JUSTIFICACIÓN PARA LA ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO

En el año 2018 se publicó el consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los TCA con el aval de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) en forma de suplemento específico en la revista órgano de la sociedad (¹).

El Grupo de Trabajo de los Trastornos de la Conducta Alimentaria ha seguido trabajando desde su formación hasta la fecha con el objetivo de profundizar en el manejo multidisciplinar de los TCA mediante publicaciones en revistas, documentos de consenso, representación en los congresos nacionales, etc. En este sentido, destaca el protocolo de educación nutricional (EN) en el tratamiento de los TCA en el ámbito clínico y asistencial (³), así como el documento de consenso para la prevención de los TCA de SENPE- SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria)-SEPEAP (Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria)-SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria) (⁴).

A tenor de las observaciones y de las consideraciones por parte de los miembros actuales de este grupo de trabajo en torno a las muchas novedades acontecidas en los últimos años en el abordaje de estos trastornos, se consideró pertinente de forma unánime la actualización del consenso que, pese a contener información con plena vigencia, requería de la actualización de algunos aspectos importantes para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento o el abordaje de las complicaciones, entre otros. También de forma consensuada y, dado que en el consenso anterior ya se separaron las distintas entidades en varias publicaciones, esta actualización se centrará de forma específica en la AN. En la elaboración del actual documento se ha considerado oportuno que la lectura de los apartados por separado ofrezca la información necesaria para la comprensión del texto. Esto conduce inevitablemente a la reiteración de determinados conceptos, lo que redunda en la extensión final del documento.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Los estudios epidemiológicos centrados en la prevalencia de los TCA son escasos y, por lo general, costosos y altamente ineficaces por el infradiagnóstico. Ello responde a distintos factores, como la negación de la enfermedad, la falta de búsqueda de ayuda, el estigma social asociado (especialmente en la AN), la edad de presentación o la respuesta social positiva a la delgadez o a la pérdida de peso. Una revisión reciente sobre la prevalencia de AN y BN señala una tendencia estable de la AN en los últimos años, con un incremento de la incidencia en sujetos menores de 15 años (⁵), aunque no parece factible identificar si esto responde a un mayor diagnóstico precoz o se trata de un “adelantamiento” de la edad de inicio.

Una revisión sistemática de la literatura centrada en el periodo 2000-2018 sobre la prevalencia de los TCA, que incluye un total de 94 estudios, señala datos de prevalencia por diagnóstico de AN (datos puntuales) del 2,8 % en mujeres y del 0,3 % en varones (⁶).

La pandemia por COVID-19 tuvo un impacto no desdeñable en los sujetos con TCA. Se ha constatado a nivel clínico un recrudecimiento de los síntomas, así como de su gravedad. Una revisión sistemática y un metaanálisis de 16 estudios pone de manifiesto el deterioro clínico de los pacientes con TCA durante la pandemia, especialmente con AN, con mayor gravedad, mayor repercusión nutricional, más complicaciones y mayor necesidad de hospitalización (⁷).

Otro aspecto relevante es la prevalencia de riesgo de TCA, es decir, la valoración de la presencia de conductas consideradas de riesgo y que podrían evolucionar hacia un TCA establecido. Para ello se utilizan cuestionarios autoevaluados administrados a los propios pacientes. Las publicaciones en relación con el riesgo de TCA son escasas. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática centrada en estudiantes de medicina que establece una prevalencia del riesgo de TCA, basada en el cuestionario Eating Attitude Test-26 (EAT 26), del 10,5 % (⁸).

La incidencia de AN en mujeres ha sido objeto de análisis en una revisión sistemática y en un metaanálisis de 31 estudios (⁹). El rango de incidencia observado fue de 0,5-318 casos por cada 100 000 mujeres/año, con diferencias en función de los datos consultados (una incidencia mayor en los estudios basados en registros de sistemas sanitarios sobre mujeres atendidas en el medio ambulatorio que en los referidos a ingresos hospitalarios).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA

Los criterios diagnósticos de los TCA han venido actualizándose de la mano de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association - APA) a través del DSM y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Se dispone de una última versión, publicada en 2013, en el caso del DSM-5, y en 2019 para el CIE-11. En la práctica clínica habitual, los criterios diagnósticos más empleados son los propuestos por el DSM-5 (¹⁰) (Tabla I).

Tabla I. Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa según DSM-5 

*Peso inferior al mínimo considerado normal para la edad, la talla y el sexo. †Vómitos autoinducidos y uso subrepticio de laxantes, diuréticos o enemas. ‡Ingesta de alimentos en un periodo corto de tiempo (por ejemplo, 2 horas) en cantidad superior a lo que la mayoría de las personas ingeriría en un periodo similar y en las mismas circunstancias, junto con sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos. Adaptado de: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Fifth Edition; 2013 (¹⁰).

La CIE-11 es la actualización más reciente. En ella se define la AN como (¹¹):

A efectos de la codificación se diferencian aquellos casos de AN con peso normal, significativamente bajo (IMC de entre 14 y 18,5 kg/m² en adultos y entre el percentil 3 y 25 para la edad en niños) y peligrosamente bajo (IMC < 14 kg/m² adultos y < percentil 3 para la edad en niños) y los subtipos restrictivos y de atracón y purga (¹¹).

El concepto de AN atípica es un término que se encuentra frecuentemente en la literatura, pero cuyos criterios no están estandarizados, lo que resulta en un concepto impreciso (¹²,¹³). Este término se encuentra codificado como F50.1 en la CIE-10 y hace referencia a aquellos pacientes en los que una o más características de la AN (según criterios CIE-10: F50.0) están ausentes (por ejemplo, la amenorrea o la pérdida significativa de peso) (¹⁴). Con los nuevos criterios diagnósticos de AN de la CIE-11, hay pacientes que, según CIE-10, eran diagnosticados de AN atípica, pero que cumplen criterios de AN con los nuevos requisitos. En el DSM-5 el término se encuentra recogido dentro del apartado de “otros trastornos de la conducta o de la ingesta de alimentos especificados”, en el que la AN atípica se establece cuando se cumplen todos los criterios para la AN, excepto que, a pesar de la pérdida significativa de peso, el peso está dentro o por encima del intervalo normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS ENFERMEDADES Y TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Con frecuencia, los sujetos con TCA presentan ciertas características clínicas que permiten llegar al diagnóstico de sospecha de un trastorno alimentario. En el caso de la AN, el bajo peso, la restricción alimentaria a pesar de este, la exclusión predominante de ciertos alimentos y la edad de aparición, así como ciertos rasgos de personalidad o conducta, suelen ser de utilidad para establecer la sospecha diagnóstica. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario contemplar otras entidades. Este diagnóstico diferencial suele venir orientado por dos grandes grupos de síntomas: de un lado, los de índole mental, y de otro, los relacionados con las variaciones drásticas de peso o alteraciones conductuales en lo referente a la dieta.

La comorbilidad psiquiátrica entre los pacientes con AN es relativamente elevada, circunstancia que, además del tratamiento, puede dificultar el diagnóstico, en tanto que puede resultar complejo establecer si la sintomatología psiquiátrica refleja la presencia de diagnósticos psiquiátricos previos o, por el contrario, es el resultado del propio TCA. A nivel psiquiátrico debe establecerse el diagnóstico diferencial con el trastorno depresivo mayor, fobias sociales, trastornos de conversión, abuso de sustancias, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), etc.

Los cambios bruscos de peso podrían explicarse por la presencia de enfermedades como la diabetes no controlada, la insuficiencia suprarrenal, el hipertiroidismo, procesos neoplásicos, enfermedades infecciosas graves o cuadros de malabsorción grave. Por otro lado, los sujetos con TCA, con frecuencia, presentan sintomatología digestiva secundaria a las irregularidades propias de la conducta alimentaria, que constituyen, de hecho, un motivo inicial frecuente de consulta médica. Por ello, es importante mantener un elevado nivel de sospecha en pacientes con sintomatología digestiva florida, que limita de forma significativa la ingesta, pero sin organicidad que lo justifique (¹⁵). También es importante recordar que patologías digestivas, como la celiaquía o la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden dar lugar a modificaciones de la dieta que actúen como factores de riesgo o precipitantes de un TCA.

HERRAMIENTAS DE CRIBADO EN TCA

La sospecha clínica en este grupo de trastornos es altamente valiosa, con base en la complejidad inherente al manejo una vez están establecidos. Es muy importante conocer los signos de alerta para realizar una detección y un tratamiento precoces. Estos signos de alerta son (¹⁶,¹⁷):

En la actualidad se dispone de distintos cuestionarios dirigidos a evaluar el riesgo de padecer un TCA, como el cuestionario SCOFF (de las siglas en inglés Sick Control on Fat Food), el EAT-26 (por sus siglas en inglés, Eating Attitude Test-26) y el ChEAT-26 (por sus siglas en inglés Children Eating Attitude Test-26; adaptación del anterior para niños de entre 8 y 12 años).

La APA, en la cuarta edición de su guía de práctica clínica para el tratamiento de los TCA, recomienda la realización de un cribado como parte inicial de la entrevista psiquiátrica (¹⁸). Otros organismos, como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (United States Preventive Services Task Force - USPSTF), ha publicado recientemente su posicionamiento sobre la utilización de las herramientas de cribado en el que concluye que, en la actualidad, la evidencia es insuficiente para establecer los riesgos o los beneficios de su realización en adolescentes y en adultos (¹⁹).

La detección precoz de los TCA es fundamental, dado que mejora el pronóstico. Para ello, es importante que profesionales sanitarios, como los médicos de Atención Primaria, pediatras, ginecólogos y gastroenterólogos, entre otros, conozcan los factores de riesgo (por ejemplo, mujeres adolescentes, deportistas, pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 [DM1], etc.) y los síntomas o signos de alarma con el fin de poder identificar de forma temprana estos trastornos. Es recomendable tener protocolizada la actitud a seguir ante dicha sospecha.

Recientemente se ha publicado el consenso para la prevención de los TCA (⁴), en el que se revisa en profundidad la evidencia disponible en torno a los programas de prevención en distintos niveles asistenciales y no asistenciales.

HISTORIA CLÍNICA

Como en cualquier historia clínica debe preguntarse sobre los antecedentes personales de interés, tanto médicos (diabetes, hipotiroidismo, patología digestiva, etc.) como psiquiátricos o por el consumo perjudicial de sustancias. Es importante recoger información sobre antecedentes familiares de TCA o de otras enfermedades psiquiátricas (depresión, ansiedad, TOC, antecedentes de suicidio, etc.) y de patologías médicas, como obesidad grave o diabetes.

La anamnesis irá dirigida a recabar una serie de datos que, en buena medida, debe proporcionar el paciente, pero, siempre que sea posible, ha de intentarse obtener información adicional de otras fuentes, como el entorno familiar o los datos médicos recogidos en su historia clínica previa. Es muy frecuente que, aunque sea evidente la situación de desnutrición o de gravedad, el paciente no tenga conciencia de enfermedad, no entienda la necesidad de asistencia médica, minimice los posibles síntomas y no muestre una actitud colaboradora. Es fundamental tener una actitud empática y trabajar la confianza en la relación desde el contacto inicial.

Debe preguntarse sobre el inicio del cuadro que, aunque muchas veces es insidioso y sin un claro factor precipitante, otras sí está relacionado con algún acontecimiento vital, ya sea físico o de índole afectiva (ruptura sentimental, duelo, divorcio de los padres, etc.). En niños y adolescentes, el acoso escolar, el ciberacoso y la influencia de la información recibida a través de las RR. SS. adquiere una especial relevancia (³²). Otro aspecto a tener en cuenta son los cuadros de incongruencia de género, particularmente en varones transexuales, en los que, a través de la pérdida ponderal mediante la restricción alimentaria u otras conductas compensatorias, se busca difuminar las formas femeninas o evitar la menstruación o la progresión de los cambios físicos en la etapa puberal (³³).

Es importante conocer la evolución ponderal durante el proceso, incluyendo el peso mínimo y máximo, los cambios ponderales recientes, el peso habitual previo y el peso deseado por el paciente o aquel que le crea menor malestar. Documentar posibles pérdidas de talla en sujetos adultos hará sospechar aplastamientos vertebrales en relación con osteoporosis, sobre todo en pacientes de larga evolución. En el caso de niños y adolescentes, las curvas de peso y de talla darán información importante sobre eventuales retrasos de crecimiento asociados al TCA (³⁴).

