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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad debilitante de proporciones epidémicas, cuya prevalencia está creciendo en todo el mundo (1). Se estima que hay 536,6 millones de personas con DM tipo 2 (DM2) y se prevé que la prevalencia aumente a 783,2 millones de personas en 2045, debido en gran parte al envejecimiento de la población. La diabetes supone una carga clínica y económica sustancial, con un coste sanitario estimado de 966 mil millones de dólares en 2021 (2), sin contar con los costes por pérdida de productividad. Desde el punto de vista clínico, la DM se asocia con un alto riesgo de mortalidad a pesar de los recientes avances en el tratamiento (3). La hiperglucemia, la hipoglucemia, la hipertensión, la dislipemia y la obesidad pueden ser todas ellas causa de complicaciones cardiovasculares, lo que explicaría el mayor riesgo de muerte en personas con diabetes (4). Además, entre las personas mayores con DM, hay evidencia que indica que la desnutrición, la sarcopenia y la fragilidad son factores de riesgo de mortalidad (5-7).
Es frecuente que las personas con diabetes requieran ser hospitalizadas, principalmente por enfermedades cardiovasculares, pero también por otras patologías como cáncer, infecciones, pancreatitis o fracturas de cadera (1,8). Además, por lo general, tienen un peor pronóstico y un mayor riesgo de complicaciones, de estancias prolongadas y de mortalidad (9,10). Por todo ello, los pacientes hospitalizados con diabetes deberían ser considerados pacientes de “alto riesgo” (11). Un factor adicional que empeora el pronóstico en estos pacientes es la presencia de desnutrición, que se asocia con peor función muscular y cicatrización de heridas, disminución de la masa ósea, disfunción inmunitaria y deterioro funcional general (12,13). Se debe prestar especial atención a la desnutrición en adultos mayores con diabetes, cuya prevalencia se ha estimado que es superior al 50 % (14,15). La tasa de desnutrición, evaluada por el Mini Nutritional Assessment (MNA) es mayor en personas mayores con diabetes que en aquellas sin diabetes (16). En estos pacientes, la presencia de desnutrición afecta negativamente a las actividades básicas de la vida diaria, la fuerza de agarre, el rendimiento físico de las extremidades inferiores y la calidad de vida, y se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas y tasas más altas de institucionalización y mortalidad (15-17).
Todo ello hace que el manejo de estos pacientes sea complejo y requiera un abordaje nutricional específico, cuya finalidad sea cubrir los requerimientos nutricionales manteniendo siempre el control glucémico. La finalidad de este trabajo es generar, en base a los datos disponibles en la bibliografía y la experiencia clínica, recomendaciones consensuadas por parte de dieciocho expertos en Endocrinología y Nutrición sobre el abordaje nutricional de pacientes hospitalizados con diabetes/hiperglucemia y comparar el manejo óptimo basado en estas recomendaciones con la atención habitual a pie de cama, según un panel de médicos españoles encuestados sobre su práctica clínica diaria. En este primer artículo de este número extraordinario de la revista Nutrición Hospitalaria se describe la metodología seguida y los resultados obtenidos sobre las cuestiones comunes para todas las patologías. El resto de los suplementos abordan cuestiones específicas sobre diabetes/hiperglucemia y las siguientes patologías: fractura de cadera, sarcopenia, insuficiencia cardíaca, caquexia tumoral, cirrosis hepática y perioperatorio.
METODOLOGÍA
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS POR EL GRUPO DE EXPERTOS
El comité científico estuvo formado por 6 coordinadores y 12 expertos clínicos, todos ellos seleccionados según los siguientes criterios: miembros de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición y/o jefes de los Servicios de Endocrinología y Nutrición de sus hospitales, con más de 10 años de experiencia y asistencia actual de pacientes con diabetes/hiperglucemia hospitalizados. Los 6 coordinadores realizaron una búsqueda bibliográfica exhaustiva en PubMed/Medline para identificar artículos y guías clínicas relevantes publicadas hasta febrero de 2021 y en los cinco años previos, sobre cada patología y su relación con la diabetes/hiperglucemia (ver Anexo I al final del número). Tras revisar y seleccionar la evidencia científica, elaboraron un cuestionario con diversos enunciados y preguntas sobre el manejo de pacientes hospitalizados con diabetes/hiperglucemia, agrupados en 5 temas: 1) factores de riesgo y cribado de la desnutrición; 2) evaluación y diagnóstico de la desnutrición; 3) requerimientos de energía y nutrientes; 4) plan de atención nutricional enteral (oral y por sonda); y 5) reevaluación y seguimiento de la desnutrición.
