INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática es una enfermedad progresiva y crónica del hígado que puede tener diversas causas como la obesidad, la esteatosis hepática no alcohólica, el alto consumo de alcohol, las hepatitis B o C, las enfermedades autoinmunes, las enfermedades colestáticas y la sobrecarga de hierro o cobre (¹). Histopatológicamente, la cirrosis se caracteriza por la necrosis extensa de los hepatocitos, la regeneración nodular de los hepatocitos restantes, la destrucción estructural de los lóbulos hepáticos y la formación de pseudolóbulos, que finalmente se convierte en cirrosis (²). En la etapa temprana de la enfermedad los síntomas pueden no ser evidentes debido a la fuerte función compensatoria del hígado, mientras que, en las etapas posteriores, las principales manifestaciones son el deterioro de la función hepática, la hipertensión portal y la afectación de múltiples sistemas. En la etapa avanzada, pueden ocurrir hemorragia digestiva alta, encefalopatía hepática, infección secundaria, ascitis y cáncer (²). Según el grado de descompensación, la tasa de mortalidad al año varía entre el 1 % y el 57 % a lo largo de la evolución de la enfermedad (³) y las complicaciones de la cirrosis son responsables de 1,3 millones de muertes anuales en todo el mundo, situándose como la 14.ª causa de muerte más frecuente a nivel mundial (⁴).

Más del 80 % de los pacientes con cirrosis manifiesta intolerancia a la glucosa y aproximadamente el 30 % tiene diabetes tipo 2 (DM2) (⁵,⁶). La afectación hepática en la DM2 está bien reconocida en forma de enfermedad del hígado graso no alcohólico/enfermedad metabólica del hígado graso (siglas en inglés, NAFLD/MAFLD), que puede ir desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis, con o sin carcinoma hepatocelular (⁷). La MAFLD se define por la presencia de esteatosis hepática acompañada de cada una de las siguientes características: a) sobrepeso u obesidad; b) DM2; o c) peso normal con evidencia de desregulación metabólica (prediabetes, resistencia a la insulina, inflamación, disminución de la concentración de colesterol-HDL o niveles elevados de triglicéridos) (⁸). Además de la DM2, la diabetes hepatógena es una entidad clínica recientemente descrita, con mecanismos fisiopatológicos particulares y complicaciones sistémicas. Se puede definir como un estado de alteración del metabolismo de la glucosa causado por una función hepática alterada tras una cirrosis (⁹). Por lo general, se presenta con hiperinsulinemia, glucosa plasmática en ayunas y hemoglobina glucosilada (HbA1c) normales, pero con una respuesta anómala en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (¹⁰). A través de diversos mecanismos, la cirrosis hepática contribuye claramente a la disglucemia al interferir con el metabolismo de la insulina-glucosa, mientras que la DM2 predispone a la progresión de la enfermedad hepática y a un mayor riesgo de complicaciones graves, lo que supone que los pacientes con cirrosis compensada y diabetes concomitante puedan tener un riesgo aumentado de episodios de descompensación (¹¹). En particular, la DM2 se asocia con resultados adversos en pacientes con cirrosis, incluyendo una mayor tasa de ingresos hospitalarios, una mayor prevalencia de carcinoma hepatocelular y un mayor riesgo de mortalidad (¹²).

La desnutrición es otra complicación frecuente en la cirrosis, que se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia hepática, infección, hipertensión portal y estancias hospitalarias prolongadas (¹³). La prevalencia de desnutrición aumenta dramática y paralelamente con el grado de disfunción hepática, y más del 50 % de los pacientes con cirrosis descompensada presentan desnutrición concomitante (¹⁴). Los mecanismos subyacentes a la desnutrición en pacientes con cirrosis son multifactoriales y se asocian con un metabolismo anómalo de los macronutrientes, malabsorción y disminución de la ingesta debida a la anorexia específica de la enfermedad y a saciedad temprana (¹⁴-¹⁶). La desnutrición en estos pacientes se acompaña con frecuencia de sarcopenia, lo que afecta negativamente al pronóstico (¹⁷). En personas mayores con cirrosis puede darse una combinación simultánea de sarcopenia primaria (relacionada con el envejecimiento) y secundaria (relacionada con la cirrosis), lo que se denomina sarcopenia mixta (¹⁸).

A continuación, se presentan los resultados del consenso de expertos y las respuestas de los panelistas sobre el manejo nutricional en la práctica clínica habitual de los pacientes con diabetes/hiperglucemia hospitalizados en planta (no críticos) con cirrosis hepática.

