CARTAS AL DIRECTOR 

Reflexiones sobre la pauta con heparinas de bajo peso molecular más idónea 

para la profilaxis antitrombótica en artroplastia de cadera y rodilla  

 

Sr. Director:

Hemos leído la excelente revisión del Dr. Gabriel et al. (1) acerca de la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) publicada en su revista. Al hilo de lo referido por los citados autores respecto a las medidas profilácticas frente a la ETEV en los pacientes quirúrgicos, quisiéramos efectuar una serie de comentarios derivados de nuestras investigaciones (2-4) sobre el empleo heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como régimen antitrombótico en cirugía sustitutiva de cadera y rodilla.

A nuestro juicio, la profilaxis con HBPM en prótesis total de cadera y rodilla debería iniciarse ineludiblemente en la fase preoperatoria. En este sentido, hemos podido constatar que, ya antes del acto quirúrgico, estos pacientes muestran una elevación significativa de marcadores hipercoagulativos con respecto a individuos sanos de edad media parecida (2); además, dicho estado de activación coagulativa no estaria relacionado con el número de factores de riesgo comúnmente asociados a la ETEV y presentes en el enfermo amtes de la intervención (3), todo lo cual nos induciría a pensar, en concordancia con otros equipos de trabajo (5), que la propia enfermedad osteoarticular por la que se establece la indicación quirúrgica podría ser la responsable de la estimulación basal de la cascada coagulativa en este tipo de enfermos. Resultaría interesante, por tanto, examinar si la implantación de una profilaxis preoperatoria más precoz podría reducir la incidencia de tromboembolismo venoso en este tipo de cirugía (2).

Finalmente, estamos plenamente de acuerdo con el Dr. Gabriel et al. (1) en que la profilaxis con HBPM en cirugía protésica de cadera y rodilla no debe circunscribirse sólo al ámbito hospitalario, ya que en estos enfermos el riesgo trombótico posee un patrón prolongado en el tiempo. Nuestro equipo, en un trabajo semejante al de Dahl et al. (6), pudo observar una elevación máxima de los níveles del dímero D y del fragmento l, 2 de la protrombina dentro de la primera semana del período postoperatorio, estos marcadores hipercoagulativos no experimentaron una reducción significativa en sus valores hasta que no hubo transcurrido mes y medio desde la realización de la artroplastia, siendo la duración media de la pauta de HBPM empleada de 14 días (4). Para evaluar correctamente la potencial transcendencia clínica de este último hallazgo se requieren ensayos complementarios a los señalados en la revisión (7-9), donde se combine la utilización seriada de pruebas biológicas con técnicas diagnósticas por imagen preferiblemente no invasivas (10).

T. Iturbe Hernández, *R. de Miguel Olmeda, R. Cornudella Lacasa, M. Gutiérrez Martín

Servicios de Hematología y *Traumatología. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

 

1. Gabriel F, Labiós M, Balaguer V, Fernández A. Prevención de la enfermedad trromboembólica venosa: heparinas no fraccionadas y heparinas de bajo peso molecular. Análisis de estas dos opciones. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 590-600.

2. Iturbe T, Cornudella R, De Miguel R, Azaceta G, Fuertes MA, Seral F, Gutiérrez M. Persistencia del estado de hipercoagulabilidad tras artroplastia de cadera y rodilla: ¿ cuál debe ser laduración óptima de las pautas antitrombóticas en esta cirugía ? Rev Clin Esp 1999; 199: 511-516.

3. Iturbe T, Cornudella R, De Miguel R, Olave MT, Moreno JA, Gutiérrez M. Existence of a hypercoagulability state prior to prosthesic hip or knee surgery. Haematologica 1999; 84: 87-88.

4. Iturbe T, Olave MT, De Miguel R, Cornudella R. Valoración biológica de los factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en artroplastia de cadera y rodilla. Rev Iberamer Tromb Hemostasia 1998; 2; 65-66.

5. Francis CW, Marder VJ, McCollister E, Yaukoolbodi S. Two-step warfarin therapy. JAMA 1983; 249: 374-378.

6 . Dahl OE, Aspelin T, Arnesen H, et al. Increased activation of coagulation and formation of late venous thrombosis following discontinuation of thromboprophylaxis aer hip replacement surgery. Thromb Res 1995; 80: 299-306.

7. Planes A, Vochelle N, Darmon JY, Fagola M, Bellaud M, Huet Y. Risk of deep-venous thrombosis afler hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet 1996; 348: 224-228.

8. Bergqvist D, Benoni G, Bjorgell O, et al. Low-molecular weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism ai'ler total hip replacement. N Engl J Med 1996; 335: 696-700.

9. Dahl OE, Andreassen G, Aspelin T, et al. Prolonged thromboprophylaxis following hip replacement surgery-results of a double-blind, prospective, randomised, placebo-controlled study with dalteparin (frag-min). Thromb Haemost 1997; 77: 26-31.

10. Crippa L, Ravasi F, Vigano D'Angelo S, et al. Diagnostic value of compression ultrasonography and fibrinogen-related parameters in the detection of postoperative deep vein thrombosis following elective hip replacement: a pilot study. Thromb Haemost 1995; 74: 1235-9.