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INTRODUCCIÓN
La obesidad es un trastorno multifactorial de carácter crónico, definido por un exceso de grasa corporal que perjudica el estado de salud. El exceso de peso supone hoy en día un verdadero problema de salud pública no solo por su elevada prevalencia sino por la elevada morbimortalidad que conlleva (1) y los altos costes que genera (2). Es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, en las consultas de dietistas-nutricionistas, de endocrinología y nutrición y de pediatría.
La relación entre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y la obesidad es bidireccional. Un estudio objetivó que el 14 % de las adolescentes con obesidad tenían prácticas alimentarias disfuncionales (como vómitos, uso de pastillas para adelgazar, uso de laxantes o diuréticos) comparado con el 7 % de las adolescentes sin exceso de peso (3). Además, sabemos que más del 30 % de los pacientes que consultan a un especialista para adelgazar presentan un trastorno por atracón (TA) (4), y que el 40 % de los pacientes con TA y el 32 % de los pacientes con bulimia nerviosa (BN) tienen obesidad (5). Si entendemos hacer “dieta” como sinónimo de restringir la alimentación para controlar el peso, encontramos que se trata de una práctica habitual en la población general, incluso entre aquellos sin problemas de exceso de peso, promovido por la insatisfacción con la imagen corporal. Hay estudios que demuestran que la realización de una dieta para controlar el peso es un factor de riesgo para la ganancia de peso y la aparición de sobrepeso a medio plazo en los adolescentes (6,7).
PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Teniendo en cuenta la frecuencia y las implicaciones clínicas tanto de la obesidad como de los TCA y su fuerte asociación, se hace imprescindible que el profesional que brinda tratamiento a pacientes con obesidad preste especial atención a prevenir la aparición de un TCA en el transcurso del manejo de este colectivo. Aunque hay trabajos que evidencian que, cuando los programas de pérdida de peso en adolescentes con sobrepeso se llevan a cabo por profesionales, no hay mayor riesgo de TCA (8), es importante que el profesional tenga en cuenta una serie de premisas (especialmente en los adolescentes) que minimicen el riesgo de aparición de un trastorno alimentario durante el tratamiento de la obesidad (9,10) (Tabla I).
Tabla I. Consejos para minimizar el riesgo de aparición de un trastorno alimentario durante el tratamiento de la obesidad (9,10).
PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
La cirugía bariátrica (CB) o cirugía de la obesidad representa, según la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y de las Enfermedades Metabólicas (SECO) y la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), “la única posibilidad terapéutica efectiva que a largo plazo ha demostrado una reducción en la morbilidad y en la mortalidad en pacientes con obesidad grave” (11). Señalando que la CB tiene como objetivo “reducir la mortalidad ligada a la obesidad grave, controlar las enfermedades asociadas y mejorar la calidad de vida, a través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo, y con un mínimo de complicaciones, sin necesidad de alcanzar el peso ideal” (11).
Tras la CB, los pacientes no solo presentan mejoría de las comorbilidades médicas relacionadas con el exceso de peso (diabetes, hipertensión, dislipemia, apnea del sueño, etc.) sino que la mayoría presentan mejoría de los síntomas de depresión, ansiedad, imagen corporal y función sexual (12).
Los factores psicológicos y, en particular, los TCA pueden tener un papel relevante en el éxito de la cirugía. En relación con la asociación de la CB y los TCA cabe diferenciar dos momentos: antes y después de la cirugía bariátrica.
PREVENCIÓN DE LOS TCA ANTES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
La prevalencia de los TCA en los pacientes obesos candidatos a CB se ha llegado a cifrar hasta en un 32,5 % (13). El trastorno por atracón es el segundo diagnóstico psiquiátrico más frecuente tras la depresión (14) en los pacientes que esperan este tipo de cirugía. La evaluación del paciente candidato a CB es multidisciplinar y permite establecer la idoneidad y ausencia de contraindicaciones de la cirugía. Desde el punto de vista psiquiátrico deben evaluarse la motivación y las expectativas del paciente, la presencia de adicciones y enfermedades psiquiátricas, y la presencia de TCA (15). Las herramientas más empleadas para la evaluación de los trastornos alimentarios en pacientes candidatos a CB son (15): Eating Disorder Examination (EDE), Eating Attitudes Test-26 (EAT-26), Binge Eating Scale (BES) y Questionnaire of Eating and Weight Patterns. Cabe señalar que es frecuente que el paciente candidato a CB, sabiendo que la evaluación psiquiátrica es fundamental para establecer la idoneidad de la cirugía, muestre en las entrevistas un perfil más favorable y minimice sus síntomas psicopatológicos (16).
