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Anales de Medicina Interna
versión impresa ISSN 0212-7199
An. Med. Interna (Madrid) vol.20 no.6 jun. 2003
| Endocarditis por Stenotrophomonas maltophilia:
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| ENDOCARDITIS CAUSED BY STENOTROPHOMONAS MALTO-PHILIA: REPORT OF A CASE AND REVIEW OF LITERATURE
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| RESUMEN Se presenta el caso de una mujer de 65 años con una endocarditis tardía localizada en la válvula protésica aórtica y absceso paravalvular producida por Stenotrophomonas maltophilia. El proceso debuta, de forma aguda con la rotura del referido absceso que cursa con fiebre, bacteriemia e insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a insuficiencia aórtica severa. La identificación de Stenotrophomonas maltophilia, como agente responsable, representa una excepcional causa de endocarditis pues sólo 22 casos han sido descritos en la literatura médica y la mayoría de ellos en adictos a drogas por vía parenteral o como complicación del recambio valvular cardíaco. Hemos realizado una revisión sobre las características epidemiológicas, clínicas y pronósticas de esta enfermedad, así como de su tratamiento y prevención. | ABSTRACT We report a case of a 65 year-old woman with late endocarditis of prosthetic aortic valve and paravalvular abscess by Stenotrophomonas maltophilia, which had an acute presentation for the memtionated abscess broken, with fever, bacteremia and congestive heart failure secondary to severity aortic regurgitation. It´s a rare cause of endocarditis with only 22 cases descripted in medical literature, the most of them in parenteral drug addict and as complication of cardiac valve replacement. The literature is reviewed and relate the epidemiology, clinical and prognosis characteristics of this disease, the same as his treatment and prevention. |
López Rodríguez R, Lado Lado FL, Rodríguez López I, Gamallo Theodosio R, Lorenzo Zúliga V, Rodríguez-Otero L. Endocarditis por Stenotrophomonas maltophilia:presentación de un caso y revisioón de la literatura. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 312-316.
Trabajo aceptado: 16 de octubre de 2002
Correspondencia: F.L. Lado Lado. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. C/ A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. e-mail: flladol@usc.es
INTRODUCCIÓN
La Xanthomonas maltophilia (1), conocida hasta 1983 como Pseudomonas maltophilia (2), es una bacteria gramnegativa, no fermentadora, aerobia y móvil mediante varios flagelos polares, que es reclasificada como el único miembro del género Stenotrophomonas en 1993 (3). La S. maltophilia es un microorganismo ubicuo que ha sido aislado en numerosas fuentes de agua: ríos, pozos, lagos, agua embotellada, y aguas negras; suelo; animales; alimentos; plantas y residuos orgánicos (4-10).
En la última década, ha emergido como una importante causa de infección nosocomial, en particular en individuos inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas debilitantes. Sus principales factores de virulencia incluyen la resistencia a múltiples antimicrobianos, la adherencia a materiales plásticos y la producción de exoenzimas como la elastasa y la gelatinasa. Esta bacteria constituye una extraña causa de endocarditis (11-27).
A continuación, exponemos el caso de una paciente con endocarditis de válvula aórtica protésica y absceso paravalvular. La sintomatología se muestra de forma aguda con relación a la rotura del citado absceso, presentando fiebre, bacteriemia e insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a insuficiencia aórtica severa. Hemos efectuado una revisión de las características epidemiológicas, clínicas y pronósticas de esta enfermedad, así como de su tratamiento y prevención. Para ello, se realizó una búsqueda, en MEDLINE y en BIOMEDNET, de estudios relacionados con el caso clínico aportado, utilizando como palabras clave: Stenotrophomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia, Pseudomonas maltophilia y endocarditis. Hallamos 22 casos descritos de endocarditis por S. maltophilia, de los que se recopilaron los datos proporcionados acerca de edad de los pacientes, tipo de infección (precoz o tardía), válvulas afectadas (nativas o protésicas), factores de riesgo, aislamiento del microorganismo, tratamiento empleado (antibióticos y/o cirugía), complicaciones y pronóstico (Tabla I).
