Cartas al Director

Neumonía necrotizante por salmonella en paciente etílico 

Sr. Director: 

La salmonella es un bacilo gram negativo de la familia Enterobacteriaceae. Clásicamente se distinguían tres únicas especies primarias: S. typhy, S. Cholerae suis y S. enteritidis. La actual clasificación taxonómica (1) agrupa todas las cepas de salmonella en una única especie llamada S. entérica, y más de dos mil serovariantes. Se distinguen cinco formas clínicas de infección por salmonella: fiebre entérica o tifoidea, septicemia sin focalidad, enfermedad o formas focales (con o sin bacteriemia), gastroenteritis y portadores. Las infecciones intestinales por salmonella es la forma de presentación más frecuente, pueden diseminarse por contiguidad o por vía sistémica, dando lugar a cuadros infecciosos de localización extraintestinal. Las formas focales pueden localizarse en cualquier órgano: huesos, pulmones, pleura, meninges, vasos sanguíneos, mesenterio, vesícula biliar, son las localizaciones más preferentes, en caso de metástasis séptica tras bacteriemia (1,2). La afectación pulmonar por salmonella es rara y excepcional la neumonía necrotizante (1,2). Las formas focales se asocian a inmunodepresión y hábito 
enólico. A continuación exponemos un caso de neumonía necrotizante por salmonella en paciente alcohólico crónico. 

Varón de 55 años que ingresa en nuestro servicio por presentar en los dos últimos meses febrícula vespertina, perdida de 10 kg de peso, astenia disnea de esfuerzo, tos con escasa expectoración blanquecina, y en los diez días previos al ingreso fiebre y síndrome diarreico (heces verdosas sin sangre ni moco, en número de 7-10 deposiciones al día): en la exploración física destacaba caquexia y disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho, el resto de la exploración se encontraba dentro de límites normales. En los análisis destacaba: leve anemia macrocítica (Hb 9,7 g/dl, VCM 100 fl), leucocitosis con desviación izquierda (13.600 leucocitos/mm³), GGT de 65 U/l, severa hipoproteinemia con hipoalbuminemia (albúmina de 1,6 g/dl), marcador Ca 19,9 de 150 U/ml (valor normal <40), estando el resto de los datos de sangre y orina, incluyendo gasometría arterial dentro del rango de normalidad. En la radiografía de tórax (Fig. 1) se apreciaba una extensa consolidación aspecto alveolar en espacio aéreo de lóbulo superior derecho, con áreas radiolucentes de destrucción pulmonar, así como áreas cavitadas en dicho lóbulo, planteando como posibilidades diagnósticas las de tuberculosis pulmonar o neumonía necrotizante. El resultado repetido de la baciloscopia en esputo (BAAR) fue no negativo. Se realizó Mantoux que fue negativo. Inicialmente en urgencias se inició tratamiento con tuberculostáticos, manteniéndose en planta hasta que se obtuvieron los primeros resultados microbiológicos. A los tres días del ingreso y ante la persistencia de fiebre y aumento de disnea se realizó fibrobroncoscopia con muestras para cultivo y citología. El resultado de las pruebas microbiológicas fue de un único germen, tanto en hemocultivos, coprocultivos, estudio cuantitativo microbiológico de esputo (>1000. Ufcol), cultivo de broncoaspirado: Salmonella grupo D serotipo enteritidis. Se instauró tratamiento con levofloxacino 500 mg/día primero por vía intravenosa y después oral durante cuatro semanas, consiguiéndose la apirexia a los cinco días de iniciado el mismo y la desaparición de la diarrea a los catorce días. La mejoría fue también radiológica con desaparición de la consolidación del lóbulo superior derecho, quedando como lesiones residuales varias áreas radiolucentes de pared fina o bullas en dicha localización; asimismo hubo una clara mejoría analítica de los parámetros alterados, siendo al alta los siguientes: Hb 12,6 g/dl, 9.600 leucocitos/mm³, con formula normal y albúmina de 3,2 g/dl. Se descartó la presencia de neoplasia abdominal y sobre todo pancreática con la realización de una tomografía axial computerizada que era normal y la repetición en consulta del marcador Ca 19,9, cuyos valores estaban en límites normales. 

