CARTAS AL DIRECTOR

Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética como

forma de presentación de un carcinoma microcítico de pulmón oculto

Sr. Director: 

La hiponatremia es una alteración analítica frecuente en pacientes con cáncer (1,2). Entre sus posibles causas, y principalmente en pacientes con carcinoma microcítico de pulmón, destaca el síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) (2). Habitualmente, cuando se diagnostica dicho síndrome, el tumor ya es evidente desde el punto de vista clínico o por los estudios de imagen (3,4). Describimos el caso de un paciente con un carcinoma microcítico de pulmón oculto que se presentó con hiponatremia severa sintomática secundaria a SIADH. 

Varón de 69 años, con antecedentes de probable tuberculosis pulmonar remota, polipectomía colónica endoscópica, ulcus gástrico y fumador de 40 cigarrillos/día. A tratamiento previo a su ingreso con cisapride y omeprazol. Fue llevado al Servicio de Urgencias por presentar, desde 2 semanas antes, cefalea, desorientación, náuseas y vómitos esporádicos. No refería sintomatología constitucional ni clínica respiratoria aguda. En la exploración física no existían signos de depleción de volumen y destacaban la desorientación temporo-espacial, con disminución del grado de alerta, y la presencia de acropaquias en miembros superiores. En las pruebas complementarias presentaba un hemograma normal. Bioquímica en sangre, con creatinina de 53 micromol/L, urea 3,9 mmol/l, ácido úrico 184 micromol/L, sodio 116 mmol/l, potasio 4,5 mmol/l. Osmolalidad plasmática de 235 mmol/Kg. Osmolalidad urinaria de 527 mmol/Kg. Sodio en orina de 50 mmol/l. Hormonas tiroideas y cortisol en orina de 24 horas en rango normal. ADH 5,15 pg/ml. Radiografía de tórax con signos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sin otras alteraciones. TC craneal con atrofia cerebral. Se realizó un diagnóstico de SIADH, con retirada del omeprazol y cisapride, y se trató inicialmente con salino hipertónico y posteriormente con restricción hídrica y sellos de cloruro sódico, con normalización de las cifras de sodio sérico y desaparición de las manifestaciones clínicas. Ante la asociación de SIADH a cáncer de pulmón, en un paciente con tabaquismo severo y acropaquias (de duración desconocida), se realizó una TC toraco-abdominal que mostró hallazgos en relación a su EPOC y adenopatías mediastínicas calcificadas menores de 1 cm. Se hizo una broncoscopia, sin hallazgos relevantes. Se realizaron, asimismo, una gastroscopia que reveló una gastritis crónica antral, y una espirometría que mostró un defecto ventilatorio obstructivo leve. Fue dado de alta a tratamiento con dieta con sal, restricción de líquidos orales, ipratropio inhalado y famotidina, y se le solicitó bioquímica sanguínea y radiografía de tórax de control, con posterior evaluación en consultas. En el momento de acudir a la consulta, 6 semanas después del alta, el paciente refería la presencia de disfonía. La radiografía de tórax mostró una masa a nivel del cono de expulsión de la arteria pulmonar. Se repitió la TC toraco-abdominal que puso de manifiesto una masa mediastínica de 7x4 cm a nivel de la ventana aortopulmonar que encajaba la arteria pulmonar izquierda y que estaba en contacto con la región más proximal del bronquio lobar inferior izquierdo. Dicha masa desplazaba el bronquio segmentario anterior del lóbulo superior izquierdo (LSI). Existía un pequeño nódulo pulmonar, menor de 1 cm, en el segmento anterior del LSI y no habían adenopatías de significación patológica en otras localizaciones mediastínicas, ni metástasis hepáticas ni suprarrenales. En la broncoscopia se objetivó una parálisis de la cuerda vocal izquierda y un engrosamiento de los pliegues mucosos del bronquio segmentario anterior del LSI y de su carina con el segmentario apicoposterior. La biopsia de dicha lesión mostró metaplasia escamosa con mínima inflamación crónica, con broncoaspirado negativo y malignidad epitelial tipo carcinoma de célula pequeña en el cepillado. A nivel analítico, el sodio sérico era normal mientras se mantenía la restricción hídrica, con reaparición de la hiponatremia al permitir una ingesta libre de agua. La ADH era de 29,8 pg/ml y la enolasa específica neuronal de 16,8 ng/ml. Con el diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón, estadio limitado ( sin gammagrafía ni biopsia de MO), se inició tratamiento quimioterápico con cisplatino y etopósido. Tras 3 ciclos se objetivó remisión parcial, con negativización de la enolasa específica neuronal y descenso de la ADH a 12,1 pg/ml . Esta respuesta fue de corta duración, con posterior progresión y reaparición de los síntomas neurológicos, la hiponatremia y elevación de la ADH a 58,1 pg/ml. Falleció a los 4 meses del diagnóstico por progresión tumoral. 