Otro aspecto importante es la presencia de conductas de control del peso, ya sean de tipo purgativo (vómitos, laxantes, enemas, diuréticos, preparados de herboristería, etc.), toma de fármacos (análogos del GLP1 [glucagon-like peptide 1] u hormonas tiroideas) o ejercicio físico excesivo. En pacientes con diabetes, la manipulación del tratamiento con la reducción de las dosis de insulina o la omisión de algunas de ellas, es una maniobra compensatoria frecuentemente observada y no siempre reconocida por el paciente.

Debe registrarse el tipo de actividad física y su duración e intensidad, así como la motivación del paciente para realizarla y sus sentimientos tanto tras su realización como cuando se les limita.

La AN repercute en la esfera sexual y reproductiva. Como frecuentemente el paciente con AN es una mujer joven, debe preguntarse por su historia menstrual, edad de la menarquia, si mantiene menstruaciones y sus características, y en caso de amenorrea, el tiempo de duración y si se ha prescrito tratamiento hormonal para tratarla. Asimismo, tanto en mujeres como en varones, puede haber disminución de la libido y clínica de disfunción sexual.

En la historia deben recogerse también las manifestaciones clínicas relacionadas con las comorbilidades y las complicaciones tanto médicas como nutricionales a nivel de los diferentes órganos y sistemas, en buena medida relacionadas con el grado de desnutrición, la posible presencia de cuadros carenciales y las maniobras purgativas (se detallarán más adelante, en el apartado de complicaciones).

HISTORIA NUTRICIONAL

Es fundamental preguntar sobre cambios en los patrones de ingesta y en la selección de alimentos. Ha de conocerse la cantidad y la calidad de los alimentos ingeridos, restringidos y evitados. Los pacientes suelen prescindir de aquellos de alta densidad calórica, grasa visible o ricos en carbohidratos, y tienden a preservar la ingesta de al menos una cantidad mínima de proteínas. La confección culinaria suele ser “sencilla”, evitando fritos y guisos. Es común, en los casos restrictivos, que el paciente esté ingiriendo menos de 1000 kcal al día durante meses. Algunos pacientes asumen tipos específicos de dieta: vegana/vegetariana, sin gluten, macrobiótica, paleolítica, etc., o incluyen alimentos poco habituales en nuestra alimentación tradicional. Pueden referir supuestas intolerancias alimentarias y no son raras las fobias o aversiones. En la tabla II se resume la caracterización del patrón alimentario en los pacientes con AN.

Tabla II. Caracterización del patrón alimentario de los pacientes con anorexia nerviosa 

Adaptado de: Gómez-Candela C, et al. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa. Nutrición Hospitalaria 2018;35:11-48 (¹).

Existen distintas herramientas para la cuantificación de la ingesta (Tabla III). Es muy útil contar con un registro de ingesta (3-7 días) para poder cuantificar las calorías, el porcentaje de macronutrientes y detectar posibles déficits de micronutrientes. Existen aplicaciones móviles que pueden facilitar el registro de ingesta y que permiten compartir con los profesionales fotografías sobre los platos consumidos.

Tabla III. Herramientas recomendadas para cuantificar la ingesta 

Nota: los pacientes suelen sobreestimar su ingesta. Si es posible, debe cotejarse la información con un familiar / cuidador.Modificado de: Gómez-Candela C, et al. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa. Nutrición Hospitalaria 2018;35:11-48 (¹).

También es necesario conocer el comportamiento ante la comida y el desarrollo de rituales y de estereotipias (³⁵): trocear en pequeñas porciones, desmenuzar los alimentos, separar la posible grasa visible o utilizar papel para absorber aceite o salsas, etc. Otros datos, como si comen sentados o de pie, en compañía o solos o si evitan las comidas sociales, si cocina el paciente u otro miembro de la familia, el tiempo de duración del acto de comer, la cantidad de comidas al día o la estimación subjetiva del tamaño de las raciones que ingieren aportan información importante sobre la actitud del paciente hacia la alimentación. Cabe recordar que la historia nutricional ha de realizarse con el paciente y la familia o convivientes siempre que sea posible.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los signos exploratorios dependerán del grado de desnutrición y de la presencia o no de maniobras purgativas. El dato más llamativo suele ser la pérdida de grasa subcutánea y de masa muscular proximal o global.

Como fenómeno adaptativo puede encontrarse reducción de la temperatura corporal, bradicardia e hipotensión arterial. Frecuencias cardíacas (FC) inferiores a 50 latidos por minuto (lpm), cifras de presión arterial (PA) sistólica inferiores a 90 o una temperatura corporal inferior a 36 °C son signos vitales que pueden indicar una situación de inestabilidad física y precisar un seguimiento más estrecho (³⁶).

La piel suele estar seca, pálida, con queratosis folicular y acrocianosis periférica, y ocasionalmente carotinémica en las palmas y en las plantas. Pueden presentar cabello fino y quebradizo, con tendencia a caer, junto con la aparición de un vello fino y lacio (lanugo) en las extremidades y en el dorso. Puede haber edemas en extremidades inferiores y signos secundarios a estados carenciales, como estomatitis angular, glositis o sangrado gingival (³⁷).

En los cuadros de AN purgativos por vómitos los pacientes pueden presentar, además, hipertrofia parotídea, erosión del esmalte dental en la cara lingual de los incisivos y de los caninos superiores y el signo de Russell (erosiones y callosidades en los nudillos y en el dorso de la mano por las maniobras de provocación del vómito).

Ha de buscarse la presencia de signos de autolesión, como incisiones o cortes, relativamente frecuentes en pacientes con AN (³⁸).

En niños y adolescentes hay que evaluar el grado de desarrollo puberal y constatar el estadio según la escala de Tanner.

Con todo, lo más relevante en la exploración es evaluar el estado nutricional y realizar comparaciones futuras según la evolución.

ANTROPOMETRÍA

La talla y el peso son los parámetros iniciales a evaluar. El peso debe determinarse en cada visita y la frecuencia con que se talle al paciente va a depender de si es un adulto, un niño o un adolescente. Es preciso asegurarse de que el peso es válido, evitando en lo posible manipulaciones por ingesta previa abusiva de agua o por la presencia de materiales pesados escondidos entre la ropa o sujetos con cintas o adhesivos en diferentes partes del cuerpo. Para ello, ha de instarse al paciente a que orine antes de subirse a la báscula y pesarle desvestido, solo cubierto con una bata hospitalaria. La decisión de que el paciente vea o no lo que pesa va a depender del programa terapéutico que esté aplicándose.

Con la talla y el peso se calculará el IMC (kg/m²), que, con sus limitaciones al no distinguir entre grasa, masa muscular y agua, proporciona una primera información del estado nutricional del individuo según los puntos de corte definidos por consensos. En niños y adolescentes el IMC se valorará por percentiles, z-score y por el porcentaje en relación con el percentil 50 del IMC (en adelante: m%BMI, por sus siglas en inglés, median percentage body mass index), que se calcula: IMC actual del paciente / valor IMC del percentil 50 para sexo y edad x 100 (³⁹). Tan esencial como conocer la cuantía de la pérdida ponderal es considerar el tiempo en que ha ocurrido. Pérdidas rápidas de peso generan un riesgo nutricional elevado. En niños y adolescentes es importante hacer un seguimiento evolutivo de la talla según percentiles y comparar con su curva previa de crecimiento para detectar desviaciones de su patrón habitual de crecimiento, dada la presencia frecuente de retrasos en el crecimiento y en el desarrollo secundarios a la AN (³⁴).

PARÁMETROS DE LABORATORIO

Los datos biológicos estarán casi siempre, salvo complicaciones, dentro de la normalidad y muchos pacientes con AN invocan lo anterior para justificar que en realidad “no se encuentran enfermos”. En la primera visita se solicitará una analítica completa con el fin de completar la evaluación nutricional y detectar posibles complicaciones médicas. La periodicidad de los controles analíticos posteriores dependerá de cada paciente (es recomendable al menos una analítica al año).

En el hemograma puede observarse la presencia de anemia leve, en general normocítica, salvo en situaciones de carencias de vitamina B₁₂, fólico o hierro. Puede detectarse linfopenia y ocasionalmente neutropenia y trombopenia. La bioquímica puede mostrar niveles bajos de creatinina (relacionados con una baja masa muscular), glucemia en rangos bajos e hipercolesterolemia. Puede haber disfunción hepática con hipertransaminasemia. Los niveles séricos de calcio, fósforo y magnesio suelen estar en rango de normalidad; sin embargo, puede existir un estatus mineral reducido en el organismo. En el caso de abuso en la ingesta de líquidos puede detectarse hiponatremia, junto con una osmolaridad urinaria baja. En cuadros purgativos, en relación a la presencia de vómitos, consumo abusivo de laxantes o diuréticos, puede detectarse hipopotasemia con alcalosis metabólica hipoclorémica y niveles elevados de amilasa de origen salivar. La lipasa suele estar normal, pero también puede elevarse tanto en relación con la desnutrición como con la renutrición. Las concentraciones plasmáticas de albúmina, transferrina, prealbúmina o proteína unida a retinol generalmente estarán en rango de normalidad. Deben descartarse cuadros carenciales a través de la determinación de ácido fólico, vitaminas B₁₂ y 25 OH vitamina D y perfil ferrocinético. Se valorará también la inclusión de otros parámetros como vitaminas A, D y E, cobre, y zinc.

El estudio hormonal inicial puede reflejar niveles de TSH (de sus siglas en inglés, thyroid-stimulating hormone) y T4 libre normales con T3 libre reducida y un incremento en T3 reversa, hallazgos similares a los del síndrome del eutiroideo enfermo. La determinación de hormonas tiroideas también sirve para descartar la toma subrepticia por parte del paciente de levotiroxina o de extractos tiroideos con el objetivo de perder peso. Los niveles de cortisol sérico y de cortisol libre en orina suelen estar elevados, así como los de GH (growth hormone), pero con IGF-1 (insulin-like growth factor) reducida en relación con la desnutrición.

En los varones y en las mujeres con irregularidades menstruales o amenorrea deben medirse niveles de esteroides sexuales y de gonadotrofinas y prolactina (PRL). Los niveles de esteroides sexuales, de testosterona y de estradiol estarán descendidos, con gonadotrofinas no elevadas, con un patrón prepuberal, lo que indica una situación de hipogonadismo hipogonadotropo funcional. En mujeres con amenorrea, incluso en las más jóvenes, se recomienda hacer siempre un test de embarazo.

OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

COMPOSICIÓN CORPORAL

En la AN se producen una serie de cambios en la composición corporal, con una pérdida no solo de grasa, sino de masa magra y cambios en su distribución regional que afectan más a las extremidades que al tronco (⁴³,⁴⁴). Los parámetros antropométricos clásicos, como el IMC, los pliegues cutáneos (información sobre grasa corporal total), la circunferencia muscular del brazo, el perímetro de la pantorrilla (indicadores de la masa muscular) y el índice cintura-cadera (indicadores de la distribución de grasa regional) dan una idea de la composición corporal, pero hoy en día se dispone, cada vez de forma más generalizada, de otras exploraciones que proporcionan una información más precisa.

DXA / DEXA

La DXA de cuerpo entero evalúa los tres compartimentos corporales (tejido óseo, grasa y tejidos blandos). Es una técnica cara, no siempre disponible en la práctica clínica habitual y que emite radiación, aunque sea a bajos niveles (⁴⁵).

VALORACIÓN FUNCIONAL

En la AN se produce pérdida de masa muscular, cambios en la contractilidad y atrofia de las fibras musculares, fundamentalmente de las de tipo II. La capacidad funcional se puede ver comprometida hasta en un 50 % o más, aunque es frecuente que el paciente no lo refiera (⁵⁰). En la práctica clínica, aunque determinados cuestionarios de riesgo nutricional incluyen ítems funcionales, la valoración de la capacidad funcional de los pacientes se realiza fundamentalmente mediante la evaluación de su función muscular. La prueba más difundida es la dinamometría de la mano con medición (en kg) de la fuerza de prensión, que se relaciona con la masa corporal libre de grasa. Existen puntos de corte que delimitan el diagnóstico de sarcopenia. Otros test funcionales, como el test de la silla o sentadillas (Sit Up Squat Stand Test [SUSS]) ha demostrado su validez a la hora de evaluar la potencia muscular en pacientes con AN (⁵¹). Otras pruebas funcionales pueden ser la medición del flujo espiratorio máximo y la espirometría incentivada.

