CARTAS AL DIRECTOR

Infección por el virus del herpes simple en paciente

de 70 años tratado con interferón

Sr. Director: 

La infección por el virus del herpes simple (VHS) se presenta por lo general en los primeros años de la vida, de forma que en la quinta década más del 90% de los sujetos tienen anticuerpos para el VHS tipo I (1,2). Por otra parte, el interferón es un agente antivírico con efecto inmunomodulador debido a sus interacciones complejas con los linfocitos T, los linfocitos B, las células natural killer y la cascada de citokinas (3,4). Describimos un paciente con infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y glomerulonefritis membranosa en tratamiento con interferón que desarrolló una infección por el VHS. 

Se trata de un varón de 70 años que consultó por edemas generalizados de ocho meses de evolución. En la exploración física a su ingreso destacaba, únicamente, la presencia de edemas con fóvea en ambos miembros inferiores. La analítica de sangre y orina mostró una insuficiencia renal ligera y un síndrome nefrótico (urea 114 mg/dl, creatinina 1,76 mg/dl, aclaramiento de creatinina 50 ml/min, albúmina 2,56 mg/dl, colesterol total 293 mg/dl, triglicéridos 319 mg/dl y proteinuria de 24 horas: 10 g). Las transaminasas y enzimas de colestasis estaban dentro de la normalidad y no existía componente monoclonal en sangre y en orina. La serología de lúes, virus de la inmunodeficiencia humana y virus de la hepatitis B fueron negativas y positiva para el VHC confirmada por la detección del RNA viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Genotipo del virus tipo Ia. Estudio inmunológico: IgG 487 mg/dl, IgA 105 mg/dl, IgM 135 mg/dl, factor reumatoide 104 U/l; complemento, anticuerpos antinucleares, anti-ADN, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, crioglobulinas y anticuerpos anticardiolipina normales o negativos. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal y una tomografía computadorizada torácica, abdominal y pélvica fueron normales así como un enema opaco y una endoscopia digestiva alta. Se realizó una biopsia renal en la que se encontraron hallazgos sugestivos de glomerulonefritis membranosa. En ausencia de otras causas, la glomerulonefritis membranosa se relacionó con la infección por el VHC (5) y se administraron diuréticos, antihipertensivos y aspirina. Tres meses después se inició tratamiento con interferón alfa (Intrón®) en dosis de 3 MU tres días a la semana. En relación con su administración el paciente presentó febrícula, astenia y fatigabilidad que mejoraron parcialmente con antitérmicos y analgésicos. A los tres meses del tratamiento con interferón consultó por la aparición de lesiones vesiculares pequeñas dolorosas en labios de una semana de evolución sin fiebre, afectación ocular, lesiones cutáneas o poliartritis. No refería haber presentado anteriormente este tipo de lesiones. La exploración de la cavidad oral mostró pequeñas vesículas aftoides herpetiformes evolucionadas en labio inferior. Se solicitó serologías frente a Toxoplasma, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr que fueron negativas. La serología para el VHS resultó IgM e IgG positiva con la técnica de ELISA. Ante la mala tolerancia al tratamiento con interferón y la persistencia del síndrome nefrótico se optó por suspender el fármaco. A los tres días desaparecieron de forma progresiva las lesiones vesiculares y a los seis meses la serología para el VHS resultó negativa para IgM y positiva para IgG. 

La ausencia de antecedentes clínicos y la evolución serológica sugieren que este enfermo padeció una primoinfección por el VHS, aunque no se puede descartar taxativamente una reactivación del virus a una edad avanzada (mientras recibía tratamiento con interferón). Es plausible considerar que el contexto clínico del paciente influyó en el desarrollo del proceso vírico. En el síndrome nefrótico hay alteraciones de la inmunidad humoral y celular, así como de los mecanismos de opsonización, que resultan en un estado de inmunodepresión (6,7). Por otro lado, el VHC tiene un marcado carácter linfotropo y se asocia con importantes fenómenos autoinmunes (8). Finalmente, existió una relación temporal con la administración del interferón. Parece aventurado sugerir que el interferon haya desempeñado algún papel en la infección por el VHS, pero no deja de ser paradójica su aparición durante el empleo de éste fármaco. Por tanto, pensamos que se debe considerar la etiología vírica ante nuevas manifestaciones clínicas en un paciente tratado con interferón.

F. López García, R. Enríquez Ascarza*, J. C. Rodríguez Martínez**, A. E. Sirvent Pedreño*

Servicio de Medicina Interna. *Sección de Nefrología. **Servicio de Microbiología. 
Hospital General Universitario de Elche. Alicante

1. Corey L, Spear P. Infections with herpes simplex viruses. N Engl J Med 1986; 314: 686-91. 

2. Straus SE. Herpesviridiae. En: Mandell GL, Bennett JE, Dollin R eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995; 1336-45. 

3. Hoofnagle JH, Di Biscesglie AM. The treatment of chronic viral hepatitis. N Engl J Med 1997; 336: 347-56. 

4. Ruther U, Nunnensiek C, Muller HA, Bader H, May U, Jipp P. Interferon alpha (IFN alpha 2a) therapy for herpes virus-associated inflamatory bowel disease (ulcerative colitis and Crohn's disease). Hepatogastroenterology 1998; 45: 691-9. 

5. Okada K, Takishita Y, Shimomura H, Tsuji T, Kuhara T, Yasutomo K, et al. Detection of hepatitis C virus core protein in the glomeruli of patients with membranous glomerulonephritis. Clin Nephrol 1996; 45: 71-76. 

6. Ortz SR, Ritz E. The Nephrotic Syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1202-12. 

7. Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl J Med 1998; 339: 1448-57. 

8. Zignego AL, Bréchot C. Extrahepatic manifestations of HCV infection: facts and controversies. J Hepatol 1999; 31: 369-76.