RESULTADOS

FACTORES DE RIESGO Y CRIBADO DE LA DESNUTRICIÓN

En su práctica asistencial, la media de pacientes con hiperglucemia e insuficiencia hepática atendidos en las últimas dos semanas por los panelistas fue de 3,6 (desviación estándar: 10,8). En la tabla I se muestran las recomendaciones consensuadas por el comité científico sobre los factores de riesgo relacionados con la cirrosis hepática y el cribado de la desnutrición, y las respuestas de los panelistas a cada afirmación. Los expertos recomendaron utilizar una escala de pronóstico en los pacientes con diabetes/hiperglucemia y cirrosis hepática en riesgo de desnutrición, siendo las más recomendadas la escala de Child-Pugh (¹⁹) y la escala MELD (Model for End stage Liver Disease) (²⁰). Tanto los expertos como los panelistas pusieron de manifiesto que la obesidad/sobrepeso puede enmascarar la desnutrición en pacientes con cirrosis. Casi la totalidad de los panelistas (90 %) indicaron que, según su experiencia, la diabetes mellitus es un factor de mal pronóstico en pacientes con cirrosis hepática. La presencia de sarcopenia debe valorarse mediante dinamometría, idealmente, según los expertos. El 87 % de los panelistas que valoran la presencia de sarcopenia, lo hacen mediante la dinamometría. Los principales síntomas de la cirrosis hepática que pueden incrementar el riesgo de desnutrición por comprometer una ingesta suficiente o por conllevar una absorción deficiente de nutrientes son: saciedad precoz, anorexia, náuseas/vómitos, estreñimiento, alteración de la consciencia y alteración del gusto.

Tabla I. Comparativa de la atención óptima según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas en cuanto a los factores de riesgo y el cribado de la desnutrición. 

DEXA: absorciometría dual de energía de rayos X; MELD: del inglés, Model for End stage Liver Disease; MUST: del inglés, Malnutrition Universal Screening Tool; NRS-2002: del inglés, Nutritional Risk Screening 2002.

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA Y NUTRIENTES

Los expertos recomendaron calcular los requerimientos nutricionales de los pacientes utilizando el peso seco en casos de descompensación edemoascítica (tras paracentesis evacuadora) o aplicando un factor de corrección en función de la gravedad (Tabla II). Los requerimientos calóricos, según la práctica clínica de los panelistas, coincidieron en general con los recomendados por los expertos, en pacientes con y sin obesidad. Los panelistas mostraron cierta variabilidad en la elección de los requerimientos proteicos en pacientes con obesidad. El 77 % de los panelistas aporta aminoácidos ramificados a algunos pacientes que no llegan a tolerar la cantidad prescrita de proteínas, tal y como recomendaron los expertos, así como valoran retrasar el aporte proteico en saco de encefalopatía hepática con cifras elevadas de amonio. No hubo consenso entre los expertos en el objetivo glucémico en ayunas, mientras que la opinión predominante entre los panelistas fue el rango entre 80 y 140 mg/dl. Los expertos y los panelistas coincidieron en la importancia de establecer desde el ingreso una dieta específica para el paciente con diabetes/hiperglucemia y cirrosis hepática, y en la inclusión de vitaminas y elementos traza como el zinc, junto con un aporte adecuado de proteínas de alto valor biológico y carbohidratos de bajo índice glucémico.

Tabla II. Comparativa de la atención óptima según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas en relación con los requerimientos energéticos y nutricionales. 

Tabla II. (cont.). Comparativa de la atención óptima según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas en relación con los requerimientos energéticos y nutricionales. 

DHA: ácido docosahexaenoico; EPA: ácido eicosapentaenoico; FOS: fructooligosacáridos; HMB: hidroximetilbutirato.

PLAN DE CUIDADO NUTRICIONAL (ORAL Y POR SONDA)

Los expertos recomendaron establecer una dieta específica para el paciente con diabetes/hiperglucemia y cirrosis hepática desde el momento del ingreso, aplicando el fraccionamiento de ingestas y la adaptación de la proporción de fibra según los síntomas gastrointestinales (Tabla III). El 74 % de los panelistas informó de que siempre aplicaba esta medida, dándole la mayor importancia al enriquecimiento calórico y proteico. Hubo coincidencia entre los expertos y los panelistas sobre la idoneidad de la suplementación oral específica para diabetes en estos pacientes, recomendando las fórmulas poliméricas, hipercalóricas e hiperproteicas ESPECÍFICAS PARA DIABETES, para obtener un control glucémico adecuado. La nutrición enteral por sonda nasogástrica debe iniciarse si con la dieta y los suplementos nutricionales orales no se alcanzan los requerimientos calculados, independientemente de la presencia de varices esofágicas.