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA DESNUTRICIÓN

La clasificación de la gravedad de la desnutrición en pacientes con AN depende de los criterios empleados. El IMC, a pesar de sus limitaciones, sigue siendo un parámetro frecuentemente empleado por su sencillez.

En adultos, según los criterios GLIM (que no son específicos para TCA), se considera desnutrición grave atendiendo a los criterios fenotípicos: pérdida de > 10 % de peso en los últimos 6 meses o > 20 % más allá de 6 meses; IMC < 18,5 kg/m² en menores de 70 años; masa muscular gravemente reducida (⁵²). Por su parte, los criterios de gravedad del DSM-5 ofrecen la siguiente clasificación: leve, cuando el IMC ≥ 17 kg/m²; moderada, entre 16 y 16,99 kg/m²; severa, entre 15 y 15,99 kg/m², y extrema, cuando el IMC se sitúa por debajo de 15 kg/m² (¹⁰) (Tabla I). El CIE-11 diferencia a los pacientes con un IMC significativamente bajo (IMC de entre 14 y 18,5 kg/m²) y peligrosamente bajo (IMC < 14 kg/m²) (¹¹). No obstante, en general, los criterios mencionados no discriminan entre la variabilidad del riesgo orgánico y la mortalidad de los pacientes con un IMC extremadamente bajo. En trabajos retrospectivos sobre mortalidad hospitalaria en función del IMC se han reportado cifras de IMC menores a 13,5 kg/m² para el 100 % de fallecimientos no atribuibles a suicidio (⁵³), así como incrementos significativos de riesgo para un IMC por debajo de 11 (⁵⁴) o 11,5 kg/m² (⁵³). Considerando estos datos, podría ser más útil la clasificación del Royal College of Psychiatrists, que establece como grave un IMC inferior a 13 kg/m² en adultos (⁵⁵).

En cuanto al paciente pediátrico, por un lado,la CIE-11 distingue, al igual que en adultos, entre pacientes con un IMC significativamente bajo (entre el percentil 3 y 25 para la edad) y peligrosamente bajo (< percentil 3 para la edad) (¹¹). Por otro lado, los expertos del Royal College of Psychiatrists establecen como grave en menores de 18 años un m%BMI inferior al 70 % (⁵⁵). Por su parte, la Society for Adolescent Health and Medicine (³⁹) defiende el empleo de forma combinada del m%BMI, el IMC z-score, el porcentaje de pérdida de peso y la velocidad de dicha pérdida. En la tabla IV se muestran los criterios recomendados para la clasificación del grado de desnutrición en niños, adolescentes y adultos jóvenes con TCA restrictivos que propone dicha sociedad (³⁹).

Tabla IV. Clasificación del grado de desnutrición en niños, adolescentes y adultos jóvenes con trastorno restrictivo de la conducta alimentaria según The Society for Adolescent Health and Medicine 

Adaptado de: The Society for Adolescent Health and Medicine. Medical Management of Restrictive Eating Disorders in Adolescents and Young Adults. J Adolescent Health 2022;71(⁵):648-54 (³⁹).

REQUERIMIENTOS

El gold estándar para la determinación del gasto energético en reposo (GER) en la AN es la calorimetría indirecta. Las ecuaciones predictivas no estiman adecuadamente el GER de los pacientes desnutridos con AN. La ecuación de Harris Benedict tiende a sobreestimarlo; la de Schebendach (una adaptación de la de Harris Benedict para pacientes con AN) lo infraestima en algunos casos, y la de Müller (una adaptación de la de Harris Benedict para pacientes con IMC < 18,5 kg/m²), aunque es la que mejor correlaciona con el GER medido por calorimetría indirecta, tiene la limitación de precisar la determinación previa de la masa grasa y la masa magra, bien por DXA o por BIA. Una serie de factores, además de la gravedad de la desnutrición, como la duración de la enfermedad o su subtipo restrictivo o purgativo, las comorbilidades psiquiátricas o médicas, las posibles adicciones o la presencia o no de hiperactividad, pueden influir en el GER y condicionar la discordancia entre el GER estimado y el medido (⁵⁶).

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Las alteraciones cardiovasculares son frecuentes en la AN. Aparecen hasta en un 87 % en alguna fase de la enfermedad. La mayoría de las complicaciones son leves, asintomáticas y reversibles con la recuperación ponderal (⁴¹), por lo que la terapia generalmente se limita al control de síntomas y al tratamiento nutricional apropiado (⁶⁴). Las alteraciones más frecuentes son la bradicardia sinusal (FC inferior a 60 lpm) y la hipotensión arterial (PA inferior a 90/50 mmHg), que están mediadas por un aumento del tono vagal y suelen ser asintomáticas y bien toleradas, sin que sea necesaria la colocación de un marcapasos permanente (⁶⁵). Se ha detectado una disminución de la variabilidad de la FC en la AN, pero se necesitan más estudios para entender la implicación clínica de este fenómeno, ya que no se ha encontrado una relación clara con la muerte súbita (⁶⁶). Tampoco hay una clara causalidad entre la propia AN y el alargamiento del QT, sino que más bien parece causado por alteraciones electrolíticas (hipopotasemia) o efectos adversos de fármacos como la metoclopramida, la olanzapina y algunos antidepresivos (⁶⁷).

El derrame pericárdico se detecta hasta en un 25 % de los casos con AN, si bien es un hallazgo ecográfico sin manifestación clínica y que se resuelve generalmente con el tratamiento nutricional (⁴¹), realizándose pericardiocentesis solo en caso de taponamiento cardíaco (⁶⁴).

Los cambios estructurales, como la disfunción diastólica y la reducción de masa del ventrículo izquierdo, también se resuelven con el tratamiento nutricional. La fibrosis miocárdica, descrita en el 23 % de una serie, explicaría las alteraciones de la contractilidad y el riesgo de arritmias malignas con muerte súbita (⁴¹). Se han descrito casos de insuficiencia cardíaca por síndrome de realimentación (SR), por miocardiopatía tóxica por jarabe de ipecacuana y cardiomiopatía de tako-tsubo (⁶⁸). El prolapso valvular mitral es la valvulopatía más frecuente en la AN, y en algunos casos persiste pese a la restauración ponderal (⁴¹).

COMPLICACIONES ENDOCRINO-METABÓLICAS

Las complicaciones endocrino-metabólicas más destacadas se han descrito en el documento de consenso (¹). En resumen, pueden detectarse: hipogonadismo hipogonadotropo, activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, adaptación del eje tiroideo a la enfermedad, resistencia a la hormona de crecimiento, disminución de oxitocina y leptina y elevación de grelina y péptido YY (⁶⁹). La mayoría de estas alteraciones revierte con la recuperación ponderal.

Aunque la amenorrea ya no es un criterio diagnóstico para la AN (¹⁰), está presente en el 68-89 % de las pacientes con AN (⁷⁰). Se recomienda descartar embarazo, disfunción tiroidea e insuficiencia ovárica precoz antes de interpretar que la amenorrea se debe al hipogonadismo hipogonadotropo funcional (⁶⁹). El tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo de la AN es la recuperación ponderal, aunque la amenorrea puede persistir en un 20 % de las pacientes (¹,⁶⁹). No se recomienda en general el tratamiento sustitutivo hormonal ni en hombres ni mujeres, pero sí puede individualizarse cada caso (¹,⁶⁴,⁶⁹).

COMPLICACIONES ÓSEAS

En las pacientes con AN, la formación ósea es menor y la resorción ósea es mayor que en los controles, con una pérdida de DMO anual aproximada del 2,4 % en la cadera y del 2,6 % en la columna vertebral (⁶⁹). La baja DMO (definida como DMO z-score inferior a -2 en la columna vertebral, la cadera o el radio) está presente en el 39 % de las mujeres con AN y en un 24 % de AN atípica (⁷¹), teniendo mayor riesgo en la columna vertebral y en la cadera (⁷²).

Los factores de riesgo para una baja DMO en pacientes con AN son: inicio de la enfermedad durante la adolescencia, IMC bajo, duración de la enfermedad, hipogonadismo hipogonadotropo, baja masa muscular, ingesta de calcio inferior a 600 mg al día, niveles bajos de 25-hidroxi vitamina D y baja masa grasa (⁶⁹,⁷²). Un diagnóstico de baja DMO puede motivar a pacientes con AN activa a intentar una recuperación ponderal, ya que es el principal tratamiento actual, y aun así el efecto de la recuperación ponderal no siempre es capaz de revertir la baja DMO (⁶⁹).

En el tratamiento de la baja DMO es necesario valorar otras causas nutricionales o endocrinológicas que puedan estar influyendo. Los objetivos principales son la recuperación ponderal y la restauración de ciclos menstruales para mejorar la DMO, ya que los suplementos de calcio y de vitamina D no bastan para mejorarla (⁶⁹). No se recomienda la anticoncepción oral como tratamiento de la baja DMO, ya que no corrige las alteraciones del metabolismo óseo e incluso puede empeorar la DMO por supresión de la secreción hepática de IGF-1 (⁶⁹). Sin embargo, el tratamiento con estradiol transdérmico puede mejorar la DMO. Se recomienda asociar un progestágeno cíclico, sobre todo si ha superado el periodo de 6-12 meses de amenorrea, aunque haya recuperado peso (⁴²,⁷³). En el momento actual, no está aprobado ningún otro tratamiento para la baja DMO en la AN (⁶⁹).

COMPLICACIONES DIGESTIVAS

La clínica digestiva se presenta en el 90 % de la AN. Existe un gran componente funcional. Los síntomas más frecuentes son el estreñimiento, náuseas, dolor abdominal, distensión abdominal, plenitud posprandial, vómitos, pirosis, dolor epigástrico, disminución del apetito, diarrea y disfagia. La gravedad de los síntomas no se correlaciona con el IMC ni tampoco hay mayor incidencia de enfermedad celíaca ni de otras patologías inmunológicas, aunque los síntomas aparezcan con la ingesta de determinados alimentos (⁷⁴-⁷⁶).

Pese a que la mayoría de los síntomas son funcionales, se ha descrito disfagia orofaríngea sarcopénica, dilatación duodenal y el síndrome de la arteria mesentérica superior (sobre todo en AN restrictiva) y dilatación gástrica aguda con isquemia, necrosis y perforación (sobre todo en AN purgativa) (⁵⁹,⁶⁰,⁷⁴,⁷⁷). Respecto al síndrome de la arteria mesentérica superior, se ha descrito en asociación a pérdidas ponderales significativas y cursa con cuadros de dolor abdominal intenso y vómitos (no autoinducidos) tras la ingesta. El origen es la obstrucción intestinal alta por compresión duodenal entre la aorta y la arteria mesentérica superior por la pérdida de grasa a ese nivel. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante tomografía computarizada (TC) abdominal y el manejo implica la recuperación nutricional para restaurar el panículo adiposo y la anatomía vascular. La nutrición enteral mediante sonda pospilórica suele ser una medida eficaz y bien tolerada en estos casos (⁵⁹).

El abordaje de las complicaciones se basa en la recuperación ponderal y en el tratamiento sintomático (⁶⁰,⁶⁴,⁷⁴,⁷⁶).

A nivel hepático puede producirse, por autofagia y apoptosis, una disfunción hepática con elevación de transaminasas, además de hipoglucemia e hipofosfatemia, que se correlacionan con el IMC y son reversibles con la recuperación ponderal. La elevación de transaminasas también puede verse en el caso de que el aporte calórico durante el tratamiento sea excesivo (¹,⁶⁰,⁷⁴).

Se han descrito cambios en la microbiota intestinal de pacientes con AN, con una reducción de las especies Roseburia y un aumento de Enterobacteriacee y Methanobrevibacter smithii. Aunque la recuperación ponderal aumenta la diversidad de la microbiota, inicialmente no se producen cambios en los síntomas digestivos, la disbiosis y el perfil de ácidos grasos de cadena corta, por lo que aún queda por investigar la relación entre AN y disbiosis, así como en su papel de causa y efecto (⁷⁴,⁷⁵).

