Repercusión socioeconómica de la artritis reumatoide

Gómez Rodríguez N. Repercusión socioeconómica de la artritis reumatoide. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 111-113.

 La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de etiología desconocida y patogenia autoinmune, caracterizada por sinovitis crónica erosiva poliarticular, cuyo diagnóstico se basa en los criterios clínicos, radiológicos y biológicos (1) que se exponen en la tabla I. En las investigaciones epidemiológicas, la aplicación rigurosa de dichos criterios tiende a subestimar la frecuencia de la enfermedad. La AR predomina en mujeres (2-3:1) y tiene una distribución prácticamente universal, con una prevalencia que oscila entre el 0,3 y el 1,2% de la población, dependiendo del área geográfica y del método empleado para el estudio. En los adultos de nuestro país se han encontrado prevalencias entre el 0,3 y el 1,6%, con una media del 0,5% (2,3), lo que supone la existencia actual de unos 200.000 enfermos. 

Lejos de lo que se pensó inicialmente, la AR no es un proceso benigno. Su curso, generalmente progresivo, provoca lesiones estructurales en las articulaciones que se asocian a grados variables de incapacidad funcional. Los afectados tienen un índice de mortalidad que duplica el de la población sana (4), lo que supone un acortamiento de la esperanza de vida entre 5 y 10 años. Además, en las formas más activas y agresivas de AR, la mortalidad alcanza valores similares a la de los pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio IV o enfermedad coronaria de tres vasos (5). La calidad de vida relacionada con la salud está muy deteriorada en los pacientes con AR, llegando a situarse por debajo de la apreciada por quienes padecen otras enfermedades consideradas graves, como el lupus eritematoso sistémico, el infarto agudo de miocardio o la colitis ulcerosa (6-8). A ello contribuyen el dolor articular, la frustración derivada de la pérdida de habilidades manuales, la incapacidad laboral, las dificultades para el desempeño de las actividades diarias, los problemas de movilidad, la restricciones en la esfera de las relaciones sociales y la dependencia de otras personas. La depresión es una de las consecuencias psicológicas más relevantes de esta constelación de circunstancias y requiere frecuentemente el empleo de psicofármacos (9). La pérdida de la capacidad laboral en la AR tiene una especial trascendencia, ya que cerca de la mitad de los casos se inician durante la edad laboral y transcurridos 10 años, entre el 26 y el 60% de los enfermos se ven obligados a abandonar su trabajo (10). 

La magnitud de la repercusión socioeconómica de la AR es difícil de valorar y plantea problemas metodológicos importantes. Deben considerarse tres tipos de costes: directos, indirectos e intangibles (9,11-13). Los costes directos se subdividen en dos tipos, los sanitarios, que derivan del consumo de recursos asistenciales (consultas, monitorización de la enfermedad con controles radiológicos y pruebas de laboratorio, gasto farmacéutico, hospitalización, medidas ortésicas y prótesis) y los parasanitarios, como los gastos para realizar adaptaciones en el domicilio, entorno laboral y medios de transporte. Estos costes no son homogéneos a lo largo de la duración de la AR y tienden a ser especialmente elevados durante los primeros dos años que siguen al diagnóstico. Las AR con mayor actividad y más discapacidad comportan mayor coste directo. Los costes indirectos son aquellos que derivan tanto de la pérdida de la capacidad laboral como de las ayudas domiciliarias. Los costes intangibles son consecuencia del deterioro de la calidad de vida y de su repercusión en el entorno familiar y social. Se designan así por la enorme dificultad que entraña su detección y valoración. Como ejemplo, cabe mencionar el gasto de transporte y las horas de trabajo perdidas por los familiares que acompañan al paciente a las consultas. Adicionalmente, deben considerarse los gastos inducidos por la comorbilidad, como la enfermedad cardiovascular, las infecciones, algunas neoplasias, las complicaciones de la osteoporosis secundaria o los efectos adversos de la medicación (14). Estos últimos suelen englobarse dentro de los costes directos de la AR. 