El comité científico al completo respondió el cuestionario de forma remota y calificó su acuerdo con cada declaración en una escala de Likert de 5 puntos (1: muy en desacuerdo, 5: muy de acuerdo) (18). Un punto de corte del 80 % o más de acuerdo entre ellos determinó el consenso. Aquellas preguntas que no obtuvieron el grado de acuerdo establecido fueron discutidas en una reunión virtual para tratar de entender las razones de la falta de consenso y/o tratar de llegar a un consenso. Posteriormente, los expertos generaron las recomendaciones para el manejo nutricional de pacientes hospitalizados con diabetes/hiperglucemia, que se consideraron la atención óptima.
PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL SEGÚN EL PANEL DE MÉDICOS
Se seleccionó una muestra de 90 médicos con más de 5 años de práctica asistencial y experiencia en el manejo de pacientes con diabetes/hiperglucemia, a los que se les envió el cuestionario elaborado por los 6 coordinadores para recabar sus opiniones y su práctica habitual respecto a cada uno de los temas abordados en las recomendaciones del consenso. Las respuestas del panel de médicos (“panelistas”) se compararon con el manejo clínico recomendado por los expertos. Para facilitar la comparación, cada recomendación del grupo de expertos se describe junto con la práctica clínica correspondiente informada por los panelistas en forma de tablas.
RESULTADOS
DESCRIPCIÓN DE LOS PANELISTAS
La especialidad médica más frecuente entre los 90 panelistas fue Endocrinología y Nutrición (75,2 %), seguida de Geriatría (12,2 %) y Medicina Interna (10,0 %). El 62,9 % de los encuestados eran mujeres. La edad media se situó en torno a los 41 años (mediana, 40). En cuanto a los años de experiencia, de media acumulaban un total de 15 años de ejercicio (mediana, 13). La carga asistencial y el perfil de pacientes atendidos por los panelistas se muestran en la figura 1.
CRIBADO Y DIAGNÓSTICO DE LA DESNUTRICIÓN
En la tabla I se muestran las recomendaciones consensuadas por el comité científico en relación con el cribado/diagnóstico de la desnutrición y las respuestas de los panelistas a cada afirmación. Para el cribado nutricional, la herramienta Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (19) fue la preferida tanto por los expertos como por los panelistas. La valoración nutricional debe basarse en encuestas dietéticas, parámetros analíticos y antropometría, aunque también son útiles otro tipo de medidas. Se recomendaron los criterios GLIM 2019 (20) para el diagnóstico de desnutrición, que eran además los más utilizados por los panelistas.
Tabla I. Comparativa de la atención óptima según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas en cuanto al cribado y valoración de la desnutrición y su diagnóstico.
DRE: desnutrición relacionada con la enfermedad; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; IMC: índice de masa corporal; MNA: Mini Nutritional Assessment; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool; PCR: proteína C reactiva; R-MAPP: Remote Malnutrition APP; SARC-F: strength, assistance with walking, rising from a chair, climbing stairs, and falls questionnaire.
REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA Y NUTRIENTES
Como se muestra en la tabla II, gran parte de los panelistas declararon utilizar fórmulas para el cálculo del gasto energético (el 73 % de ellos), y aplicar el peso ajustado, en caso de IMC > 30 kg/m2 (86 %), tal y como recomendaron los expertos.