COMPLICACIONES RENALES Y ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

El tipo de AN condiciona la afectación renal e hidroelectrolítica: en los casos de AN restrictiva sin purgas ni hipopotasemia, la bradicardia y la hipovolemia parecen ser los mecanismos del daño renal por baja perfusión y glomeruloesclerosis; en los casos de AN purgativa, la hipopotasemia sostenida condiciona una tubulopatía que se asocia tanto a daño agudo renal como a enfermedad renal crónica (⁷⁸).

En la AN restrictiva los electrolitos suelen estar en el rango de la normalidad, si bien se describe hiponatremia por la dificultad en la eliminación de agua libre más que por una secreción inapropiada de vasopresina, lo que lleva a una hiponatremia crítica si se ingieren con rapidez unos litros de agua (⁵⁹). El patrón de alteración hidroelectrolítica más típico de la AN purgativa es la hipopotasemia (42 %) con alcalosis metabólica (33 %). Se requiere más cantidad de potasio para la normalización en los casos de empleo de laxantes por el intercambio de iones y la salida de potasio intracelular de la acidosis metabólica hiperclorémica (⁵⁹). Una muestra de orina con sodio elevado orienta hacia una purga con diurético; en el caso del cloro aumentado, orienta hacia el abuso de laxantes, mientras que disminuido orienta hacia vómitos o diuréticos (⁷⁸).

Otras alteraciones que también pueden detectarse son la hipomagnesemia y la hipofosfatemia, que deben alertar de un posible SR (¹,⁷⁸). En los casos de AN purgativa, la activación crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta la secreción de aldosterona en el túbulo distal (síndrome pseudo-Bartter), por lo que una interrupción brusca de las purgas condiciona la formación de edema y ganancia ponderal, más acusada con una rápida administración de suero fisiológico parenteral. El tratamiento consiste en la reposición lenta y supervisada de volumen, así como en el empleo de espironolactona durante 3 semanas (⁷⁸).

Se ha descrito la aparición de una hiperfosfatemia tardía transitoria en pacientes con AN gravemente desnutridas en relación a la repleción nutricional y que probablemente resulta de una inapropiada reabsorción tubular de fósforo (⁷⁹). Se desconocen los mecanismos de este fenómeno, pero se postulan los sistemas GH/IGF-1 y FGF-23 (fibroblast growth factor 23)/Klotho. Asimismo, se ignora si tiene un significado patológico o si se trata de un fenómeno adaptativo (⁷⁹).

COMPLICACIONES PULMONARES

La AN puede llevar a debilidad muscular respiratoria, disnea, reducción de la capacidad pulmonar y aeróbica y alteraciones parenquimatosas como bullas, bronquiectasias y cambios similares al enfisema (⁷⁴).

Se han descrito casos de neumotórax espontáneo y neumomediastino. Los mecanismos implicados serían el trauma esofágico por vómitos o la ruptura alveolar por el efecto Macklin debido al aumento de la presión intraalveolar y a la baja presión perivascular, con la migración de aire alveolar al mediastino, al pericardio y a los tejidos subcutáneos (⁷⁴,⁸⁰). El abordaje de elección es conservador, sin intervención, si se descarta una rotura esofágica u otra causa secundaria. El neumotórax puede ser traumático (tras una maniobra de reanimación en una parada cardíaca), espontáneo (por alteraciones parenquimatosas descritas en la AN) o yatrogénico, en el contexto de una prueba o de una técnica como un sondaje nasogástrico, una broncoscopia, una toracocentesis, la colocación de una vía central o similares. Por esto, debe valorarse el riesgo-beneficio para la realización de una técnica potencialmente yatrogénica, así como realizar una radiografía de tórax ante la presencia de síntomas respiratorios (⁸⁰).

La neumonía bacteriana es la infección más frecuente en pacientes hospitalizados con AN y desnutrición grave. La aspiración es el mecanismo principal, incluso con la ausencia de vómitos, en el contexto de disfagia orofaríngea sarcopénica. Dado que las infecciones en pacientes con AN no suelen acompañarse de fiebre, una normalización o un aumento de los leucocitos debería hacer sospechar un proceso infeccioso (⁸⁰).

COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS

La desnutrición en la AN condiciona la degeneración gelatinosa de la médula ósea, con una atrofia de la grasa y la sustitución por un mucopolisacárido que produce una hipoplasia de las tres líneas celulares: leucopenia, anemia y trombocitopenia por frecuencia de presentación (⁶⁰,⁷⁴). La leucopenia es más frecuente en la AN de tipo restrictivo (50,5 %) que en la AN de tipo purgativo (36,8 %). La anemia (en torno al 20 %) y la trombocitopenia (7 %) son similares en ambos tipos (⁸¹). A pesar de la neutropenia, no parece haber un mayor riesgo de infección. No obstante, esta prevalencia puede variar en función de la gravedad de la situación clínica, ya que en un estudio en pacientes con AN con desnutrición muy grave (IMC de 12 kg/m² o menor al ingreso) la complicación más frecuente fue la anemia (79 %) (⁸²). El tratamiento es la recuperación ponderal con el tratamiento nutricional, sin precisar factores de crecimiento. La anemia suele ser normocítica o macrocítica, por lo que debería realizarse una evaluación más completa en los casos de anemia microcítica (⁷⁴). Sin embargo, los niveles de ácido fólico y de vitamina B₁₂ suelen estar elevados por disfunción del hepatocito (⁶⁰,⁸³).

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

Además de las consecuencias de los déficits vitamínicos, la desnutrición en la AN condiciona cambios atróficos cerebrales tanto en la sustancia blanca como en la gris; incluso puede persistir deterioro de la función neurocognitiva tras la mejoría de la atrofia con la recuperación ponderal (¹,⁶⁰).

COMPLICACIONES DERMATOLÓGICAS

Los múltiples cambios cutáneos que pueden presentarse en la AN se relacionan con la reducción del tejido celular subcutáneo o el intento de mantener la temperatura corporal evitando la pérdida de calor, más que signos de virilización. Puede haber xerosis, lanugo, hipercarotenemia, acné, acrocianosis, efluvio telógeno y otras manifestaciones que mejoran con la recuperación ponderal (¹,⁶⁰,⁷⁷,⁸⁴).

ÁMBITO AMBULATORIO

La mayoría de los casos podrán abordarse de modo ambulatorio con un equipo multidisciplinar coordinado, salvo que presente algún factor o condicionante para tener que cambiar a un ámbito con un seguimiento más estrecho, como el ingreso hospitalario o el hospital de día (¹,¹⁸). Estos factores hacen referencia al estado físico, al comportamiento, a la situación afectiva y cognitiva y a las circunstancias sociales. Si presentase algún criterio de ingreso (véase apartado específico del presente documento), debería atenderse en el ámbito de hospitalización.

La principal ventaja del tratamiento ambulatorio es que los pacientes permanecen con sus cuidadores y pueden continuar con su ritmo académico o laboral. La psicoterapia ambulatoria es menos perturbadora y más barata que en otros ámbitos de tratamiento (⁹⁴). En este nivel el paciente acude de forma voluntaria y predomina el tratamiento psicoterápico (1-2 sesiones semanales individuales, grupales o familiares), con visitas médicas de manera individualizada. El soporte y la supervisión de las comidas son llevados a cabo por familiares o por los cuidadores principales. Todo el proceso se apoya en un equipo multidisciplinar con consenso previo (¹⁸). Cuando el tratamiento se comparte entre Atención Primaria y otros ámbitos asistenciales, debe haber un claro acuerdo entre los profesionales sobre la monitorización de los pacientes con AN (¹).

Los objetivos del tratamiento en este ámbito son alcanzar un peso saludable y un buen estado nutricional, proporcionar EN (normalizando los patrones alimentarios), tratar complicaciones crónicas, conseguir apoyo familiar y prevenir las futuras recaídas. El peso objetivo debe individualizarse en cada paciente, considerando que un buen umbral de normalidad puede establecerse a partir de aquel en el que el paciente reanuda su función fisiológica reproductora (los ciclos menstruales en las mujeres y la función testicular en los varones) (¹⁸). Si se atiende a una de las definiciones más aceptadas de remisión, misión última del tratamiento, los objetivos se centrarían en conseguir una ausencia de criterios diagnósticos de AN (DSM-5), sin atracones, purgas o ayunos durante al menos 3 meses, alcanzar un IMC superior a 18,5 kg/m² y obtener una puntuación en el Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) dentro de + 1 desviación estándar según la edad del paciente en todas sus subescalas (⁹⁵).

El aumento de peso deseable se sitúa entre 0,45 y 0,9 kg a la semana (¹⁸). La ganancia ponderal precoz se relaciona con mejores resultados (⁹⁶,⁹⁷). Es crucial que tanto los pacientes como sus cuidadores entiendan que distintas circunstancias influirán en la consecución de los objetivos, lo que condiciona la necesidad de intensificar el ámbito del tratamiento, pasando a un ingreso hospitalario o al hospital de día si no se observa una mejoría a lo largo de 6 semanas (¹⁸).

En cuanto al aporte calórico se precisarían más estudios en el ámbito ambulatorio. Las últimas guías de la APA no establecen un dintel de calorías para comenzar la renutrición en este contexto (¹⁸). En referencias clásicas, empleando el peso real, aquella debería iniciarse con una ingesta en torno a 20 kcal/kg al día, con un incremento de 500 kcal más a los 7 días del inicio, para un aporte extra de 3500 kcal a la semana y ganancia ponderal. Durante la recuperación ponderal se alcanzarían 70-100 kcal/kg al día. Los requerimientos se estabilizarían en 30-40 kcal/kg al día a los 6 meses. No obstante, para evitar las recaídas, durante la fase de mantenimiento ponderal precoz se aconseja aumentar las calorías diarias hasta 50-60 kcal al día. El patrón dietético y la distribución de macronutrientes se corresponderá con un patrón saludable (⁹⁸). Más recientemente, apoyando a la FTB en pacientes jóvenes, están utilizándose estrategias alternativas (algunas con herramientas digitales) no basadas en el cálculo de calorías consumidas, sino en la normalización de un patrón dietético estable. Por ejemplo, en la denominada Plate-by-Plate Approach^® se propone un plan visual de alimentación, sin contar raciones ni calorías, centrado en proporcionar 3 comidas principales (que deben contener todos los grupos de alimentos) y 2-3 tentempiés con al menos 2 grupos de alimentos que no se centren solo en fruta o verdura, dado su bajo aporte calórico. Es importante exponer al paciente a todo tipo de alimentos habituales, ayudándole a restaurar la confianza perdida en la forma de comer. Falta por conocer evidencia clínica de este método frente al tradicional basado en calorías ingeridas (⁹⁹). La supervisión de las comidas la realizarán los cuidadores siguiendo las recomendaciones que se les indiquen (¹).

Los SON podrán emplearse si los requerimientos de energía son muy elevados (sobre todo por encima de las 3000 kcal). No deberían reemplazar al incremento de las ingestas ni a ninguna comida y sirven para una ganancia ponderal más rápida en aquellos pacientes que acceden a consumirlos. En algunos casos es preciso el uso de un complejo multivitamínico-mineral durante la recuperación ponderal y siempre que se detecte la existencia de una carencia de micronutrientes y minerales. Los suplementos de tiamina ambulatorios también pueden ser necesarios durante las etapas iniciales de la renutrición (¹).

Inicialmente se recomienda el control ponderal semanal (después de orinar, sin zapatos y en ropa ligera), además del de otros parámetros en función de cada caso (PA si el paciente presentaba ortostatismo, análisis si realizaban purgas), así como 1 o 2 sesiones de psicoterapia semanales, con consultas adicionales si se considera necesario (¹⁸).

En la tabla X se sugiere la evaluación inicial en el medio ambulatorio, así como el seguimiento a realizar. Dichas valoraciones deben individualizarse en función de los síntomas que presente el paciente y de la gravedad de la AN (¹,¹⁸).

