CARTAS AL DIRECTOR

Sarcoidosis nodular pulmonar

Sr. Director:

 Hemos leído con gran interés el artículo de Pérez de Llano y cols. sobre la sarcoidosis nodular pulmonar, publicado en su revista (1). Coincidimos con los autores en considerar esta forma radiológica de la enfermedad infrecuente, pero no excepcional. Aportamos un caso observado recientemente en nuestro centro. Mujer de 32 años, sin antecedentes de interés, que consulta por un cuadro de dolor torácico izquierdo de características pleuríticas, de alrededor de mes y medio de evolución, de instauración brusca, que no había respondido a tratamiento con AINES instaurado por su médico de cabecera, sin otra sintomatología asociada. La exploración física era normal. La radiografía de tórax mostraba una atelectasia laminar en la base izquierda, y un ensanchamiento hiliar derecho sugestivo de adenopatías. El TAC torácico mostró adenomegalias localizadas fundamentalmente en hilio derecho, existiendo también adenopatías subcarinales, retrocava pretraqueales y prevasculares; asimismo se apreciaron tres nódulos pulmonares, el mayor de ellos de 1,5 cm de diámetro, periféricos, de bordes bien definidos, en lóbulo superior y medio derechos. El hemograma era normal y la VSG = 48. La bioquímica sanguínea y el sedimento urinario eran normales, así como las pruebas de función respiratoria. Los anticuerpos antinucleares y anti-citoplasma de neutrófilo fueron negativos. El ECA se encontraba en valores normales, así como los marcadores tumorales (CEA, Alfa-FP y B-HCG). Se realizó broncoscopia con biopsia transbronquial sobre el LMD, intentándose asimismo obtener muestra de las adenopatías mediante punción transbronquial con aguja de Wang. La tinción de Ziehl fue negativa en todas las muestras de la broncoscopia, así como el cultivo de Löwenstein y la determinación de DNA genómico para M. tuberculosis. La biopsia mostró fragmentos de parénquima pulmonar normal, sin evidencia de granulomas. No se obtuvo material adecuado en la punción transbronquial. Se realizó biopsia de adenopatías mediastínicas mediante mediastinoscopia, demostrándose una linfadenitis granulomatosa no caseificante, morfológicamente compatible con sarcoidosis. No se observaron microorganismos con las técnicas de PAS y de Ziehl. La paciente quedó asintomática poco después de su ingreso, decidiéndose no iniciar tratamiento esteroideo. Un año más tarde la paciente sigue asintomática y un TAC de control mostró la resolución completa de las anomalías previas. La sarcoidosis pulmonar es uno de los diagnósticos que deben considerarse en un paciente con aumento de tamaño de los ganglios linfáticos intratorácicos, con o sin anomalías asociadas en el parénquima pulmonar. Las adenomegalias generalmente afectan a las cadenas hiliar, traqueobronquial y paratraqueal, y por lo general son bilaterales y simétricas, contrastando con otras enfermedades como la tuberculosis o el linfoma de Hodgkin en que, cuando existe compromiso de los ganglios hiliares, éste suele ser unilateral (2). La aparición de nódulos pulmonares múltiples, de tamaño superior a 1 cm es infrecuente, especialmente en las series más antiguas, en las que se encontraba en alrededor del 2% de los casos (3). Probablemente el empleo generalizado de la TAC favorezca que esta forma de la enfermedad se reconozca más frecuentemente. Coincidimos con Pérez de Llano y cols., cuando consideran que este patrón radiológico en pacientes paucisintomáticos hace más factible el diagnóstico de sarcoidosis frente a otras enfermedades como tuberculosis, linfomas o metástasis, que suelen cursar con más síntomas, pero también estamos de acuerdo en que esta presentación radiológica atípica hace inexcusable obtener una muestra histológica para confirmar el diagnóstico. Nosotros hemos tenido la ocasión de observar un caso (ciertamente excepcional) de carcinoma pulmonar de células pequeñas presentado como nódulos pulmonares múltiples, en un paciente cuya única sintomatología era dolor torácico (4). Por otra parte, nuestra paciente sólo presentaba nódulos en un pulmón, cuando los nódulos pulmonares de la sarcoidosis suelen ser bilaterales (5-7). Dado que, pese a todo, el primer diagnóstico de sospecha era sarcoidosis, se decidió realizar en primer lugar biopsia transbronquial, por tener ésta una alta rentabilidad en esta enfermedad, y ser relativamente incruenta. El resultado fue negativo, por lo que se realizó una biopsia ganglionar por mediastinoscopia, que dio el diagnóstico. Aunque podría sospecharse que los nódulos pulmonares tuvieran una etiología diferente a las adenopatías, la evolución radiológica paralela sugiere que formaban parte de la misma enfermedad. La biopsia transbronquial ha resultado ineficaz para el diagnóstico en algún otro caso de sarcoidosis pulmonar nodular bien documentada (8). En conclusión, estamos de acuerdo en que la sarcoidosis pulmonar nodular no es una forma radiológica excepcional, y que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares múltiples, en particular si coexisten con adenopatías intratorácicas, y el paciente presenta escasos síntomas. La obtención de material para análisis histopatológico parece inexcusable. Al igual que en otros casos descritos, nuestra paciente evolucionó favorablemente sin tratamiento esteroideo, lo que indica que éste es un estadio precoz de la enfermedad, potencialmente reversible. 

R. Golpe Gómez, A. Mateos Colino, M. J. Armesto Fernández 

Unidad de Neumología y Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Monforte de Lemos. Lugo 

1.  Pérez de Llano LA, Romeo de Araújo D, Soilán del Cerro JL, Ortiz Piquer M, González-Rosón Fernández O, Gago Hermida D. Sarcoidosis nodular pulmonar, ¿una forma radiológica de presentación infrecuente o una vasculitis granulomatosa? Descripción de tres casos. An Med Interna (Madrid) 2000; 17: 88-91. 

2.  Fraser RG, Paré JAP, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP. Enfermedad pulmonar de origen desconocido. En: Diagnóstico de las enfermedades del tórax 3ª Ed. Fraser, Paré, Paré, Fraser, Genereux (Eds.)Editorial Panamericana. Buenos Aires 1992; 4: 2423-2521. 

3.  Kirks DR, Mc Cormick VD, Greenspan RH. Pulmonary sarcoidosis. Roentgenologic analysis of 150 patients. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973; 117: 777-86. 

4.  García Arangüena L, Sampedro Alvarez JR, Golpe Gómez R, García Pérez MM, Jiménez Gómez A, Mazorra Macho F. Carcinoma pulmonar de células pequeñas en forma de nódulos pulmonares múltiples. Arch Bronconeumol 1997; 33: 52-54. 

5.  Nakamura H, Kashiwabara K, Watanabe T, Yagyu H, Kiguchi T, Matsuoka K. Sarcoidosis with multiple nodular shadows in bilateral lung fields. Intern Med 1995; 34: 1144-5. 

6.  Kurogouchi F, Fujimori Y, Oharazawa A, Nagasaki M, Miyazawa K, Sano K, Kubo K, Kiyosawa K. Sarcoidosis associated with multiple large pulmonary nodules. Respirology 1998; 3: 273-6. 

7.  Onal E, Lopata M, Lourenco RV. Nodular pulmonary sarcoidosis. Clinical roentgenographic and physiologic course in five patients. Chest 1977; 72: 296-300. 

8.  Paez Codeso F, Martín Villasclaras JJ, Miralles Lozano F. Nódulos pulmonares grandes como presentación de una sarcoidosis. Arch Bronconeumol 1998; 34: 227-8.