CASO APORTADO
Se trata de una mujer de 65 años de edad, con antecedentes de recambio valvular aórtico (prótesis mecánica Carbomedics 21 mm) por doble lesión aórtica en noviembre de 2000. Al cabo de tres meses (febrero de 2001), la paciente ingresa por una celulitis en la extremidad inferior izquierda, que evolucionó favorablemente tras el tratamiento con cloxacilina intravenosa. Los hemocultivos resultaron negativos y un ecocardiograma transesofágico objetivó una prótesis aórtica normofuncionante.
Una vez transcrurridos cuatro meses se decide, nuevamente, su ingreso hospitalario por presentar un cuadro clínico de astenia, anorexia y pérdida de peso con evidencia de una anemia microcítica. No había antecedentes de sangrado digestivo, ginecológico ni de alteraciones del hábito intestinal. En la exploración física destacaba palidez cutáneo-mucosa y auscultación de un soplo sistólico en foco aórtico. En la analítica realizada a su ingreso se hallaban, además de la mencionada anemia, los siguientes valores: VSG de 103 mm a la primera hora, urea 96 mg/dl, creatinina 2,9 mg/dl y albúmina de 2,9 g/dl. La fórmula leucocitaria, el resto de los parámetros bioquímicos y la analítica elemental de orina fueron normales. El electrocardiograma y la radiografía de tórax no mostraron alteraciones de relevancia.
A los pocos días de su ingreso la paciente tuvo fiebre (39,5 ºC) y disnea. En la exploración física se observó taquipnea, taquicardia, ingurgitación yugular, soplo de doble componente en foco aórtico, crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares y edemas con fóvea en ambas extremidades inferiores. En cuanto a las pruebas complementarias, en la gasometría arterial había alcalosis e insuficiencia respiratoria (pO2 40 mmHg) y en el control analítico se apreció -además de la anemia y los datos bioquímicos de insuficiencia renal referidos- leucocitosis (13.930/mL) con neutrofilia (neutrófilos 83%) y desviación izquierda (Cayados 7%). En la radiografía de tórax se evidenciaron signos de enfermedad difusa bilateral mixta y derrame pleural derecho. En el ecocardiograma transtorácico se contempló disfunción de la prótesis aórtica con insuficiencia aórtica de moderada a severa; en el ecocardiograma transesofágico se pudo percibir prótesis aórtica con dehiscencia del anillo de aproximadamente un tercio de su circunferencia con imágenes móviles que ocasiona insuficiencia aórtica severa. Con los resultados obtenidos, la paciente fue sometida a cirugía cardiaca urgente con sustitución valvular, sutura del absceso y extirpación de la vegetación localizada en la intercomisura derecha-izquierda.
Los hemocultivos recogidos durante el episodio agudo, los cultivos de la vegetación, la válvula protésica y en el pus del absceso fueron positivos para Stenotrophomonas maltophilia. Se instauró tratamiento antimicrobiano –según antibiograma– con ceftazidima y gentamicina, a dosis ajusatadas según la función renal, con buena respuesta clínica.
DISCUSIÓN
La Stenotrophomonas maltophilia, después de la P. aeruginosa, representa el bacilo gramnegativo que con más frecuencia se aísla en especímenes clínicos (28-30). Aunque es un patógeno preferentemente nosocomial, en los últimos años se ha puesto de manifiesto que la infección adquirida en la comunidad es más habitual de lo que, en un principio, se pensaba (31-33). Se reconocen como fuentes potenciales de la infección hospitalaria los siguientes factores: agua destilada, agua de los servicios, nebulizadores, catéteres, esfingomanómetros, termómetros, soluciones desinfectantes, máquinas de diálisis, fluidos intravenosos, ventiladores, máquinas de hielo y las manos del personal sanitario (34-39).
La S. maltophilia ha sido identificada como agente responsable de una amplia variedad de procesos infecciosos tales como la neumonía, la bacteriemia, las infecciones del tracto urinario, meningitis, la infección de la herida quirúrgica, mastoiditis, epididimitis, endocarditis y celulitis (40). Los factores de riesgo más usuales en la adquisición de la infección son los relacionados con una terapia antimicrobiana previa, catéter venoso central, hospitalización prolongada, estancia en UCI, ventilación mecánica, neutropenia, neoplasias, tratamiento citostático, corticoides y exposición a pacientes infectados (31,37,41-44).
