INTRODUCCIÓN

Una adecuada ingesta de calcio es esencial durante toda la vida ya que permite maximizar la acreción ósea de los niños pero, sobre todo, maximiza el desarrollo óseo de los adolescentes y adultos jóvenes, asegurando una mejor salud ósea durante la vida adulta y el envejecimiento, contribuyendo así a la fortaleza del esqueleto, sin dejar de lado su papel fundamental en numerosas funciones fisiológicas del organismo (¹).

Los requerimientos de calcio varían según la edad y el sexo, y estos normalmente se alcanzan mediante fuentes alimentarias (²); sin embargo, con frecuencia existen factores que disminuyen el aporte de calcio, como una biodisponibilidad digestiva disminuida, una dieta deficiente y poco variada, la intolerancia gastrointestinal a la lactosa y las preferencias de consumo personales o sociales que hacen necesario el consumo de suplementos de calcio con el fin de alcanzar los requerimientos diarios necesarios (³).

A pesar de esta realidad, el consumo mundial de calcio es insuficiente, como fue documentado por Blak EM y cols. (⁴) en una revisión sistemática realizada en el 2017 con datos de la ingesta global de calcio provenientes de 74 países. En este estudio se pudo observar que las ingestas menores de 400 mg/día se reportan en el sudeste asiático y consumos bajos de entre 400 y 600 mg/día se ubican en gran parte de los países de Sudamérica (⁴,⁵). Centroamérica está representada únicamente por Costa Rica en un estudio con una pequeña muestra de 60 sujetos (⁶). Adicionalmente, se han publicado otros dos estudios en este país: uno en una población adolescente y el otro en una población adulta urbana, en donde reportaron ingestas subóptimas de calcio (⁷,⁸), siendo estas hasta ahora las únicas fuentes de información sobre el consumo de calcio en Centroamérica.

Las encuestas sobre el consumo de calcio son de crucial importancia en la orientación de las políticas nutricionales de las instituciones sanitarias. Para ello es fundamental que estos estudios se realicen con metodologías validadas y en muestras poblacionales representativas. El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la ingesta de calcio en poblaciones urbanas de Costa Rica y Panamá a través del uso de la calculadora de calcio de la International Osteoporosis Foundation en una muestra representativa de adultos de ambos países.

METODOLOGÍA

Se realizó una encuesta transversal en una población abierta mayor de 18 años de Costa Rica y Panamá. Para garantizar la representatividad de la población, el muestreo se realizó bajo un modelo de cuotas estratificadas por edad y sexo. La estratificación por grupos de edad fue de la siguiente manera: 18 a 24 años, 25 a 49 años, 50 a 64 años y mayores de 65 años. La encuesta fue realizada en centros geográficamente dispersos y con alta actividad socioeconómica. En ambos países, la muestra se obtuvo de sitios del área urbana.

Para recabar la información se construyó un cuestionario específicamente diseñado para este estudio que incluyó aspectos demográficos, socioeconómicos y clínicos (Anexo 1). Para conocer el consumo de Ca de cada participante se utilizó la calculadora de calcio de la IOF disponible en español en el sitio web de la IOF (⁹). La calculadora de calcio de la IOF incluye un listado de 68 alimentos considerados como ricos en calcio y se divide en 10 categorías: leche, yogurt, queso, postres, carnes y huevos, leguminosas, cereales y alimentos con almidón, frutas, verduras, frutos secos y alimentos procesados. La calculadora considera un tamaño estándar de porción por cada alimento (el tamaño de la porción varía dependiendo del alimento). La cantidad de porciones consumidas debe calcularse de forma sumativa por el usuario para conocer el número de porciones semanales que consume de cada alimento, bebida o suplemento. La calculadora de calcio de la IOF cuenta con una sección para incluir el consumo de suplementos de calcio (500 mg). Para el cálculo del calcio también se requiere colocar al inicio del formulario la edad y el sexo del participante.

Una empresa local (Demoscopia S.A.), con amplia experiencia en encuestas de salud, fue la encargada de realizar esta encuesta en ambos países. En total participaron 20 encuestadores (10 por país) y dos supervisores de campo. Previo a la aplicación de las encuestas se realizó una capacitación de los encuestadores con la finalidad de familiarizarse con la encuesta y la calculadora de calcio de la IOF. Los instrumentos fueron revisados por todos los encuestadores, supervisores de campo e investigadores del estudio para estandarizar aspectos como: equivalencias de alimentos, fichas de porciones, aplicación del cuestionario, utilización de la calculadora de calcio de la IOF, prueba piloto, etc. A la capacitación se le sumó un manual para el encuestador que fue desarrollado exprofeso también para este estudio, así como una guía práctica con imágenes de porciones y equivalencias de los productos regionales. La capacitación fue coordinada y aplicada por investigadores de este estudio (D.M.-O., S.C., P.C. y S.W.).