Tabla III. Comparativa de los cuidados óptimos según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas respecto al plan de cuidados nutricionales. 

SNO: suplemento nutricional oral.

DISCUSIÓN

La estrecha conexión entre la cirrosis y la desnutrición indica que es fundamental evaluar el estado nutricional y establecer una intervención adecuada para minimizar la morbilidad y la mortalidad.

Se ha demostrado que el cribado y el abordaje nutricional tempranos reducen el riesgo de complicaciones (²¹,²²), por lo que es muy importante identificar la desnutrición y otras posibles comorbilidades. Aunque existe una herramienta específica para el cribado nutricional en pacientes con enfermedad hepática, la puntuación Royal Free Hospital-nutritional prioritizing tool (RFH-NPT) (²³), tanto el grupo de expertos como los panelistas prefirieron otras herramientas más generales, como la Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (²⁴) o el Nutritional Risk Screening (NRS-2002) (²⁵). Los pacientes con cirrosis hepática también deben someterse a una caracterización según la puntuación de Child-Pugh (que evalúa el pronóstico de la enfermedad hepática crónica, específicamente la cirrosis) (¹⁹) o de la escala MELD (del inglés, Model for End-Stage Liver Disease) (que evalúa la gravedad de la enfermedad hepática) (²⁰).

El hígado juega un papel esencial en el metabolismo de las proteínas, incluyendo la síntesis de la mayoría de las proteínas séricas y el procesamiento de aminoácidos (²⁶). La disfunción hepática como resultado de la cirrosis facilita un estado carencial de proteínas causado por vías convergentes. Por un lado, los pacientes cirróticos a menudo sufren una disminución de la ingesta oral. Factores como la saciedad temprana debido a la ascitis, las dietas restringidas en sal y proteínas, y las náuseas y los vómitos pueden contribuir a la disminución de la ingesta (¹⁷,²⁷), factores reconocidos tanto por los expertos como por los panelistas de este estudio. Además de ingerir menos alimentos, los pacientes cirróticos pierden la capacidad de mantener el equilibrio homeostático adecuado del metabolismo de las proteínas (¹⁵). Por otro lado, las alteraciones del metabolismo de otros macronutrientes, en particular la malabsorción de grasas y las anomalías en el almacenamiento de glucógeno, la resistencia a la insulina y el aumento de la actividad adrenérgica conducen a una mayor gluconeogénesis impulsada por los aminoácidos originados de una mayor descomposición y catabolismo de proteínas (²³). Todo ello provoca que, en la población con cirrosis, la desnutrición se acompañe frecuentemente con la pérdida de masa y/o fuerza del músculo esquelético (sarcopenia) (²⁸).

Las dos herramientas para valorar la sarcopenia más recomendadas por los expertos y utilizadas por los panelistas fueron la dinamometría para medir la fuerza de agarre y la bioimpedancia para determinar la composición corporal. Aunque la función contráctil del músculo esquelético no es una medida directa de la masa muscular, se ha utilizado como medida de la sarcopenia (²⁹). La fuerza de agarre manual es un método simple, económico y efectivo para detectar desnutrición en pacientes cirróticos, pudiendo predecir la incidencia de complicaciones mayores y mortalidad (³⁰-³²). El análisis de bioimpedancia (BIA) permite la cuantificación de la masa no grasa de las extremidades, con un bajo coste y facilidad de uso, y ha demostrado su utilidad como factor pronóstico de supervivencia (³³). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta técnica puede ofrecer resultados erróneos cuando el estado de hidratación no es óptimo. Algo similar sucede con la DEXA. La ecografía en este sentido sería muy prometedora, pero no se dispone de puntos de corte para definir la baja masa muscular.

