CARTAS AL DIRECTOR

Púrpura trombocitopénica asociada a infección por

Mycoplasma pneumoniae en un paciente adulto

Sr. Director: 

El Micoplasma pneumoniae es el patógeno responsable de entre el 5 al 37% de las neumonías adquridas en la comunidad (1). Suele afectar a niños o adultos jóvenes sanos y puede asociarse con diversas complicaciones extrapulmonares (miringitis, eritema multiforme, púrpura anafilactoide, artritis), algunas de las cuales son extremadamente graves (coagulación intravascular diseminanda, mielitis transversa, púrpura fulminante, etc.) (2). La anemia hemolítica inducida por anticuerpos fríos es la manifestación hematológica encontrada con mayor frecuencia en estos sujetos, sin embargo la trombocitopenia es rara y ha sido descrita principalmente en niños (3-5). Aportamos el caso de un paciente adulto con púrpura trompocitopénica grave y síntomas respiratorios banales en el que se demostró serología positiva frente Mycoplasma pneumoniae. 

Paciente de 24 años de edad que consulta por tos seca persistente. No refiere antecedentes patológicos de interés y niega hábitos tóxicos. Acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar tos seca de intensidad y frecuencia creciente de una semana de evolución que no ha mejorado tras tratamiento con mucolítico. A la exploración física destaca temperatura axilar de 37,5 °C. buen estado general, eupneico, ausencia de adenopatías y eritema. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a 100 latidos por minuto. Auscultación pulmonar: roncus en base derecha. No se palpan visceromegalias abdominales y se observan petequias en región tibial anterior de ambas extremidades inferiores. En la analítica practicada en urgencias destaca: leucocitos 9,7 x 10⁹/l (neutrófilos: 2,7 x 10⁹/l; linfocitos: 5,93 x 10⁹/1; monocitos: 0,8 x 10⁹/1), plaquetas 3 x 10⁹/l. LDH: 358 U/l GPT/ALT: 114 U/l GOT/AST: 72 U/l. Actividad de protrombina, fibrinógeno y PDF normales. En la Radiografía de tórax se apreciaba un engrosamiento bronquial leve en base derecha sin definir claramente un infiltrado. 

Ante el diagnóstico de presunción de neumonía atípica con trombopenia grave asociada se decide ingreso en nuestro servicio. Se inicia tratamiento con claritromicina 500 mg cada 12 horas y prednisona a dosis de 1 mg por Kg de peso y día. El paciente permanece estable, afebril y con buen estado general durante su estancia en planta, manteniendo tos persistente aunque de menor intensidad. Se realiza ecografía abdominal donde no se aprecian alteraciones de interés. La serología frente Brucella, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Lues, virus de la hepatitis C y B (VHC,VHB), así como autoanticuerpos antinucleares y anfifosfolípidos (ANA, ACA) son negativos. Tras 4 días de tratamiento la cifra de plaquetas aumentó a 53 x 10⁹/1 y los niveles de transaminasas hepáticas habían descendido (GPT/ALT: 88 U/l GOT/AST: 44 U/l), por lo que es dado de alta. Al quinto día se reciben los resultados de la serología que detecta anticuerpos IgM frente Mycoplasma pneumoniae mediante técnica de ELISA. El paciente completa tratamiento antibiótico y esteroideo durante 15 días, y es revisado tras dos meses del alta, permanece asintomático, no se observan petequias, las cifras de plaquetas y transaminasas hepáticas son normales. 

La púrpura trombocitopénica es una complicación poco frecuente en la infección por Mycoplasma pneumoniae. El caso aportado representa la plaquetopenia más grave causada por dicho microorganismo en un paciente adulto, ya que la mayoría de los casos descritos en la bibliografía consultada (MEDLINE: 1975-2000) son niños (3-5). La fisiopatología de este proceso no es conocida con exactitud, aunque para algunos autores el fenómeno podría estar desencadenado por la producción de inmunocomplejos frente a las plaquetas y sus precursores (5,6) La mayoría de las neumonías atípicas presentan manifestaciones anodinas, la tos es la referida con mayor frecuencia (7), como ocurrió en nuestro paciente. La escasez de síntomas respiratorios, unida en ocasiones a la inexistencia de signos específicos en la radiografía de tórax, como en el caso que nos ocupa, hace difícil su diagnóstico, siendo preciso un alto índice de sospecha para llegar al mismo. Ante estas aseveraciones, es plausible pensar que algunas de las púrpuras trombocitopénicas designadas como idiopáticas puedan deberse a esta causa (8,9). 

El diagnóstico del presente caso se basa en la serología. Lo que podría parecer insuficiente en una enfermedad mediada por inmunocomplejos, no obstante, en todas las reseñas bibliográficas encontradas, excepto la de Isowa et al (3) el diagnóstico de infección por M. pneumoniae, se realiza por la detección de anticuerpos IgM frente a este agente (4,5). Además diversos autores consideran diagnóstica la presencia de este tipo de anticuerpos durante la fase aguda de la enfermedad (10). 

Nuestro paciente fue tratado con corticoides y antibióticos macrólidos con buena respuesta clínica. Ambos tratamientos por separado (4,5) así como el uso de gammaglobulinas endovenosas (3) han mostrado su eficacia en la terapéutica de esta complicación. 

Por todo lo expuesto y como reflexión final. creemos que se debería incluir la determinación de anticuerpos frente el Mycoplasma pneumoniae entre las pruebas diagnósticas dc un paciente con púrpura trombocitopénica, sobre todo si refiere tos u otros síntomas asociados a este tipo de infección. 

F. Salgado, J. Miramón, M. G. Ortega, J. Hita 

Servicios de Medicina Interna y Microbiología. Hospital General Básico de la Serranía. Ronda. Málaga

1. García Rodríguez JA, Muñoz JL, Alonso MA, Gutiérrez N. Microbiología de la neumonía atípica comunitaria. Necesidades clínicas y aportaciones de nuevos antibióticos. Enferm Infecc Microbiol Clin, 1998;16 Suppl 2: 22S-30S. 

2. Bermúdez FJ, Gavilán JC, Toro R, Clavijo E. Púrpura fulminante como complicación de infección por Mycoplasma pneumoniae. Med Clin (Bar) 1999; 112: 318-9. 

3. Isoyama K, Yamada K. Previous Mycoplasma pneumoniae infection causing severe thrombocytopenic purpura. Am J Hematol 1994; 47: 252-3. 

4. Beattie RM. Mycoplasma and thrombocytopenia. Arch Dis Child 1993; 68: 250. 

5. Pugliese A, Levchuck S, Cunha BA. Mycoplasma pneumoniae induced thrombocytopenia. Heart and lung 1993; 22: 373-5. 

6. Andersen P. Pathogenesis of lower respiratory tract infections due to Chlamydia, Mycoplasma, Legionella and viruses. Thorax 1998; 53: 302-7. 

7. Clyde WA. Clinical overview of typical Mycoplasma pneumoniae infections. Clin Infect Dis 1993;17 (Suppl 1): S32-36. 

8. Veenhoven WA, Smithuis RH, Kerst AJ. Thrombocytopenia associated with Mycoplasma pneumoniae infection. Neth J Med 1990; 37: 75-6. 

9. Cameron D, Welsby P, Turner M. Thrombotic thrombocytopenic purpura due to Mycoplasma pneumoniae. Postgrad Med J 1992; 68: 393-4. 

10. Berger RP, Wadowksy RM. Rhabdomyolisis associated with infection by Mycoplasma pneumoniae: A case report. Pediatrics 2000; 105: 433-6.