CARTAS AL DIRECTOR 

Dolor abdominal agudo en el anciano

 

Sr. Director:

La consulta por dolor abdominal agudo en el anciano supone un reto por su manifestación insidiosa, con escasos síntomas y signos, y los datos poco específicos que se obtienen en las pruebas básicas urgentes (hemograma, bioquímica y radiografías simples).

A propósito de un caso vamos a repasar las características que hacen diferente el dolor abdominal agudo en los ancianos, sobre todo las dificultades que vamos a encontrar para hacer un diagnóstico exacto.

Mujer de 89 años de edad con antecedentes de DMNID, EPOC, Insuficiencia Cardiaca y estreñimiento. Ingresa por un aumento progresivo de la disnea hasta hacerse de reposo, con ortopnea de 3 almohadas y aumento de edemas en miembros inferiores, coincidiendo con un cuadro catarral de vías altas. Al ingreso la enferma se encontraba afebril, taquipnéica, con trabajo respiratorio, cianosis e ingurgitación yugular. En la auscultación cardiaca estaba arrítmica, a 140 Ipm y en la pulmonar se auscultaban crepitantes en 2/3 inferiores de ambos hemitórax. La exploración abdominal era normal, con ruidos hidroaéreos presentes, sin masas ni visceromegalias, ni dolor a la palpación. Presentaba edemas en miembros inferiores con fóvea hasta rodillas. Hemograma: leucocitos 16.000 (Gr 86%, L 6%, Mo 2%), Hb 14,6 g/dl, Hto 42%, VCM 89. Plaquetas 123.000. Bioquímica con glucemia 136 mg/dl, urea 144 mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, siendo los valores de GOT, GPT, GGT, F. alcalina, LDH, Na y K normales. Coagulación con fibrinógeno: 610 g/l, resto normal. CG: Fibrilación Auricular con respuesta ventricular a 140 lpm. La Rx de tórax presentaba cardiomegalia con infiltrado intersticial bilateral. Se inicia tratamiento con oxigenoterapia, furosemida, digoxina y tratamiento antibiótico con amoxicilin clavulánico, con mejora progresiva de la enferma, desapareciendo paulatinamente los edemas en miembros inferiores y disminuyendo la sintomatología. A los 7 días del ingreso la enferma refiere dolor en hemiabdomen izquierdo. En la exploración se encuentra afebril, con TA 120/70, bien perfundida e hidratada. El abdomen esta distendido, con escasos ruidos y dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin signos de irritación peritoneal. No refiere sintomatología urinaria, siendo la puñopercusión renal negativa. Se realiza un control analítico urgente, con hemograma: leucocitos 9.400 (Gr 86%, L 17,7%, Mo 6%), Hb 13,1 g/dl, Hto 37%, VCM 89 fl, Plaquetas 167.000. Bioquímica: glucosa 76 mg/dl, urea 74 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, amilasa 28 UI/l, Na y K normales. Niveles de digoxina >2. GAB (con FiO₂ 24%): pH 7,43, pCO₂ 64, pO₂ 73, HCO₃ 43. Se realiza una Rx de Abdomen (imágenes de litiasis en hipocondrio derecho), y una Ecografía abdominal urgente, donde se aprecia una vesícula biliar con imágenes litiásicas en su interior, sin signos de colecistitis, y riñones de tamaño y ecogenididad normales, siendo el resto de la exploración normal. Se solicita valoración por el Servicio de Cirugía, y ante la sospecha de diverticulitis, se inicia tratamiento con reposo intestinal y tratamiento antibiótico de amplio espectro frente a aerobios y anaerobios. A los dos días la enferma se encuentra afebril, estable hemodinámicamente, con diuresis conservada, pero presenta taquipnea y refiere intenso dolor en hipocondrio izquierdo, presentando abdomen distendido, timpánico, sin ruidos hidroaéreos, palpándose una masa mal delimitada en hiponcondrio izquierdo. En la Rx abdominal urgente no se observan imágenes sugestivas de obstrucción intestinal, y se realiza una Rx de tórax presentando aire libre intraperitoneal. La enferma es sometida a cirugía urgente, presentando diverticulitis con perforación intestinal y peritonitis fecaloidea.

Mientras que en el paciente joven la causa más frecuente de dolor abdominal es el dolor abdominal inespecífico y la apendicitis, en los ancianos, en la mayoría de las series, es la patología biliar y la obstrucción intestinal la responsable de consulta por dolor abdominal, además de otras patologías que son muy infrecuentes en los jóvenes, como la patología tumoral o la vascular (1-6).

No solamente es diferente la etiología del dolor abdominal en el anciano respecto a los jóvenes, sino que son numerosas las dificultades a la hora de valorar adecuadamente a éstos enfermos (7,8), pudiéndolas resumir en un decálogo:

1. Al contrario que los enfermos jóvenes, que consultan nada más presentar la sintomatología, los ancianos suelen consultar pasadas horas o días del inicio de la clínica.