Tabla X. Valoración de los pacientes con anorexia nerviosa en el medio ambulatorio en función de la gravedad de la enfermedad 

*Para una aproximación a la cuantificación de los síntomas puede usarse el cuestionario EDE-Q (Eating Disorders Examination Questionnaire), disponible en: https://psiquiatria.com/trabajos/usr_649245308.pdf (último acceso 30 de agosto de 2023). Puede ser necesario cotejar la información con familiares o cuidadores en la sección dedicada a la anamnesis. Realizar radiología de tórax si se detecta desnutrición resistente al tratamiento, elevación de PCR, presencia de edema o leucocitosis. Puede considerarse solicitar anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA si se sospecha enfermedad celíaca. ACT: agua corporal total; β HCG: gonadotropina coriónica humana; DXA: densitometría de energía dual; DHEA-S: dehidroepiandrosterona sulfato; DMO: densidad mineral ósea; FC: frecuencia cardiaca; FSH: hormona folículo estimulante; IMC: índice de masa corporal; LBM: lean body mass; LH: hormona luteotropa; MG: masa grasa; MLG: masa libre de grasa; MME: masa muscular esquelética; PCR: proteína C reactiva; PRL: prolactina; PA: tensión arterial; TC: tomografía computarizada; TCA: trastorno de la conducta alimentaria. ^aEn caso de pacientes que realicen purgas. ^bSolo si deficiencias previas o datos de desnutrición / escasa ingesta en la valoración nutricional. ^cSolo si amenorrea, sospecha de gestación o retraso menstrual. ^dSolo si amenorrea o irregularidad menstrual. ^eSolo si síntomas de hipogonadismo (ginecomastia, disfunción eréctil…). ^fConsiderar criterios para asegurar validez de resultados cuando se emplean fórmulas predictivas para los compartimentos corporales. Preparación adecuada. ^gNo hay acuerdo sobre cuándo solicitar DXA para determinar la DMO en pacientes con AN. Se sugiere su realización cuando exista desnutrición grave o amenorrea de 6 o más meses de evolución. La reevaluación debe individualizarse, considerando un intervalo de 1-2 años. ^hElectrocardiograma ante la presencia de alteraciones hidroelectrolíticas, bradicardia < 50 lpm, hipotensión, pérdida de peso muy rápida, abuso de laxantes o de diuréticos, consumo excesivo de cafeína, debilidad muscular o uso de fármacos que puedan prolongar QT. ⁱNo se precisa de rutina en todos los pacientes. En aquellos con desnutrición severa, alteraciones en el ECG, exploración física patológica (ingurgitación yugular, edemas en miembros inferiores, pulso paradójico, auscultación patológica) o síntomas cardiológicos de alarma (disnea, ortopnea, síncopes) debe realizarse un ecocardiograma para descartar alteraciones estructurales y conocer la fracción de eyección de ventrículo izquierdo.Modificado de: Gómez-Candela C, et al. Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa. Nutr Hosp 2018;35(Spec No1):11-48 (¹). Actualizado según: American Psychiatric Association, editor. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. Fourth Edition. Washington DC; 2023 (¹⁸).

Debe generarse más evidencia relativa al papel de la telemedicina (¹⁰⁰), de la autoayuda guiada por internet (¹⁰¹) y de las aplicaciones móviles en la consecución de objetivos nutricionales en la AN en el contexto del nivel ambulatorio de tratamiento. Algunas de estas últimas contienen técnicas de cambio de conducta que comparten algunos ítems con la terapia cognitivo-conductual y con la terapia familiar (¹⁰²).

HOSPITALIZACIÓN

La hospitalización está indicada cuando existe descompensación aguda orgánica o psiquiátrica o cuando fracasa el tratamiento ambulatorio.

La hospitalización total ha demostrado mejoría tanto ponderal como de los síntomas del TCA (¹⁰³). No obstante, es difícil encontrar estudios de calidad que comparen la hospitalización frente otros ámbitos. Esto se debe a la dificultad de llevar a cabo estudios de calidad en determinadas situaciones clínicas: no es aceptable realizar ensayos clínicos en pacientes con complicaciones médicas agudas en los que aleatorizar a recibir tratamiento hospitalario (frente a otro entorno asistencial) no sería ético (¹⁰³). Además, los pacientes más graves no suelen estar adecuadamente representados en los estudios (¹⁰³). Por ello, se acepta que la hospitalización es el entorno de elección en aquellos casos con complicaciones médicas y psiquiátricas graves (¹⁰³).

HOSPITALIZACIÓN PARCIAL

La hospitalización parcial o HDDTCA es una modalidad de tratamiento para los TCA a medio camino entre el tratamiento ambulatorio tradicional y la hospitalización completa (¹). Esta modalidad de tratamiento permite un manejo intensivo durante el día (con aspectos similares a una hospitalización completa), pero con la ventaja de mantener al paciente en su entorno familiar y social (¹,¹⁰³).

El HDDTCA es un recurso asistencial muy valioso para el manejo de la AN. Ha demostrado mejoría del peso, de los síntomas de la AN y de las comorbilidades, del funcionamiento social y de calidad de vida (¹⁰³). En muchas ocasiones (especialmente en jóvenes) permite acortar la estancia hospitalaria cuando se garantiza al alta un programa en el HDDTCA (¹¹⁵). Algunos autores consideran la hospitalización parcial como una alternativa al ingreso hospitalario completo en presencia de estabilidad médica (¹⁰³,¹⁰⁴,¹¹⁵). Este planteamiento ofrece la ventaja de mantener el entorno controlado de ingestas sin el aislamiento que supone la hospitalización completa, todo ello con un menor coste económico (¹⁰³). Cabe destacar el trabajo de Serrano-Troncoso y cols., en el que un programa de HDDTCA de 11 horas diarias evitó la hospitalización completa en 7 de cada 10 pacientes tratados, y en aquellos ya hospitalizados, permitió la disminución de la estancia hospitalaria un tercio (¹¹⁵).

Modalidades y programas de hospitalización parcial

Existen distintas modalidades de hospitalización parcial según la duración, así como diferencias en cuanto a las prestaciones disponibles. Según las necesidades del paciente, el HDDTCA puede ofrecer atención de intensidad variable tanto en número de días (diario, los días laborables o días sueltos) como en número de horas al día (día completo o parcial, en horario de mañana o tarde, abarcando las principales ingestas). La atención por parte de un equipo multidisciplinar incluye: tratamiento médico, terapia nutricional (comidas acompañadas / vigiladas), educación nutricional y atención psiquiátrica y psicológica en modalidad individual o grupal. Es especialmente importante en este tipo de recurso asistencial la terapia ocupacional y el apoyo social (¹). En la tabla XI se resumen las distintas modalidades y recursos de un HDDTCA.

Tabla XI. Tipos y cartera de servicios de un hospital de día de TCA (¹,¹¹⁶) 

Tras un proceso de evaluación inicial debe realizarse un plan individualizado de tratamiento en el que se detalle la terapia psicológica, el tratamiento farmacológico si es necesario, los objetivos terapéuticos, el plan de alimentación, el objetivo de peso, la intervención familiar, las actividades grupales, la intervención de otros profesionales (trabajo social, terapeuta ocupacional, etc.), los plazos para la reevaluación, etc. (¹¹⁶). Debe informarse de dicho plan terapéutico al paciente y al familiar (previo consentimiento del paciente para ello) y cerciorarse de que se comprende y se acepta (¹¹⁶). Algunos centros optan por la realización de un “contrato terapéutico” con el paciente (¹). Se recomienda la entrega de información de acogida (folleto o tríptico) que incluya detalles sobre los horarios, las normas y las actividades.

Desde el punto de vista nutricional, cabe resaltar el comedor terapéutico, donde no solo se sirven las distintas comidas según el régimen de hospitalización parcial que precise el paciente, sino que constituye una herramienta más de la EN de los pacientes con AN. Los pacientes deben recibir una dieta variada, equilibrada y ajustada a las necesidades según su circunstancia clínica. Cuando los requerimientos son elevados y es difícil que se cubran a través de la dieta ordinaria, existe la posibilidad de añadir SON de forma temporal y supervisado por el personal de la unidad. La necesidad de NE por sonda es poco habitual en este escenario clínico, ya que su necesidad suele ir asociada al ingreso hospitalario completo.

HOSPITALIZACIÓN DE MEDIA ESTANCIA PARA TCA

La hospitalización de media estancia para TCA consiste en centros o unidades de hospitalización de psiquiatría específicas para TCA que se reservan para aquellos pacientes más complejos, con múltiples recaídas, con o sin otras comorbilidades psiquiátricas, en los que los recursos previos han fracasado y que precisan estancias más prolongadas de hospitalización completa (hasta de 6 meses). Este ámbito de tratamiento ha demostrado ser beneficioso en cuanto a mejoría a medio-largo plazo de la psicopatología del TCA y en el IMC (¹⁰³).

Los objetivos generales de esta modalidad no difieren de aquellos descritos en la hospitalización. No obstante, por el perfil de paciente para el que está enfocado, se persigue especialmente la promoción de una mayor autonomía que favorezca la posterior reinserción al alta y que se mantenga en el tiempo.

PATRÓN ALIMENTARIO

Uno de los aspectos claves para la planificación de la EN será el patrón alimentario del paciente. En la tabla II se resumen los diferentes hábitos y comportamientos que pueden orientar a la caracterización del patrón alimentario del paciente. En la tabla III se muestran las herramientas recomendadas para la valoración de la ingesta (³). Además, el empleo de fotografías o de aplicaciones móviles que reflejen la ingesta del paciente puede ser de utilidad para el seguimiento nutricional de los pacientes con AN. No obstante, su indicación debe ser individualizada y usarse con cautela para evitar promover comportamientos obsesivos en los pacientes.

En términos generales, podemos describir tres tipos posibles de patrones alimentarios en los pacientes con AN, lo que posteriormente nos ayudará en la planificación de la EN (Fig. 1). En la figura 2 se esquematizan las diferentes unidades didácticas según los patrones alimentarios que pueden abordarse en los pacientes con AN.

Figura 1. Patrones alimentarios y características en personas con anorexia nerviosa. Modificado de: Loria-Kohen V, et al. Nutritional education protocol in the treatment of eating disorders in the clinical and care settings. Nutr Hosp 2021;38(⁴):857-70 (³). 

Figura 2. Contenidos educativos según el patrón alimentario del paciente con anorexia nerviosa. Tomado de: Loria-Kohen V, et al. Nutritional education protocol in the treatment of eating disorders in the clinical and care settings. Nutr Hosp 2021;38(⁴):857-70 (³). 

EVIDENCIA DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN LA AN

Si bien la efectividad de la EN en pacientes con AN se encuentra poco documentada, existen evidencias que demuestran que desarrollar la capacidad de propiciar una selección de alimentos basada en el concepto de alimentación saludable mejora la elección y el comportamiento con relación a la comida, favorece la recuperación nutricional y reduce las recaídas (¹²⁰,¹²¹,¹²³).

Ladrón-Arana y cols. (2023) realizaron una revisión sistemática para evaluar el impacto de las intervenciones educativas en pacientes con TCA. Destacaron que las EN pueden influir en mejorar el nivel de conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos de los pacientes con TCA y tener un efecto positivo en los resultados de salud, como la antropometría y mejoría de la sintomatología psiquiátrica (¹²⁴).

Ruiz-Prieto y cols. (2013) evaluaron la modificación en la calidad de la alimentación tras un año de EN realizada por nutricionistas en 31 pacientes con AN. Tras un año de intervención lograron que los pacientes mejoraran su estado nutricional, redujeran los tiempos para seleccionar el menú, mejoraran la ingesta total de energía y el porcentaje de carbohidrato y de grasas consumido, aunque la evolución mostró un retroceso en los últimos 3 meses, lo que indicaba el desarrollo de una mayor habilidad para seleccionar su dieta y el conocimiento sobre alimentación saludable (¹²³).

Como pioneros en España, en el Hospital Universitario La Paz se desarrolló un programa de EN con visitas semanales / quincenales durante 4-6 meses, en el que cada paciente recibió de 15 a 20 sesiones llevadas a cabo por una dietista-nutricionista (DN), que empleó material didáctico de diseño propio que incluyó medidas caseras, fotografías y formas de alimentos. Se desarrolló un estudio longitudinal para evaluar su utilidad, en el que se incluyeron 89 pacientes con TCA (59 % con diagnóstico de AN). El programa demostró ser útil para mejorar el estado nutricional de estos pacientes, tanto en lo referente a la evolución de los parámetros antropométricos como a su ingesta dietética. Al mismo tiempo, los pacientes mejoraron su actitud y comportamiento en relación con la comida y con su patrón alimentario y redujeron las conductas compensatorias (¹²⁵).