El síndrome de SIADH se ha descrito en una gran variedad de tumores malignos. Se observa, en el momento del diagnóstico, en un 15 % de los pacientes con carcinoma microcítico de pulmón, en un 3 % de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y en el 0,7 % de aquellos con cáncer de pulmón no microcítico (2). Su asociación con otros tipos de neoplasia es mucho menos frecuente, limitada a series con un escaso número de pacientes o a casos individuales. Lo habitual es que la hiponatremia no curse con síntomas y que la neoplasia sea evidente desde el punto de vista clínico o por los estudios de imagen (3,4). Así, en una revisión de una serie de 350 pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas se realizó un diagnóstico de SIADH en 40 pacientes. Sólo en 4 de ellos la hiponatremia antecedía a la detección clínica de la neoplasia, con una radiografía de tórax normal en 2 pacientes, y TC torácico y broncoscopia normal en otro (3). Otro aspecto a mencionar es la significación pronóstica de dicho síndrome en pacientes con carcinoma microcítico de pulmón. Aunque existe controversia en cuanto a la relación de la SIADH y la extensión tumoral, parece existir acuerdo en lo referente al mal pronóstico de los pacientes con este síndrome. Recientemente se ha descubierto que la célula tumoral además de producir la ADH es también capaz de sintetizar los receptores para la misma, lo que de forma autocrina favorecería la supervivencia y crecimiento de las células tumorales (1,5). 

Con el caso aquí presentado queremos destacar la importancia de considerar al síndrome de SIADH como un posible "marcador" de una neoplasia subyacente. En aquellos casos en los que razonablemente se hayan descartado otras posibilidades (2),será necesaria una búsqueda juiciosa de una posible neoplasia oculta, con un seguimiento a corto plazo en aquellos con un estudio negativo. Es posible que las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen, como la tomografía por emisión de positrones ( 6,7), sirvan de ayuda en el diagnóstico precoz del reducido número de pacientes con una presentación similar al nuestro.

F. J. Fernández Fernández, I. García Ribas* F. S. Martínez Debén, A. Ruiz Casado*, P. Sesma**

Servicio de Medicina Interna y *Unidad de Oncología. Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol. **Departamento de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela

1. Shapiro J, Richardson GE. Hyponatremia of malignancy. Crit Rev Oncol Hematol 1995; 18: 129-135. 

2. Sorensen JB, Andersen MK, Hansen HH. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in malignant disease. J Intern Med 1995; 238: 97-110. 

3. List AF, Hainsworth JD, Davis BW, Hande KR, Greco FA, Johnson DH. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1986; 4: 1191-1198. 

4. Kamoi K, Kurokawa I, Kasai H, Mizusawa A, Ebe T, Sasaki H, et al. Asymptomatic hyponatremia due to inappropriate secretion of antidiuretic hormone as the first sign of a small cell lung cancer in an elderly man. Intern Med 1998; 37: 950-954. 

5. North WG, Fay MJ, Du J. All three vasopressin receptor sub-types are expressed by small-cell carcinoma. Adv Exp Med Biol 1998; 449: 335-338. 

6. Kole AC, Nieweg OE, Pruim J, Hoekstra HJ, Koops HS, Roodenburg JLN, et al. Detection of unknown occult primary tumor using positron emission tomography. Cancer 1998; 15: 1160-1166. 

7. Donckier JE, Roelants V, Pochet JM. Staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000; 343: 1572.