2. Los ancianos suelen presentar otras enfermedades de base (hasta el 65% se acompañan de al menos una enfermedad acom-pañante), que se descompensan y hacen difícil la valoración.

3. Deseo, tanto por parte del enfermo como del médico, de un manejo conservador, evitando tanto estudios como tratamientos innecesarios.

4. A veces es imposible o difícil de obtener los datos de la anamnesis, porque algunos de los enfermos presentan demencia, patología neurológica o alteración del nivel de conciencia.

5. La sintomatología suele ser de presentación subaguda y menos intensa. Los ancianos tienen una menor sensibilidad para el dolor, de forma que no suelen consultar por dolor de inicio agudo e intenso, sino por dolor larvado (4).

6. Escasez de signos físicos en la exploración. Los ancianos no suelen presentar signos de abdomen agudo, siendo infrecuente la presencia de abdomen en tabla. Suelen presentar dolor abdominal difuso, debiendo prestar atención a la defensa involuntaria y al dolor de rebote como signos indirectos de posible peritonitis.

7. Falta de alteraciones en los signos vitales. No suelen presentar fiebre ni taquicardia, siendo más frecuente encontrar hipotermia.

8. Es infrecuente la presencia de leucocitosis en el hemograma. Se suelen encontrar alteraciones hidroelectrolíticos y aumento de la creatinina, lo que puede llevarnos a diagnosticar casos de íleo paralítico secundario a alteraciones hidroelectrolíticas, en vez de pensar que son la consecuencia de la patología abdominal.

9. La Rx de Abdomen es anormal solo en el 10% de los casos. En los casos de sospecha de obstrucción intestinal, es donde más utilidad encontramos en la Rx de abdomen, aunque en las fases iniciales de la obstrucción la Rx puede ser normal sin observarse niveles hidroaéreos.

10. No solamente debemos pensar en patología abdominal, sino que puede ser dolor abdominal referido, procedente de patología extrabdominal, por lo que se debe realizar una Rx de tórax y un ECG. En los casos de dolor abdominal agudo, la combinación de una placa abdominal en decúbito supino y una placa de tórax frontal es la que más precisión diagnóstica tiene, llegando a un 98% (9). Si la causa del dolor abdominal no está aclarada debemos sospechar la posibilidad de patología tumoral o vascular. Aproximadamente el 10% de los pacientes mayores de 50 años con dolor abdominal no filiado son de causa neopláscia, y el 10% de las consultas en mayores de 70 años son por patología vascular (1).

La patología vascular suele presentarse en paciente con factores de riesgo cardiovascular, con dolor abdominal severo no localizado y con pocos hallazgos físicos. Como screening se ha sugerido la acidosis metabólica y la elevación de la fosfatasa alcalina, LDH y amilasa, siendo la Arteriografía la prueba diagnóstica con mayor sensibilidad y especificidad (10).

En nuestro caso, la enferma no presentó fiebre ni signos de inestabilidad hemodinámica. La ausencia de leucocitosis posiblemente se pueda justificar por el tratamiento antibiótico que estaba recibiendo. En la exploración física no presentaba signos de irritación peritoneal, y solamente al tercer día, coincidiendo con un aumento del dolor abdominal, se palpaba una masa en hipocondrio izquierdo, en relación con un probable plastrón inamatorio, presentando abdomen distendido y con escasos ruidos hidroaéreos. Durante los tres días de seguimiento del dolor abdominal se hicieron Rx de abdomen seriadas, sin aportar nuevos datos a los ya presentes.

M. Gómez Antúnez, A. Zaera Olombra, V. Viña, T. Pascual, A. Marco Mur

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Torre. Madrid  

 

1. Dombal FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994; 19: 331-335.

2. Muiño Miguez A, Rodríguez de Castro E, González Ramallo VJ, Lázaro Bermejo C, Hergueta Martín-Artajo L. Dolor abdominal en el servicio de urgencias. Sequimiento de pacientes con dolor no filiado. An Med Interna (Madrid) 1989; 6: 23-25.

3. Irvin TT. Surgical audit ofthe acute abdomen. Br J Surg 1989; 76: 1121-1125.

4. Bender J.S. Cuadro abdominal agudo. Med Clin North A 1989; 6: 1549-1558.

5. Fenyo G. Acute abdominal disease in the elderly. Am J Surg 1982; 143:751.

6. Ponka J.L, Welborn J.K, Brush B.E. Acute abdominal pain in aged patients: an analysis of 200 cases. J Am Geriatric Soc 1983; 11: 993

7. Sanson TG, O Keefe KP. Evaluation of abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 615-627.

8. Cooper G.S, Shales D.M, Salata R.A. Intraabdominal infection: differences in presentation and outcome between younger patients and the elderly. Clin Infect Dis 1994; 19: 146-148.

9. Brazaitis MP, Dachman AH. Evaluacion radiográfica del dolor abdominal agudo de origen intestinal: criterio clínico. Med Clin North Am 1993; 5: 997-1019.

10. Pearigen P.D. Unusual causes of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 593-613.