Otro ejemplo de programa de EN en el contexto de la terapia psicológica lo encontramos en el Plate-by-Plate Approach^®. Este método, que se explicará con más detalle en el apartado destinado al paciente pediátrico con AN, pretende la EN a través de recursos visuales, sin cantidades ni pesos (¹²⁶).

Si bien la EN es una práctica común en el tratamiento de la AN, es necesario generar más evidencia científica para evaluar la efectividad de los programas educativos, con más estudios de investigación, especialmente ensayos controlados y aleatorizados (¹²⁴). Los programas de EN llevados a cabo por profesionales cualificados y expertos deben formar parte del tratamiento de los TCA, junto al seguimiento médico y psicológico, y dentro del marco de la interdisciplinariedad y del trabajo en equipo (¹).

PARTICULARIDADES DE LA EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CON AN

La OMS establece que la adolescencia ocurre entre los 10 y los 19 años. Se considera una etapa de crecimiento (aumento de peso y de talla y cambios en la composición corporal) en la que se completa el desarrollo del organismo y en la que la pubertad (maduración sexual) es el evento madurativo característico (¹⁶). A los cambios orgánicos se suman otros de índole psicológica (cambios en el estado de ánimo, preocupación por el aspecto físico, deseo de independencia de los padres o búsqueda del apoyo y de la aprobación de sus iguales, entre otros) (¹⁶). Todo ello contribuye a que sea una etapa de riesgo nutricional y a que puedan aparecer determinados problemas de salud, entre ellos, los TCA. De hecho, la adolescencia es la etapa de la vida en la que es más frecuente el debut de la AN.

Los niños con AN menores de 14 años, cuando se comparan con adolescentes y adultos, presentan más frecuentemente formas incompletas de la enfermedad, un menor tiempo de evolución del TCA antes del diagnóstico y menos deterioro del estado de salud inicial (¹²⁷). A la hora de abordar al paciente en etapa adolescente, debe recordarse que, en general, consultan poco al médico o a la enfermería, y cuando lo hacen suele ser por otros síntomas o complicaciones secundarios, como amenorrea, fatiga, caída del pelo o síntomas gastrointestinales, menos frecuentemente por el TCA en sí mismo. En ocasiones, los familiares llevan al paciente en contra de su voluntad cuando el deterioro físico está avanzado. Es frecuente la falta de conciencia del problema, la vergüenza, el temor al ingreso, a aumentar su peso o a ser catalogado como enfermo mental. Es necesario, por tanto, establecer una buena relación terapéutica desde la empatía, la confianza y el respeto. La EN del paciente pediátrico requiere de profesionales (DN y enfermera de nutrición) con competencias y experiencia en el ámbito de la pediatría y de los TCA que trabajen de forma coordinada en el equipo multidisciplinar y con la familia (³⁹,¹²⁸).

Los principales aspectos que van a marcar la diferencia en cuanto al manejo del paciente adolescente (también usado el término “pediátrico” en adelante) respecto del adulto son dos: 1) los mayores requerimientos de este colectivo, que contempla la elevada demanda del crecimiento y del desarrollo, la actividad física y la enfermedad (¹⁶), y 2) el importante papel de los padres / cuidadores en el tratamiento.

Para comprender mejor el papel de los padres / cuidadores en el tratamiento del paciente pediátrico con AN, es necesario conocer algunos aspectos sobre la FBT. La FBT, tal y como se ha comentado previamente, se considera la terapia psicológica de elección en el adolescente con AN (¹⁸). El objetivo principal de esta terapia es establecer de forma eficiente la restauración ponderal y la salud del adolescente, ayudándose de los padres / cuidadores para alimentar a su hijo hasta que este pueda reanudar la actividad normal y comer de forma independiente (¹⁸). Inicialmente la FBT se enfoca en la realimentación y en el restablecimiento de un peso adecuado. En ella, los padres / cuidadores asumen la responsabilidad de los patrones de alimentación del paciente y el terapeuta brinda un apoyo continuo. Los padres son los responsables totales del control de la comida del paciente. Esto quiere decir que se ocupan de hacer la compra, elegir los alimentos que se compran, cocinar y preparar todas las comidas y tentempiés, supervisar y servir las comidas, ocuparse de poner las cantidades adecuadas y no negociar cantidades ni alimentos, así como de enseñarles a identificar y entender cuándo aparece la enfermedad. Si al mes no existe mejoría ponderal se intensifica el entrenamiento de los padres o se busca un nivel de atención más intensivo (¹⁸). En una segunda fase, una vez se ha restablecido el peso corporal, se busca conseguir la autonomía en la alimentación por parte del paciente, mientras que los padres o cuidadores continúan observando y supervisando las ingestas. No obstante, la FBT no establece cómo indicar a los padres lo que debe comer el paciente, sino que se asume que los padres van a saber alimentar correctamente a su hijo. No obstante, es preciso hacer una evaluación exhaustiva en este aspecto, ya que numerosas familias van a necesitar un apoyo considerable por parte de los profesionales de la nutrición para poder llevar a cabo esta tarea (¹²⁹).

Respecto a los métodos para orientar a los padres en cómo nutrir a su hijo con AN (ya sea en contexto de una FBT u otras terapias), existen distintas posibilidades en la literatura, pero podemos diferenciar dos abordajes diferenciados. Uno consiste en entregar dietas cerradas con aportes calóricos concretos en las que los padres deben pesar los alimentos y llevar un contaje de las calorías diarias. Esta modalidad, relativamente frecuente en nuestro medio (⁸⁸), es considerada por algunos expertos como un método rígido que podría contribuir a la obsesión de los pacientes por el control de las cantidades, y dificultar la introducción de alimentos que no constan en la dieta o a la realización de comidas fuera de casa (¹²⁶). Además, puede generar cierto desconcierto y desconfianza en el equipo terapéutico cuando, en la transición a adulto, se desecha este tipo de manejo.

El segundo abordaje consiste en instruir a la familia (paciente y padres / cuidadores) sin emplear dietas fijas, ofreciendo otros recursos didácticos que permitan una mayor flexibilidad en la elección de la alimentación sin descuidar asegurar los apoyos necesarios a través del adecuado seguimiento por parte del profesional de la nutrición. En este sentido, encontramos un buen ejemplo en la literatura: el Plate-by-Plate Approach®. Se trata de un enfoque diseñado específicamente para la EN de los TCA adolescentes en el contexto de la FBT. Con este método se pretende enseñar las proporciones en el plato de los diferentes grupos de alimentos según las necesidades nutricionales del paciente a través de recursos visuales, sin cantidades ni pesos, con orientaciones de medidas caseras sencillas, para que sean los padres quienes se encarguen de establecer la alimentación basándose en una dieta variada, flexible y suficiente (Fig. 3) (¹²⁶). En caso de necesitar una ingesta alta de nutrientes y de energía, los carbohidratos pueden representar hasta el 50 % del aporte del plato (de 25 cm); las proteínas, el 25 %, y el otro 25 %, las frutas y las verduras. El DN puede adaptar estos porcentajes de manera individualizada (¹²⁶). Al plato, además, se le añaden alimentos que representen la grasa y una ración de lácteo (¹²⁶). En caso de necesitar una ingesta menos energética, las cantidades pueden ir adaptándose para que todos los componentes del plato queden en proporciones iguales (un tercio de carbohidratos, proteínas y frutas / verduras) (¹²⁶). Para realizar correctamente el método, deben ofrecerse 3 comidas principales, en la que cada plato de 25 cm de diámetro debe llenarse por completo, y 2-3 refrigerios compuestos de 2 a 4 alimentos, según las necesidades nutricionales del paciente (¹²⁶). Las cantidades y las proporciones va controlándolas el DN según la evolución ponderal y otros aspectos dependientes del paciente y de la familia (¹²⁶). Atendiendo a la evolución, puede ser necesario que el especialista observe a través de fotos las proporciones de las comidas para ir guiando a los padres en las cantidades y asegurarse de que se llenan los platos de manera adecuada.

Figura 3. Ejemplo visual del Plate-by-Plate Approach^®. A. Versión estándar o de altos requerimientos. B. Versión del 33 % o de moderados requerimientos. Modificado de: Hellner M, Steinberg D, Baker JH, Blanton C. Digitally Delivered Dietary Interventions for Patients with Eating Disorders Undergoing Family-Based Treatment: Protocol for a Randomized Feasibility Trial. JMIR Res Protoc 2023;12e41837. DOI: 10.2196/41837 (⁹⁹). 

El método del Plate-by-Plate Approach^® no debe confundirse ni equipararse con otros métodos de “plato saludable” no diseñados para pacientes con TCA, como es el ejemplo de MyPlate^® (¹²⁶). MyPlate® es una modalidad de plato saludable creada por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos para educar a la población general sobre nutrición (teniendo en cuenta el problema de sobrepeso / obesidad existente) que recomienda un plato con todos los grupos de alimentos, con la mitad del plato a base de frutas y verduras, por lo que tiene una baja densidad calórica y es insuficiente para adolescentes con trastornos alimentarios, especialmente para aquellos con altos requerimientos energéticos (¹²⁶). Además, MyPlate^® aconseja productos lácteos bajos en grasa, cuando dicha recomendación iría en contra de las recomendaciones para aumentar la densidad energética de la dieta en personas desnutridas con AN (¹²⁶).

Los defensores del Plate-by-Plate Approach^® sostienen que con este método (¹²⁶,¹²⁹):

No existen en el momento actual estudios que comparen los distintos métodos de EN en el contexto del tratamiento de la AN. No obstante, hay en marcha un ensayo clínico en el que pretende evaluarse, en adolescentes con AN y terapia con FBT, la eficacia y la aceptación del plan nutricional basado en el contaje de calorías comparándolo con el Plate-by-Plate Approach^® (⁹⁹).

En resumen, la EN busca la mejoría del estado nutricional cambiando los hábitos inadecuados detectados en la valoración y ayudando a que sea posible una alimentación suficiente, variada, saludable, equilibrada y flexible, con mejoría en el patrón alimentario y con un número adecuado de ingestas, asegurando aporte energético de micro- y macronutrientes. Además, debe perseguir la mejoría de la actitud y del comportamiento en relación con la comida, trabajando los miedos, la actitud en las ingestas y eliminando los mitos y los errores derivados de fuentes inadecuadas de información que condicionan y limitan la alimentación (¹). Cuando sea posible por edad y mejoría de la enfermedad, debe trabajarse en la motivación para adquirir autonomía hacia un patrón de alimentación normal y adecuado a sus necesidades por edad, sexo y situación clínica.

ANOREXIA NERVIOSA Y DIABETES MELLITUS DE TIPO 1

Los TCA son relativamente frecuentes en personas con diabetes, especialmente en mujeres adolescentes y adultas jóvenes con diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) (¹⁴⁷). Esto puede relacionarse con la mayor preocupación y cuidados en torno a la alimentación, el peso y el ejercicio físico en los pacientes con diabetes. Además, los pacientes con DM1 y TCA tienen un control metabólico más deficiente, requieren hospitalizaciones más frecuentes y tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones crónicas (especialmente microvasculares, entre las que destaca la retinopatía diabética) en comparación con aquellos sin TCA. También tienen una mayor tasa de mortalidad en comparación con los pacientes que solo tienen DM1 o solo un TCA (⁴⁰). Por todo lo anterior, es importante evaluar a las personas con DM1 (especialmente a las mujeres jóvenes) para descartar un TCA y organizar el asesoramiento y el apoyo psicológico y nutricional adecuados cuando estén indicados (¹⁴⁸).