Las formas clínicas focales por Salmonella fueron descritas por primera vez por Artaud en 1885, han suscitado creciente interés recientemente debido a su aumento en pacientes con SIDA (2-4). Se definen por el aislamiento de Salmonella en cualquier muestra distinta a heces, más datos clínicos y/o radiológicos de infección focal con o sin bacteriemia (4). La proporción de pacientes con Salmonella que desarrollan formas focales excluyendo a S. typhi, oscila entre 2-6% según las series (4-6). Ningún serotipo se asocia claramente a una localización específica. En los últimos años hay un claro incremento de las infecciones por Salmonella en España, con predominio del tipo enteritidis. En las bacteriemias y formas focales se ha otorgado gran importancia como factor predisponente a la edad en diversas series, con predominio de edades superiores a 50 años (4,6-8), al igual que en nuestro caso. La patogenia es discutida: dada la frecuente ausencia de clínica gastro entérica previa y coprocultivos negativos, se han invocado episodios menores diarreicos no valorados y también se ha ofrecido la hipótesis de la existencia de bacilos durmientes en el sistema reticuloendotelial, que explicaría aquellos casos de recurrencia o de difícil erradicación (2,4,6). En las formas pleuropulmonares la mayoría de los autores coinciden en señalar la importancia de una lesión preexistente, lo cual no ocurría en nuestro paciente (4-6). El único factor predisponente en este caso era el hábito enólico. La localización más frecuente de las formas focales varía según las series: Aguado y cols. (4) señalan las infecciones urinarias en primer lugar, mientras que Cohen y cols, (6) señalan a las infecciones óseas en los adultos y las del sistema nervioso central en niños como las predominantes. Las infecciones pleuropulmonares por Salmonella oscilan entre el 10-35% de las formas focales (4,6,9), siendo una de las menos conocidas. Dentro de ellas está escasamente documentada la aparición de cavidades pulmonares bien como neumonía necrotizante o como abceso. Según Aguado y cols. (4,9), las formas pleuropulmonares predominan en pacientes con cáncer previo, son escasos los abcesos, y el germen más frecuente es Salmonella enteritidis, mientras que Cohen y cols. (6) coinciden en la escasez de abcesos y predominio de cánceres previos, pero señalan como más prevalente a Salmonella typhimurium. Ambos coinciden en señalar la elevada mortalidad de las formas pleuropulmonares (40-60%), en comparación con las otras formas focales de presentación. Destacamos la escasez de casos con tan amplia documentación microbiológica como nuestro paciente, ya que una proporción no desdeñable de los mismos en la literatura presentan infección polimicrobiana (10). El tratamiento con quinolonas de última generación es altamente eficaz, habiéndose también demostrado la buena respuesta a cefalosporinas de tercera generación y amoxicilina-clavulánico (11,12), siendo la duración del tratamiento en caso de abceso o neumonía necrotizante al menos de tres semanas de duración. 


A. Segado, F. Quero, J. L. Vidal, A. Poza¹, E. Vilalta, C. Navarro, M. Sirur 

Servicios de Medicina Interna IV y V y de ¹Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

1. Keusch GT. Salmonelosis. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JF, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editores. Principios de Medicina Interna 14º edición, Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana, 1998; 1087-1095. 

2. García-Rodríguez JA, García-Sánchez JE, Muñoz-Bellido JL, García-García MI. Salmonelosis focal en España. Presentación de 14 casos y revisión de la literatura. Microbiol Clin 1990; 8 (3): 134-143. 

3. Sperber SJ, Schleupner CJ. Salmonellosis during infection with human inmunodeficiency virus. Rev Infect Dis 1987; 9: 925-934. 

4. Aguado JM, Ramos JM, García-Corbeira P, Alés JM, Fernández-Guerrero ML, Soriano F. Espectro clínico de la infección focal por salmonella no typhi: experiencia de 32 años. Med Clin (Barc) 1994; 103: 293-298. 

5. Canut-Blanco A, Brezmes-Valdivieso MF, Antolin Anaya MI, Yagüe Muñoz ZA, Arribas Jiménez A. Infecciones focales por salmonella no typhi: revisión de nuestra casuística y comparación con otras series. Rev Clin Esp 1992; 191: 71-75. 

6. Cohen JI, Barlett JA, Corey GR. Extraintestinal manifestations of Salmonella infections. Medicine (Baltimore) 1987; 66: 349-388. 

7. Ruiz M, Rodríguez JC, Elía M, Royo G. Infecciones extraintestinales producidas por serotipos no tifoideos de salmonella. Experiencia de nueve años. Enf Infect Microbiol Clin 2000; 18: 219-222. 

8. Roberts JF. Nontyphoidal, nonparathyphoidal salmonella septicemia in adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 205-208. 

9. Aguado JM, Obeso G, Cabanillas JJ, Fernández-Guerréro M, Alés J. Pleuropulmonary infections due to nontyphoid strains of salmonella. Arch Intern Med 1990; 150: 54-56. 

10. Saballs P, Aregall S, Pallarés E, Tremoleda J, Gimeno JL, Drobnic L. Salmonella typhimurium como agente productor de cavidades pulmonares. Enf Infect Microbiol Clin 1993; 11 (2): 93-96. 

11. Shehabi AA. Extraintestinal infections with multiply drug-resistant salmonella typhimurium in hospitalized patients in Jordan. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 448-451. 

12. Herikstad H et al. Emerging quinolone-resistant salmonella in United States. Emerg Infect Dis 1997; 3: 371-372.