Cartas al Director

Disección de aorta: a propósito de dos casos 


Sr. Director: 

La disección aórtica (DA), consiste en la aparición de una falsa luz en la capa media de la aorta, debido a un desgarro de la íntima. La falsa luz progresa, disecando la pared aórtica distalmente y a veces proximalmente. Se clasifican en tipo I de De Bakey (cuando afecta a aorta ascendente y descendente), tipo II (aorta ascendente) y tipo III (aorta descendente). Según la clasificación de Daily se pueden llamar tipo A de Daily (tipo I y II) y tipo B (tipo III). Las tipo A el tratamiento es quirúrgico y las tipo B conservador. La manifestación clínica más frecuente es el dolor torácico intenso, transfisivo, brusco con o sin déficit neurológicos, insuficiencia aórtica o ausencia de pulsos periféricos. La mortalidad es de un 1% cada hora durante las primeras 48 horas, lo que obliga a un diagnóstico precoz (l-4). 

Presentamos dos casos de DA recientemente diagnosticados en nuestro departamento. 

Caso 1. Varón de 77 años con antecedentes personales de bronquitis crónica, fibrilación auricular crónica, infarto anterolateral antiguo, que ingresa por dolor torácico opresivo acompañado de sintomatología vegetativa. En la exploración física destacaba: frialdad de partes acras y ausencia de pulso pedio derecho. La analítica hematológica, enzimas cardíacos y electrocardiograma practicados no evidenciaron causa del dolor torácico. La radiología de tórax (Fig. lB) objetivó una silueta cardiaca y aórticas aumentadas. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax (Fig. lA) demostró disección del cayado aórtico (tipo A). El paciente presentó inestabilidad hemodinámica siendo éxitus a las pocas horas del ingreso. 

Caso 2. Mujer de 70 años con antecedentes personales de hipertensión arterial que ingresa por déficit neurológico motor hemisférico izquierdo, afasia, respiración de Cheyne-Stokes y estado de shock. A la exploración física destacaba una afasia mixta y una hemiplejía derecha. La analítica hematológica, ECG y TAC craneal practicada eran normales. La TAC toracoabdominal y el cateterismo objetivó una disección de aorta tipo A. La enferma evoluciono favorablemente del cuadro neurológico con tratamiento conservador persistiendo al alta una leve monoparesia proximal braquial derecha. 

La DA es una entidad grave e insistimos en la importancia de su diagnóstico precoz, para lo cual se precisa de un alto índice de sospecha. Debemos estar alerta ante un paciente varón en la séptima década de la vida, hipertenso que presenta dolor torácico brusco. Su incidencia no es bien conocida, pero se relaciona con la prevalencia de factores de riesgo como la hipertensión, edad avanzada y enfermedades de la pared aórtica (5). La DA se considera aguda cuando los síntomas están presentes menos de 2 semanas y crónica en los demás casos. El periodo agudo se asocia a una mayor morbimortalidad estabilizándose una vez superada esta fase (5). En los casos que presentamos, el 1 debutó con dolor torácico, este síntoma puede faltar en un 14-55% de los casos y su localización ayuda a predecir la localización del desgarro (5). El caso 2 debutó como una isquemia cerebral, situación esta descrita en el 5% de los casos (5). El déficit de pulso (como objetivamos en el caso 1) es de los hallazgos exploratorios más típicos describiéndose en la literatura entre el 6-40% de los casos (6), si bien debemos recodar que en la población anciana su causa más frecuente es la enfermedad arteriosclerótica (7). La radiografía de tórax puede ser el signo de alarma inicial como en el caso 1. Si bien la ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, es la TAC de tórax con contraste el procedimiento diagnóstico de elección si el paciente está estable. Las ventajas respecto a la ETE es que es mas accesible en los distintos centros hospitalarios, mientras que la ETE precisa de personal entrenado. Los inconvenientes de la TAC de tórax son la incapacidad de detectar si existen o no insuficiencia aórtica, lo cual si es posible con la ETE y la resonancia magnética torácica (8). En nuestro hospital y en nuestro servicio de urgencias es la TAC de tórax el procedimiento diagnóstico más accesible lo que la hace de elección. El riesgo de ruptura en las DA tipo A es muy alto por lo que el tratamiento debe ser quirúrgico. Tiene una mortalidad asociada a la intervención del 10-30%, subiendo al 50% en las que se manifiestan como isquemia de algún territorio (5). Estos motivos y la presencia de patología asociada en el caso 1 desaconsejaron la intervención. En las tipo B el riesgo de ruptura es menor, el 70% de los casos progresan a formas crónicas, indicándose tratamiento médico (control de tensión arterial para disminuir el estrés sobre la pared torácica) (5). 


J.M. Romero Requena, C. Bueno Jiménez, P. Bureo Dacal, M. Pérez Miranda 

Departamento de Medicina Interna. Hospital Infanta Cristina. Badajoz 

1. Spittell PC. Diseases of the aorta. En: Topol EJ, Ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1998; 2519-2539. 

2. Zamorano JL, Mayordomo J, Evangelista A, San Román JA, Bañuelos C, Gil Aguado M. Guías de práctica clínica de las Sociedad Española de Cardiología en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 531-541. 

3. Crawford ES. The diagnosis and managanent of aortic disecction JAMA 1990; 264: 2537-2541. 

4. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et all. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest 2000; 117: 1271-1278. 

5. Muiño Mínguez A, Villalba García MV, López González-Cobos C, Gómez Antunez M, Ortiz Vega M, Ortiz Alonso J. Disección aórtica aguda. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 171-175. 

6. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Brucktnan D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). New Insigths an old Disease. JAMA 2000; 283: 897-903. 

7. Spittell PC, Spittell JA, Joyce JW, Tajik AJ, Edwards WD, Schaff HV, Stanson AW. Clinical features and diferential diagnosis of aortic disection: Experience with 236 cases (1980 through l990). Mayo Clin Proc 1993; 68: 642-651. 

8. Moya Mir MS, Laguna del Estal P. Diagnóstico del aneurisma aórtico. Rev Clin Esp 2001; 201: 645-647.