La detección de un TCA en un paciente con DM1 puede resultar difícil, por lo que se requiere un alto índice de sospecha. En este contexto, destacan algunos signos y síntomas considerados “de alerta” en pacientes con DM1 que deben hacernos pensar en un TCA (¹⁴⁹):

Ante la sospecha de un trastorno alimentario en relación a uno o más datos de alarma mencionados, debe investigarse un posible TCA. Además, algunas sociedades científicas recomiendan el cribado de los TCA para todos los pacientes con DM1, comenzando entre los 10 y los 12 años (¹⁵⁰). Para ello, disponemos, traducidas y validadas al español, de la Encuesta de Problemas Alimentarios en Diabetes (EPAD), que se corresponde con su original en inglés: DEPS (Diabestes Eating Problem Survey) y de la Encuesta de Problemas Alimentarios en Diabetes Resumida (EPAD-R, que se corresponde con DEPS-R [Diabetes Eating Problem Survey - Revised]) (¹⁵¹).

En los pacientes con DM1, un TCA puede manifestarse con prácticas para el control del peso, como restricción alimentaria o ejercicio físico compulsivo; conductas purgativas, como vómitos o el uso de laxantes y diuréticos o con la omisión deliberada de la administración de insulina con el fin de perder peso (práctica a veces denominada “diabulimia”). En concreto, la restricción de insulina puede ser “directa” (omisión deliberada con el fin de perder peso, “diabulimia” como tal) o “indirecta” (disminución de la dosis de insulina secundaria a la disminución de la ingesta).

Se han propuesto algunos criterios para la conceptualización de la entidad de “paciente con DM1 y TCA”. Se trata de los siguientes (¹⁴⁹):

El manejo de pacientes con DM1 y AN va a requerir la estrecha colaboración de un equipo multidisciplinar, que incluirá (¹⁴⁹): médicos especialistas en endocrinología y nutrición, enfermería especializada en educación diabetológica en contacto con enfermería especializada en salud mental y DN especializados en diabetes y TCA, así como psiquiatras y psicólogos especializados. En la valoración inicial y en las revisiones periódicas destacan como puntos claves la evaluación del IMC, la evaluación de la desnutrición, la necesidad de la rehabilitación nutricional y la necesidad de la reinsulinización y de la educación diabetológica actualizada.

Los sistemas de monitorización de la glucosa intersticial (ya sean sistemas flash o de monitorización continua en tiempo real) permiten una monitorización de glucosa más cercana y menos invasiva (siempre que el tejido graso subcutáneo permita la inserción del sensor y que este no afecte al bienestar físico y psicológico del paciente), con la opción de monitorización remota (que puede ser útil para coordinarse con el equipo terapéutico, para el control y el ajuste del tratamiento). La menor necesidad de realización de glucemias capilares también puede reducir la ansiedad relacionada con la diabetes y ser útil para las personas con fobia a las agujas. No obstante, la decisión de usar estos sistemas debe individualizarse en cada paciente, ya que en algunos casos puede empeorar el TCA y aumentar la ansiedad relacionada con la DM1 al incrementar la atención sobre las calorías y los carbohidratos (¹⁴⁹).

Como un buen control metabólico puede asociarse con un aumento de peso, los cambios en los niveles objetivos de glucemia deben ser graduales. Establecer, inicialmente, objetivos de glucemia más laxos que los estándares (preprandial, entre 120-150 mg/dl, y posprandial, < 200 mg/dl) puede generar más beneficios a largo plazo (¹⁵²). Lograr un control excelente de forma rápida puede resultar en un aumento de peso marcado, con las posibles consecuencias en la clínica psicológica y conductual. Por otra parte, un control más estricto de la glucemia se relaciona con un mayor riesgo de hipoglucemia, lo que puede resultar en un aumento de la ingesta. Los profesionales responsables deben tener en cuenta que estos pacientes pueden pasar con frecuencia de un comportamiento alterado a otro; por ejemplo, de la omisión de insulina a una alimentación restrictiva o atracones. Por lo tanto, debe realizarse una actualización en la educación diabetológica y nutricional en al que destaque la importancia de explicar el riesgo que supone la omisión de dosis de insulina.

Cuando tiene lugar un ingreso por descompensación del TCA en un paciente con DM1, conviene considerar, dentro del complicado manejo de estos pacientes, factores como el grado de desnutrición y de riesgo de SR, las dificultades en la reinsulinización o el riesgo de cetoacidosis. A modo de orientación, se tendrán en cuenta los siguientes puntos (¹⁴⁹):

En cuanto al manejo ambulatorio de estos pacientes, más allá de la reintroducción inicial de insulina y de alimentos, y a medida que los niveles de glucosa en sangre se normalizan (junto con la mejoría de la clínica del TCA), las opciones incluyen (¹⁵²): raciones predeterminadas de carbohidratos y dosis fijas de insulina o la reintroducción del contaje de raciones de carbohidratos y dosis variables de insulina (usando proporciones). Esta decisión también debe individualizarse en cada paciente.

Por otra parte, en lo referido al uso de ISCI en el medio ambulatorio, algunos estudios han objetivado una disminución de las conductas alimentarias alteradas en adolescentes con DM1 a los 6 meses del inicio de la terapia con ISCI, que presentan, además, una HbA1c menor, comparados con los pacientes con DM1 y TCA que usan MDI (¹⁵²). No obstante, el control metabólico en pacientes con TCA y DM1 sigue siendo significativamente peor (ya sea en tratamiento con ISCI o con MDI) comparados con los que no tienen TCA, y no existe evidencia suficiente que apoye la indicación de inicio de terapia con ISCI tras el diagnóstico de TCA en un paciente con DM1.

Finalmente, destacamos de nuevo la relevancia de los TCA en pacientes con DM1 por su elevada prevalencia, sus peores resultados clínicos y sus potenciales riesgos para la salud. Es necesario continuar investigando para conseguir mejorar las estrategias de prevención y de detección precoz de TCA en pacientes con DM1, así como para optimizar su tratamiento, especialmente complejo (¹⁵³).

ANOREXIA NERVIOSA Y VEGETARIANISMO

Se entiende por dieta vegetariana aquella alimentación a base de plantas (verduras, frutas, cereales, semillas, frutos secos, legumbres y tubérculos) que excluye productos de origen animal como carne, pescado, aves de corral y productos que contienen estos alimentos (¹⁵⁴). Este término incluye patrones alimentarios muy diferentes que dan lugar a una terminología particular (ovovegetariano, ovolactovegetariano, lactovegetariano, vegano / vegano total o semivegetariano / flexitariano) y que no se comportan igual desde el punto de vista de la conducta alimentaria ni de la motivación que conlleva adoptar dicho patrón alimentario. En general, la dieta vegetariana, bien planificada y suplementada, se considera un patrón de alimentación saludable y adecuado como estrategia para mejorar el estado de salud, apta en cualquier etapa de la vida (¹⁵⁴). No obstante, el incremento de la adherencia en los últimos años a este tipo de alimentación por parte de la población y su posible papel en la etiología o en el mantenimiento de los TCA motiva prestar atención cuando la adoptan pacientes con AN.

La British Dietetic Association (BDA) sostiene que una proporción significativa de pacientes con AN han practicado de alguna manera el vegetarianismo (¹⁵⁵). En el Reino Unido se realizó una encuesta para conocer cuántos pacientes hospitalizados con TCA se identificaban como veganos en el momento de la admisión. Respecto a los adultos, aproximadamente el 11 % en hospitalización completa y el 6,4 % en la hospitalización parcial se identificaron como veganos. En el área de niños y de adolescentes, estas tasas fueron mayores: del 16 % en hospitalización completa y del 8,1 % en la parcial (¹⁵⁶).

Según la American Dietetic Association and Dietitians of Canada, el vegetarianismo en sí mismo no se asocia directamente con los trastornos alimentarios (¹⁵⁴). No obstante, algunos expertos sugieren que para algunas personas el vegetarianismo puede servir para intentar “camuflar” un TCA establecido (¹⁵⁵) y hay estudios que apuntarían a una posible relación de una dieta vegetariana como un factor en el inicio o en el mantenimiento de comportamientos alimentarios alterados. Esta discrepancia obedece probablemente a las siguientes limitaciones y dificultades en los estudios: 1) se ha englobado bajo el término de “vegetarianismo” patrones alimentarios distintos; 2) las muestras de “veganos totales” son pequeñas en los estudios; 3) existe incertidumbre sobe la adecuación de las herramientas de evaluación del comportamiento alimentario para los vegetarianos, y 4) la naturaleza transversal de la mayoría de los trabajos no permite establecer causalidad.

Los trabajos que estudian la posible correlación entre el vegetarianismo y los TCA abarcan distintos aspectos: la motivación para seguir el patrón alimentario, su relación con una mayor alteración de la conducta alimentaria, las dimensiones psicológicas, los síntomas de TCA, las estrategias de afrontamiento o la calidad de vida, entre otros.

Algunos estudios revelan que los semivegetarianos tienen tasas más altas de cogniciones y de comportamientos alimentarios desordenados en comparación con los no vegetarianos y veganos (¹⁵⁷). Además, los semivegetarianos que adoptan la dieta por razones de peso o de salud tienen un mayor riesgo de presentar comportamientos alimentarios alterados (¹⁵⁷). Mathieu y cols. (¹⁵⁸) sostienen que, en aquellas personas que eligen el vegetarianismo por motivos éticos y no relacionados con el peso, las preocupaciones por el cuerpo podrían existir antes de adoptar la dieta vegetariana, incluso si la justificación principal es ética. Hanras y cols. (¹⁵⁹) han observado que los vegetarianos y los veganos tienden a estar más motivados por la ética, la salud y el contenido natural, lo que se refleja en un mayor consumo de productos orgánicos, ya que son más respetuosos con el medioambiente, mientras que los omnívoros prefieren alimentos familiares y convenientes para cocinar y poder ser flexibles para socializar. Esta diferencia refleja la tendencia de los vegetarianos y de los veganos a preocuparse por consumir alimentos más éticos y saludables. Además, según este mismo autor, los veganos, a diferencia de los omnívoros, tienen un IMC más bajo, menos comportamientos alimentarios relacionados con el estado de ánimo y una mejor calidad de vida física. En situaciones estresantes, los veganos tienden a recurrir a la resolución de problemas como estrategia activa de afrontamiento, mientras que los omnívoros buscan más el apoyo social (una estrategia pasiva). Esta diferencia podría estar relacionada con la forma en que los veganos manejan la disonancia cognitiva asociada con sus elecciones alimentarias. Los vegetarianos parciales (flexitarianos) se sienten más motivados por el control de peso en comparación con los vegetarianos estrictos y los veganos. Esto sugiere que algunas personas que siguen este tipo de dieta podrían enfrentar dificultades alimentarias y que el flexitarianismo podría ser un pródromo para un trastorno alimentario o una transición a un vegetarianismo más estricto.

En individuos susceptibles, aquellos con antecedentes familiares de problemas de salud mental, con baja autoestima o con rasgos obsesivos, seguir una dieta vegetariana sí podría generar comportamientos alimentarios obsesivos o restrictivos adicionales (¹⁵⁵).

La motivación de una mejoría en la salud para adherirse a una dieta vegetariana por parte de algunas personas ha propiciado que numerosos estudios se centren en la ortorexia nerviosa (ON) u obsesión extrema e irracional por comer sano y por la calidad de los alimentos. En un estudio de prevalencia de ON se observó una asociación de esta entidad a un menor nivel educativo, a la presencia de síntomas depresivos y a la realización de una dieta vegetariana (¹⁶⁰). Por otra parte, Mathieu y cols. (¹⁵⁸) sostienen que no es la dieta en sí lo que contribuye al riesgo de desarrollar ON, sino la forma en que la persona se adhiere a la dieta o al patrón alimentario, ya que se observa que la adherencia estricta y rígida parece estar más relacionada con la ON que la dieta vegetariana en sí misma.

Respecto al posible papel del vegetarianismo en la gravedad del TCA, Heiss y cols. (¹⁶¹) recopilaron datos demográficos, estado vegetariano, diagnóstico de TCA, de IMC y de puntuaciones en pruebas de evaluación de trastornos alimentarios de 124 pacientes (mayoritariamente mujeres) ingresadas en un programa intensivo de pacientes externos con TCA. Los resultados mostraron que no había diferencias significativas en las medidas de gravedad del TCA entre los grupos de omnívoros, reductores de carne, vegetarianos y veganos con TCA. Además, cuando se compararon los grupos combinados de reductores de carne y omnívoros, tampoco se encontraron diferencias significativas en las medidas demográficas o de síntomas de TCA. Por el contrario, Yackobovitch-Gavan y cols. (¹⁶²), en su análisis sobre factores que influyen en la recuperación de los pacientes con AN, objetivan que el vegetarianismo (pasado o presente) se asoció a la no remisión de la AN.