Existe unanimidad en considerar la BN como contraindicación absoluta para la realización de una CB (17,18). En relación al TA, aunque no existen criterios consensuados, lo habitual es considerar que no constituye per sé un impedimento (19,20), siendo los criterios de inclusión y las técnicas quirúrgicas utilizadas las mismas que para la población obesa sin TCA, pero pudiendo estar el momento de la indicación quirúrgica sujeto a los logros conseguidos respecto al trastorno alimentario (15,21). Es controvertida la relación entre los hábitos y las conductas alimentarias previas a la cirugía y el éxito en cuanto a pérdida de peso tras la CB (15,22), siendo más relevantes según los expertos la conducta y los hábitos alimentarios posoperatorios (15,22,23). No obstante, está descrito que los pacientes con TA candidatos a CB que responden a la terapia cognitivo-conductual (TCC) prequirúrgica presentan mejores resultados en cuanto a pérdida de peso al año de la intervención (24).
Desde el punto de vista preventivo se han encontrado los siguientes trabajos en pacientes candidatos a CB:
− Abiles y cols. (25) llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron pacientes candidatos a CB y se compararon dos grupos de estudio de acuerdo con su participación o no en una TCC realizada antes de la CB (durante 3 meses en 12 sesiones de 2 horas cada una). Para valorar los resultados se clasificó a los pacientes en éxito (E) frente a no éxito (NE) de acuerdo con el exceso de peso perdido (EPP): si lograron perder > 50 % del exceso de peso o menos, respectivamente. De los pacientes intervenidos con seguimiento posoperatorio, 16 recibieron TCC antes de la CB y 14 no la recibieron; 17 pacientes (59 %) se clasificaron como E y 13 (41 %) como NE. De los pacientes catalogados como E, el 94 % habían recibido TCC (p < 0,05), presentando menor comorbilidad psicológica (menor estrés y mayor autoestima), menor pérdida de control sobre la ingesta alimentaria y menos sentimiento de culpa comparados con los NE. Los autores concluyen que la TCC podría influir positivamente en los resultados posoperatorios.
− Gade y cols. (26), en una muestra de candidatos a CB, aleatorizaron a 80 pacientes para recibir TCC (10 semanas) o educación nutricional estándar. Aunque la mejoría en el grupo con TCC fue más precoz que en el grupo de control, al año de la intervención quirúrgica ambos grupos presentaban mejoría en cuanto a conductas alimentarias (Three-Factor Eating Questionnaire), ansiedad y depresión, sin diferencias estadísticamente significativas. En cuanto a la pérdida de peso, tampoco hallaron diferencias (pérdida del 30,2 % en el grupo con TCC y del 31,2 % en el grupo de control (p = 0,82).
− Ogden y cols. (27) evaluaron el impacto de un “servicio de rehabilitación bariátrica” (SRB) guiado por psicólogos frente a la práctica habitual en un grupo de 184 pacientes intervenidos de CB. El grupo SRB recibió 3 sesiones individuales de 50 minutos 2 semanas antes de la cirugía, inmediatamente después (antes del alta hospitalaria) y a los 3 meses. La pérdida de peso al año de la CB no mostró diferencias. No se evaluó ninguna variable psicopatológica.
PREVENCIÓN DE LOS TCA TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Tras la CB aparecen cambios en la conducta alimentaria derivados de la propia alteración anatómica de la cirugía, de las pautas alimentarias que los pacientes deben seguir y de las complicaciones intercurrentes que se han considerado como posibles causas para el desarrollo de un TCA tras la CB y que, además, dificultan su diagnóstico en este contexto. Evitar determinados alimentos (en base a la tolerancia), trocear muy bien la comida, masticar adecuadamente cada bocado o disminuir el tamaño de las raciones son consejos que recuerdan a los rituales y conductas propias de las pacientes con anorexia nerviosa (AN) (28) pero que resultan comunes en este colectivo. La frecuente presencia de vómitos o síndrome de dumping tras la CB complica su interpretación en aquellos pacientes que los “utilizan” para favorecer aún más la pérdida de peso como conducta compensatoria (28). El “miedo a ganar peso” refleja más una realidad que el paciente debe vigilar, especialmente en el largo plazo, y no necesariamente un síntoma inequívoco de TCA. Desde un punto de vista técnico existe una dificultad añadida en cuanto al diagnóstico del TCA tras la CB con los criterios habituales, pues no permiten contemplar presentaciones atípicas derivadas de la cirugía. Así, por ejemplo, si se atiende a la definición del DSM-5 de TA (“episodios recurrentes de atracones”) (29), en la que el atracón se define por la “ingesta en un periodo determinado de una cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas, junto con la sensación de falta de control sobre lo que se ingiere”, no es de extrañar que “una gran cantidad de alimentos” sea un criterio difícil de cumplir debido a la disminución de la capacidad del estómago para recibir alimentos como consecuencia lógica de la propia cirugía. Otro ejemplo se da con los criterios diagnósticos de AN, donde el origen de una “restricción excesiva de la ingesta” es a veces difícil de diferenciar si es secundaria a la propia CB o sus complicaciones o se da en el contexto de un TCA. La consideración exacta de lo que significa “un peso corporal significativamente bajo para la edad, sexo y estado de salud” tras la cirugía de la obesidad es un tema no aclarado.
