CARTAS AL DIRECTOR

Meningitis por Listeria monocytogenes tras colonoscopia

en paciente con infección por VIH y citomegalovirus 

Sr. Director: 

La enfermedad producida por Listeria monocytogenes en humanos afecta a tres grandes grupos de pacientes: recién nacidos, embarazadas y adultos con patología de base, generalmente inmunodeprimidos, aunque también se ha descrito en pacientes sanos (1-4). A pesar de que la listeriosis afecta sobre todo a pacientes con déficit de la inmunidad celular, la infección por Listeria monocytogenes en pacientes con infección por VIH es excepcional (2-4). Presentamos el caso de un paciente con infección por VIH que precisó ingreso hospitalario por un cuadro de diarrea y sindrome constitucional, siendo diagnosticado de infección por citomegalovirus (CMV), que presentó un cuadro de meningitis varios días después de realizarse una colonoscopia. 

Varón de 56 años, con antecedentes de fumador y bebedor moderado, habitante de medio rural y con prácticas sexuales de riesgo. Presentaba diarrea y anorexia de 15 días de evolución y pérdida de 10 kg de peso en los dos últimos meses. En la exploración destacaba discreta palidez mucocutánea, con exploración cardiopulmonar, abdominal y neurológica normales. En los análisis destacaba Hb de 11,2 gr/dl, VCM 78 fl, VSG 33 mm/h, 3,9x10⁹ leucocitos/l (0,5x10⁹/l linfocitos), hierro 2,50 mmol/l, transferrina 1,37 g/l y ferritina 1.787 μg/L. La radiología de tórax fue normal. El estudio de hemorragias ocultas en heces, coprocultivos, la detección de parásitos, la determinación de toxina de Clostridium difficile en heces y el test de tuberculina fue negativo. La serología para el VIH fue positiva por la técnica de ELISA y Western-Blot. El estudio de las poblaciones linfocitarias demostró CD4 de 15/μl y la carga viral era de 211.900 copias/ml. En el examen de fondo de ojo se objetivó una retinitis por CMV, la determinación del antígeno para CMV y el cultivo fueron positivos. Se inició tratamiento con ganciclovir y antirretrovirales. Diez días después se realizó colonoscopia objetivándose una pancolitis. A los diez días de la colonoscopia el paciente comienza con un síndrome febril sin focalidad, y presentó dos días después disminución del nivel de conciencia y síndrome meníngeo. El TC craneal fue normal y en la punción lumbar, se observó un líquido de aspecto claro, presión 22 mmHg, proteínas 217 mg/dl, glucosa 24 mg/dl, 650 leucocitos con un 55% de neutrófilos. En el estudio microbiológico se objetivaron bacilos grampositivos; ADA y antígeno para criptococco negativos. En el cultivo del líquido cefalorraquídeo se aisló Listeria monocytogenes sensible a ampicilina en antibiograma. Se inició tratamiento con ampicilina 200 mg/kg/día y cefotaxima 2 gr/6h durante 21 días. Con mejoría clínica progresiva, siendo dado de alta sin secuelas neurológicas. 

La Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo que se ha aislado en el suelo, polvo, agua y vegetales, en animales y en las heces del 5% de personas sanas (5). El modo de transmisión de este bacilo no es bien conocido, salvo en los casos de transmisión transplacentaria en el recién nacido (5) y en los veterinarios por contacto directo (1). La vía digestiva, por consumo de alimentos contaminados (leche y derivados) se ha implicado como la vía de contagio tanto en brotes epidémicos como en casos esporádicos (2,4). En el caso presentado el paciente habitaba en el medio rural donde el consumo de leche no comercializada o alimentos contaminados es más probable. 

En la bibliografía revisada se han descrito dos casos de meningítis por este gérmen tras la realización de una colonoscopia en pacientes con cirrosis hepática y colítis ulcerosa, respectivamente (6,7). La Listeria monocytogenes atraviesa la mucosa intestinal quizás ayudada por endocitosis activa de las células endoteliales, y una vez en el torrente sanguíneo el organismo puede diseminarse a cualquier sitio con especial predilección por el sistema nervioso y la placenta (5). En nuestro caso la aparición de la meningitis tras la realización de la colonoscopia con toma de biopsia, implican al tracto intestinal como posible foco de bacteriemia (8), a pesar de no poder demostrar en los cultivos de heces este germen por precisar para su crecimiento medios enriquecidos. 

En los pacientes con VIH la infección por Listeria es una manifestación tardía y se asocia con un recuento de CD4 < 50/μL², a pesar de que los pacientes mas susceptibles de desarrollar enfermedad sintomática son los que presentan trastornos severos de la inmunidad celular (l-4). Esta escasa frecuencia se atribuye a la actividad macrofágica y a los altos niveles de factor de necrosis tumoral que presentan estos pacientes, así como a la actividad bactericida del trimetroprim-sulfametoxazol frente a la Listeria (9,10). En nuestro caso el diagnóstico practicamente coincidente en el tiempo de meningitis por Listeria e infección por VIH, podría haber impedido el posible efecto beneficioso del trimetroprim-sulfametoxazol. 

J. García Castaño, A. I. Farfán Sedano, J. M. Gironés Pérez, M. Ortiz Vega 

Departamento de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 

1. Pigrau Serrallach C. Listeriosis del adulto. Med Clin (Barc) 1993; 101: 99-101. 

2. Bula CJ, Bille J, Glauser MP. An epidemic of food-borne Listeriosis in Western Switzerland: Description of 57 cases involving adults. Clin Infect Dis 1995;20:66-72. 

3. Jurado RL, Farley M, Pereira E, Harvey RC, Schuchat A, Wenger JD, et al. Increased risk of meningitis and bacteremia due to Listeria monocytogenes in patients with human inmunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 1993; 17: 2247. 

4. Aladro Y, Pérez Correa S, Elcuaz R, Angel-Moreno A, Granados R. Listeriosis en el adulto no gestante durante un brote epidémico en Gran Canaria. Rev Clin Esp 1995; 195: 1549. 

5. Lorber B. Listeriosis. Clin Infect Dis 1997; 24: 1-11. 

6. Shemesh 0, Bornstein IB, Weissberg N, Braveman D, Rudensky B. Listeria septicemia after colonoscopy in an ulcerative colitis patient receiving ACTH. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1127-8. 

7. Sheehan GJ, Galbraith JCT. Colonoscopy-associated listeriosis: report of a case. Clin Infect Dis 1993; 17:1061-2. 

8. Mascola M, Lieb L, Chiu J, Fannin S, Linnan MJ. Listeriosis: an uncommon opportunistic infection in patients with acquired immunodeficiency syndrome. A report of five cases and review of the literature. Am J Med 1988; 84: 162-4. 

9. Berenguer J, Solera J, Diaz MD, Moreno S, López Herce JA, Bouza E. Listeriosis in patients infected with human inmunodeficiency virus. Rev Infect Dis 1991; 13:115-9. 

10. Decker CF, Simon GL, DiGioia RA, Tuazon CU. Listeria monocytogenes infectious in patients with AIDS: report of five cases and review. Rev Infect Dis 1991;13:413-7.