PLAN DE CUIDADO NUTRICIONAL (ORAL Y POR SONDA)
Se debe establecer una dieta específica para pacientes con diabetes/hiperglucemia, con comidas enriquecidas y fáciles de ingerir, utilizando suplementos nutricionales orales (SNO) cuando no se cubran los requerimientos nutricionales. Cuando la ingesta oral se vea limitada, la mejor opción es utilizar una sonda nasogástrica (SNG) para nutrición enteral (NE). Coincidiendo con la recomendación de los expertos, la mayoría de los panelistas opinaron que, en caso de riesgo de aspiración o tolerancia gástrica limitada a pesar del tratamiento con fármacos procinéticos, se puede colocar una sonda nasoyeyunal (SNY) para NE (Tabla III). Cuando se prevé la necesidad de un uso prolongado de la sonda (> 4 semanas), la gastrostomía se considera una vía de administración adecuada. Es recomendable facilitar la tolerancia a la NE por sonda comenzando con volúmenes pequeños, que se irán aumentando en caso de buena tolerancia hasta llegar a los requerimientos totales.
Tabla III. Comparativa de los cuidados óptimos según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas respecto al plan de cuidados nutricionales enterales.
NE: nutrición enteral; SNG: sonda nasogástrica; SNO: suplementación nutricional oral; SNY: sonda nasoyeyunal.
REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN
Antes del alta hospitalaria se recomienda realizar una nueva valoración nutricional; si el paciente presenta algún grado de desnutrición, se debe mantener el régimen de SNO con fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas específicas para diabetes/hiperglucemia. Los panelistas opinaron que la frecuencia de las visitas de seguimiento debe depender del estado nutricional de cada paciente. Durante el seguimiento, el objetivo más importante informado por los panelistas fue evitar marcadas fluctuaciones en la glucosa en sangre. La tabla IV muestra las recomendaciones de consenso alcanzadas por los expertos, relacionadas con la reevaluación y seguimiento de la desnutrición, y las respuestas de los panelistas para cada afirmación.
DISCUSIÓN
La evidencia muestra que las comorbilidades, entre ellas la diabetes, complican el pronóstico durante una hospitalización (10), y su manejo supone un reto clínico importante. En este trabajo 18 expertos revisaron la evidencia, discutieron y generaron recomendaciones de consenso para el manejo nutricional de pacientes con diabetes/hiperglucemia durante su hospitalización y tras su alta, y se contrastó este consenso con la práctica clínica habitual de los profesionales sanitarios (panelistas) de toda España. En particular, el presente artículo versa sobre las cuestiones generales del manejo nutricional, sin entrar en los aspectos específicos de las patologías que causan la hospitalización, que se abordarán en los siguientes artículos.
Una particularidad de las personas con diabetes es que presentan con frecuencia una serie de factores de riesgo de desnutrición inherentes a su enfermedad. Además de las múltiples comorbilidades y tratamientos que reciben, estos pacientes pueden sufrir cambios en el apetito, limitaciones de movilidad, aislamiento social y depresión, que contribuyen a un estado nutricional deficiente y a elevar la prevalencia de desnutrición en esta población (1). Desafortunadamente, con frecuencia la desnutrición no se reconoce como una condición comórbida relevante en la diabetes. Esto puede deberse en parte a una percepción errónea de que la desnutrición no puede coexistir con el sobrepeso/obesidad, además del uso frecuente de herramientas de evaluación nutricional que incluyen un IMC o peso bajos como parte de los criterios, lo que puede subestimar la desnutrición en esta población. Un estudio observacional prospectivo con 1 090 pacientes consecutivos ingresados en varios hospitales españoles informó que el 21,2 % de los pacientes con DM estaban desnutridos, y de ellos, el 15,5 % eran obesos (24). En un gran estudio observacional sobre el riesgo de mortalidad en pacientes en estado crítico, la obesidad protegió contra la mortalidad a los 30 días, excepto en aquellos con desnutrición, en los que el riesgo de mortalidad a los 90 días se incrementó en un 67 % en relación con los pacientes normonutridos (25).
