiado para la detección y la orientación de los problemas encubiertos en los TCA.
− Hay que realizar tareas de concienciación, materiales específicos y actividades formativas para los profesionales que atienden a poblaciones de riesgo, así como actividades de prevención primaria que favorezcan una mejor concienciación del problema y la búsqueda de ayuda, facilitando los procesos de derivación.
− La atención de los TCA debe abordarse de forma integral desde el inicio, sin obviar los problemas psíquicos, los factores de riesgo y su causalidad, así como los efectos somáticos y nutricionales.
− La red asistencial y las barreras relativas a la organización (lista de espera, etc.) y a la disposición de servicios (servicios específicos, etc.), así como las individuales (miedo a perder el control, estigma, autosuficiencia, etc.) constituyen un conjunto de factores generales y específicos que es preciso abordar con los medios existentes en cada área o sistema de salud.
