CARTAS AL DIRECTOR

Falsa anemia por crioaglutininas precedida en el tiempo

de una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes 

Sr. Director: 

La coexistencia de una anemia hemolítica (AHAI) por anticuerpos calientes y por anticuerpos fríos es poco frecuente (1-5). La AHAI por crioaglutininas suele asociarse con resultados falsamente alterados en los parámetros del hemograma con un analizador automático. Presentamos un caso de anemia por crioaglutininas precedida en el tiempo de una AHAI por anticuerpos calientes. 

Paciente de 64 años de edad, con antecedentes personales de hernia discal, enolismo moderado, tabaquismo y EPOC, controlado por el servicio de hematología desde septiembre de 1992 por síndrome anémico y macrocitosis. Ingresa en enero de 1993 por ictericia, fiebre (38 ºC) y síndrome anémico importante (Hb 85 g/l), Hct 0,25 l/l y reticulocitos corregidos 6,5%) diagnosticándose una AHAI por anticuerpos calientes con test de Coombs Directo (TCD) (+) (IgG+C3) e hiperplasia de serie roja en el mielograma, respondiendo parcialmente al tratamiento corticoideo (prednisona 90 mg/día). Un mes más tarde ingresa por nuevo cuadro de fiebre, ictericia y anemia 75 g/l) requiriendo transfusión de 2 concentrados de hematíes y aumento de dosis (metilprednisolona 120 mg/día). A las tres semanas reingresa, no respondiendo al tratamiento corticoideo, ni a la esplenectomía, ni a la terapia con inmunoglobulinas endovenosas. (1 mg/kg/día 48 horas), por lo que se instaura tratamiento con ciclosfosfamida (100 mg oral/día) presentando respuesta a los 14 días de su inicio. Hasta la actualidad no había requerido nuevo ingreso y en tratamiento con dezaflacort (45 mg oral/semana). 

En marzo de 1998 acude al servicio de urgencias por cuadro de eritema doloroso palmoplantar, cuadro catarral y febrícula (37,8 ºC). En el hemograma se objetiva leucocitosis 24x10⁹/L) con neutrofilia (85%) y leve anemia macrocítica hipercroma (Hb: 121 g/l, Hct 25%, VCM 114 fl, HCM 54,8 pg, CHCM 48), reticulocitos corregidos 1,3%. Al realizar el estudio hematológico en el Coulter STKS de Izasa®, tras calentar en "baño maría" a 37 ºC el tubo de extracción se objetiva corrección del hematocrito (Hb: 122 g/l, HcT 35%, VCM 101 fl, HCM 35 pg, CHCM 35). En el estudio inmunohematológico: TCD: poliespecífico (++), con monoespecifidad C3 (++), resto negativo. Se determina la presencia de una crioaglutinina, a una dilución 1/80, con una gran amplitud térmica (aglutina desde 4 ºC hasta temperatura ambiente, y a 36 ºC) y con una especificidad anti-I. Se realiza una absorción en frío (4 ºC) y eluído en caliente (56 ºC) con estudio del eluído: con presencia del IgM, por inmunoelectroforesis, y un pico monoclonal de cadenas lambdas, por inmunofijación. 

Ante el diagnóstico de AHAI por crioaglutininas y bronconeumonía atípica se inició tratamiento con antibióticos de amplio espectro, glucocorticoideo y medios físicos (estufa y mantas) para conseguir una temperatura en la habitación cercana a los 37 ºC. los estudios serológicos frente a patógenos de neumonías atípicas fueron negativos. El paciente fue dado de alta con una cifra de Hb de 130 g/l sin requerir ingreso hasta la actualidad. 

Las AHAI se caracterizan por un aumento de la destrucción de los hematíes mediado por anticuerpos dirigidos contra los antígenos de los glóbulos rojos. Para su diagnóstico es fundamental demostrar la presencia de dichos autoanticuerpos. Las AHAI producidas por anticuerpos calientes son las más frecuentes (80-90%) y en su mayoría se deben a inmunoglobulinas del isotipo IgG, mientras que las producidas por mezcla o coexistencia de anticuerpos fríos y calientes son muy poco frecuentes (7-8%) (1-5). Nuestro caso de AHAI "mixta" destaca porque la manifestación clínica y analítica de las crioaglutininas está precedida en el tiempo, seis años antes, por una AHAI por anticuerpos calientes de muy difícil manejo, y no simultáneamente como reflejan las series consultadas (1-5). Esto podría deberse posiblemente a la metodología de estudio de las mismas: cortes transversales o restrospectivos, nunca prospectivos. En nuestro caso no tenemos datos para pensar en una evolución de un mismo proceso, si no posiblemente estemos ante dos hechos de la misma naturaleza, pero con diferente expresividad. 

Los tipos de crioaglutininas reflejan su diferente origen. En nuestro caso se sospechó un posible origen policlonal por infección por mycoplasma pneumoniae por la clínica de presentación, pero la negatividad de los estudios serológicos y el pico monoclonal encontrado en el estudio del eluido refleja en cambio un origen monoclonal por alguna anormalidad de los linfocitos de estirpe B(1). También se ha descrito alteraciones en las relaciones de las subploblaciones de linfocitos T(6) en las AHAI, sobretodo en las calientes. Dicho origen nos obliga a un seguimiento periódico, con estudios de extensión, para realizar un diagnósti 
co precoz de un posible síndrome linfoproliferativo (1). 

Por otro lado, la aparición de discordancia entre las cifras de hemoglobina y unos valores disminuidos del hematocrito y hematíes nos debe hacer sospechar la presencia de una AHAI o pseudoanemia por crioaglutininas (7), incluso en un paciente afecto de AHAI por anticuerpos calientes, como es este caso, para no retrasar ni el diagnóstico ni su correcto tratamiento y para evitar una terapia transfusional -nos dará además problemas en las pruebas cruzadas- o inmunosupresora innecesaria en anemias compensadas y bien toleradas, como en nuestro caso. 

J.A. García-Erce, M. Dobón Rebillo, L. Marzo Lafuente, C. Salvador Osuna, M. Giralt 

Servicio de Hematología-Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza 

1. Kelton JG, Crowther M. Autoinmune hemolytic anemia. En: Brain MJ, Carbone PP, ed. Current Therapy in Hematology-Oncology. 5ª ed. St. Louis: Mosby 1995; 89-94. 

2. Martínez López J, Ayala Díaz, Bornsteins Sánchez R. Anemias hemolíticas en el adulto. Medicine 1996; 7: 1206-1212. 

3. Shulman IA, Branch DR, Nelson JM, Thompson JC, Saxena S, Petz LD. Autoinmune hemolytic anemia with both cold and warm autoantibodies. JAMA 1985; 254: 1746-8. 

4. Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK. Autoimmune hemolysis: an 18-year study of 865 cases referred to a regional transfusion centre. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 282: 2023-7. 

5. Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK. Autoimmune hemolysis: mixed warm and cold antibody type. Acta Haematol 1983; 69: 266-74. 

6. Phan-Dinh- Tuy F, Habibi R, Bach MA, Chatenoud L, Salmon C, Bach JF. T cell subpopulations defined by monoclonal antibodies in autoimmune hemolytic anemia. Biomed Pharmacother 1983; 37: 75-80. 

7. Cooper Ba. Autoinmune hemolytic anemia. En: Brain MJ, Carbone PP, ed. Current Therapy in Hematology-Oncology. 5ª ed. St. Louis: Mosby, 1995; 53-57.