La heterogeneidad de los procedimientos empleados en la estimación de los costes de la AR obliga a ser cautelosos a la hora de efectuar comparaciones entre los trabajos desarrollados en las distintas áreas geográficas. No obstante, todas las investigaciones han demostrado que la enfermedad tiene una gran repercusión económica y provoca un considerable consumo de recursos sanitarios y sociales (9-12,15,16). El coste total acumulado a lo largo de la vida de un paciente con AR en los Estados Unidos se ha estimado entre 61.000 y 122.000 dólares, similar al de los pacientes con cardiopatía isquémica y cáncer, siendo el importe de los costes indirectos prácticamente el doble que el de los directos. Entre 1992 y 1993, en el Reino Unido, el impacto económico global de la AR se valoró en 1.256 billones de libras esterlinas. En la literatura médica nacional existen pocos estudios sobre la repercusión socioeconómica de la AR (9,17-19), pero, dejando aparte las amplias variaciones en el coste de los medicamentos, hospitalización y recursos sociales, los datos obtenidos son paralelos a los de otros países. En un hospital de Madrid, Lajas C y cols. (17) estimaron un gasto medio anual por paciente con AR de 1.200.000 pesetas (7.213 €), mientras que García Vadillo et al obtuvieron un coste anual de 485.336 pesetas (2.917 €) (9). La AR supone cerca del 30% de los gastos hospitalarios ocasionados por todos los procesos médicos del aparato locomotor (20), sin embargo, estos gastos sanitarios, que se integran en los costes directos, son muy inferiores al coste indirecto provocado por la pérdida de la capacidad laboral. En España, la AR causa cerca del 0,7% de las invalideces permanentes totales, alrededor del 1,7% de las incapacidades absolutas para cualquier tipo de trabajo y casi el 5% de las grandes invalideces (21). 

Aunque el gasto farmacéutico representa menos del 25% de los costes directos y estos, a su vez, suponen menos de la mitad del coste total de la AR (11,22,23), tiene especial interés a causa de las campañas promovidas desde el Sistema Nacional de Salud para su contención. La medicación prescrita en los pacientes con AR incluye analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), fármacos destinados a evitar efectos adversos gastrointestinales o la osteoporosis secundaria y los fármacos para enfermedades concomitantes, entre las que destacan hipertensión arterial, diabetes y EPOC. El uso de estos fármacos no sólo dependerá de la actividad de la AR, de los factores pronósticos presentes en las primeras consultas y de la comorbilidad, sino que está influenciada por los protocolos y tendencias de cada centro asistencial. A este respecto, en España, se han constatado diferencias geográficas significativas en la elección de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y en el tipo de monitorización de los pacientes con AR (10,11,24), lo que explica, en parte, las divergencias a la hora de evaluar los costes asistenciales (9,17-19). Esta situación llevó a la Sociedad Española de Reumatología a publicar en junio de 2001 una guía de práctica clínica que ayudase a los reumatólogos a tomar decisiones en la AR (25). En este momento, existe un consenso general sobre la necesidad de frenar con la mayor premura y con la mayor intensidad posible la actividad de la AR, minimizando así el daño estructural de las articulaciones y preservando la capacidad funcional de los pacientes (26). Con este fin se introducen precozmente los FAME y no se duda en combinarlos cuando concurren factores de mal pronóstico, entre los que cabe mencionar los títulos elevados de factor reumatoide, el aumento persistente de los reactantes de fase, un alto nivel de discapacidad (Health Assessement Questionnaire, HAQ) o la aparición temprana de erosiones radiológicas (27). En los próximos años es previsible un rápido incremento del gasto farmacéutico a causa del empleo de los nuevos FAME como leflunomida, los agentes biológicos anti-TNFa (infliximab, etanercept y adalimubab), o los antagonistas del receptor de la interleucina 1 (anakinra), que hoy se utilizan preferentemente para el control de pacientes refractarios a otros FAME, ya considerados clásicos (sales de oro, metotrexato, antipalúdicos de síntesis o salazopirina) y con los que se había demostrado una aceptable relación coste-eficacia (28,29). El tratamiento sintomático de la AR también se ha beneficiado de la introducción de los nuevos AINE específicos para la ciclooxigenasa 2 (COX-2), que minimizan los efectos adversos gastrointestinales y facilitan la supresión de los medicamentos destinados a su profilaxis, sobre todo los inhibidores de la bomba de protones (30,31). 

Como resumen, podemos afirmar que la repercusión socioeconómica de la AR es de gran magnitud, destacando los costes indirectos derivados de la pérdida de capacidad laboral, que prácticamente duplican los costes directos. La información disponible en nuestro país respecto al coste global de la enfermedad es muy limitada, pero podría situarse entre los 3.000 y los 7.000 € anuales por cada paciente. Son imprescindibles nuevas y más amplias investigaciones sobre los costos directos, indirectos e intangibles de la AR, que permitan dimensionar adecuadamente este grave problema sanitario. 


N. GÓMEZ RODRÍGUEZ 

Servicio de Reumatología. Centro Médico POVISA. Vigo

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