CARTAS AL DIRECTOR 

Sepsis dental como causa de fiebre de origen desconocido

 

Sr. Director:

La fiebre de origen desconocido (FOD) tras su definición en 1961 por Petersdorf y cols. (1) y pese a los grandes avances tecnológicos a nuestro alcance, presenta en series publicadas a los largo de los años (2-4), un aumento progresivo en el número de casos no diagnosticados.

Se presenta un caso de sepsis dental como causa de FOD, siendo ésta una causa que puede escapar a nuestra detección.

Un varón de 36 años inmunocompetente fue ingresado en nuestro centro para estudio de síndrome febril de 2 meses de evolución. El paciente había sufrido gingivitis de repetición en los 5 últimos años, con un episodio de dolor y tumefacción a nivel de molares de arcada dentaria inferior 1 año antes; por lo que acudió a su odontólogo que le trató con antiinflamatorios no esteroideos durante 10 días, encontrándose asintomático desde entonces. El cuadro actual se inició 2 meses antes con fiebre elevada (40 °C) y escalofríos. Fue tratado con cefuroxima, remitiendo la fiebre durante 3 semanas, reapareciendo posteriormente con imagen de condensación en lóbulo inferior izquierdo en radiografía de tórax. Se trató de nuevo con cefuroxima durante 10 días, siendo ingresado en nuestro hospital 15 días después por presentar de nuevo fiebre elevada (40 °C), sudoración, astenia, anorexia, pérdida de peso y tos con expectoración oscura. En la exploración física el paciente estaba febril (39,5 °C) y con palidez de piel y mucosas. En la analítica destacaba una anemia normocítica (Hb de 9 g/dl), trombopenia (108.000 plaquetas/mm 3 ), ferritina y fibrinógeno elevados y una VSG de 70 a la primera hora. Un urinocultivo fue estéril. Se procesaron 3 esputos para estudio de micobacterias que fueron negativos por baciloscopia. Una radiografía de tórax, demostró una imagen nodular en lóbulo superior derecho; por ello se le realizó una broncoscopia, encontrándose un árbol bronquial normal con cultivos (incluido micobacterias) estériles, así como citología negativa. El octavo día de su ingreso se nos informó del crecimiento en hemocultivos de un germen en medio anaeróbio por lo que se inició tratamiento con clindamicina y gentamicina. Horas después, el paciente sufrió un deterioro hemodinámico que motivó su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde desarrolló pancitopenia e insuficiencia cardiaca. Se confirmó el crecimiento de Bacteroides frágilis y Morganella morgagni. Se realizó ecocardiografía estudio de médula ósea y enema opaco sin encontrarse alteraciones. Se solicitó una tomografía computerizada (TC) abdominal donde se objetivó una hepatosplenomegalia homogénea. Una TC torácica mostró signos de edema cardiogénico e imagen compatible con neumonía basal posterior izquierda. Se mantuvo el tratamiento antibiótico, precisando transfusión de concentrados de hematíes y apoyo inotrópico con lo que el paciente experimentó una buena evolución clínica siendo alta de la UCI el quinto día de su ingreso. Se continuaron los estudios en busca de foco séptico primario realizándose una gammagrafía con citrato Ga-67 donde se encontró un foco hiperfijante a nivel de hemimandíbula izquierda. Un estudio radiológico de la zona afectada mostró una zona radiolúcida en molar de arcada inferior izquierda sin signos de osteomielitis. Tras la exodoncia y legrado alveolar con eliminación de contenido purulento permaneció asintomático con analítica y gammagrafía normales.

Este paciente puede englobarse en el concepto descrito por Knokaert y cols. (5) como FOD recurrente o episódico, definido por los criterios clásicos con fiebre fluctuante con intervalos libres de al menos 2 semanas; siendo ésta la forma de presentación de alrededor de la mitad de los casos de sepsis de origen dental (6).

La fiebre elevada (39 °C) y la positividad de los hemocultivos en nuestro caso, son hechos infrecuentes en otros casos descritos en la literatura (6). Destacar también la presencia de pancitopenia, embolismos sépticos pulmonares y deterioro hemodinámico que motivó su ingreso en la UCI.

La gammagrafía con citrato Ga-67 corporal total, fundamental en el diagnóstico de este paciente, es una técnica de imagen de alta sensibilidad (70-75%) en el estudio de la FOD (7,8), sin olvidar los falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos o con tratamiento antibiótico previo.

Pese a la gran ayuda que los estudios microbiológicos y gammagráficos supusieron en este caso, consideramos que la anamnesis, la exploración meticulosa y los estudios radiológicos sobre el área dental, son los hechos fundamentales que nos llevarán a considerar dicho foco como causa de FOD.

F. J. Nuño Mateo, J. Noval Menéndez, J. Fernández Bustamante, T. Suárez Echevarría, C. Gallo

Servicio de Medicina Interna Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias) 

 

1. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961; 40: 1-30.

2. Eyckmans L, Wouters R, Vandenbroucke J. Unexplained fever: seven year experience. Acta Clin Belg 1973; 28: 232-23.

3. Larson EB, Featherstone HS, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine 1982, 61: 269-292.

4. Barbado FJ, Vázquez JJ, Pena JM, et al. Fever of unknow origin: a survey on 133 patients. J Med 1984; 15: 185-192.

5. Knockaert DC, Laurent PhD, Vaneste J, Bobbaers HJ. Recurrent or episodic fever of unknow origin. Medicine 1993; 72: 184-195.

6. Siminoski K. Persistent fever due to occult dental infection: case report and review. Clinical Infectious Diseases 1993; 16: 550-554.

7. Hilson JW, Maisey N. Galium-67 scanning in pirexia of unknown origin. British Medical Journal 1979; 1330-1331.

8. Habibian MR, Staab EV, Mathews HA. Gallium citrate Ga-67 scans in febrile patients. JAMA 1975; 233: 1073-1076.