Conceiçao propone centrar el diagnóstico de los TCA tras la CB en la “falta de control sobre la ingesta”, de tal forma que si esta se asocia a una “ingesta de gran cantidad de alimentos” hablamos de TA; si la ingesta es de pequeña cantidad de alimentos se habla de “subjective binge eating”; y si la ingesta es de pequeñas cantidades de alimentos pero muy repetidas a lo largo del día y de forma no planificada (ni atendiendo a las señales de hambre/saciedad), se trata de “grazing” (picoteo o “pastoreo”) (22). La justificación de esta aproximación se basa en estudios donde se sugiere que la falta de control sobre la ingesta, independientemente de la cantidad de alimentos ingeridos, puede ser el indicador más importante para definir los atracones (30).
El grazing, picoteo o “pastoreo” merece especial mención pues debe diferenciarse y no confundirse con las pautas de alimentación recomendadas tras la CB (28). Después de la cirugía se aconseja un patrón de comidas planificado y repartido en varias tomas de pequeña cantidad a lo largo del día. La planificación y la presencia de cierta consciencia respecto a las sensaciones de hambre y saciedad es lo que lo diferencia del grazing (31). El grazing es más frecuente después de la CB que en los pacientes no operados, con una prevalencia según Colles y cols. del 38 % tras la CB (32). En un estudio reciente, la presencia de grazing en el posoperatorio de la CB fue un factor predictor de peores resultados en cuanto a pérdida de peso (33).
Se ha reportado una disminución de los TCA tras la CB respecto a la situación precirugía (32,34-36). En su estudio, Colles y cols. objetivaron que la mayoría de los pacientes con diagnóstico de TA antes de la CB se recategorizaron tras la intervención hacia distintas formas de “ausencia de control sobre la ingesta” (especialmente grazing) (32). En un estudio longitudinal a lo largo de 7 años, la prevalencia del TA y la pérdida de control sobre la ingesta disminuyó inicialmente tras la CB con nadir al año de la intervención (34). El TA pasó de presentar una prevalencia del 12,7 % al 2,1 % al año, comenzando a aumentar progresivamente desde entonces hasta llegar al 4 % a los 84 meses (34). Casi la mitad de aquellos con TA que remitieron tras la intervención pasaron a presentar otras formas de “pérdida de control sobre la ingesta” (34). Respecto a la pérdida de control sobre la ingesta, un 35 % la presentaron antes de la intervención, disminuyendo el porcentaje hasta el 24,6 % al año, aumentando a partir del segundo año y manteniéndose estable hasta los 60 meses (34).
En resumen, aunque, a priori, la prevalencia de conductas alimentarias disfuncionales disminuye en los primeros meses tras la CB, pueden aparecer casos de novo a lo largo del seguimiento y, en cualquier caso, la interpretación de esta menor prevalencia debe tener en cuenta 3 aspectos: 1) que la prevalencia pre-CB esté infraestimada, ya que es frecuente que el paciente candidato a CB, sabiendo que la evaluación psiquiátrica es fundamental para establecer la idoneidad de la cirugía, muestre en las entrevistas un perfil más favorable y minimice los síntomas psicopatológicos (16); 2) que la prevalencia aumente a medida que transcurre el tiempo (34); 3) que exista una recategorizaron de un tipo de TCA en otro (donde este último carezca de criterios o escalas de medición estandarizadas) (32).