RESULTADOS

En este estudio transversal en Costa Rica y Panamá se realizaron 1243 encuestas del 17 al 31 de mayo de 2021. Cada encuesta duró aproximadamente de 15 a 20 minutos y se realizaron un promedio de 15 encuestas por día y por entrevistador hasta que se alcanzaron las cuotas de sexo y edad establecidas. Después de un análisis final de las encuestas se excluyeron 54 encuestas (4,5 %) ya que no contenían datos sobre el consumo de calcio. El análisis final se realizó en 1189 participantes, 613 participantes de Costa Rica y 576 de Panamá.

En la tabla I se muestran las características clínicas y sociodemográficas de los participantes. Con relación a la distribución por sexos, la muestra fue equilibrada (mitad hombres y mitad mujeres), y la distribución por grupos de edad fue la siguiente: el 24 % estaban en el grupo integrado por los más jóvenes (18 a 24 años), el 28 % estaba conformado por los individuos de 25 a 49 años, el 24 % por los de 50 a 64 años y el resto se conformó con los individuos mayores de 65 años (24 %). En cuanto al consumo de tabaco, se observó que el 10,6 % de los participantes fumaban; la mayor proporción se obtuvo en Panamá con 74 participantes (12,8 %). Una situación similar se observó con el consumo de alcohol más de 3 veces por día, ya que en Panamá se observó un mayor consumo alcohol entre los encuestados (9,2 %) mientras que, en Costa Rica, únicamente ocho encuestados afirmaron beber alcohol. Finalmente, con relación al estado socioeconómico, la mayoría de los participantes se encontraban en un nivel medio o medio bajo (50 % a 80 % del total) debido a factores como la disponibilidad de agua potable, el nivel de estudios, el medio de transporte y el acceso a internet en el hogar.

Tabla I. Características clínicas y sociodemográficas de Costa Rica y Panamá. 

Fuente: tabla preparada por los autores a partir de los resultados del estudio.

RDA: consumo diario recomendado; Ns/Nc: no sabe/no contesta; NAM: Academia Nacional de Medicina, Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos.

^*Test del chi cuadrado.

^†Mediana y RIC.

^‡Test de la U de Mann-Whitney.

En cuanto a la ingesta de calcio, la mediana de la ingesta de calcio en ambos países fue de 841 mg/d (618,5 a 1077 mg/d). De acuerdo con las estipulaciones de los RDA de la NAM, casi el 70 % de la población en ambos países no alcanza la ingesta de al menos 1000 mg de calcio (Tabla I). Además, se observaron diferencias significativas entre ellos (p = 0,003), notándose una mayor ingesta de calcio en Costa Rica (Fig. 1).

Figura 1. Diferencias en la ingesta de calcio (mg/día) entre Costa Rica y Panamá. 

El porcentaje de ingesta de calcio por país y edad se muestra en las tablas II y III. Nuestros resultados muestran que la mayoría de la población en ambos países cae en el rango de consumo de 600 a 1000 mg de calcio por día, y aproximadamente el 30 % de los participantes de ambos países informaron de que su nivel de ingesta alcanza la dosis diaria recomendada de 1000 a 1200 o más mg/d. Cuando la ingesta de calcio se desagregó por edades, se observó que el grupo de edad de 65 años o más de Costa Rica consume 2,2 veces más calcio (> 1000 mg/día) que el mismo grupo de edad de Panamá.

Tabla II. Distribución de consumo de calcio por grupos de edad en Costa Rica. 

Tabla III. Distribución del consumo de calcio por grupos de edad en Panamá. 

Al analizar la ingesta de calcio en función de diferentes variables sociodemográficas, solo en Costa Rica se muestran diferencias significativas entre la ingesta de calcio y el grupo de edad (p = 0,015). En contraste, solo Panamá muestra diferencias significativas al comparar la ingesta de calcio y los diferentes niveles educativos (p < 0,000). No se observaron diferencias significativas en ninguno de los dos países entre el sexo y la ingesta total de calcio (Tabla IV).

Tabla IV. Diferencias en el consumo de calcio (mg/día) y características sociodemográficas en cada país. 

Fuente: tabla realizada por los autores a partir de los resultados del estudio.

^*Test de Kruskal-Wallis, post-hoc Games-Howell, p < 0,05.

^†Test de la U de Mann-Whitney.

^a,b,c,dDiferentes superíndices representan diferencias estadísticamente significativas entre las edades.

^e,f,g,hDiferentes superíndices representan diferencias estadísticamente significativas en el nivel educativo.