La pérdida muscular en la cirrosis es, por tanto, multifactorial, y es necesaria una combinación de intervenciones nutricionales, físicas y farmacológicas para revertir la sarcopenia en estos pacientes. Aunque la ingesta reducida de alimentos por sí sola no explica la pérdida de masa muscular en la cirrosis, una dieta rica en calorías y proteínas puede ayudar a mantener el equilibrio de nitrógeno (²⁹). Para calcular los requerimientos nutricionales en pacientes con retención hídrica, se debe tener en cuenta el peso seco del paciente, comúnmente estimado tras la paracentesis, o restando un porcentaje del peso basado en la gravedad de la ascitis (leve 5 %; moderada 10 %; grave 15 %), con un 5 %-15 % adicional restado si hay edema bilateral del pie (¹⁴). Esta aproximación no siempre la aplican los panelistas en su práctica clínica.

Las guías de práctica clínica de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) sobre nutrición en la enfermedad hepática crónica recomiendan una ingesta de proteínas de 1,2 a 1,5 g/kg/día y una ingesta de energía de al menos 35 kcal/kg en pacientes no obesos (IMC < 30 kg/m²) (¹⁴). Muchos de los panelistas optaron por un aporte calórico menor. En pacientes obesos, la estimación de los requerimientos proteicos y calóricos es más compleja, debido a la escasez de investigación en esta población. Aunque los expertos no llegaron a un consenso respecto a los objetivos glucémicos, se ha propuesto que, en pacientes tratados con insulina con alteración moderada/grave de la función hepática, dichos objetivos deben ajustarse para mantener unos valores preprandiales entre 100 y 200 mg/dl (³⁴). Las discrepancias pueden venir dadas por la necesidad de individualización del objetivo glucémico en cada paciente concreto en función de su grado de insuficiencia hepática, el ámbito clínico, la medicación que recibe, etc. Lo que sí es una recomendación más establecida es que debe evitar el ayuno de más de 6 horas con comidas pequeñas y frecuentes, especialmente un refrigerio nocturno que contenga 50 g de carbohidratos complejos o aminoácidos ramificados para disminuir la oxidación de lípidos y mejorar el balance de nitrógeno (³⁵-³⁷).

Los pacientes con cirrosis tanto alcohólica como no alcohólica son propensos a tener déficit de vitaminas hidrosolubles, en particular de tiamina (B1), piridoxina (B6), folato (B9) y cobalamina (B12), como resultado de la disminución del almacenamiento hepático (³⁸). Por ello, los expertos consideraron conveniente incluir vitaminas como parte de los nutrientes específicos que se deben aportar a estos pacientes. Las concentraciones tisulares de zinc también se reducen en pacientes con cirrosis, y el zinc se ha implicado en la patogenia de la encefalopatía hepática (³⁹). El zinc es un cofactor esencial de la enzima ornitina transcarbamilasa, que interviene en la conversión de amoníaco en urea y promueve la glutamina sintetasa para el metabolismo del amoníaco en glutamina en el músculo esquelético. Se ha visto que la suplementación con zinc puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud al disminuir el amoníaco sérico (⁴⁰,⁴¹), y es uno de los elementos traza que recomendaron los expertos y que declararon utilizar los panelistas. Por otro lado, la restricción de sodio es importante para reducir la retención de líquidos que puede contribuir a la exacerbación de la ascitis. Sin embargo, una restricción excesiva de sal también puede ser contraproducente, al disminuir el sabor de los alimentos (⁴²). De hecho, los estudios muestran que los pacientes con un consumo más liberal de sal tuvieron resultados más favorables, incluyendo mayores niveles de albúmina, una estancia hospitalaria más corta y una menor frecuencia de paracentesis de gran volumen (⁴²). No obstante, las dietas de los pacientes cirróticos deben procurar contener la cantidad mínima de sal necesaria para que las comidas sean atractivas sin aumentar el riesgo de ascitis.

En conclusión, la disfunción hepática como resultado de la cirrosis puede generar anomalías nutricionales que aumentan significativamente el riesgo de mortalidad en los pacientes. Por lo tanto, además del manejo médico, los pacientes con cirrosis requieren un manejo nutricional integral para corregir los trastornos metabólicos y optimizar sus resultados. La ingesta de proteínas debe aumentarse hasta 1,2-1,5 g/kg de peso corporal/día para evitar la sarcopenia, pero también pueden ser necesarios los suplementos nutricionales orales en algunos pacientes. En el caso de pacientes con diabetes/hiperglucemia concomitante es fundamental que los hepatólogos tengan los conocimientos básicos en el manejo de la diabetes, e igualmente los diabetólogos deben tener las competencias básicas en la detección temprana y el manejo de la enfermedad hepática. Es conveniente que los pacientes con estadios avanzados de disfunción hepática sean tratados por un equipo multidisciplinar.