Respecto a la aparición de TCA de novo, en un estudio, el 25,6 % y el 4,8 % de los pacientes intervenidos de CB desarrollaron pérdida de control sobre la ingesta y TA de nueva aparición, respectivamente (34). Los diagnósticos clásicos de BN y AN se han reportado a través de series de casos (37,38), siendo la prevalencia desconocida. El 12 % de los pacientes sometidos a bypass gástrico (BPG) presentaron, entre los 18 y los 36 meses tras la cirugía, vómitos motivados por problemas en relación a la silueta corporal y con el fin de perder peso (39). Los factores que podrían favorecer la aparición de un TCA tras la CB son (37): la rápida pérdida de peso; la restricción alimentaria que implica la cirugía; los vómitos que pueden ocurrir tras la CB, y la presión por parte de los profesionales para el control de la calidad y cantidad de los alimentos, y para evitar la ganancia ponderal a largo plazo.
Desde el punto de vista preventivo de TCA, encontramos los siguientes trabajos en pacientes operados de CB:
− Sockalingam y cols. (40), en su estudio piloto sobre 19 pacientes intervenidos mediante BPG, buscaron determinar la viabilidad y la eficacia de una intervención telefónica con TCC (Tele-TCC) en la mejoría de la conducta alimentaria (medida mediante BES y Emotional Eating Scale - EES), síntomas depresivos (Patient Health Questionnaire-9) y de ansiedad (Generalized Anxiety Disorder 7-item). Para ello, 19 pacientes recibieron 6 sesiones de Tele-TCC de 55 minutos cada una, iniciándose en el sexto mes tras el BPG. El 73,7 % completaron las sesiones siendo ambos grupos (los que completaron y los que no) comparables entre sí, salvo en la pérdida de peso a los 6 meses de la cirugía, donde el grupo que no completó el estudio presentó un porcentaje de pérdida de peso menor. La Tele-TCC demostró mejoría significativa en los atracones, la alimentación emocional, los síntomas depresivos y los síntomas de ansiedad. El escaso tamaño de la muestra y la ausencia de grupo de control limitan la interpretación de los resultados del estudio, sin poder saber si la mejoría se debió a la intervención o al curso natural tras la CB.
− En el estudio de Sarwer y cols. (41) se evaluó la pérdida de peso en pacientes sometidos a CB tras recibir consejo nutricional por parte de un dietista entrenado en comparación con no recibir dicha educación nutricional (atención estándar). Secundariamente analizaron cambios en la conducta alimentaria a través del Eating Inventory, así como la ingesta calórica y de macronutrientes. Aleatorizaron a 84 pacientes a recibir asesoramiento dietético (15 minutos semanales durante los primeros 4 meses post-CB) frente a la atención posoperatoria estándar, y realizaron un seguimiento de 2 años. Los pacientes que recibieron consejo nutricional presentaron una mayor pérdida de peso a lo largo del seguimiento, aunque sin alcanzar significación estadística. El grupo de intervención presentó mayor puntuación en la subescala de restricción del Eating Inventory en los meses 4, 6, 12 y 18, aunque no a los 24 meses, y una reducción significativa en el mes 4 de la sensación de hambre. También consiguieron una mayor reducción en la desinhibición, un menor consumo de calorías, dulces y grasas, y un consumo proteico mayor, aunque sin alcanzar resultados significativos en ninguno de dichos resultados.
− En el Project HELP (Healthy Eating and Lifestyle Post-surgery) (42) se estudiaron la viabilidad y la eficacia preliminar de una “terapia de aceptación” administrada a través de una plataforma de e-learning acompañada de apoyo telefónico cada 15 días para resolver dudas y proporcionar mayor feedback en pacientes intervenidos de CB con reganancia de peso tras la intervención. De los 20 pacientes que iniciaron el estudio, el 60 % completaron al menos 8/10 módulos de unos 26 minutos de duración cada uno. La aceptabilidad y la satisfacción general del programa fue buena. Más del 90 % se estabilizaron o perdieron peso durante la intervención. Presentaron una pérdida de peso durante la intervención del 3,9 ± 5,0 % y 4,4 ± 5,8 kg (p = 0,01), que se mantuvo a los 3 meses de seguimiento. De hecho, los participantes mostraron una pérdida de peso adicional 3 meses tras la finalización del programa del 0,6 ± 2,7 %. Respecto a los cambios en las conductas alimentarias, hubo mejoría en las subescalas de desinhibición, restricción e ingesta interna del Eating Inventory. La prevalencia del grazing pasó del 36,4 % previo a la intervención al 9,1 % después del programa. El porcentaje de pacientes con pérdida del control sobre la ingesta pasó del 63,6 % al 27,3 %.