Finalmente, al considerar el instrumento utilizado en nuestro estudio, se encontró que la calculadora de calcio de la IOF dentro de su listado de alimentos considera varios productos de origen asiático que no se consumen en ninguno de los dos países. Adicionalmente, y de acuerdo con los entrevistadores, se observó que algunos productos no se reconocían por el nombre mostrado en la calculadora de calcio de la IOF, por lo que fue necesario utilizar sinónimos regionales de los productos para una mayor comprensión de la encuesta.

DISCUSIÓN

Este estudio analizó el consumo de calcio en una muestra representativa de 1189 participantes de dos países de Centroamérica, Costa Rica y Panamá. Los resultados obtenidos mostraron que el consumo medio de calcio en Costa Rica fue de 862 mg/d (RI: 650,5 a 1115) mientras que, en Panamá, la media fue de 825,5 mg/d (RI: 579,75 a 1029,25). Cuando se analizaron los datos por grupos de edad, fue posible observar que la mayoría de los grupos consumen menos de la recomendación de consumo diario de este mineral y solo el 30 % de los participantes alcanza niveles superiores a los recomendados de 1000 mg/ día de calcio.

En 2017, Blak EM y cols. (⁴) publicaron una revisión sistemática sobre la ingesta de calcio con los datos de 74 países. Con estos resultados se realizó el Mapa de Calcio de la IOF (⁵). En ese estudio se reportó que el consumo de calcio diario a nivel mundial varía entre los 175 y los 1233 mg/día. En Latinoamérica, el país con mayor ingesta fue México, con 805 mg/día, seguido por Chile (702 mg/día), Costa Rica (673 mg/día), Brasil (508 mg/día), Bolivia (458 mg/día), Argentina (427 mg/día), Ecuador (384 mg/día) y Colombia (297 mg/día). De los países que conforman la Región Centroamericana, solo Costa Rica (⁶) reportó datos para la configuración de este mapa global de calcio (⁵).

El estudio centroamericano incluido en el mapa global de calcio, que analizó el consumo de este mineral en Costa Rica, fue publicado por Chinnock A y cols. (⁶) y reportó una ingesta promedio de calcio de 673 mg/día en un grupo de 60 sujetos costarricenses en quienes se validaron dos métodos de registros de alimentos para las áreas rural y urbana. Adicionalmente, en Costa Rica se encontraron dos estudios más sobre el consumo de calcio en su población, uno de ellos enfocado en la población adolescente, el cual reportó un consumo promedio de calcio de 573 mg ± 290 por día (⁷), y el segundo estudio, más reciente, publicado por Gómez Salas G y cols. en 2019 (⁸), que utilizó los datos del estudio Latinoamericano de Nutrición y Salud (ELANS) y reportó que la población urbana costarricense consume en promedio de 442 ± 187,1 mg de calcio al día, observando además que los participantes que consumían menor cantidad de calcio eran las mujeres mayores de 50 años. Con relación a Panamá, hasta la fecha no se han encontrado publicaciones que analicen la ingesta de calcio. Aparentemente, no existen estudios de la ingesta de calcio en ningún otro país de Centroamérica.

Con relación a la metodología de nuestro estudio, el instrumento que utilizamos para contabilizar el consumo de calcio de los participantes fue la calculadora de calcio de la IOF (⁹). Esta calculadora pretende ser una herramienta práctica para la estimación del consumo de calcio diario de una persona. Esta calculadora ya fue utilizada en el estudio de Coy A y cols. para conocer el consumo de calcio en la población colombiana. En este estudio se realizó una encuesta a 450 participantes y se encontró que la ingesta media de calcio era de 726 mg/día; sin embargo, este estudio presenta algunas limitantes, como que la población no fue representativa y además se reclutó en diferentes eventos organizados por la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM), por lo que es posible que ya tuvieran algún tipo de información previa sobre el consumo de calcio o que estuvieran sesgados sobre las cantidades recomendadas de consumo de este mineral (¹¹).

Aparentemente, esta calculadora se ha utilizado únicamente en estos tres países de Latinoamérica hasta el día de hoy, considerando nuestro estudio. Hasta donde sabemos, ninguna otra publicación ha utilizado esta herramienta para calcular la ingesta de calcio. Por otro lado, es importante resaltar que en el análisis del consumo de alimentos y de nutrientes, usualmente se utilizan cuestionarios de dieta validados dentro de las encuestas nacionales de salud de los diferentes países y los reportes de nutrientes se basan en estas encuestas para evitar la mayor cantidad de sesgos por parte de los entrevistadores y de los entrevistados, aportando mayor confiabilidad a los resultados (¹²-¹⁴).