Este germen supone una singular y grave causa de la endocarditis, con sólo 23 casos, incluido el que exponemos, descritos en la literatura médica (11-27). La mayoría se produjeron en pacientes con válvulas cardíacas protésicas (60%), siendo la más comúnmente afectada la aórtica (8/14). Su forma de presentación resultó precoz (dentro de los dos primeros meses postcirugía), en tan sólo 5 casos (36%), mientras que en los 9 restantes (64%) la aparición fue tardía (11-16,19,20,24,26,27), es decir, la infección surgió transcurridos 2 ó más meses del postoperatorio, y a este grupo pertenece nuestro caso. En más del 50% de los episodios, se identificaron los factores de riesgo que a continuación mencionamos: adicción a drogas por vía parenteral, cirugía cardíaca, tratamiento dental, shunt ventrículo-atrial, cistoscopia sin profilaxis y catéteres venosos centrales (12,15,17-19,21-23,25).
En el presente caso, valoramos la posibilidad de que la paciente contrajera la infección en su ingreso previo por una celulitis en la extremidad inferior izquierda y que, posteriormente, desarrollara un absceso paravalvular que bién podría ser al romperse, el responsable del cuadro de bacteriemia e insuficiencia cardíaca congestiva. Sin embargo, esta hipótesis parece poco probable, en nuestro caso, porque el ecocardiograma transesofágico practicado, en dicho ingreso, resultó normal. Por tal motivo, pensamos que, aunque lo comentado no se puede descartar, sería más factible que se tratara de una infección adquirida en la comunidad.
En cuanto a las complicaciones originadas en el seno de esta infección, una vez examinados los casos descritos (11-27), se concluye que las más frecuentes son la insuficiencia cardíaca congestiva, los émbolos sépticos, los abscesos paravalvulares o miocárdicos y la bacteriemia persistente.
Al abordar el apartado del tratamiento, en la mayoría de los casos (11-27), se utilizaron dos o más fármacos y se procedió a la intervención quirúrgica con recambio valvular en once de los pacientes. La S. maltophilia es resistente a múltiples agentes antimicrobianos, especialmente a los b-láctamicos, debido a que presenta, al menos, cuatro tipos de b-lactamasas (45). En buena parte de los estudios, el antibiótico de primera elección, para esta bacteria, es el trimetoprim-sulfametoxazol, a la máxima dosis tolerada (46-49). No obstante, parece ser más efectivo cuando se asocia a la ticarcilina-clavulánico (44). Así mismo, es de vital importancia, la retirada del material protésico y de los catéteres infectados (41,44,50).
En nuestro caso, se realizó cirugía cardíaca urgente para la sustitución de la válvula y se instauró tratamiento antibiótico empírico con gentamicina y ceftazidima. Esta combinación se mantuvo, debido a que, por antibiograma, el germen resultó ser sensible a los citados fármacos. Pese a ello, una vez revisada la literatura, consideramos que el tratamiento antimicrobiano de elección para la endocarditis, de no disponer de la sensibilidad del microorganismo, debe ser la asociación de cotrimoxazol y ticarcilina-clavulánico. El recambio valvular estaría indicado, sobre todo, en la endocarditis protésica tardía, donde parece aumentar la supervivencia con respecto al manejo conservador (80% con cirugía y 50% sin ella) (12,14-16,19,24,26,27).
Las medidas que se pueden adoptar para prevenir la infección consisten tanto en evitar el uso inapropiado de antibióticos y la implantación prolongada de dispositivos externos (47), como en el mantenimiento y la desinfección o esterilización de los equipos de terapia respiratoria, hemodializadores y maquinas de hielo (34-38). Además, en los pacientes neutropénicos, se debe eludir el consumo de agua embotellada no carbonatada (9). También, como profilaxis y durante las epidemias nosocomiales, tiene especial importancia, la higiene de las manos y el uso de guantes por parte del personal sanitario (31,37).
Como conclusión, es necesario tener presente que la Stenotrophomonas maltophilia, sin perjuicio de su baja incidencia, pueder ser el agente responable de una endocarditis, especialmente en pacientes portadores de una prótesis valvular. Con ello, se procura el establecimiento de un diagnóstico precoz, a la par que el uso inmediato de las medidas terapeúticas apropiadas para conseguir la reversibilidad del cuadro clínico, lo que evitaría consecuencias fatales.
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