− Papalazarou y cols. (43) aleatorizaron a 30 mujeres con obesidad mórbida, intervenidas mediante gastroplastia vertical anillada, a recibir el tratamiento de intervención de modificación del estilo de vida (MEV) (educación dietética, actividad física y modificación de la conducta) frente a la práctica clínica habitual por parte de un dietista entrenado, realizando un seguimiento durante 3 años. Al finalizar el estudio, el grupo con MEV presentó una mayor eficacia en cuanto a mayor pérdida de peso y mayores niveles de actividad física, así como menores puntuaciones en la Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ).
Tras la CB, no todos los centros disponen de seguimiento psicológico/psiquiátrico sistemático, aunque sería lo recomendable (22). La presencia de TCA poscirugía (en forma de TA u otras formas de pérdida de control sobre la ingesta) y su posible relación con peores resultados (menor pérdida de peso y/o una mayor recuperación ponderal) (33,44,45) hacen fundamental el screening periódico de los TCA durante el seguimiento tras la CB, para así poder realizar una detección temprana (45).
PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y LA OBESIDAD: ENFOQUE INTEGRADOR
Desde el punto de vista más global de la prevención, son muchos quienes apuestan por un enfoque integrador para la obesidad y los TCA (46-48) y, si bien los cambios ambientales y sociales son necesarios para la prevención de estas entidades, estos deben complementarse con enfoques educativos que no sean confusos para la población y que funcionen tanto en los TCA como en la obesidad.
Irving y cols. (46) realizaron una revisión sobre las razones y limitaciones de adoptar un enfoque integrador para la prevención del espectro de problemas relacionados con la alimentación (obesidad, TCA y prácticas poco saludables de pérdida de peso). En su trabajo, especula que, a pesar de que la obesidad y los trastornos alimentarios se cultivan en el mismo contexto cultural (un entorno “tóxico” con respecto a la comida y el peso), se consideran distintos en cuanto a los enfoques de prevención o tratamiento, y reflexiona sobre la adopción de un enfoque integrador en su prevención. Argumenta que, desde el punto de vista económico, resulta menos costoso un mismo programa que contemple ambas entidades (comparado con realizarlo por separado) y que prevenir los problemas alimentarios es más fácil y rentable que tratarlos (46). Otro motivo que alega para integrar ambos problemas a nivel preventivo es evitar mensajes contradictorios y el posible efecto iatrogénico de los programas por separado. Esto último se refleja en la posibilidad de que las estrategias para prevenir la obesidad podrían promover involuntariamente un exceso de preocupación por el peso y la silueta corporal (46). De hecho, uno de los desafíos del desarrollo de programas de prevención integradores es que ciertos objetivos de tratamiento o conductas en la obesidad con respecto a los TCA resultan contradictorios. Así, algunos comportamientos habituales en el manejo de la obesidad, como el control del peso, el registro de la ingesta y actividad o las restricciones alimentarias, pueden considerarse síntomas de los TCA (48).
Un reto importante para desarrollar intervenciones que puedan prevenir tanto la obesidad como los TCA es la identificación de aquellos factores de riesgo y protectores que tengan relevancia en ambos trastornos. Respecto a los factores de riesgo comunes a ambos trastornos, Haines y Neumark-Sztainer analizan de forma exhaustiva algunos, como son: la realización de dietas, la exposición a la televisión, la baja satisfacción corporal y las burlas relacionadas con el peso (49). Como posibles factores protectores comunes a ambas enfermedades se han propuesto comer en familia y la presencia de patrones de comidas regulares (50).
Desde un punto de vista práctico, Neumark-Sztainer propone una serie de objetivos compartidos de prevención en la obesidad y los TCA en adolescentes (48):
− Realizar comidas de forma regular y evitar patrones de comida erráticos o de omisión de comidas.
− Aprender a prestar atención a las señales corporales de hambre y saciedad, en lugar de ignorarlos y dejar de comer o comer en exceso en respuesta al hambre emocional o los estímulos externos.
− Disfrutar de la actividad física reduce el riesgo de hacer demasiado o muy poco.
− Se debe trabajar hacia un entorno que facilite una alimentación saludable y la actividad física, sin caer en la estigmatización de las personas con sobrepeso ni en potenciar el culto al cuerpo y la delgadez.
Un buen ejemplo a nivel nacional que apuesta por la prevención integrada lo encontramos en la “Guía de Prevención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria y el Sobrepeso” de Cantabria (51).