Una detección temprana de la desnutrición es fundamental para implementar rápidamente las medidas dietéticas más adecuadas y prescribir SNO si es necesario, con el fin de combatir la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE). Los expertos recomendaron las herramientas MUST (19) y R-MAPP (21) para el cribado de la desnutrición. En cambio, los panelistas prefirieron una herramienta más clásica, el Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF), que valora posibles disminuciones en la ingesta de alimentos, pérdida de peso, estrés psicológico o enfermedad aguda durante los últimos tres meses, y la movilidad y el IMC actuales (26). La evaluación nutricional debe hacerse, y esta era la práctica más seguida según los panelistas, inmediatamente después que el cribado, si este sale positivo. La evaluación nutricional se basa principalmente en parámetros analíticos, antropometría y encuesta dietética, aunque la dinamometría y la bioimpedancia también pueden ser útiles (27,28). Recientemente, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) se ha posicionado en contra de utilizar la albúmina y la prealbúmina séricas como medidas sustitutas válidas de la proteína corporal total o la masa muscular total, no debiendo usarse como marcadores nutricionales (29).
La administración óptima de energía y proteínas es esencial para mejorar los resultados clínicos (30). La European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) indica que los SNO deben proporcionar al menos 400 kcal/día y 30 g de proteína/día, con el fin de alcanzar los objetivos nutricionales (31), siempre acorde a los requerimientos de cada paciente. Además, es fundamental que los pacientes sean conscientes de la importancia de una buena alimentación/nutrición para acelerar su recuperación, y proporcionarles una dieta adaptada y enriquecida para favorecer la ingesta (32). Un objetivo importante es lograr o mantener niveles adecuados de glucemia, como recomiendan las directrices internacionales (33,34). Cuando no se alcanzan más del 50 % de los requerimientos mediante la ingesta oral, se pueden utilizar SNG o SNY para la NE, dependiendo de la presencia de gastroparesia diabética o tolerancia gástrica limitada; la gastrostomía está indicada cuando se espera una NE prolongada (35).
El grupo de expertos y los panelistas coincidieron en la necesidad de realizar una nueva valoración nutricional antes del alta hospitalaria y de mantener los SNO específicos para diabetes, en caso de persistencia de la desnutrición. Un objetivo importante durante el seguimiento nutricional es evitar fluctuaciones marcadas de la glucemia, aunque también es importante el control glucémico y lograr un buen perfil lipídico. Para ello, es necesario conocer los patrones dietéticos habituales del paciente en su domicilio y su capacidad para alcanzar una alimentación adecuada (presencia/ayuda de convivientes, necesidad de asistencia social, medios económicos, etc.).
En conclusión, las recomendaciones propuestas por este grupo de expertos pretenden proporcionar una guía útil sobre el manejo clínico de la desnutrición en pacientes hospitalizados con diabetes/hiperglucemia, con el fin de mejorar sus resultados y acelerar al máximo su recuperación. La comparación de la atención óptima recomendada con la práctica clínica habitual permitirá identificar lagunas de conocimiento, dificultades de implementación y áreas de mejora en el manejo de la desnutrición en esta población. Las particularidades de cada patología concurrente se abordan en los siguientes artículos.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
De forma general, y como ocurre en (casi) todos los documentos de consenso, el proceso hasta alcanzar un acuerdo entre los expertos tiene limitaciones, siendo una de ellas la falta de una definición estandarizada sobre el criterio de consenso (36). Puesto que este proyecto se diseñó para proporcionar unas directrices incluso en caso de falta de evidencia publicada, no hay garantía de que las recomendaciones alcanzadas puedan ser generalizables o apropiadas en todos los casos. Además, las búsquedas bibliográficas se llevaron a cabo en febrero de 2021, y en el transcurso de tiempo hasta la publicación de este suplemento puede haber surgido nueva evidencia o cambios en los paradigmas clínicos. Sin embargo, durante la escritura de los manuscritos se ha intentado recabar toda la nueva información para incorporarla a los mismos.
Un aspecto que no se ha abordado en profundidad ha sido el objetivo nutricional que se debe perseguir una vez dado de alta el paciente con diabetes/hiperglucemia, y los agentes involucrados en el seguimiento ambulatorio. En el futuro, serán necesarias unas directrices que ayuden a optimizar la recuperación nutricional tras la hospitalización, tanto en forma de material (consejos) para el paciente como un protocolo de seguimiento para el profesional de Atención Primaria.
