CARTAS AL DIRECTOR

Coagulación intravascular diseminada secundaria a brucelosis aguda

 

Sr. Director:

La brucelosis es una antropozoonosis transmisible, de distribución mundial, producida por bacterias del género Brucella. Su alto grado de morbimortalidad, tanto en animales como en humanos, es una causa importante de pérdidas económicas y representa un serio problema de salud pública en muchos países desarrollados. Brucella es una bacteria pequeña, gram-negativa, capaz de sobrevivir y multiplicarse en las células del sistema mononuclear fagocítico, lo que explica la alta frecuencia de enfermedad de larga evolución, su tendencia a la focalización en determinados órganos, su curso recidivante y la dificultad que el tratamiento antibiótico tiene para erradicar completamente la infección. Las alteraciones hematológicas son frecuentes, aunque sólo de forma ocasional constituyen una verdadera complicación y sólo de modo ocasional son la primera manifestación de la enfermedad. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación descrita en raras ocasiones, sin gran expresión clínica y resolviéndose normalmente en estos casos con el tratamiento de la infección.

Se trata de un varón de 30 años, con antecedentes personales de HTA, nefrectomia derecha, apendicectomía, posible siringomielia en estudio, que niega hábitos tóxicos, ingesta de productos sin control sanitario y contacto con animales. Una semana antes del ingreso comienza con cuadro de astenia, mialgias, fiebre termometrada de 39ºC, náuseas y dolor en epigastrio. No mejoró con antitérmicos, acudiendo a urgencias, objetivándose temperatura de 39ºC, subictericia conjuntival, esplenomegalia y deterioro del estado general, por lo que ingresó en la Unidad de Enfermedades Infecciosas. En la analítica de ingreso destacaba: leucocitos 3000/ mm³ (55% linfocitos, 8% monocitos y 36% granulocitos), plaquetas 86.000/mm³, hemoglobina 13,4 g/dl, hematocrito 38%, frotis sanguíneo con leucopenia, neutropenia, 6% de cayados, pseudopelger, 15% de linfocitos activados, serie roja sin alteraciones y plaquetas disminuidas con anisotrombia; LDH 2259 UI/L, GOT 528UI/L, GPT 358 UI/L, coagulación y resto de parámetros dentro de la normalidad. Ecografía abdominal normal, excepto discreta esplenomegalia, radiografía de tórax sin hallazgos significativos y mantoux negativo. A los 7 días de ingreso se recibieron hemocultivos positivos a brucella sp. y serología con aglutinación a brucella de 1/1.280, iniciándose tratamiento con rifampicina y doxiciclina; el resto de serología a bacterias atípicas y virus fue negativo. A las 48 horas comienza con hipotensión, deterioro de la función renal con creatinina de 5,4 mg/dl, pancitopenia progresiva, hiperbilirrubinemia directa y coagulopatía de consumo con actividad de protrombina de 58%, TPTA alargado 53 segundos y dímero D de 8 mg/L, iniciándose tratamiento con aporte de volumen, heparina y plasma fresco.

Ante la persistencia del cuadro, se decidió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde ingresó normotenso, sudoroso, con respiración espontánea, taquipneico, ictericia de piel y mucosas y con 15 puntos en la escala de Glasgow. Se inició tratamiento con volumen y diuréticos, añadiéndose gentamicina al tratamiento antibiótico previo. En ningún momento se evidenció sangrado activo, por lo que no se administró plasma ni heparina. Durante el ingreso el paciente permaneció estable hemodinámicamente, con respiración espontánea, mejorando la función renal hasta creatinina de 1,1 mg/dl, y recuperándose la coagulopatía y pancitopenia, siendo dado de alta a planta a los 6 días.

Brucella spp. es un cocobacilo gramnegativo, aeróbico, no móvil e intracelular facultativo puede sobrevivir durante tiempo en el interior de los fagocitos. La especie más virulenta es B. mellitensis, seguida por B. suis y abortus (1). La brucelosis es una infección sistémica con un amplio espectro clínico, que puede ir desde formas asintomáticas hasta casos graves que producen la muerte. El periodo de incubación está entre 7 días y 3 meses, habiéndose descrito periodos de hasta 10 meses, lo que explica el hecho de que la sintomatología pueda comenzar en un lugar diferente al de la infección. La enfermedad inicialmente se manifiesta como un síndrome febril, sin foco aparente, escalofríos, sudoración profusa, astenia, artralgias y mialgias en el 90% de los casos. La brucelosis también puede afectar a cualquier órgano o sistema de la economía, causando formas focalizadas de larga evolución en un 30% de los casos, siendo más frecuente en aquellos pacientes en los que el diagnóstico y tratamiento se retrasa. El signo físico más frecuentemente encontrado es la esplenomegalia, a menudo acompañado de elevación de enzimas hepáticas y en menor porcentaje de hepatomegalia (2).