A pesar de que la calculadora de calcio de la IOF es una herramienta fácil de aplicar y está disponible en español (⁹), reconocemos que para su aplicación existen limitaciones que pueden llevar a imprecisiones en la medición del consumo de calcio; por ejemplo: para la recolección de la información, los usuarios son los responsables de determinar las cantidades de consumo y tienen que convertir los alimentos de forma sumativa en equivalentes diarios y semanales, por lo que puede existir una subestimación o una sobrestimación de las porciones.

Otra limitante importante es que no incluye un listado de alimentos por región o país y presenta una gran cantidad de alimentos de origen asiático, los cuales, aunque son ricos en calcio, no se ingieren o son poco frecuentes en Latinoamérica. Será importante entonces que en el futuro se pueda enriquecer esta herramienta con otros alimentos de mayor demanda diaria en nuestra región. Finalmente, es importante considerar que existen numerosos alimentos que tienen variantes en su nombre según la región o el país donde se consumen y la calculadora de calcio de la IOF podría considerarlos con el fin de mejorar el cálculo final del consumo de calcio. Otra posible estrategia que puede implementarse es incluir imágenes de los alimentos y porciones con el fin de que los participantes puedan reconocer estos productos rápidamente, facilitando el cálculo final. Estas deficiencias y limitantes presentes en la calculadora de calcio de la IOF actual pueden generar un sesgo, disminuyendo su confiabilidad.

Por otro lado, para el área de investigación, los resultados que arroja la calculadora de calcio de la IOF son escasos debido a que no es posible obtener la información final de consumo de calcio en una versión desagregada por alimentos, impidiendo valorar cuáles son las principales fuentes de calcio de un individuo y discernir fácilmente si el consumo de calcio final deriva del consumo de suplementos o de la alimentación. Conocer este tipo de información permitiría al personal de salud establecer mejores estrategias de intervención nutricional en los pacientes con riesgo de osteoporosis, y, además, podría permitir que los tomadores de decisiones implementen políticas públicas dirigidas a los grupos etarios con mayor riesgo.

Finalmente, esta calculadora, hasta el momento, no cuenta con una validación científica como herramienta de investigación; sin embargo, es la única herramienta de esta naturaleza disponible para el todo el público, permitiendo realizar el cálculo del consumo de calcio de forma rápida y práctica, por lo que realizar una validación de esta herramienta es fundamental para poder utilizarla tanto en el área clínica como en el área de investigación en el campo de la salud ósea.

La iniciativa de la IOF, al disponer una calculadora de calcio para el uso del público general, es muy importante, ya que posibilita la orientación de los pacientes de una forma rápida y práctica sobre el contenido de calcio de diferentes alimentos y, además, permite a los usuarios autoevaluar su consumo, facilitando el automonitoreo del consumo de calcio.

Debemos reconocer que nuestro estudio también tiene algunas limitaciones, ya que no pudimos contar con la información de consumo de calcio por edades sino solo por grupos de edad, lo cual no permite identificar algunos subgrupos de edad y sexo que quizá requieran mayor atención, como es el caso de las mujeres en periodo de menopausia o posmenopausia, en donde los requerimientos son mayores en comparación con los hombres del mismo rango de edad, lo cual constituye un factor de riesgo para el deterioro acelerado de la masa ósea en la mujer durante este periodo.

CONCLUSIÓN

A pesar de la importancia del calcio para la salud humana, el consumo de este mineral es deficiente en Latinoamérica. Nuestro estudio demostró que la población adulta de Costa Rica y Panamá consume un promedio de 841 mg/d de calcio, cifra que, a pesar de considerarse como alta en Latinoamérica, sigue siendo deficitaria. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que analiza el consumo de calcio en Panamá.

Los estudios que evalúan el consumo de calcio en diferentes poblaciones son escasos y utilizan metodologías diversas. Hasta donde sabemos, en Centroamérica no existen otros estudios que evalúen el consumo de Ca a excepción de Costa Rica; por lo tanto, el presente estudio cobra especial valor ya que proporciona datos del consumo de Ca en una población representativa de Costa Rica y Panamá, utilizando la calculadora de calcio de la IOF, que fue una herramienta de gran valor durante el proceso de esta investigación; sin embargo, dicha calculadora tiene limitaciones, las cuales deben considerarse como potenciales aspectos de optimización.

Nuestra investigación confirma una ingesta de calcio deficitaria en ambos países, poniendo en evidencia la necesidad de establecer políticas institucionales eficaces con miras a mejorar la salud ósea de estas poblaciones. Además, el presente estudio abre la posibilidad de continuar realizando encuestas sobre el consumo de calcio pero con una metodología estandarizada que permita evaluar y comparar los resultados con los de otros países de la región.