CARTAS AL DIRECTOR

Anemia hemolítica autoinmune e hipernefroma 

Sr. Director: 

El carcinoma de células renales se puede presentar con una gran variedad de fenómenos paraneoplásicos, que también pueden implicar al sistema hematopoyético. La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) se ha asociado con gran número de enfermedades, fundamentalmente con procesos linfoproliferativos, como leucemia linfoide crónica, linfoma no-Hodgkin o enfermedad de Hodgkin. La asociación con carcinomas es poco común. 
Presentamos un paciente con probable hipernefroma diagnosticado al evaluar una AHAI, revisando los casos previos descritos y si ésta asociación es algo más que una hallazgo casual. 

Paciente de 86 años con antecedentes de bronquitis crónica que ingresa por tos, disnea y fiebre. No tomaba ninguna medicación habitualmente. En la exploración física destacaba fiebre de 38 °C, palidez de mucosas y roncus, en ambos campos pulmonares. Analítica: hematíes 2.900.000; reticulocitos 7%; Hb 9,7; VCM 98 velocidad de sedimentación 111; leucocitos 13.500; plaquetas 251.000; urea 39 mg/dl; creatinina 1,2 mg/dl; hierro 50 µg/dl; ferritina 37 µg/l; ácido fólico y vitamina B12 fueron normales. Pruebas serológicas para factor reumatoide y anticuerpos antinucleares negativas. Test antiglobulina indirecto positivo y directo positivo con anti IgG. Crioaglutininas negativas. TC abdominal: agenesia renal izquierda. En riñón derecho masa de 6 cm de eje sagital, 7 cm craneocaudal y 4 cm axial de contornos polilobulados en dos tercios superiores de riñón derecho, que tras la administración de contraste presenta valor de atenuación menor que parénquima renal con centro hipodenso, resultando la imagen muy sugestiva de hipernefroma parcialmente necrosado. Por la situación general del paciente y considerando la agenesia renal se desestimó intervención quirúrgica. Se inició tratamiento esteroideo aumentando las cifras de hemoglobina a 11,1. Posteriormente el paciente presentó una neumonía nosocomial y fallece. No se pudo realizar necropsia. 

Las alteraciones hematológicas en pacientes con carcinoma de células renales son diversas. La anemia es, en la mayoría de los casos en los que se presenta, de trastorno crónico. Puede haber eritrocitosis por producción por el tumor de eritropoyetina. También se ha descrito la presencia de trombocitosis, trombopenia, disfibrinogenemia, e hiperhaptoglobinemia (1). 

La asociación de hipernefroma y anemia hemolítica ha sido descrita pocas veces. Hemos encontrado ocho casos referidos en la literatura: Venzano y cols. (2) describe un paciente con AHAI dos años tras una nefrectomía por hipernefroma, pero cuya aparición coincide con el hallazgo de metástasis. Johnson y cols. (3) describen otro paciente con AHAI por anticuerpos calientes en un paciente sin otra patología que un hipernefroma. Cinco publicaciones (4-8) describen otros tantos casos de pacientes en los que la AHAI se curó tras la extirpación quirúrgica del tumor. Finalmente otro autor (9) describe una caso en que la que la AHAI desapareció tras la extirpación del tumor y reapareció con la aparición de metástasis, lo que sugiere obviamente una relación entre los dos procesos mas que una mera asociación casual. 

Los posibles mecanismos de producción de la AHAI serían la producción de anticuerpos por el tumor, estimulación por el tumor de anticuerpos con reacción cruzada con los hematíes, alteraciones de la inmunorregulación o depósito de inmunocomplejos sobre la membrana de los hematíes (8). 
Aunque en nuestro caso no existe confirmación histológica y no conocemos la posible evolución de la anemia con la actuación sobre el tumor, nos ha parecido interesante destacar esta poco conocida asociación y recordar que el hipernefroma debe ser considerado en la evaluación de pacientes con AHAI. Cuando es posible la cirugía, ésta puede curar la anemia. 

A. Muiño Miguez, J. Fdez.-Bolaños, J. A. López-Herce Cid, L. Pastor Gómez-Cornejo 

Servicio de Medicina Interna II. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 

1. Laski ME, Vugrin D. Paraneoplasic syndromes in hypernephroma. Semin Nephrol 1987; 7: 123-130. 

2. Venzano C, Micheli A, Cavallero G. Autoimmune hemolytic anemia associated with hypernephroma. Haematologica 1985; 70: 59-61. 

3. Johnson P, Gualtieri RJ, Mohler DN, Carpenter JT. Autoimmune hemolytic anemia associated with hypernephroma. South Med J 1985; 78: 1129-1131. 

4. Spira MA, Lynch EC. Autoimmune hemolytic anemia and carcinoma: an unusual association. Am J Med 1979; 67: 753-758. 

5. Girelli G, Adorno G, Perrone M. Kidney carcinoma revealed by autoimmune hemolytic anemia. Haematologica 1988; 73: 309-311. 

6. Pirofsky B. Miscellaneous diseases and autoimmune hemolytic anemia. Autoimmunization and the Autoimmune Hemolytic Anemias. Pirofsky B (ed). Baltimore: Williams & Wilkkins Co, 1968; 236-239. 

7. Monga M, Benson GS, Parisi VM. Renal cell carcinoma presenting as hemolytic anemia in pregnancy. Am J Perinatol 1995; 12: 84-86. 

8. Lands R, Foust J. Renal cell carcinoma and autoinmune hemolytic anemia. South Med J 1996; 89: 444-445. 

9. Bradley GW, Harvey M. Hemolytic anemia with hypernephroma. Postgrad J Med 1981; 57: 46-47.