La brucelosis se acompaña frecuentemente de alteraciones hematológicas, con afectación de médula ósea, como pancitopenia, hemofagocitosis, ferropenia, anemia hemolítica Coombs positiva, CID, etc. La más frecuente es la pancitopenia, que ocurre en un 5-20% de los casos, principalmente por hemofagocitosis, en cuya patogenia pueden verse implicados mecanismos muy diversos, habiéndose relacionado más frecuentemente el hiperesplenismo y la presencia de granulomas en médula ósea (3). Dentro de la pancitopenia, la alteración más frecuente es la anemia normocítica normocrómica (4). La leucopenia es también muy frecuente, siendo la alteración más frecuente en algunas series (2); la leucocitosis es encontrada sólo en raras ocasiones (3).

La CID es un trastorno adquirido de la coagulación que aparece como complicación de múltiples procesos entre los que se encuentran la sepsis por gérmenes gramnegativos. A pesar de ello, los casos de CID como complicación de brucelosis encontrados en las grandes series o publicados aisladamente son escasos (2,3,5-7). La mayoría de estos casos presentaron nula o escasa expresión clínica, con mínimos sangrados autolimitados que normalmente no necesitan transfusión sanguínea u otras medidas terapéuticas, remitiendo con el tratamiento antibiótico habitual (2).

El tratamiento de la brucelosis requiere cursos prolongados, preferentemente con una combinación de antibióticos, debiéndose incluir al menos un fármaco con buena penetración intracelular. Las tetraciclinas son hasta ahora el antibiótico de elección, siendo doxiciclina el más efectivo con una administración más cómoda y menos efectos secundarios (8). La combinación con aminoglucósidos, principalmente con estreptomicina ha sido la más utilizada, con curación de un 92% de los pacientes, aunque actualmente se recomienda el tratamiento con rifampicina y doxiciclina. La asociación de gentamicina ha demostrado buenos resultados y puede tener menos efectos adversos (9).

En nuestro caso las complicaciones hematológicas no fueron la primera manifestación de la infección, ni presentaron expresión clínica que necesitase tratamiento específico, siendo la evolución favorable con tratamiento sintomático y la adicción de un aminoglucósido a la terapéutica antibiótica previa.

F. J. Tejada Ruiz, A. López Rodríguez, M. Antona Díaz, J. A. Juliá Narváez

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Regional Universitario Infanta Cristina. Badajoz

 

1.  Young E. An overview of human brucellosis. Clin Infect Dis 1995; 21: 283-289.

2.  Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, et al. Complications associated with brucella melitensis infection: A study of 530 cases. Medicine 1996; 75(4): 195-211.

3.  Crosby E, Llosa L, Miró-Quesada M, et al. Hematologic changes in brucellosis. J Infect Dis 1984; 150: 419-424.

4.  Akdeniz K, Irmak H, Seckinli T et al. Hematological manifestations in brucellosis cases in Turkey. Acta Med Okayama 1998; 52(1): 63-65.

5.  Aguado JM, Zurdo JR, Herráez J, Díaz F. Brucelosis y coagulación intravascular diseminada. Med Clin 1990; 95: 794-795.

6.  López-Gómez M, Hernandez J, Sampalo A, et al. Reactive hemophagocytic syndrome with disseminated intravascular coagulation secondary to acute brucellosis. Enferm Infecc Microbiol Clin 1994; 12(10): 519-520.

7.  Almer LO. A case of brucellosis complicated by endocarditis and disseminated intravascular coagulation. Acta Med Scand 1985; 217(1): 139-140.

8.  Solera J, Martinez–Alfaro E, Espinosa A. Recognition and optimum treatment of brucellosis. Drugs 1997; 52: 245-256.

9.  Solera J, Espinosa A, Martinez-Alfaro E, et al. Treatment of human brucellosis with doxycycline and gentamicine. Antimicrob Agents Chemoter 1997; 41: 80-84.