En resumen, el papel del vegetarianismo en la AN debe contemplar la motivación que lleve al paciente a seguirla y determinar si constituye un factor de mantenimiento con potencial para entorpecer la recuperación de estos pacientes (¹⁶³). La evidencia nos indica que es necesaria una investigación cuidadosa de los motivos y de los comportamientos alimentarios cuando una persona realiza una restricción de productos de origen animal, sobre todo cuando la motivación puede venir derivada por la preocupación por el peso o la salud. En la tabla XII se muestran los puntos claves para identificar el papel de la dieta vegetariana en un paciente con TCA (¹⁵⁵).

Tabla XII. Puntos claves para identificar el papel de la dieta vegetariana en un paciente con TCA 

Adaptada de: Fuller S. The British Dietetic Association Practice Guidance: Veganism and Eating Disorders. Version 3. 2020 (¹⁵⁵).

ANOREXIA NERVIOSA Y GESTACIÓN

La AN ocurre con mayor frecuencia en mujeres en edad fértil, por lo que es importante tener en cuenta su presencia durante la gestación. La prevalencia de AN en embarazadas oscila entre el 0,05 y el 0,5 % (¹⁶⁵). Su incidencia es mayor cuando se analizan series de mujeres que buscan tratamiento de fertilidad (⁷⁰).

Por un lado, la elevada frecuencia de oligomenorrea (6-8%) y amenorrea (68-89%) en mujeres con AN puede dar lugar a un estado de subfertilidad o infertilidad (⁷⁰). Algunos trabajos señalan que la fertilidad de las mujeres con AN varía según el número de años de atención psiquiátrica, mientras que otros concluyen que, una vez superada la AN, no existe alteración en la capacidad de concebir (⁷⁰). Las menores tasas de embarazo en este colectivo se han relacionado también con un deseo ambivalente (o incluso de rechazo) respecto a la maternidad (⁷⁰). Lo que parece claro es que, cuanto mejor se maneje el TCA con adecuada recuperación del peso corporal y estado psicológico, menor será el impacto en la capacidad reproductiva (⁷⁰). Por otro lado, se ha reportado que existe una mayor tasa de embarazos no planeados en mujeres con AN, probablemente relacionada con la fluctuación (recuperación) del peso, lo que favorece la ovulación (⁷⁰,¹⁶⁵,¹⁶⁶).

El manejo de una paciente gestante con AN supone un reto si tenemos en cuenta las siguientes barreras:

CRITERIOS DE CURACIÓN DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Un problema que se plantea en el estudio de la evolución de la enfermedad es que no existe consenso en la definición y en los criterios de lo que es curación. Además, existen distintos términos en la literatura en torno a la curación de la AN que en ocasiones sí hacen referencia al mismo concepto, pero que, en otras, representan conceptos distintos. Así, encontramos expresiones como recuperación (recovery), remisión (remission), remisión total (full remission) o remisión parcial (partial remission), cuya definición varía según autores y que se resume en la tabla XIII. La falta de acuerdo en los distintos términos genera publicaciones con una gran dispersión en los datos que no permite comparar las tasas de remisión y poder estudiar cuáles son los tratamientos más adecuados.

Tabla XIII. Criterios empleados de curación en anorexia nerviosa según distintos autores 

AN: anorexia nerviosa; TCA: trastorno de la conducta alimentaria; DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; IMC: índice de masa corporal; EDE-Q: Eating Disorder Examination-Questionnaire.

Por un lado, el DSM-5 habla de remisión total y parcial (full remission / partial remission) (¹⁰). La remisión total ocurre cuando, habiendo presentado los tres criterios diagnósticos de AN previamente, estos dejan de estar presentes por un tiempo clínicamente relevante (¹⁰). En el caso de remisión parcial, el criterio sobre la restricción de la ingesta y el bajo peso ha desaparecido, pero no el miedo intenso a ganar peso o la alteración de la percepción de la silueta corporal (¹⁰).

Otros autores se refieren a los conceptos de recuperación (recovery) y remisión (remission) como conceptos relacionados, pero diferentes (¹⁸⁵). La remisión haría referencia a aquella situación en la que los pacientes siguen necesitando apoyo y tratamiento para mantener sus progresos y que puede valorarse usando criterios como la ausencia de algunos síntomas (como comportamientos restrictivos, ejercicio físico excesivo y purga) y alcanzar cierta mejoría física y psicológica. La remisión representa un paso positivo hacia la recuperación y la mejora de la calidad de vida de los pacientes que sufren la enfermedad. Indica una mejoría temporal de la enfermedad del paciente. Los pacientes pueden experimentar recaídas y retornos a la presencia de síntomas después de un periodo de mejoría.

La recuperación sería un proceso más complejo y multifacético, que comprende no solo la ausencia de síntomas, sino la restauración de la salud física y psicosocial y una relación saludable con los alimentos y con la imagen corporal. La recuperación es el objetivo a largo plazo que debe alcanzarse con el tratamiento (⁹⁴). Una de las definiciones más aceptadas en la literatura para hablar de recuperación completa (full recovery) es la de Bardone-Cone cols. en 2010, que propone que se cumplan los siguientes 4 criterios: 1) ausencia de criterios diagnósticos de AN según DSM-5; 2) ausencia de atracones, purgas o ayunos en los 3 meses previos; 3) presentar un IMC > 18,5 kg/m², y 4) obtener una puntuación dentro de +1 desviación estándar del EDE-Q en todas sus subescalas (¹⁸⁶). En un trabajo posterior llevado a cabo por Wade, se estableció que, para hablar de recuperación completa con la definición de Bardone-Cone y cols., se requería mantener los criterios antes citados por un periodo de al menos 12 meses (¹⁸⁷). La propuesta de Bardone-Cone se ha validado en una muestra de 66 pacientes con AN seguidas durante un periodo de 7-8 años (¹⁸⁸). Dicho estudio, además, demostró la robustez de los citados criterios en cuanto a que el 80 % de los sujetos con recuperación completa al inicio la mantuvieron a los 7-8 años (¹⁸⁸). Otros autores proponen un modelo de recuperación centrado en la persona y que tiene en cuenta las experiencias individuales (¹⁸⁹). En el esfuerzo para establecer una definición estándar, hay quienes proponen un modelo centrado en dos aspectos: cuantitativo, en el que se proponen criterios y validación empírica, y cualitativo, que se focaliza en la historia de cada paciente en relación a sus distintas experiencias en la recuperación. Ambos aspectos tienen fortalezas y limitaciones. El aspecto cuantitativo enfatiza la reducción de síntomas y el aspecto cualitativo se focaliza en el crecimiento personal. La investigación cualitativa se centra en la inclusión de factores como la experiencia, la autoaceptación y el apoyo de otros como parte integral del proceso (⁹⁵). Este enfoque se basa en que, probablemente, una sola definición de recuperación no puede encajar en todos los individuos con experiencias diferentes sobre la vivencia de su enfermedad.

En el proceso de recuperación, el fallo en el tratamiento y las recaídas son dos factores a tener en cuenta para alcanzar este objetivo. El riesgo de recaídas es más importante durante el primer y el segundo año que sigue al tratamiento (¹⁸). Muchos individuos tratados no alcanzan la recuperación, y a pesar de la intervención terapéutica, continúan con patrones obsesivos o restrictivos respecto a la alimentación. Es necesario realizar una investigación para la búsqueda de una definición universal de recuperación basada en la evidencia que pueda utilizarse en la práctica clínica y en la armonización de los resultados de la investigación.

ANOREXIA NERVIOSA GRAVE Y DE LARGA DURACIÓN

En el estudio del paciente de larga evolución y que se cronifica no existen criterios diagnósticos y una definición unánime para referirse a ello. El concepto de AN grave y de larga duración (SE-AN en adelante, de sus siglas en inglés: severe and enduring anorexia nervosa) se ha desarrollado para categorizar pacientes con AN que previamente se mencionaban como “resistentes al tratamiento” o “crónicos” (¹⁹⁰). La definición y el reconocimiento de esta población de pacientes son muy importantes para aplicar los tratamientos adecuados.

Hay poca consistencia y acuerdo en la definición de SE-AN. Las etiquetas más utilizadas para definirla han sido crónica, grave y duradera. Los criterios más empleados en la definición han sido la duración de la enfermedad y el fallo en los tratamientos (¹⁹¹). La definición de SE-AN puede incluir consideraciones de remisión, de recuperación y de recaída que tampoco están bien definidas. Los criterios más utilizados para su definición, recopilados en una revisión recientemente publicada, fueron la duración de la enfermedad y la resistencia al tratamiento. Con respecto a la duración de la enfermedad, la mayoría de las fuentes utiliza este criterio en la definición, y más de 7 años de duración fue lo más común para establecer el concepto de SE-AN. La resistencia al tratamiento es otro de los criterios a los que se hace referencia y se explica como la falta de respuesta cuando se aplica el tratamiento estándar indicado para esta condición. En el contexto de SE-AN la resistencia al tratamiento puede ser caracterizada por un fallo en la recuperación sostenida en el tiempo a pesar de haber recibido el tratamiento establecido en la práctica clínica. El concepto de resistencia al tratamiento nos lleva a la necesidad de buscar tratamientos alternativos no tradicionales para el tratamiento de estos individuos (¹⁹¹).

Algunos autores han propuesto la utilización de criterios medibles para definir la SE-AN, pero advierten de las limitaciones de estos criterios y animan a utilizarlos comprendiendo dichas limitaciones. Los criterios propuestos son: 1) un estado permanente de dieta restrictiva, bajo peso y sobrevaloración del peso y de la figura corporal; 2) duración de más de 3 años de la AN, y 3) haber sido sometidos a al menos dos tratamientos que se recomienden en las guías, administrados tras una evaluación diagnóstica según los actuales criterios (¹⁹²).

Es importante evitar estigmatizar a este subgrupo de pacientes y desarrollar guías para mejorar su manejo. En este sentido, deben desecharse términos como “resistente al tratamiento”, ya que, en ocasiones, el término “resistente” simplemente hace referencia a que no han recibido un tratamiento adecuado y adaptado a sus necesidades. Además, dicho término puede conllevar un sentimiento de culpabilidad o de responsabilidad en el paciente o en los familiares.

Tal y como se ha apuntado previamente, la evolución de la gravedad y de los distintos estadios en esta enfermedad no tiene una definición consensuada. En otras enfermedades, como ocurre con el cáncer, existen criterios que permiten saber qué pacientes se encuentran en situación terminal o establecer una supervivencia aproximada. Sin embargo, en la mayoría de pacientes con SE-AN con persistencia y gravedad de los síntomas, con una duración larga de la enfermedad, o con numerosos intentos de tratamiento fallido, no podemos considerar que sean pacientes terminales ni predecir el fallecimiento en un corto periodo de tiempo. Por tanto, aunque en la literatura se hace referencia al término AN terminal, existe mucho debate y controversia al respecto (¹⁹³). La evolución de la SE-AN pasa por distintos estadios y en la mayoría de ellos pueden obtenerse buenos resultados clínicos. Solo un pequeño número de pacientes progresa a un estado en el que los tratamientos han fallado y se requieren medidas para disminuir el sufrimiento. Etiquetar a un paciente de AN terminal, de forma análoga a lo que ocurre con el término de “resistente al tratamiento”, puede generar una estigmatización en el paciente. Más aún, puede causar mucho daño al limitar algunos tratamientos en individuos que necesiten periodos más largos para su posible recuperación, lo que entorpece todavía más la probabilidad de curación de dichos pacientes (¹⁹⁴).

En resumen, el tratamiento de la SE-AN requiere un enfoque individualizado, con una intervención global y multidisciplinar con apoyo y monitorización continua (⁵⁵). La inconsistencia en la definición y en las características para definir la SE-AN supone un reto en el contexto clínico y de investigación, pues resulta complicado reclutar pacientes para estudios con criterios homogéneos y que no pueden identificarse claramente. Es necesaria más investigación para determinar las características de este grupo de pacientes con el fin de mejorar los resultados.